Продукты, тормозящие (-) всасыванию негемового железа

Продукты	Степень влияния	Активное вещество
Зерновые продукты и кукуруза	- - -	Фитаты, пищевые волокна
Чай, зеленые листовые волокна	- - -	Полифенолы, танин
Молоко, сыр	- -	Кальций, фосфаты
Шпинат	-	Полифенолы, оксалаты
Яйцо и яичный порошок	-	Фосфопротеин, альбумин

Исходя из этого, тормозящие всасывание железа продукты (хлеб, бобовые, крупы, молоко, сыр, чай, зеленые лиственные овощи, шпинат, яйца) должны употребляться в сочетании с мясом и продуктами, содержащими большие количества аскорбиновой кислоты. Прорастание и ферментация злаковых и бобовых улучшает биодоступность железа за счет уменьшения содержания фитата, препятствующего всасыванию железа. Питье фруктового сока увеличивает усвоение железа из яиц и хлеба.

Всасывание железа в кишечнике

Продукты	Фактическое всасывание железа	Максимальное всасывание железа
Молочные продукты и яйца	2-3%	5%
Зерновые (крупа, хлеб), бобовые, овощи и фрукты	1-3%	5-10%
Рыба	9-11%	15%
Мясо	22%	30%
Печень	12-16%

Для улучшения всасывания железа из пищи необходимо использовать следующие комбинации блюд:

1.	Мясо (или рыба) + макаронные изделия или картофель + фрукты
2.	Мясо (или рыба) + фасоль (или горох) + овощи
3.	Мясо (или рыба) + овощи или фрукты
4.	Яйцо + фасоль (или горох, или маш) + овощи и фрукты
5.	Рис или макаронные изделия + овощи и фрукты

При этом следует отметить, что наилучшее всасывание железа будет достигнуто при комбинации мяса с другими источниками железа.

Заметное влияние на сохранность и доступность железа из продуктов питания оказывают условия кулинарной обработки и хранения. Тепловая обработка снижает уровень железа в продуктах питания на 5-25%. В процессе длительного хранения продукты теряют от 17 до 51% содержащегося в них железа, а глубокое замораживание приводит к потере 15-20% микроэлемента.

В Центральной Азии высокий уровень анемии обусловлен сочетанием нескольких факторов. Исследования показывают, что уровень употребления мяса населением довольно низок из-за дороговизны продукта. Также низок уровень употребления населением продуктов, богатых витамином С. В то же время чай, оставаясь недорогим продуктом, заменил употребление таких напитков, как фруктовые соки и молоко. Еще более ухудшает положение то, что в данном регионе люди часто едят продукты, богатые железом (мясо, хлеб), в сочетании с продуктами, угнетающими всасывание железа (чай).

Раннее введение прикорма продуктами, небогатыми железом или угнетающими его всасывание, является проблемой питания детей раннего возраста.

В то же время нельзя в лечении ЖДА нельзя использовать только диету (из пищи максимально может всосаться 2,5 мг железа в сутки, из солевого лекарственного железа – в15-20 раз больше).

Медикаментозная терапия ЖДА. В настоящее время все препараты железа делятся на 2 группы:

1. Ионные железосодержащие препараты закисного (двухвалентного) железа (солевые и полисахаридные соединения железа) для перорального применения.

2. Неионные соединения – препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум-лек, мальтофер, мальтофер фол) для перорального и парентерального применения.

При пероральном применении всасывание железа из препаратов 1-й группы (сульфат, фумарат или глюконат железа) происходит в двухвалентной форме посредством пассивной диффузии. В мукозных клетках слизистой оболочки кишечника двухвалентное железо окисляется ферооксидазой -1, переходя в трехвалентное, которое связывается с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа (это железо по необходимости используется в синтезе Hb, миоглобина, железосодержащих ферментов). Компоненты пищи и лекарства затрудняют всасывание солевых препаратов железа, в связи с чем целесообразно назначать их за 1-2 часа до или после еды (однако это усиливает повреждающее действие двухвалентного железа на слизистые кишечника вплоть до некроза). При плохой переносимости препараты принимаются во время еды (способ приема, рекомендуемый гематологами КНЦОМиД), хотя всасывание лекарственного железа при этом ухудшается. Препараты солевого двухвалентного железа нельзя запивать чаем и молоком, так как это снижает эффективность усвоения железа из ЖКТ. Нельзя сочетать прием препаратов железа с медикаментами, нарушающими их всасывание (тетрациклины, препараты кальция, левомицетин, пенициллин, антациды).

В ЖКТ двухвалентные соли железа могут взаимодействовать с компонентами пищи и указанными выше препаратами, резко снижающими абсорбцию железа, что способствует развитию диспепсии (тошнота, чувство переполнения желудка, боли в эпигастральной области, рвота, запор, диарея и даже некроз ЖКТ). Другими побочными эффектами ферротерапии являются появление металлического привкуса во рту, потемнение зубов и десен, кожный зуд, усиление аллергического дерматита.

Препараты 2-й группы (неионные соединения железа) представлены гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа, имеющего большую молекулярную массу, что затрудняет его диффузию через мембраны слизистой оболочки кишечника (она осуществляется путем активного транспорта, чем объясняется невозможность передозировки этих препаратов в отличие от солевых соединений железа, которые всасываются по градиенту концентрации). При насыщении организма железом всасывание железа из препарата полностью прекращается. Данные препараты с компонентами пищи и медикаментами не взаимодействуют, что позволяет использовать их, не нарушая режим питания и сопутствующей терапии. Кроме того, неионная химическая структура и активный транспортный механизм исключают развитие указанных выше побочных эффектов.

Нередко в состав препаратов железа для перорального приема входит аскорбиновая кислота, способствующая абсорбции медикаментозного железа. В то же время, по современным представлениям, эта добавка повышает риск развития диспепсии.

При отсутствии специальных показаний нет необходимости назначать одновременно с препаратами железа витамины В₆ и В₁₂, фолиевую кислоту.

Методика перорального лечения препаратами железа. Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов в жидкой форме (капли, сироп) – феррум лек, мальтофер, гемофер, актиферрин. С особой осторожностью нужно начинать лечение у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, так как ферротерапия может активизировать условно-патогенную грамотрицательную сидерофильную флору с развитием диспепсии (в этом случае необходимо одновременное назначение эубиотиков).

Детям старшего возраста и подросткам лучше всего назначать феррум лек в таблетках и препараты типа гемофера пролонгатума, тардиферона и ферроградумета, которые медленно всасываются и хорошо переносятся больными.

Кратность применения пероральных препаратов железа – 3 раза в сутки (увеличение частоты приема не увеличивает транспорт железа и захват его из кишечника, но ведет к развитию диспепсии).

После выбора препарата железа и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу. В связи с тем, что в различных препаратах содержится неодинаковое количество железа, расчет проводится только по элементарному (активному) железу.

Зная концентрацию элементарного железа в препарате и вычислив его суточную дозу, легко определить количество капель, миллилитров, таблеток, капсул, драже, необходимые для приема.

Согласно клиническому протоколу «Железодефицитная анемия: скрининг, профилактика и лечение» (2016), лечение детей с ЖДА проводится, исходя из следующих положений:

1. Дети с умеренной ЖДА (легкая и средней степени) должны получать препараты железа из расчета 2 мг/кг массы тела элементарного железа, при тяжелой ЖДА – из расчета 3 мг/кг массы элементарного железа в течение 3-х месяцев.

2. Препараты железа лучше всего принимать между приемами пищи, целесообразно запивать их соком или кипяченой водой. Запрещается запивать чаем, кофе.

3. Через 14 дней от начала лечения оценивается самочувствие ребенка и приверженность к лечению.

4. Через 4 недели после начала лечения ЖДА следует повторно определить Hb. Если отмечается положительный результат в ответ на назначенное лечение (увеличение Hb на 10 г/л и более по сравнению с исходным уровнем Hb до назначения лечения или нормализация Hb – 110 г/л и выше), то лечение должно продолжаться еще 2 месяца. Общий курс лечения препаратами железа составляет 3 месяца с последующим переводом на поддерживающее лечение.

5. Поддерживающее лечение проводится детям младшего возраста до достижения ими 23-хмесячного возраста препаратами железа из расчета элементарного железа 2 мг/кг массы тела в день или обогащением домашней еды полимикронутриентными порошками 3-4 раза в неделю.

6. Поддерживающее лечение проводится детям в возрасте с 24-х до 59-ти месяцев препаратами железа из расчета элементарного железа 2 мг/кг массы в день, но не более 30 мг в сутки в течение 3 месяцев.

7. Поддерживающее лечение проводится детям в возрасте старше 60-ти месяцев (старше 5 лет) препаратами железа в общей дозе расчета элементарного железа 30 мг в день в комбинации с фолиевой кислотой 250 мкг в день в течение 3-х месяцев.

8. В случае отсутствия положительного результата на назначенное лечение (увеличение Hb менее чем на 10 г/л по сравнению с исходным уровнем Hb до назначения лечения) врач должен определить возможные причины отсутствия улучшения: недостаточная доза элементарного железа, нерегулярный прием или отказ от приема препарата железа. В случае исключения погрешностей в лечении следует направить ребенка к педиатру или гематологу для уточнения формы анемии.

9. Дети с анемией с Hb ниже 70 г/л должны быть проконсультированы педиатром или гематологом.

10. У детей с тяжелым нарушением питания анемия часто протекает в тяжелой форме. Однако не следует начинать оральную терапию препаратами железа до тех пор, пока не восстановится аппетит у ребенка и он не начнет набирать вес, обычно через 14 дней от начала лечения.

11. Детям с сопутствующим инфекционным заболеванием бактериальной этиологии следует назначать препараты железа после выздоровления, обычно через 5-7 дней после отмены антибактериальной терапии.