8.2.5. Узагальнена характеристика методів оплати амбулаторної допомоги

Методи оплати можуть поєднуватися з метою уникнення нега­тивних стимулів для одних систем та посилення позитивних для інших (табл. 8.6).

Таблиця 8 6 Методи оплати для лікарів: фінансовий ризик і стимули

		Ризик		Наявність у надавачів стим^			лів 1
				збіль-	зменшува-	зави-	виби-
Мєтод	Сукупність		го У	шувати	ти обсяг	щувати	рати
лппо ХУЛ	послуг, що	11	го ш	КІЛЬ-	послуг на	ТЯЖКІСТЬ	здоро-
\Л \і і сі \ г\	оплачуються		то	КІСТЬ	одиницю	хвороби	віших '
		.§.	X	пацієн-	обслуго-	В ЗВІТ-	пацієн-
				тів	вування	НОСТІ	тів
За	Кожний пункт
фактично	послуг і			Так	Ні	Так	Ні
надані послуги	консультацій	Весь ризик	Ніякого ризику
Оклад	Один тиждень
	ЧИ МІСЯЦЬ			Ні
	роботи
Оклад і	Премія, що	Частина	Частина			Не
пре-	базується на	ризику,	ризику,			доведе
міальні	кількості	пов'я-	пов'яза-			но
	пацієнтів	заного	ного ІЗ
		із зар-	премією		Не		Так
		платою			доведено
Норма-	Усі (базовий	Сума	Усі ри-	Так
тивна	пакет) послу-	понад	зики до
оплата з	ги на одного	межу	межі без-
розра-	пацієнта за	без-	збитко-			Ні
хунку на	встановлений	збитко-	вості
одного	період	вості
пацієнта

Такі змішані системи оплати використовуються:

• для різних типів надавачів медичних послуг (застосовуються різні методи оплати, при цьому важливо, щоб вони оптимально до­ повнювали один одного). З адміністративного погляду та й суто тра­ диційного використовують одні критерії для оплати лікарів ПМСД та інші - для оплати стаціонарних послуг. Наприклад, в Угорщині лікарні фінансуються за рахунок системи оплати залікування конк­ ретного пацієнта, тоді як лікарі ПМСД оплачуються поособовим ме­ тодом; у Канаді лікарні фінансуються з глобального бюджету, а лікарі ПМСД отримують диференційований гонорар за надані послуги

• для конкретного падавачамедичних послуг. Прикладом є поєд­ нання загального бюджету та оплати за послуги для лікарів. ():ія рітих типів медичних послуг. Наприклад, деякі органі­зації підтримки здоров'я фінансують лікарні на основі поособової оплати, при цьому деякі дорогі види медичної допомоги оплачують­ся гонорарним методом, що дає можливість дещо знизити ступінь ризику. Порівняння фінансового ризику та стимулів розглянутих вище систем оплати лікарів наведено в табл. 8.6.

Для того щоб оцінити корисність методів оплати загалом, до­цільно розглянути їх згідно з варіантами оплати: перспективної і ретро­спективної. Це дасть можливість найкраще визначити відмінності між ними відносно часу. Наприклад, оплата за послугу - ретроспектив­ний вид оплати, в топ час як оплата на душу населення - перспектив­ний (передбачувана оплата за період, який охоплюється угодою). Систему, в основу якої покладено зарплату, можна віднести до перс­пективної, оскільки загальна винагорода відома заздалегідь і деякі зі стимулів, які впливають на лікарів, близькі за своєю суттю.

Самі надавай і послуг часто описують переваги оплати за конк­ретні послуги з погляду більшої свободи і наступності в лікуванні. Це підтверджується документально дослідженнями. З погляду наступ­ності лікування пацієнти найімовірніше зверталися б до своїх зви­чайних лікарів, якщо б вони отримували плату за конкретні послуги. Недоліком є те, що оплата за конкретні послуги є відкритою систе­мою, яка дає надавачам послуг можливість сприяти підвищенню по­питу, якщо вони цього забажають. Наприклад, більш часті хірургічні втручання з погляду звичайних операцій в Канаді і США порівняно з Велпкобрпіанієюзумовлені не стільки відмінностями в поширеності захворювань, скільки такими факторами, як відсутність узгодженості щодо показань до хірургічного втручання, відмінність у використанні і наявності технології та оплаті за конкретну послугу в Канаді і США. Результати досліджень стосовно впливу інституціональних стриму­вальних факторів (таких як системи оплати) на рівень діяльності і комплекс послуг, що надаються, свідчать про те, що лікарі можуть компенсувати вплив скорочення винагороди шляхом збільшення кількості послуг, що надаються, і зміною їх асортименту і тим самим зберегти можливість отримання свого запланованого доходу.

Тому загалом можливості лікарів нав'язувати послуги існує. їх можна використовувати лише за наявності певнихумов і вони тісно пов'язані з методами винагороди, підготовкою лікарів, системою відшкодування витрат пацієнтів та з іншими інституційнимн змінни­ми. Зокрема. їх значення може зростати, якщо є сумніви відносно ефективності медичної допомоги.

Ще двома проблемами, пов"язаними зі системою оплати за кожну конкретну послугу, є "махінація з гонорарами'" і "підміна

лікарського втручання". Під махінацією з гонорарами мають на увазі намагання лікарів маніпулювати прейскурантом з метою максималь­ного збільшення свого доходу. Враховуючи недостатню поінформо­ваність страховиків, процес переговорів скоріш за все сприятиме отри­манню вигідної для лікарів винагороди, при цьому деякі процедури стають більш дохідними, ніж інші. Підміна лікарського втручання полягає в тому, що в рамках систем оплати за конкретну послугу лікарі не намагаються відіслати пацієнта до інших надавачів медичних по­слуг (зокрема до медсестер), а готові надати її особисто з метою от­римання відшкодування.

З одного боку, системи оплати на перспективній основі мають на меті стимулювати лікарів до того, щоб вони контролювали витрати і впроваджували більш економічний і раціональний стиль лікарської практики. Поособова оплата порушує зв'язок між кількістю наданих послуг і фінансовою винагородою і тому призводить до мінімально­го перекручування суто професійної медичної оцінки. Більше того, системи на перспективній основі стимулюють лікарів до застосуван­ня профілактичних заходів і можуть сприяти кращому географічно­му розподілу спеціалістів.

З другого боку, системи оплати на перспективній основі мо­жуть спонукати лікарів до зменшення обсягу послуг, за які вони отри­мують відповідну плату, або шляхом скорочення часу, який відво­диться на консультації, або шляхом надмірного виписування різних ліків, або надто частим направленням у лікарні. Ці системи також можуть призвести до зниження зацікавленості і до менш уважного ставлення лікарів до пацієнтів. Крім того, така система може спону­кати лікарів відмовлятися від тяжкохворих пацієнтів, які можуть бути невигідними.

Як видно з викладеного, жоден з варіантів оплати не є ідеаль­ним, хочаумови праці лікарів можуть посилити несприятливі наслідки кожного з них. Таким чином, комбінація різних методів оплати та спільне використання двох варіантів оплати, які поєднують у собі стимули ефективності і контролю за витратами, могло б сприяти ви­рішенню цієї проблеми.

Аналіз різних реформ систем оплати стосовно лікарів свідчить про те, що необхідно послабити хибні стимули, характерні для двох варіантів оплати. Ця загальна дилема дістала назву "проблеми транс­формації": "якими мають бути соціальні умови в сфері охорони здо­ров'я для того, щоб професійна поведінка лікарів на мікрорівні за­безпечила контроль за витратами на макрорівні?". Існують, однак, відмінності у висхідній ситуації. Країни з відкритими системами, що передбачають оплату наданих послуг, вимушені в своїх реформах віддавати пріоритет забезпеченню ефективності на макрорівні. Але замість гого. щоб спільно використовувати перспективний і ретро­спективний варіанти оплати на рівні лікарів з метою об'єднання зав­дань щодо забезпечення ефективності як на макро-, так і на мікрорівні, вони зм\ шепі стримувати витрати або встановлювати цілі, з тим щоб сфекіипнісгь на макрорівні забезпечувалася на колективному рівні. Такни сган справ визначається вихідною ситуацією: система оплати наданих послуг рідко забезпечує регулюючим органам достатню сво­боду дій щодо впровадження такої змішаної системи оплати. Єдине, що можливо це обмеження загальних витрат лікарів. Навпаки, країни, де вже діють закриті системи, які базуються або на ставці, або на по-особовій оплаті, вирішують проблеми щодо забезпечення ефективності на мікрорівні шляхом переходу до змішаних систем оплат.

Щоб забезпечити поєднання цілей як на макро-, так і на мікрорівні, країни, в яких діє система оплати фактично наданих по­слуг, вжили заходів щодо регулювання цін. контролю за якістю і об'єд­нанням послу і. обмеження загального обсягу витрат. Франція і Німеч­чина є прикладом того, як можуть використовуватися ці регулюючі механізми для зміни поведінки лікарів. До них належать коригуван­ня шкали оплати, наприклад шляхом зміни відносної вартості дея­ких діагносіїїчніїх послуг: впровадження практики клінічного запи­су перебігу лікування пацієнта за типом ведення "історії хвороби" у Франції: зміни санкціонованої поведінки, наприклад шляхом стягнен­ня штрафів за іловживання певними процедурами. З 1991 р. фран­цузький \ ряд намагається перейти від відкритої системи відшкодуван­ня витрат лікарів до перспективної системи оплати. Почавши з обме­ження він раї. реформа поволі охоплює визначення цілей витрат.

З європейських країн, які ввели контроль за витратами додат­ково до контролю за цінами, введеному в 80-ті рр., найбільш раціо­нальний підхід розробила Німеччина. Лікарі отримують гонорари за свої послуї п відповідно до системи узгоджених гонорарів і в рамках обмежень загального бюджету для всіх лікарів певного регіону. Сис­тема і отюрарів передбачає тариф, який встановлюється в балах і скла­дається з 250 найменувань, що визначаються на федеральному рівні, а також вартість кожного балу на регіональному рівні. У разі переви­щення реї іональиого бюджету в ретроспективному порядку знижується вартість кожного бала.

Для систем, основою яких є оплата на душу населення чи ок­лад, змішані системи є раціональними, але балансу тут досягти важ­ко. Нецінові стимули, такі як механізми аналізу обсягу споживання медичних послуг і селективних договірних відносин, являють собою додаткові підходи, які ще потрібно вивчити.

У цілому змішані системи (зі значним компонентом перспек­тивної оплати) більш придатні для поєднання цілей, що стосуються макро- і мікрорівня. Проте, реформуючи систему оплати, потрібно враховувати низку питань. Змішані системи дають змогу досягти більш значущих цілей, однак і тут потрібно йти на компроміси. Найбільш серйозний з них пов'язаний з подвійним характером взаємо­зв'язку, існує також конфлікт між індивідуальними і колективними перевагами. Залежно від значення, яке надається різним цілям і сти­мулам, лікарі будуть більш високо оцінювати те, чому віддають пе­ревагу або пацієнти, або платники. Найлегшим є компроміс між по­няттями справедливості і свободи вибору.

Нарешті, зазначимо, що системи оплати являють собою лише одну з багатьох детермінант, що торкаються поведінки лікарів. Важ­ливими додатковими факторами є норми медичної етики, доступ до продовження освіти, особливості престижу професії і стандартів, взаємний контроль на місцевому рівні, вибіркове укладення кон­трактів і очікування лікарів.

Якщо оцінювати існуючу схему оплати виробників медичних послуг в Україні згідно із сучасними вимогами, можна зробити вис­новок, що фінансування амбулаторно-поліклінічних установ за кількістю відвідувань не створює економічних стимулів до інтенсив­ної і ефективної праці, призводить до нераціонального використан­ня ресурсів охорони здоров'я і коштів населення. Сформована систе­ма фінансування амбулаторних установ і підрозділів не орієнтує ці заклади на поліпшення здоров"я населення, не дає змоги ефективно використовувати ресурси, а навпаки, залишає деформоване співвідно­шення між первинним, вторинним і третинним рівнями медичної допомоги і, таким чином, не сприяє зміцненню і розвитку первинної медико-санітарної допомоги як найбільш економного етапу надання медичної допомоги.

8.3. Методи оплати стаціонарної медичної

ДОПОМОГИ

Стаціонарні лікувальні заклади - це найбільш високовартісний компонент системи медичного обслуговування. Наприклад, у краї­нах Європейського Союзу фінансування лікарень становить понад половину загальних витрат (50-75%). Вони фінансуються як на пер­спективній, так і на ретроспективній основі. Важлива відмінність між ретроспективною і перспективною оплатою полягає в ступені вико­ристання інструментів планування. У першому випадку фінансуюча

202

203

сторона не керує обсягами і структурою медичної допомоги, в друго­му відіграс роль інформованого покупця, який оплачує тільки те. що відповідас ного планам і фінансовим можливостям. У реальній прак­тиці ці принципи можуть використовуватись одночасно. У разі тако­го пехдпання частина діяльності стаціонару оплачується

на

основі узгодженої о обсягу, а понадпланові обсяги - за фактом. Але в кожній країні (-домінуючий підхід.

Більшість європейських країн застосовує принцип перспектив­ної оплат. І Іри цьому використання такого принципу ніяк не пов'я­зане з переважаючою моделлю фінансування системи. Він є основ­ним у країнах і децентралізованими бюджетними системами (Данія, Норвегія). 5 централізованими бюджетними системами (Ірландія, Іта­лія), іч системами обов'язкового медичного страхування (Франція, Німеччина. Нідерланди). Але конкретні методи відрізняються. Сис­тема змішаної оплати з акцентуванням уваги на глобальному бюджеті використовується в Англії, Швеції. Норвегії. У цих країнах відносно велика частка випадків, що оплачуються за фактом.

Ретроспективна оплата використовується порівняно рідко, особливо в країнах, де системи перебувають на стадії реформування. У Латвії, починаючи з 1994 р.. фактично надана стаціонарна допомо­га оплачувалась за ліжко-день і за послуги, які не входять у нього. Аналогічний підхід з різними варіантами використовується в Сло­ваччині та Словенії. В Угорщині з 1993 р. стаціонарна допомога оп-лач\сгься на основі фактичної кількості випадків відповідно до клініко-діаі поетичних груп. Подібний метод зараз також запрова­джується і в Латвії. У Росії значна частина лікарень, а в Україні -буквально всі все ще фінансуються за статтями витрату розрахунку на ліжковий фонд. Цей метод має ознаки попередньої оплати. Якщо враховувати, що така класифікація стосується тільки оплати за ре­зультати роботи, а не за вкладені ресурси, то цей метод не можна віднести ні до першого, ні до другого. Дані про системи оплати ста­ціонарної допомоги в країнах Центральної і Східної Європи та СНД узагальнені в габл. 8.7.

Таб.чшія 8.7