19 Сл Пульсоксиметрия при эпидуральной и спинальной анестезии.

Эпидуральная и спинальная анестезия сопровождаются специфическими изменениями в системах кровообращения и дыхания, которые влияют на все параметры пульсоксиметрии, Поэтому умение интерпретировать данные пульсоксиметрии позволяет получать важную информацию о состоянии пациента и течении анестезии.

Рассмотрим, каким образом отражаются на дисплее пульсоксиметра типичные изменения кровообращения и дыхания, сопутствующие эпидуральной или спинальной анестезии.

Конкретные физиологические механизмы влияния спиналь-ных методов обезболивания на дыхание и кровообращение немногочисленны, но весьма весомы:

• частичная (регионарная) или полная блокада симпатической системы:

– артериолодилатация в зоне блокады;

– компенсаторное сужение артериол вне зоны блокады;

– венодилатация, приводящая к относительной гиповолемии;

– брадикардия, вызванная десимпатизацией сердца;

• релаксация дыхательной мускулатуры;

• угнетение дыхательного центра наркотическими анальгетиками, введенными субарахноидально;

• острая ишемия дыхательного центра при критической декомпенсации гемодинамики.

Умеренная вазоконстрикция вне зоны блокады, приводящая к некоторому уменьшению амплитуды ФПГ,- нормальная компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на внезапное увеличение просвета артериол в блокированных областях.

Резкое снижение амплитуды волн ФПГ при эпидуральной/ спинальной анестезии служит признаком гиповолемии, недостаточного обезболивания или эмоционального стресса. Пульсоксиметрические признаки гиповолемии становятся более выраженными при невосполненной кровопотере, гипогидратации, опускании ножного конца стола или кровати, искусственной вентиляции легких, а в акушерской практике - при компрессии нижней полой вены беременной маткой.

Существует несколько причин снижения SpO2 при эпидуральной или спинальной анестезии. Первая (и наиболее частая) - гиповолемия , вторая возможная причина артериальной гипоксемии - гиповентиляция, которая иногда наблюдается при использовании седативных препаратов во время спинальной анестезии. Убедиться в том, что гипоксемия обусловлена исключительно гиповентиляцией, можно, попросив пациента, дышащего воздухом, сделать несколько энергичных вдохов. Через несколько секунд уровень SpO2 на некоторое время нормализуется. При гипоксемии, связанной с гиповолемией, эффективность этого приема не столь высока. Введение в эпидуральное пространство или спинномозговой канал наркотических анальгетиков (морфина, фентанила и других агонистов) в отдельных случаях сопровождается угнетением дыхательного центра, которое может развиться как вскоре после инъекции, так и много часов спустя. В этих случаях пациенты даже при выраженной гиповентиляции чувствуют себя комфортно и не предъявляют жалоб на нехватку воздуха, но по явному снижению сатурации, а также появлению гиперемии кожных покровов (признак гиперкапнии) и брадипноэ можно догадаться о серьезных проблемах с дыханием. Первый из перечисленных признаков обычно оказывается самым ранним. Это не всегда предсказуемое, но потенциально опасное осложнение чаще отмечается при назначении повышенных доз наркотического анальгетика и купируется инфузией раствора налоксона. Длительный пульсоксиметрический мониторинг с правильно настроенной аларм-системой помогает своевременно обнаружить данное осложнение. Умеренная гипоксемия, вызванная неглубокой гиповентиляцией, легко уступает ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые канюли. При выраженной гиповентиляции в операционной требуется вспомогательная вентиляция легких через маску, а в послеоперационном периоде - продолжительная инфузия раствора налоксона. Если в операционной у больного возникает центральная гиповентиляция, пульсоксиметрический мониторинг должен быть продолжен и в послеоперационном периоде.Гиповентиляция порой возникает также вследствие релаксации межреберных мышц и диафрагмы. Такая картина наблюдается при блокаде грудных и шейных сегментов концентрированными растворами местных анестетиков и часто сочетается с серьезными расстройствами кровообращения. Больные при этом проявляют беспокойство, а нередко и явный страх и активно жалуются на нехватку воздуха. Глубокая гиповентиляция или апноэ, вызванные нарушением иннервации дыхательной мускулатуры, включая диафрагму , и острой ишемией дыхательного центра, развиваются при одном из опаснейших и, к счастью, редких осложнений анестезии - тотальном спинальном блоке. Использование пульсоксиметра при выполнении эпидуральной или спинальной блокады позволяет вовремя определить наличие всевозможных нежелательных отклонений от нормального течения анестезии. Данные мониторинга необходимо сопоставлять с клинической картиной и результатами других методов контроля. Умение распознавать причину артериальной гипоксемии или изменения амплитуды пульсовой волны во многих случаях приносит большую пользу. Пульсоксиметрия - самый распространенный метод мониторинга, и уменьшение SpO2 нередко оказывается единственным ранним сигналом неблагополучия. Ориентируясь на показания пульсоксиметра, можно, к примеру, своевременно увеличить темп инфузионной терапии при эпидуральной анестезии, исправить положение интубационной трубки, удалить катетером накопившуюся мокроту, заподозрить развитие пневмо- или гидроторакса.