2. Классификация афазий

История развития представлений об афазии неразрывно связана с представлениями о ее формах, о классификации, ко­торая претерпела также значительные изменения. В настоящее время единственно правильной, «работающей» классифика­цией, отвечающей современному состоянию научных знаний, является классификация А. Р. Лурии. Она отличается от всех прежних классификаций прежде всего тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи. Было выделено семь форм афазии.

1. Эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга —44 поле, или зона Брока).

2. Афферентная моторная афазия (поражение задних пост­ центральных отделов двигательного анализатора, нижние те­ менные отделы).

3. Динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пен- филда»).

4. Сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины — поле 22, зона Вернике).

5. Акустико-мнестическая афазия (поражение средней ви­ сочной извилины — поля 21 и 37).

6. Семантическая афазия (поражение зоны ТРО).

7. Амнестическая афазия (поражение теменно-височно-за- тылочной области).

Исходя из современных представлений в психологии и линг­вистике о двух видах (или способах) организации речи, связ­ного высказывания — синтагматической и парадигматической, было выделено две трупы речевых расстройств. Парадигмати­ка— это иерархически построенная система кодов, с помощью которых звуки вводятся в определенную систему фонематиче­ских оппозиций, а слово — в системы понятий, в семантические поля и др. Синтагматика имеет другую природу — она связы-

18

вает слова в плавную речь и опирается на синтаксические сред­ства языка.

В первой группе, связанной с поражением передних отделов мозга, которое ведет к дефектам двигательных актов, в том числе и артикуляторных, преимущественно страдает связное, развернутое, синтагматически организованное высказывание, а парадигматические коды языка остаются относительно сох­ранными. К этой группе афазий относятся эфферентная мотор­ная и динамическая формы афазии.

Во второй группе в основном нарушен процесс использова­ния парадигматически организованных единиц речи, а синтаг­матическая организация речи остается относительно сохран­ной. Такая картина расстройств речи возникает при поражении задних модально-специфических зон мозговой коры (постцент­ральных, височных и теменно-затылочных отделов). Поражение этой задней речевой зоны ведет к формированию остальных форм афазии, перечисленных выше.

Поражение передней речевой зоны ведет в первую очередь к нарушению устной экспрессивной речи, к нарушению выска­зывания, а поражение задней речевой зоны — к нарушению устной импрессивной речи, т. е. в первую очередь к дефектам понимания. Что касается устной речи при поражении этой ре­чевой зоны, то здесь не нарушается плавность высказывания, а на первое место выступают дефекты лексики — ее многознач­ности, точного выбора нужного слова или нужной фонемы и т. д. Структура речи может ломаться в разных ее звеньях, разные ее уровни страдают при поражении различных участков мозга, однако всякий раз нарушается вся речь, т. е. возникает систем­ный эффект в ответ на нарушение любого звена или уровня организации речи.

Нейропсихологический анализ нарушений речи при афазии начинается в диагностической и реабилитационной практике с тщательного изучения анамнеза заболевания, данных истории болезни (неврологический статус, данные ЭЭГ и параклиниче­ских методов обследования больных) и включает рассмотрение нескольких аспектов, в которых может выступать дефект. Прежде всего анализу подвергается клиническая картина на­рушения речи.

Клиническая картина протекания афазии обнаруживает ряд симптомов, которые могут указать на механизм нарушения и возможную топику поражения мозга. Психологическая картина проявления дефекта дает возможность раскрыть: 1) наруше­ния психологической структуры речи; 2) какие функции, фор­мы и виды речи оказываются нарушенными, а какие — сохран­ными при той или другой форме афазии; 3) психологические механизмы нарушения речи и способы преодоления дефектов. Нейропсихологический синдромный анализ дает возможность обнаружить синдром, в котором протекает афазия, выявить фактор, лежащий в ее основе, центральный ее дефект, выявить

19

связи нарушения речи с другими психическими процессами и т. д. Вся эта система обследования больного с афазией явля­ется продуктивным инструментом в работе логопеда, позволяю­щим поставить топический и речевой диагноз, а также наметить правильную стратегию и методы преодоления дефекта в каж­дом конкретном случае.

Передняя речевая зона. Эфферентная моторная афазия.

Моторная афазия не представляет собой однородную группу речевых расстройств, и в ее основе лежат совершенно различ­ные нейрофизиологические, психофизиологические и психологи­ческие механизмы. И локализация поражений мозга, при кото­рых возникают моторные афазии, расположена в различных речевых зонах (рис. 3).

Экспрессивная устная речь предполагает также и наличие кинетической цепи артикуляторных движений, предусматри­вающей: 1) постоянное торможение предыдущих движений и переключение на последующие; 2) серийную организацию ар­тикуляторных движений; 3) серийную организацию фонетиче­ской структуры слова и определенную серию звуков и их опре­деленную последовательность, которая несет на себе значение (ср.: крот — корт, торс — рост — сорт — трос и др.); 4) серий­ную организацию, кинетику речи, которая может выполнять коммуникативную функцию только при правильном ударении серий звуков (замок — замок, мука — мука и др.).

Реализация кинетической программы речи является звеном

сенсомоторного уровня ее ор­ганизации, обеспечивающим последовательное и своевре­менное переключение с одного артикуляторного движения на другое Выпадение этого звена ведет к дезинтеграции всей структуры речи и формирова­нию ее дефекта, который по­лучил название эфферентной моторной афазии (или кинети­ческой). Эта форма афазии возникает при поражении 44 поля (зона Брока), которое располагается в задней части третьей лобной извилины и проявляется в грубом нару­шении устной экспрессивной речи. Больной не может гово­рить из-за дефектов плавного переключения с одной артику­ляции на другую.

Нарушение кинетической стороны речи и своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта (произнесения звука, слова, предложения) является след­ствием нарушения тормозных процессов в сторону их инертно­сти, в результате чего нарушается подвижность моторной сто­роны речи: появляются речевые стереотипы, персеверации.

Таким образом, центральным механизмом данной формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушений смены иннерва­ции, что ведет к нарушению своевременного переключения с одной серии артикуляторных (речевых) движений на другую. В этом случае дефект является центральным.

В клинической картине он проявляется в персеверациях, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков в этом случае остается сохранным; устная речь нарушается лишь при переходе к се­рийному произнесению звуков, слов. Из-за грубых персевера­ций становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Эти больные могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений), где необходимо своевременное и точное переключение с одного элемента на другой, основываю­щееся на четкой работе денервационных механизмов, приводит к распаду «кинетической мелодии». Персеверации увеличива­ются с увеличением упорных попыток больного произнести слог (слово, предложение и т. д.). Однако то же самое слово (пред­ложение) больной нередко может произнести в ситуации про­извольной, осознанной речи с помощью удлинения пауз при произнесении слова. В связи с этим у этой группы больных устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним-двумя речевыми осколками-эмболами («совершенно-совершенно», «черт возьми», «ну вот — ну вот» и т. д.).

Дефекты переключений, персеверации, идут на фоне нару-ения просодики речи, т. е. нарушения ударения, ритмико-елодической структуры, интонации: голос плохо модулирован, огн равноударные, речь скандированная, бедно интонирован-ая. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами, не-сентенциональными выражениями. Продуктивность ее резко снижена. При грубейшем нарушении устная речь замещается речевым эмболом, эхолалиями.

Психологическая картина нарушения речи. Только при этой форме афазии имеет место симптом трудности включения в ак­тивную речь. При попытке спонтанного высказывания, при от­ветной реплике в диалоге и т. п. больные не могут начать фра­зу. Как только больному удается произнести первое слово, то нередко он произносит и всю фразу. Этот дефект проявляется и заметен лишь в случаях средней и легкой степени тяжести афазии, в грубых случаях симптом маскируется общей грубой

21

картиной нарушения речи. О нем писали многие исследователи, но до сих пор нет объяснения его механизма. Известные аме­риканские лингвисты Д. Слобин и Дж. Грин писали, что такое довольно частое явление в языке, как выбор слова или его по­нимание, встречающееся в начале предложения, определяется словами, находящимися в конце предложения. Исходя из этого положения, можно думать, что дефекты «включения в речь» при эфферентной моторной афазии связаны именно с наруше­нием схемы фразы, ее целостности, отсутствием ее «чувствова­ния», что обусловлено нарушением «чувства языка», «чувства фразы», которые, в свою очередь, основаны на динамическом стереотипе. Эти нарушения и лежат в основе трудностей вклю­чения этих больных в речь, что необходимо учесть при восста­новительном обучении.

Нарушение кинетического звена в структуре речи (или «кинетического фактора») ведет к нарушению реализации моторной программы высказывания, вследствие чего наруша­ются все формы и виды устной экспрессивной речи: монологи­ческая и диалогическая, автоматизированная, рядовая и др. Следует отметить, что непроизвольная автоматизированная речь при этой форме афазии остается более сохранной, и даже если этим больным дать готовую фразу, хорошо упроченную в прошлом опыте, с пропущенным последним словом, фразу с минимальным количеством альтернатив («Мой дядя самых честных...»; «Широка страна моя...»; «На улице идет силь­ный...» и др.), то в этой речевой ситуации больной быстро на­ходит нужное слово и правильно его произносит. Но если пред­ложить им же просчитать в обратном порядке (от 10 до 1), выяснится, что это им практически недоступно, т. е. минималь­ная произвольность уменьшает возможность устной речи.

При этой форме афазии резко выявляется аграмматизм (нарушается конструкция фразы). Р. Якобсон писал, что пора­жение передних областей мозга ведет к нарушению контекст­ного использования слов или к нарушению конструкции фразы, поэтому поражение этой области мозга чаще всего ведет к де­фектам грамматического оформления фразы. И в этом случае больше нарушается актуализация таких слов, которые несут грамматические функции (частицы, местоимения), а также эк-фория зависимых слов (глаголы, прилагательные), а незави­симые слова — существительные — остаются более сохранны­ми¹. Примером крайнего нарушения структуры фразы является известный в клинике афазии так называемый «телеграфный стиль» — переходная форма нарушения речи между эфферентной и динамической афазией. Однако эта форма нарушения речи нуждается в специальном изучении как со стороны ее механиз­мов, структуры, так и природы ее возникновения.

Далее, нарушаются практически все функции речи, но преж-

¹ См.: Якобсон Р. Избранные работы. — М., 1985.— С. 287—301.

22

де всего коммуникативная, причем больше в устной экспрес­сивной ее части: эмоционально-выразительная функция также нарушается из-за дефектов модуляции голоса, интонации и просодики речи. Другие функции речи страдают значительно меньше.

В нейропсихологический синдром эфферентной моторной афазии входит также и нарушение чтения (алексия) и письма (аграфия), возникающее из-за нарушения того же механизма; нарушаются предметные действия (ащраксия), но только те из них, выполнение которых требует кинетической организации движений, т. е. динамический праксис; нередко встречается ги-помимия.

Динамическая афазия

Речь для обеспечения общения использует сложившуюся систему вербальных обозначений и прежде всего номинативные и предикативные средства. Однако для выражения мысли, чув­ства этих средств недостаточно. Мысль может быть выражена предложением или высказыванием иногда в слове, но несущем на себе значение предложения (Пожар! Темно. Светает.). Из­вестно, что единицей речи является предложение или высказы­вание, которое состоит из ряда предложений, объединенных единым замыслом, и может протекать лишь на основе единого плана его реализации.

Динамическая афазия представляет собой нарушение речи на уровне предложений, а чаще — сукцессивного высказыва­ния. Возникает она при поражении передних отделов речевой зоны в области кпереди от зоны Брока и в задних отделах пер­вой лобной извилины, соответствующих дополнительному мо­торному полю (рис. 4).

Формирование сукцессивного высказывания совершается в основном на уровне внутренней речи, где сначала создается семантическая, синтаксическая и грамматическая схема выска­зывания, затем динамическая схема предложения, выбор нуж­ных значений. На уровне внутренней речи происходит психо­логическое программирование речи, а затем — переструктури­рование психологической программы (содержания высказыва­ния, самобытного синтаксиса, значений и общих смыслов) в структурные формы внешней речи. Все это требует от субъекта общей и вербальной активности. Именно активное психологи­ческое программирование, прежде всего активное создание ди­намических схем предложения, и нарушается при динамической афазии.

Еще в 1934 г. немецкий психиатр Клайст указывал, что по­ражение этих отделов мозга приводит к «утере речевой ини­циативы». Впоследствии специальное экспериментальное иссле­дование динамической афазии и ее описание было проделано А. Р. Лурией, а позже Л. С. Цветковой, Т. В. Ахутиной. Эти исследования показали, что в данном случае остается сохран-

23

ным сенсомоторныи уровень в организации речи, а дефекты выступают в звене активного программирования высказыва­ния, протекающего во внутрен­ней речи, а также в звене пе­реструктурирования психоло­гического содержания или «грамматики мысли» (лекси-ко-грамматические конструк­ции) в «грамматику слов». Это и есть механизм наруше­ния речи при динамической афазии.

Внешняя развернутая речь, особенно ее активная форма, имеет тесную и непосредствен­ную связь с внутренней речью. Л. С. Выготский рассматри­вал внутреннюю речь как свер­нутую программу связного вы­сказывания. Развертывание

1

внутренней смысловой схемы во внешнее высказывание обеспе­чивается предикативностью, которая выражается в словах, обоз­начающих действия, ритмико-интонационном строе речи и дру­гих неформализуемых компонентах вербального поведения¹.

Таким образом, при динамической афазии нарушается ме- •' ханизм порождения высказывания, предложения, который со­стоит из четырех звеньев: первое звено начинается с формиро- ' вания мотива, который во втором звене объективируется в за­мысле; в третьем звене замысел реализуется на уровне внут­ренней речи в виде внутренней психологической программы высказывания, для которой главным является семантика и пре­дикативность; наконец (четвертое звено), эта программа реа­лизуется во внешней речи на основе законов грамматики и синтаксиса данного языка.

Опираясь на эту модель порождения речи, можно сделать вывод, что если при эфферентной моторной афазии нарушает­ся четвертое звено в структуре порождения речи, реализация моторной программы, то при динамической афазии —третье, реализация замысла, т. е. нарушение психологической програм­мы.

Таким образом, центральный механизм нарушения речи при динамической афазии лежит в нарушении внутренней речи,

¹ Существует много определений предикативности. Мы будем понимать под предикативностью речи следующее: 1) наличие в предложении сказуе­мого (или его аналогов), 2) схемы предложения, 3) его связности, 4) нали­чие психологического сказуемого (см.: Выготский Л. С. Мышление и речь. —М., 1982).

24

и прежде всего в нарушении ее предикативности, а централь­ным дефектом является нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания при сохранности

малопродуктивной стереотипной речи.

В клинической картине этот дефект проявляется при: а) ак­тивной, продуктивной речи, замещении ее речевыми шаблонами, стереотипами, б) нарушении предикативности речи: в речи боль­ных мало глаголов (или отсутствуют совсем), короткая «руб­леная» фраза, длительные паузы между словами. Уже простое наблюдение за речью и общим поведением больного позволяет обнаружить отсутствие интонационных оттенков, дефекты в про­содике. Все это протекает на фоне сохранности повторения назы­вания, понимания речи. В поведении такого больного обращает внимание снижение его общей психической активности и отсут­ствие вербальной. Эти больные сами никогда не обращаются к больничному персоналу или соседям по палате с вопросами, но иногда охотно отвечают на вопросы, обнаруживая сохранность понимания обращенной речи и ее моторных механизмов.

Психологическая картина. Как и при других формах афазии, в этом случае также нарушается коммуникативная функция речи, прежде всего из-за дефектов таких ее свойств, как актив­ность, намеренность, интенциональность, и ее эмоционально-выразительная функция. Что касается видов речи, то в этом случае нарушается устная экспрессивная ее форма (спонтан­ная речь) и внутренняя; такие виды устной речи, как повтор­ная, номинативная, остаются сохранными, сохранными остают­ся также письмо и чтение.

Наиболее отчетливо при динамической афазии выступает дефект монологической речи и развернутого диалога. Простой диалог может быть доступен больным этой группы, поскольку этот вид речи представляет собой по механизму цепь готовых речевых реакций, является наиболее простой, менее произволь­ной ее формой, не требующей активности, т. е. им доступны лишь те речевые процессы (фразы), в которых уже заложены готовые программы высказывания.

Лингвостатистический анализ грамматической организации речи показал, что при динамической афазии активная фраза замещается употреблением неразвернутых фразеологических оборотов, снижается употребление глаголов, местоимений, при­лагательных, деепричастий, увеличивается употребление ввод­ных слов, союзов. Все эти дефекты протекают в синдроме ги-помимии, гиподинамии, снижения общей психической и двига­тельной активности. При динамической афазии нарушается пси­хологический уровень и уровень лексико-грамматической орга­низации речи, при эфферентной моторной афазии — сенсомотор-ный и лексико-грамматический уровни речи.

Таким образом, в отличие от эфферентной моторной афазии в основе этих форм лежат разные механизмы, приводящие к разной структуре нарушения речи. Все трудности выступают,

26

как только больным нужно выйти за пределы репродуктивной речи, к се активной форме.

Природа нарушения речи при этих двух формах афазии еще недостаточно изучена, но уже ясно, что она разная. Если эффе­рентная моторная афазия относится к группе моторных афа­зий, то динамическая скорее всего не относится к этой группе. Моторные механизмы при этой форме не нарушены, так же как и сенсорные. Нарушения речи в этом случае связаны с другой природой, уходящей в процессы, реализующие общую и вер­бальную активность.

Речевые средства при динамической афазии более сохран­ны, о чем свидетельствует сохранность письменной речи. По­чему же письменная речь здесь сохранна?

Во-первых, письменная речь контекстная. Она сама себя по­рождает, организует, активизирует и целиком опирается на ре­чевые средства. Устная речь ситуативная, и ее порождение тре­бует целой гаммы неформализуемых выразительных средств, активности, процесса выбора нужных конструкций и др. А не­формализуемые компоненты речи и активности у этой группы больных оказываются как раз и нарушенными. Умение строить устную (ситуативную) речь требует умения включать нерече­вые средства. Можно думать, что эти неформализуемые нерече­вые средства включаются в обеспечение и предикативности ре­чи. Поэтому в восстановительном обучении этой группы боль­ных необходимо обратить внимание на эти дефекты. Приведем примеры речи больных с эфферентной моторной афазией.

Задняя речевая зона. Афферентная моторная афазия

Совсем другая группа нарушений речи возникает при пора­жении задней речевой зоны. Для порождения речи, для реали­зации высказывания говорящий прежде всего должен использо-

27

вать систему артикуляций, на которой основана звукомоторная

организация данного языка. Эта система артикуляций построена по принципу противопоставлений, т. е. система артикуляций носит парадигматический характер и ее нарушение приводит к афферентной моторной афазии (или кинестетической), возникающей при поражении нижнетеменных отделов коры мозга» примыкающих к Operculum Rolandi.

Для произнесения любого звука нужен определенный набор артикуляторных движений, характеризующихся силой, разма­хом и направлением, для управления которыми необходима бес­прерывная сигнальная афферентация о положении движущего­ся органа речи (губ, языка и др.), отбор нужных движений, а также регулирование размаха, силы и пространственного на­правления движений. В онтогенезе эти движения складываются в динамический стереотип, где один начальный элемент «за- пускает» всю цепь движений, которые протекают автоматически. И это становится основой произнесения звука, слова.

Управление этими движениями осуществляется задними гно­стическими системами мозга, поражение которых (нижнетемен­ной зоны коры мозга) ведет к их нарушению, что, в свою оче­редь, вызывает системное расстройство всей речевой деятель­ности. Поражение данных областей мозга приводит к наруше­нию кинестетических ощущений, т. е. фактора, являющегося центральным механизмом расстройства речи при афферентной моторной афазии. Этот механизм приводит к центральному де­фекту— нарушению тонких артикуляторных движений, прояв­ляющемуся в невозможности найти нужные положения губ, языка при произнесении звуков и слов. В этом случае наруша- ется материальная организация, носитель звука, слова — кине­стетический (моторный) дефект. В основе его лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нуж­ный размах, силу и направление движений губ, языка. Пато­логическое состояние постцентральных отделов коры нарушает нормальный физиологический «закон силы», который необхо­дим для процесса избирательности. Сильные и слабые раздра­жители уравниваются и вызывают одинаковые артикуляторные реакции, избирательность нарушается, в результате чего нуж­ные артикуляции и ненужные, но связанные с первыми какими-либо общими признаками, возникают с одинаковой вероят­ностью. Больной с таким нарушением не может быстро и без напряжения артикулировать слова и звуки. Поэтому и происхо­дит замена одних звуков другими (глухих — звонкими и наобо­рот) и близкими по месту и способу происхождения (гоморган-ные звуки): в русском языке это т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др. Все это приводит к нарушению устной экспрессивной речи. От диз-яртрии такое нарушение отличается тем, что иногда требуемые звуки произносятся достаточно чисто, у больных отсутствуют смазанность и монотонность речи, характерная для стволовой, или псевдобульбарной, дизартрии.

Афферентная моторная афазия отличается от дизартрии, для которой характерны бульбарные и псевдобульбарные рас­стройства, но которые могут возникать и при поражениях пе­редних отделов сенсомоторной области. Явления корковой диз­артрии отличаются в этих случаях тем, что здесь нарушается не фонационный аппарат, а собственно речевая артикуляция. Од­нако эти нарушения артикуляций отличаются от подобных де­фектов при афферентной моторной афазии. При дизартрии ос­тается сохранной общая схема слова, но искажается произнесе­ние многих звуков; появляется типичная диффузная, мажущая речь с плохой дифференциацией направления звукового толч­ка. Заметны нарушения язычных, гортанных и губных звуков. Письмо, как правило, остается сохранным.

Ведущий симптом моторной афазии, как ее эфферентной, так и афферентной формы, — это нарушение моторной стороны речи. Однако механизмы, лежащие в основе нарушения речи при этих формах афазии, разные, так же как и клиническая и нейропсихологическая картины протекания дефекта.

Клиническая картина при этой форме афазии проявляется либо в полном отсутствии устной (экспрессивной) речи, либо в обилии литеральных (по моторному типу) парафазии во всех видах экспрессивной речи (спонтанной, повторной, номинатив­ной). Нарушается правильное произнесение звуков, и происхо­дит замена одних на другие, сходные по способу и месту об­разования: взрывных (б-п, т-д, г-к), щелевых (в-ф, с-з, ш-щ), смычно-проходных (м, л, н). Автоматизированные формы речи остаются более сохранными (пение, произнесение стихов, эмо­ционально-выразительные элементы речи, имена близких людей и др.).

В психологической картине обнаруживается нарушение зве­на звукоразличения в структуре речи, т. е. нарушение сенсо-моторного уровня ее организации в звене кинестетического ана­лиза звуков, что ведет к нарушению создания моторной програм­мы речи.

При афферентной моторной афазии, в отличие от эфферент­ной, значительно более сохранен непроизвольный уровень ор­ганизации речи. Все трудности начинаются, как только нужно осознанно произнести, повторить звук, слово, фразу. Непроиз­вольно больной с грубой формой афазии нередко может произ­нести слово или целую фразу, либо какое-нибудь несентенцио-налыюе выражение (ах, вот-вот, да-да-да, ух ты! Это вот да! и др.). Нарушаются все функции, виды и формы речи. Нару­шается и сфера образов-представлений. Дефекты образной сфе­ры проявляются преимущественно в нарушении обобщения об­разов и в тенденции к актуализации конкретных образов. Эти больные на просьбу показать все картинки, на которых изобра­жен транспорт, отвечают вопросом: «Это что показать — трам­вай, да?» (или автомобиль и т. д.), т. е. они конкретизируют любое обобщенное понятие.

29

Приведем пример устной речи больного с афферентной мо­торной афазией.

Таким образом, при обеих формах афазии нарушается пер­вично сенсомоторный уровень в структуре речи, однако нару­шение происходит в разных звеньях, и механизмы, лежащие в основе каждой из этих форм афазии, разные, и влияют они на обеспечение разных сторон речи — на создание моторной про­граммы и ее реализацию, что ведет к нарушению всех видов уст­ной экспрессивной речи. Ч го касается импрессивной стороны речи, т. е. ее понимания при моторной афазии, то этот вопрос в афазиологии не новый, он возник давно и нередко обсуждался в литературе. Однако разные исследователи отвечали на этот вопрос по-разному. Одни из них считали, что понимание речи при моторной афазии остается сохранным, а другие — нарушен­ным.

Вопреки привычным представлениям в афазиологии о мо­торных формах афазии как о нарушении только устной экс­прессивной речи, последние литературные данные показали, что при моторных формах афазии вторично нарушается и понима­ние речи в звене звукоразличения. Наиболее грубо нарушается понимание значений отдельных слов у больных с эфферентной моторной афазией. У этих больных дефекты понимания речи проявляются преимущественно в нарушении понимания обоб­щенных слов. Нередко система связей, стоящая за словом, су­жается и принимает конкретно-ситуативный характер, что при­водит к дефектам понимания значения и смысла слова (так, больные с эфферентной моторной афазией к «транспорту» могут отнести пароход, поезд, троллейбус, вертолет, тачку, лыжи, сан­ки, колесо, светофор и т. д.).

При обеих формах моторной афазии нарушается значение слов, сужается многозначность семантических связей, изменя­ется качественная и количественная сторона лексики больного, нарушается понимание речи. При этих формах афазии наруша­ется грамматическое оформление речи и возникает специфиче­ский для каждой формы аграмматизм.

⁸⁰

Итак, мы описали формы афазий, где центральным дефек­том является нарушение устной разговорной речи. Нарушение понимания речи выступало в синдроме этих афазий в качестве вторичного симптома. Поражение же височных и теменно-заты-лочных отделов коры левого полушария ведет прежде всего к первичному нарушению понимания речи. В основе патологии речи в этих случаях лежат дефекты не моторной, а сенсорной стороны речи и нарушения таких факторов, как акустический гнозис, слухоречевая память, объем акустического восприятия, пространственное восприятие.

Прежде чем перейти к описанию этих форм афазии, кратко остановимся на современных представлениях в психологии о процессе понимания речи.

Этот процесс не является зеркальным отражением высказы­вания или читаемого текста. Понимание речи есть выделение из потока информации существенных моментов или существен­ного смысла. Л. С. Выготский писал, что тот процесс, который обычно называют пониманием речи, есть нечто большее и нечто иное, чем выполнение реакции по звуковому сигналу, что он включает в себя активное употребление речи и что смысловая сторона ее, понимание, идет в своем развитии от целого к час­ти, от предложения к слову, а внешняя сторона, ее произнесе­ние, — от слова к предложению.

Согласно принятому взгляду понимание речи (высказыва­ния) обеспечивается пониманием слов и их связей, связи пред­ложений и абзацев. Слово состоит из отдельных звуков, кото­рые приобретают значение в процессе общения. Для понимания слова прежде всего необходим анализ и синтез звуков, входя­щих в его состав, заключающийся в сравнении фонематической основы воспринимаемых звуковых комплексов и торможении несущественных звуковых признаков. Понимание значения сло­ва во фразе зависит от тех логико-грамматических связей, в которые оно вступает во фразе. Это звено в структуре понима­ния речи обеспечивает перешифровку логико-грамматических конструкций на единицы значения. Понимание логико-граммати­ческих структур представляет собой сложную аналитико-синтети-ческую работу, включающую операции по сопоставлению слов во фразе, выделению значений слов и их сочетаний внутри фразы, торможение несущественного впечатления и выделение системы отношений, скрытой за определенными грамматическими конст­рукциями. И наконец, все это возможно лишь при условии вклю­чения в процесс понимания кратковременной и долговременной памяти.

Практически осуществление процесса понимания речи про­текает не на уровне отдельных слов, а на уровне предложений или текста. Понимание отдельных слов подчинено более общей

31

задаче — пониманию целого высказывания. Значительная роль в понимании как отдельных слов, так и предложений отведена контексту. «Слово приобретает свой смысл только во фразе, но сама фраза приобретает смысл только в контексте абзаца, аб­зац — в контексте книги, книга — в тексте всего творчества ав­тора»¹.

Слово в различном контексте легко меняет свой смысл и зна­чение. Понимание слова, включенного в высказывание, всегда предполагает процесс выбора, выделения одних смыслов и тор­можение других.

Однако, помимо той стороны понимания речи, которая вы­ражается через значения слов и их сочетаний в предложении, а также и через значение предложений, из которых состоит целое высказывание, существует другая неотъемлемая сторона рече­вой деятельности — это мотивационная сфера, определяющая отношение личности к предмету высказывания или к тому ли­цу, к которому обращена речь, и придающая тот или иной смысл обобщающему явлению. Понимание смысла предъявляет особые требования к объекту, воспринимающему речь, и протекает на более высоком уровне организации речи.

Таким образом, психологическая структура процесса пони­мания речи сложна, и анализ ее не может быть ограничен рас­смотрением взаимодействия лишь указанных трех звеньев. Пол­ное понимание речи может быть обеспечено при тесном взаимо­действии указанных двух ее аспектов, один из которых осу­ществляет декодирование непосредственной информации о фак­тическом предметном содержании предъявляемого сообщения, а другой — обеспечивает более глубокое проникновение в суть, в смысл сообщения. «План смысла» выражается через особое построение языковых средств и их особую интонационную ок­раску, которая воспринимается при слушании или мысленно воспроизводится при чтении. Понимание плана значений зависит прежде всего от уровня языкового развития субъекта, понима­ние плана смысла — от уровня развития личности. Звучание и выражение, понимание и произнесение слова (речи) обеспечи­ваются взаимодействием двух вышеописанных уровней органи­зации процесса понимания речи с еще одним уровнем — сенсо-моторным, являющимся психофизиологической основой органи­зации процесса понимания речи.

Таким образом, структура понимания смысла может быть представлена тремя взаимодействующими уровнями его орга­низации.

Психологический уровень обеспечивает понимание смысла, скрытого подтекста, установление отношений, мотива и т. д.

Психолингвистический уровень (лексико-грамматический) обеспечивает понимание предметного содержания на уровне зна­чения, который включает несколько звеньев:

'Выготский Л. С. Избранные исследования — М., 1956. — С. 370.

32

1. звено звукоразличения на основе дифференцированного восприятия фонем;

2. звено оперативной слухоречевой памяти;

3. звено, обеспечивающее перешифровку логико-грамматической организации речи, т. е. грамматики, в значение.

Оба этих структурных уровня реализуются на основе сенсо-моторного уровня реализации восприятия и понимания, в кото­рый включены звенья: а) кинестетического и б) акустического анализа звуков и слов, а также его в) кинестетической органи­зации.

Говоря о сложности структуры процесса понимания речи, нельзя еще раз не отметить, что понимание речи — это не зер­кальное отображение вербальной информации, а результат ак­тивной деятельности субъекта по анализу поступающей вербаль­ной информации.

На связь и зависимость понимания речи с деятельностью че­ловека указывали многие исследователи, и все они считали, чтобы понять, недостаточно слушать, нужно действовать, и в действии отделять существенное от несущественного. Деятель­ность человека, а также мотивирующая сфера его сознания, включающая потребности, интересы и эмоции, является необхо­димым условием для полноты понимания речи. Что касается средств понимания речи, то здесь существенная роль принадле­жит интонационным и мимическим компонентам речи. Из­вестно, что интонационная и мимическая окраска слов мыслен­но воспроизводится при чтении, т. е. при понимании письменной речи, и что этому способствуют стилистические приемы, а также и знаки препинания.

Определенную роль в понимании и выражении речи играет эмоциональный подтекст. Имеются и определенные средства, обеспечивающие полноценное понимание смысла сообщения: интонационно-мимические (повышение и понижение, усиление и ослабление голоса, тоны, ритм, паузы, выразительные движе­ния) и стилистические (выбор слов, сочетаний слов, кон­текст). Подлинное понимание речи достигается не одним лишь знанием словесного значения слов, из которых состоит речь; существенную роль в нем играет истолкование выразительных моментов речи, интонации, мимики, жестов и т. д., раскрываю­щих внутренний смысл.

В клинике мозговых поражений может оказаться нарушен­ным тот или другой уровень, то или другое звено в структуре процесса понимания речи, в зависимости от топики поражения мозга. В любом случае окажется нарушенным понимание, но всякий раз по разным причинам, следовательно задачи и методы восстановления понимания речи будут разными, и они должны отвечать механизму и структуре дефекта.

Существуют три формы афазии, где первичным дефектом является нарушение понимания речи, а вторичным — наруше­ние устной экспрессивной речи. Обратимся к их анализу.