18 Слайд Пульсоксиметрия в анестезиологии

В начале 80-х годов, когда пульсоксиметрия еще только внедрялась в клиническую практику.

Разнообразные нарушения в работе организма могут возникать и вследствие хирургического вмешательства, например при анестезии, кровопотере, операциях на сердце, сосудах, легких, головном мозге. Грамотно поставленный мониторинг значительно повышает своевременность и эффективность распознавания, предупреждения и коррекции осложнений у больных.

Благодаря высокой информативности, неинвазивности, простоте и экономичности в применении пульсоксиметрия отнесена к обязательным методам мониторинга при любой анестезии. Пульсоксиметрия позволяет решать некоторые проблемы, специфичные именно для анестезиологии.

Пульсоксиметрия при общей анестезии. У большинства пациентов каждому этапу анестезиологического пособия соответствует собственная типичная динамика пульсоксиметрических показателей.

Период, непосредственно предшествующий анестезии, характеризуется психоэмоциональным стрессом, приводящим к активации симпатической системы и выбросу в кровь катехоламинов. Вот почему в этом периоде у многих больных наблюдаются периферический вазоспазм и тахикардия. Своим внешне спокойным поведением больной может ввести в заблуждение врача, но не пульсоксиметр. Перед началом наркоза пульсоксиметр обнаруживает снижение амплитуды ФПГ и увеличение ЧСС.

При адекватной премедикации, включающей транквилизаторы и наркотические анальгетики, амплитуда ФПГ часто (но не всегда) нормализуется. Не следует забывать и о другой, вполне вероятной, причине снижения пульсовых волн - холодовой вазоконстрикции, которая имеет место в том случае, если температура в помещении некомфортная.

Вводный наркоз способствует исчезновению негативного эмоционального фона. Некоторые препараты, используемые для индукции, оказывают вазодилатирующее действие (тиопентал, дроперидол, летучие анестетики). Поэтому во время вводного наркоза происходит увеличение амплитуды ФПГ. Обычно при индукции производится преоксигенация, в процессе которой азот, содержащийся в легких, частично замещается кислородом, и Sp02 быстро поднимается до 100%.,

Ларингоскопия и интубация трахеи сопровождаются механическим раздражением мощных рефлексогенных зон и возбуждением симпатической системы, которое проявляется вазоспазмом, артериальной гипертензией, тахикардией и, довольно часто, транзиторными нарушениями ритма сердца. В такие минуты внимание анестезиолога полностью сосредоточено на выполняемых действиях, но при просмотре трендов, хранящихся в памяти пульсоксиметра, нередко обнаруживается снижение амплитуды ФПГ и постепенное ее восстановление после завершения манипуляции.

При затянувшейся интубации трахеи пульсоксиметр дает возможность контролировать допустимую продолжительность этой манипуляции по уровню SpO2, для чего нужно установить минимальное время обновления данных на дисплее монитора.

Кожный разрез зачастую выполняется до достижения стабильной глубины анестезии. Этот мощный болевой стимул приводит к выраженной периферической вазоконстрикции. Амплитуда ФПГ позволяет оценить адекватность обезболивания к непосредственному началу оперативного вмешательства. Любопытно, что снижение пульсовых волн, спровоцированное болью, на данном и последующих этапах может быть зарегистрировано даже в тех случаях, когда ЧСС и артериальное давление остаются стабильными. Снижение пульсовой волны и появление тахикардии в процессе оперативного вмешательства может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии, развитии гиповолемии или гипервентиляции.

Амплитуда ФПГ очень чувствительна к адекватности обезболивания: она резко снижается при возникновении боли и быстро возрастает после углубления анестезии.

У пациента, находящегося под наркозом, величина SpO2 зависит от четырех факторов:

концентрации кислорода в газовой смеси, минутного объема вентиляции, адекватности ОЦК и правильности положения интубационной трубки.

В раннем послеоперационном периоде происходит восстановление самостоятельного дыхания, сознания и болевой чувствительности. На этом этапе пациент обычно неспособен к полноценному контакту с окружающими, но о появлении у него боли и неприятных ощущений можно судить по снижению амплитуды ФПГ. Для комфортного выхода из наркоза характерно наличие нормальной или незначительно сниженной амплитуды пульсовой волны. Серьезной проблемой, возникающей сразу после окончания анестезии, является артериальная гипоксемия. Она редко сопровождает регионарную анестезию, но очень часто наблюдается после масочных, и особенно - интубационных наркозов. Операции на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости приводят к более выраженной и длительной послеоперационной гипоксемии, чем вмешательства на нижнем этаже брюшной полости и на конечностях. Частота и степень десатурации напрямую зависят от дозы и средств, применявшихся при наркозе. К факторам риска также относятся пожилой возраст больного и наличие у него ожирения.

В ближайшем посленаркозном периоде, длительность которого составляет около 20 мин, выраженная гипоксемия. Основные причины гипоксемии на этом этапе: (1) центральная депрессия дыхания, обусловленная действием наркотических препаратов и гипервентиляцией во время наркоза; (2) остаточная миорелаксация; (3) нарушения проходимости верхних дыхательных путей

Возникновение гипоксемии после окончания наркоза и при транспортировке пациента из операционной не является неожиданностью для анестезиологов. Эффективная мера, уменьшающая риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде,- ингаляция кислорода в концентрации 30-40 % у больных, принадлежащих к группе риска; а применение портативного пульсоксиметра во время транспортировки пациента вошло во многие стандарты безопасности. В раннем послеоперационном периоде (= 6 ч) в ряде случаев сохраняется необходимость в оксигенотерапии через маску, носовые канюли или назофарингеальный катетер. Снижение сатурации на данном этапе чаще всего обусловлено неполным восстановлением дыхания после наркоза и болевым синдромом, из-за которого пациент вынужден дышать поверхностно. В данной ситуации пульсоксиметрический скрининг позволяет выделить группы пациентов, которым действительно необходимы ингаляции кислорода, выявлять случаи внезапно развивающейся гипоксемии и в нужный момент прекращать ингаляцию кислорода.

Считается, что оксигенотерапия в раннем послеоперационном периоде не показана больным, у которых при дыхании атмосферным воздухом в течение 20 мин SpO; не опускается ниже 92 %. Такой подход оправдан как для определения целесообразности оксигенотерапии, так и для решения вопроса об ее отмене.