Нормальные показатели гемоглобина (воз/юнисеф, 1997)

Возрастная группа	Гемоглобин	Гематокрит
Младенцы (доношенные)	105-195 г/л	32-60%
Дети (1-9 лет)	110-140 г/л	33-40%
Дети (10-12 лет)	115-150 г/л	35-45%
Мужчины (взрослые)	130-180 г/л	40-50%
Женщины (взрослые)	120-160 г/л	36-44%
Беременные женщины	110-140 г/л	33-42%

При трактовке уровня Hb необходимо также учитывать высоту над уровнем моря.

Значения гемоглобина, ниже которых диагностируется анемия, с учетом высоты местности над уровнем моря (воз, 2001)

Высота местности над уровнем моря в метрах	Значения гемоглобина (г/л) для определения анемии с учетом высоты местности над уровнем моря для:
	детей от 6 до 59 месяцев	детей старше 6 лет	небеременных женщин	беременных женщин
< 1000	110,0	120,0	120,0	110,0
1000-1499	112,0	122,0	122,0	112,0
1500-1999	115,0	125,0	125,0	115,0
2000-2499	116,0	126,0	126,0	116,0

ЖДА I степени диагностируется при Hb 110-90 г/л (в условиях высокогорья у детей до 7 лет ЖДА регистрируется при уровне Hb ниже 119 г/л), ЖДА II степени – при Hb 90-70 г/л, ЖДА III степени – при Hb ниже 70 г/л.

Классификация тяжести анемии

Тяжесть анемии:	Уровень гемоглобина, г/л
	У детей младше 5 лет	У детей старше 5 лет	У небеременных женщин	У беременных женщин
нетяжелой степени	70<-<110	70<-<120	70<-<120	70<-<110
тяжелой степени	ниже 70	ниже 70	ниже 70	ниже 70

По данным Д.К.Кудаярова с соавторами (1999), латентный дефицит железа имеет место при уровне Hb 110-120 г/л в условиях низкогорья и 110-129 г/л – высокогорья Кыргызской Республики.

Гематокрит – показатель соотношения между объемом кровяных телец и всем объемом крови (%). При ЖДА показатель гематокрита снижается. Нормативы см. выше.

Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание Hb в эритроцитах. Эмпирически вычисляется по формуле «тройки» – Hb пациента (г/л) умножается на 3 и делится на первые три цифры числа эритроцитов (при этом запятая опускается): ЦП = Hb (г/л) х 3 / первые три цифры числа эритроцитов. Нормальное значение ЦП – 0,85-1,05. ЖДА всегда гипохромная (ЦП ниже 0,8) за счет того, что эритроциты недонасыщены гемоглобином. Гипохромия морфологически выражается в виде бледноокрашенных эритроцитов, с неокрашенной центральной частью. Такие эритроциты приобретают вид бублика или кольца и получили название анулоцитов. Изменения ЦП при ЖДА зависят от ее степени: при ЖДА I степени 0,8-0,7, при ЖДА II степени – 0,7-0,6, при ЖДА III степени – <0,6.

Среднее содержание Hb в эритроците (MSH) – показатель, отражающий абсолютное содержание Hb в одном эритроците. Расчет выполняется автоматически с помощью счетчиков или с помощью формулы Мазона.

Возможно также определение с помощью формулы: MSH = Hb : Эр, где Hb – Hb пациента (г/л), Эр – первые три цифры числа эритроцитов с запятой. Нормальное значение среднего содержания Hb в эритроците – 24-33 пикограмм (пг). При ЖДА показатель снижается менее 27 пг/эр.

Средний объем эритроцитов (MCV) определяется по номограмме, автоматически в гематологических счетчиках или рассчитывается по формуле: MCV = (Ht : Эр) х 1000, где Ht – гематокрит (%), Эр – первые три цифры эритроцитов пациента без запятой. Нормальное значение среднего объема эритроцитов – 75-95 мкм³. При ЖДА эта величина уменьшается. Изменения MCV при ЖДА зависят от ее степени: при ЖДА I степени 6,8 мкм, при ЖДА II степени – 6,7 мкм, при ЖДА III степени – 6,1 мкм.

Число ретикулоцитов позволяет определить состояние эритропоэза: регенераторная анемия (ретикулоцитоз 5-50‰); гиперрегенераторная анемия (ретикулоцитоз свыше 50‰); гипорегенераторная анемия (ретикулоцитоз менее 5‰); арегенераторная анемия (ретикулоциты отсутствуют). Ретикулоцит циркулирует в кровообращении около 2 дней, после чего превращается в зрелый эритроцит. Относительное число ретикулоцитов в норме 5-12‰ (0,5-1,2%). Содержание ретикулоцитов при ЖДА колеблется в пределах нормы, но при анемиях, связанных с кровопотерями (обильные носовые, маточные кровотечения), или на фоне лечения препаратами железа может быть повышенным. Изменения числа ретикулоцитов при ЖДА зависят от ее степени: при ЖДА I степени 10‰, при ЖДА II степени – 18‰, при ЖДА III степени – 25‰.

Морфологическое исследование эритроцитов определяет следующие изменения. Для ЖДА характерна неодинаковая величина эритроцитов (анизоцитоз) со склонностью к микроцитозу (средний диаметр в норме 7,1-7,9 мкм). Выраженный микроцитоз относится к поздним проявлениям прогрессирующей анемии. При данной анемии выражен пойкилоцитоз, эритроциты бывают самой различной формы. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемого при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия.

Количество лейкоцитов при ЖДА имеет тенденцию к снижению чаще всего за счет нейтрофилов. В некоторых случаях количество лейкоцитов может быть слегка повышенным. Содержание лимфоцитов, моноцитов не меняется, иногда отмечается лимфопения.

Содержание тромбоцитов в большинстве случаев ЖДА оказывается в пределах нормы. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз.

Показатели обмена железа определяют состояние фонда железа в организме. К ним относятся: сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ), сывороточный ферритин, растворимый рецептор к трансферрину (sTfR).

Сывороточное железо (СЖ) – биохимический лабораторный показатель, отражающий количество негемового железа, находящегося в сыворотке и связанного с трансферрином и ферритином сыворотки. Нормативы СЖ для новорожденных 5,0-19,3 мкмоль/л, у детей старше 1 месяца 12,5-33,6 мкмоль/л. При ЖДА показатель СЖ резко снижается (состояние сидеропении).

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – биохимический лабораторный показатель, характеризующий общее количество железа, которое может связываться с имеющимся в плазме трансферрином. Нормальные значения ОЖСС 30,6-84,6 мкмоль/л. При ЖДА показатель ОЖСС повышается. Вычитая из ОЖСС количество железа сыворотки, можно узнать ненасыщенную или латентную железосвязывающую способность сыворотки (ЛЖСС). В среднем ЛЖСС равна 50,2 мкмоль/л.

Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) – производный показатель, отражающий удельный вес сывороточного железа от ОЖСС: КНТ = (СЖ : ОЖСС) х 100%. В норме значение КНТ не должны быть менее 17%.

Сывороточное железо в нормальных условиях составляет около 1/3 ОЖСС. При снижении СЖ отмечается повышение ОЖСС. Это происходит за счет возрастания значения латентной железосвязывающей способности. Соответственно одновременно отмечается и снижение КНТ, так как при этом уменьшается удельный вес связанного с железом трансферрина.

Ферритин представляет собой белок, содержащий ионы Fe³+ в виде кристаллов FeO₂H. Избыток ферритина откладывается в лизосомах клеток печени, селезенки и головного мозга и микроскопически идентифицируется как гемосидерин. Концентрация ферритина в сыворотке тесно коррелириует с его запасами в депо, при этом концентрация ферритина, равная 1 мкг/л, соответствует 10 мкг железа в депо. Уровень сывороточного ферритина зависит не только от количества железа в депо, но и от скорости высвобождения железа из тканей. Уровень сывороточного ферритина <15 мг/л (<12 мг/л у детей до 5 лет) указывает на истощение запасов железа в депо.

Уровень растворимого рецептора к трансферрину (sTfR) не изменяется при остром воспалительном процессе и повышается при активном эритропоэзе или дефиците железа. Нормальный уровень sTfR 1,8-4,6 мг/л.

Критериями ЛДЖ являются снижение уровня ферритина сыворотки, изменение показателей транспортного фонда железа, но без лабораторных признаков анемии.

Скриннинг на ЖДА (ВОЗ, 2015) включает:

1. Проверить уровень Hb у всех доношенных детей в возрасте 6-ти месяцев.

2) Проверить уровень Hb у всех недоношенных детей не позднее чем в возрасте 3-х месяцев.

3) Повторное измерение уровня Hb у всех детей в возрасте 12-ти и 24-х месяцев.

4) У всех девочек подросткового возраста измерение уровня Hb проводится между 15-17 лет один раз.

5) Анемия в возрасте с 6-ти до 59 месяцев определяется при уровне Hb ниже 110 г/л, старше 59 лет – при Hb ниже 120 г/л.

Дифференциальный диагноз. ЖДА дифференцируется с другими микроцитарными гипохромными анемиями: талассемией, отравлением свинцом, сидеробластными анемиями (с нарушением синтеза порфиринов и гема).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У ДЕТЕЙ

Целью терапии ЖДА является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа.

Показания для госпитализации:

1. Тяжелая анемия с признаками декомпенсации сердечнососудистой системы.

2. Необходимо госпитализировать всех больных, чье состояние ухудшилось через одну-две недели от начала лечения или тех, у кого отсутствует эффект через 4 недели от начала лечения.

Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л.И.Идельсоном (1981) и не потеряли своей актуальности до настоящего времени:

1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

2. Терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа.

3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня Hb.

4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям (уровень Hb менее 40 г/л).

Питание – сбалансированное, с обязательным включением продуктов, богатых железом и витаминами. Детям первого года с факторами риска по развитию ЖДА целесообразно ранее введение прикорма, включающего овощные блюда и гомогенизированное пюре (овощное с мясом, овощное с печенью). Следует помнить о необходимости введения детям фруктовых и овощных соков, начиная со 2-го месяца жизни.

Вероятность развития выраженной и тяжелой ЖДА повышается с возрастом, достигая пика в 12-23 месяца, что объясняется сочетанием повышенной потребности в железе, ускоренным физическим ростом и низким содержанием железа в пищевом рационе. Фактор питания в развитии железодефицитных состояний особенно значим для детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин. Эти группы используют и теряют железа больше, чем другое население; данное обстоятельство делает их особо уязвимыми в отношении развития железодефицитных состояний.

Содержание железа в пищевых продуктах является важным, но ни в коей мере ни единственным фактором, определяющим выбор продукта. Биологическая доступность железа из различных продуктов в огромной степени отличается друг от друга. Одной из причин этого феномена является то, что гемовое (из продуктов животного происхождения) и негемовое (из продуктов растительного происхождения) железо, поступающее с пищей, всасывается в кишечнике независимыми путями. Гемовое железо всасывается в неизмененном виде, и всасываемость его достигает 37%. Негемовое железо всасывается гораздо хуже (1-5%) и требует для усвоения взаимодействия с другими веществами.

Основная часть железа, поступающего с пищей, находится в негемовой форме. Наилучшими источниками биологически доступного железа являются мясо и рыба (могут вводиться в рацион ребенка с возраста 7 месяцев). Важным преимуществом мясных и рыбных продуктов является то, что они способны улучшить усвоение негемового железа из растительных продуктов и фармакологических железосодержащих препаратов.