12 Слайд Простые правила помогуть избежать больших проблем

Существуют элементарные правила, придерживаясь которых можно уменьшить эти артефакты или вовсе избежать их.

• Артефакты возникают реже, если датчик имеет небольшой вес и гибкий легкий кабель.

• Пальцевой датчик необходимо устанавливать правильно: кабель должен находиться на тыльной поверхности пальца.

• Кабель датчика можно фиксировать клейкой лентой к руке. Если кабель свисает с кровати, он - за счет своего веса - провоцирует смещение датчика. Для дополнительной фиксации кабеля к простыне пользуйтесь специальной клипсой.

• Рука подвижного пациента должна быть фиксирована к кровати, но так, чтобы при этом не нарушался кровоток. Помимо гуманных соображений здесь присутствуют еще и практические: вместо артефакта, порожденного движением, есть вероятность получить его собрата, вызванного низкой амплитудой пульса.

• Стабильности мониторинга способствует правильный выбор датчика, если фирма-производитель предоставляет такую возможность. Датчики-клипсы смещаются легко, особенно если их внутренняя поверхность выполнена из скользкого материала. С целью уменьшения скольжения внутренняя поверхность датчиков выполняется из резины. Чтобы избежать движений датчика, лучше применять гибкие модели, которые фиксируются клейкой лентой или специальными ленточными фиксаторами.

При оценке данных, поступающих от монитора, всегда руководствуйтесь здравым смыслом. Чаще всего одно не противоречит другому, но в случаях, когда возникают сомнения или предстоит принять ответственное решение, лучше определить частоту пульса вручную, а оксигенацию артериальной крови - лабораторным, методом.

Физиологические основы пульсоксиметрии

      Дж. Ф. Нанн, автор современного руководства по клинической физиологии дыхания, сравнил легкие с "черным ящиком", внутрь которого нельзя заглянуть; о том же, что в нем происходит, можно лишь догадываться, анализируя кровь и газ, поступающие в легкие и покидающие их.  Пульсоксиметрия предоставляет возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процессов газообмена - качеством оксигенации артериальной крови в легких. На протяжении от левого желудочка до артериол газовый состав крови в артериях остается практически неизменным, поэтому, хотя территориально датчик пульсоксиметра расположен довольно далеко от легких, величина SpO2 является одной из ключевых характеристик легочного газообмена.

13 Сл Кривая диссоциации оксигемоглобина

      Нормальная кривая диссоциации оксигемоглобина представлена на рисунке. В исходной ее точке, когда РаО2 гемоглобин не содержит кислорода и SaО2 также равняется нулю. По мере повышения Ра02 гемоглобин начинает быстро насыщаться кислородом, превращаясь в оксигемоглобин: небольшого увеличения напряжения кислорода оказывается достаточно для существенного прироста содержания НЬО2. При 40 мм рт. ст. содержание НЬО2 достигает уже 75 %. Затем наклон кривой становится все более и более пологим. На этом участке кривой гемоглобин уже менее охотно присоединяет к себе кислород, и для насыщения оставшихся 25 % НЬ требуется поднять Ра02 с 40 до 150 мм рт. ст. Нормальному уровню Ра02 (92- 98 мм рт. ст.) соответствует S,0; 94-98 . Впрочем, в естественных условиях гемоглобин артериальной крови никогда не насыщается кислородом полностью. Добиться полного насыщения гемоглобина кислородом можно только посредством увеличения содержания кислорода во вдыхаемом газе.        Выбирая пульсоксиметр, обычно проверяют его на себе. Если монитор показывает SpО2= 100 % (а такие модели-оптимисты встречаются достаточно часто), подумайте, стоит ли его покупать. Испытывать пульсоксиметр должен некурящий человек, так как после выкуренной сигареты до 8-10 % гемоглобина крови превращаются в карбоксигемоглобин. При этом пульсоксиметр завышает Sa02, и модель может оказаться незаслуженно скомпрометированной.       Проходя через капилляры, артериальная кровь отдает тканям часть содержащегося в ней кислорода и превращается в венозную (PvO2 = 40 мм рт. ст., SvO2 = 75 %). Таким образом, в газообмене участвует лишь около 25 % запаса кислорода артериальной крови.      

Патология дыхательной системы приводит к нарушению оксигенации крови в легких с развитием артериальной гипоксемии, степень которой количественно оценивается пульсоксиметром. В этих условиях снабжение тканей кислородом осуществляется в "аварийном" режиме, на крутом участке кривой, где незначительного падения РаО2 оказывается достаточно для отделения от оксигемоглобина требуемого количества кислорода. Аварийность режима заключается в уменьшении напряжения и, следовательно, содержания кислорода в тканях, о чем свидетельствует низкое напряжение кислорода в венозной крови.       Гемоглобин как транспортный белок призван решать две задачи: присоединять кислород в легких и отдавать его тканям. Эти задачи противоположны по своей сути, но выполняются одним и тем же веществом, поэтому стремление гемоглобина связываться с кислородом (сродство гемоглобина к кислороду) должно быть достаточным - чтобы обеспечить оксигенацию крови в легких, но не избыточным - чтобы не нарушить процесс отдачи кислорода на периферии. Нормальное положение кривой диссоциации оксигемоглобина как раз и соответствует оптимальной готовности гемоглобина к реализации обеих задач. Непостоянство отношений между РаО2 и SpO2 может затруднить осмысление данных пульсоксиметрии.