Часть II.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ

Глава П.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, ЗАДАЧИ И ПРИНЦИПЫ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

1. Научные основы и задачи обучения

восстановительного

Известный советский психолог Л. С. Выготский писал, что решение проблемы о возможностях и путях восстановления психических функций во все времена было тесно связано с решением проблем о сущности психических функций и их локализации в головном мозге, т. е. оно находилось в зависи­мости от тех представлений в психологии, физиологии и невро­логии о строении и распаде психических функций, об их моз­говых механизмах, которые имели место в данный период раз­вития науки. Таким образом, решение каждой из указанных трех важнейших проблем (строение и нарушение психических функций, локализация ВПФ в головном мозге, возможность и пути их восстановления) находилось в зависимости от реше­ния двух других.

Развитие учения о возможностях и путях восстановления ВПФ и речи при афазии можно также разделить условно на два этапа. К первому этапу относится весь XIX в. и первая треть XX столетия, когда восстановление речи при афазии и других психических функций считалось невозможным. Такое фатальное представление было связано с психоморфологиче­ской концепцией прямой локализации психических функций в узких участках, «центрах» коры головного мозга, а также представлениями о психических функциях как врожденных по происхождению и неизменных и неразложимых далее по сос­таву отдельных «способностей». Это и приводило к представ­лениям о полной невозможности восстановления ВПФ.

Школа узкого локализационизма возникла на рубеже XVIII и XIX столетий и просуществовала до первой четверти XX века. Теория ее исходила из представлений ассоцианизма, которые господствовали в психологии того времени.

Непосредственным толчком к развитию идей узкой лока­лизации психических процессов послужили открытия известных исследователей: французского анатома П. Брока (1861) и не­мецкого психиатра К. Вернике (1872). Открытие факта о якобы возможной локализации ВПФ в ограниченных участках мозга положило начало «открытию» многих других так назы­ваемых «центров» психических функций. Были открыты «цент­ры письма» (Экснер), «счета» (Геншен), «понятий» (Шарко, Бродбент) и т. д.

Сторонники учения узкого локализационизма пытались по-

48

казать, что все психические процессы не результат работы мозга в целом, а только отдельных его участков, и, опираясь на позицию психоморфологизма, соотносили психическую функ­цию непосредственно с каким-либо участком мозга.

Кризис психоморфологизма возник в результате бурного развития психологии, неврологии, физиологии и других облас­тей знания, в результате чего возникло новое учение о лока­лизации психических процессов в головном мозге, которое исходило прямо из противоположных идей. Представители это­го нового учения — антилокализационизма — считали, что эле­ментарные психические процессы локализуются в ограничен­ных участках мозга (зрение, слух, чувствительность), сложные ВПФ являются результатом работы всего мозга в целом, все части которого они рассматривали как эквипотенциональные (равноценные, неспецифические), что нарушения психических функций и эффект восстановления зависят от массы, а не от локализации поражения мозга.

Проблема путей и возможностей восстановления ВПФ не лучшим образом была решена и сторонниками антилокализа­ционизма, которые считали восстановление возможным лишь путем викариата, т. с. перемещением функции в другое полу­шарие, либо полностью невозможным в случае поражения большой массы мозга.

Принципиальный пересмотр этой негативной позиции о вос­становлении ВПФ был проделан советскими психологами в содружестве с физиологами, неврологами, дефектологами и др. в период второй мировой войны, когда десятки и тысячи бойцов с черепно-мозговыми ранениями нуждались не только в лече­нии, но и в восстановлении нарушенных ранением таких психи­ческих функций, как речь, счет, конструктивная деятельность и др. Этот период и стал началом второго этапа развития учения о восстановлении ВПФ. В это время советские исследо­ватели впервые с принципиально иных научных позиций подо­шли к практике восстановления ВПФ. Ими был разработан новый путь восстановления психических функций — путь пере­стройки функциональных систем методом переобучения. Он кардинально отличался от существовавших ранее путей восста­новления—-расторможения и викариата. Психоморфологическая концепция к тому времени была дискредитирована как научная основа восстановления ВПФ успехами, отмечавшимися тогда в различных областях знания — в психологии, неврологии, фи­зиологии, дефектологии, морфологии мозга и т. д. Создание советскими психологами и физиологами нового пути восстанов­ления ВПФ и стало возможным лишь на основе коренного пересмотра основных теоретических и методологических пози­ций в этих областях знания, который произвел принципиальные сдвиги как в учении о строении и законах нарушения ВПФ, так и в представлениях об их связях с головным мозгом, что стало научной основой восстановительного обучения.

4 Заказ 6445

49

Современная отечественная психология стоит на позициях общественно-исторического происхождения ВПФ, которые явля­ются продуктом исторического развития и имеют сложное пси­хофизиологическое строение. Это является первой особенностью психических функций человека — не только высших, но и эле­ментарных, таких, как тональный (звуковысотный) слух, фоне­матический слух и др., которые также имеют социальную при­роду происхождения.

Второй особенностью психических функций человека явля­ется прижизненное их формирование путем усвоения общечело­веческого, общественного опыта, откладывающегося в предмет­ной деятельности, продуктах труда, языке, формах обществен­ной жизни людей.

Далее, советские психологи убедительно показали, что усвое­ние социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической деятельности, нельзя рассматривать как простой процесс овладения готовым содержанием. Развитие психических процессов проходит ряд этапов, и лишь после при­жизненной истории формирования они становятся сложными психическими процессами. Это является третьей особенностью ВПФ. Поэтому психические процессы следует понимать не как элементарные «свойства» или «способности», далее неразложи­мые, а как системы, имеющие историческое происхождение и сложное многоуровневое и многозвенное строение. И наконец, известно, что все сложные формы психической деятельности — произвольное внимание и логическая память, смысловое вос­приятие и отвлеченное мышление и другие — являются резуль­татом усвоения общественно сформированных форм деятель­ности и имеют опосредованное строение, в котором главная роль принадлежит речи. Речь переводит строение и осуществ­ление ВПФ на новый, более высокий уровень. Слово может замещать предметы и явления в их отсутствие, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Это является четвертой осо­бенностью ВПФ.

Таким образом, психические функции рассматриваются в настоящее время как общественно-историческое образование по происхождению, опосредованное по строению и произволь­ное по протеканию. Они представляют собой развернутые фор­мы предметной деятельности, возникающие на основе элемен­тарных сенсорных и моторных процессов, которые затем свер­тываются, интериоризуются, превращаясь в «умственные действия». В опосредовании ВПФ решающая роль принадле­жит речи, благодаря которой они становятся осознанными и произвольно управляемыми. Формируются высшие психические функции прижизненно и имеют системное строение, характер­ное для всех ВПФ. Наиболее адекватной для объяснения пси­хофизиологических механизмов ВПФ является концепция П. К. Анохина о функциональных системах, которые в настоя-

щее время рассматриваются как психофизиологическая основа

ВПФ.

Как же такая сложная психическая функция связана с моз­гом?

Учение о функциональных системах и возникло в поисках единицы работы мозга, в поисках психофизиологической осно­вы ВПФ. Функциональные системы, писал А. Р. Лурия, «не появляются в готовом виде к рождению ребенка... и не созре­вают самостоятельно, но формируются в процессе общения и предметной деятельности ребенка... и являются материальным субстратом психических функций»¹. Функциональная система представляет собой избирательное динамическое образование, состоящее из значительного числа анатомических и физиологи­ческих образований, часто территориально расположенных в различных частях ц.н.с. и рабочей периферии, однако всегда объединенных функционально, т. е. на основе выполнения одной задачи для получения конечного приспособительного эффекта.

Функциональная система имеет ряд характеристик, указы­вающих на ее природу, структуру и способы работы, важней­шей из которых является ее полирецепторность, т. е. опреде­ленный набор афферентных сигналов, идущих с разных участ­ков мозга, с разных анализаторных систем.

Различные афферентные сигналы образуют афферентное поле, обеспечивающее нормальную работу всей функциональной системы. Афферентное поле закладывается в онтогенезе, и его развитие идет по пути сужения афферентаций, выделения «ве­дущей» афферентации и ухода остальных в «резервный фонд». Они, сыграв свою роль в формировании функции, не исчезают, а переходят в латентное состояние. При любом отклонении от конечного результата «резервные» афферентации снова всту­пают в работу. Эта идея о психических функциях как функцио­нальных системах, о «ведущих» и «резервных» афферентациях, о полиафферентном составе функциональной системы, ее при­жизненном формировании, пластичности легли в основу теоре­тических принципов восстановительного обучения.

Новые представления о ВПФ, имеющих сложное системное строение, психофизиологической основой которых является функциональная система, послужили основой для создания нового учения о локализации ВПФ. Стало ясно, что ВПФ, представляющие собой функциональную систему, не могут быть локализованы в неких «мозговых центрах».

Это учение предполагает, что: 1) ВПФ осуществляются системами совместно работающих, но функционально высоко­дифференцированных зон коры мозга; 2) каждая ВПФ осуще­ствляется той системой зон мозга, участие которых реализует ее психологическую структуру. Приведем пример. Выше указы-

¹ Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1969.— С. 34. --

валось, что для осуществления функции понимания речи не­ обходимы: а) выделение звуков (фонем) из речевого потока, б) удержание их и слов в оперативной памяти, в) перешифров­ ка логико-грамматических конструкций на единицы значения. Чтобы был понят смысл высказывания, его подтекст и мотивы, необходим другой, психологический уровень организации про­ цесса понимания и другие средства (интонация, модуляция голоса). Естественно, что такой сложный процесс не может быть локализован в одном узком участке, «центре», мозга; но он может быть размещен в ряде участков мозга — височных, обеспечивающих акустический анализ речи и удержание инфор­ мации; нижнетеменных, обеспечивающих кинестетический ана­ лиз звуков; височно-теменно-затылочных, обеспечивающих ана­ лиз грамматических конструкций; лобных, обеспечивающих активность, регуляцию и контроль протекания процесса. Совме­ стная работа акустического, кинестетического и пространствен- _s; ного анализаторов, расположенных в этих мозговых участках, >. и обеспечивает реализацию функции понимания речи. '

Что значит динамическая локализация? Это значит, что ра­бочие объединения различных зон и уровней мозга, обеспечи­вающих ту или другую психическую функцию, могут меняться ,. по мере ее формирования, т. е. функция меняется по мере раз­вития по своей структуре и меняются ее взаимоотношения с другими психическими процессами, а следовательно, меняется ее локализация и резко отличается у ребенка и взрослого. Ме­няется локализация функции и при ее нарушении при очаговых поражениях мозга, нарушающих целостность функциональной системы, а восстановительное обучение (иногда спонтанные перестройки) перестраивает ее локализацию. Понятие «систем­ная локализация» указывает на то, что функция локализуется как система. Именно в связи с новым учением о системной н динамической локализации ВПФ стали понятными клиниче­ские факты, когда всякая психическая функция всякий раз нарушается по-разному и структура нарушения и синдром зависят от топики поражения и от выпадения того или иного звена (фактора), входящего в функциональную систему или в структуру ВПФ, которая локализуется в пораженном участке. Такое представление о системной локализации высших психи­ческих функций определяет и подход к анализу их нарушений и возможностей и путей восстановления. Восстановление пси­хических функций стало возможным.

Концептуальный аппарат нейропсихологии, разработанный А. Р. Лурией, и составил эти новые представления в психоло­гии о происхождении и структуре психических функций, в частности о социогенезе речи, о функциональных системах как психофизиологической основе ВПФ, об их системной и динами­ческой локализации в головном мозге человека. А. Р. Лурией были разработаны и новые понятия о симптоме, синдроме, факторном подходе к анализу дефекта, которые также вошли

62

в понятийный аппарат нейропсихологии, т. е. стали теми теоре­тическими понятиями, которые легли в основу нейропсихологи-ческого анализа дефекта. Важнейшим понятием в концептуаль­ном аппарате нейропсихологии является понятие «фактор». С его помощью советской нейропсихологии удалось преодолеть психоморфологизм, т. е. непосредственное соотнесение сложней-. ших психических процессов с определенными участками мозга, преодолеть попытки «систему беспространственных понятий современной психологии наложить на материальную конструк­цию мозга»¹.

Под «фактором» А. Р. Лурия понимал «собственную функ­цию» того или иного участка мозга, определенный принцип его работы (например, пространственное восприятие, сомато-про-странственное восприятие, фонематический слух, речевые кине­стезии и др.). Функциональная система и представляет собой рабочее объединение различных участков мозга, каждый из которых ответствен за определенный психологический процесс-фактор. Выпадение фактора ведет к системному эффекту, т. е. к нарушению всех психических функций, в структуру которых он входит.

Понятие фактора легло в основу понятия нейропсихологиче-ского синдрома, представляющего собой избирательное нару­шение одной группы психических процессов, в состав которых входит нарушенный фактор, при сохранности других. Так, по­ражение височных отделов мозга (зона Вернике) ведет к выпа­дению звукового анализа и синтеза, в результате возникает синдром сенсорной афазии, в который входят симптомы нару­шений целого ряда психических процессов — звукоразличения, понимания речи, устной речи, письма и чтения. Однако остают­ся сохранными пространственные и другие виды восприятия, счет, счетные операции и т. д.

На основе этих теоретических положений нейропсихология выделила и объяснила некоторые закономерности нарушения ВПФ, а также показала возможности и пути их восстановления.

Нейропсихология показала:

1. При органических поражениях мозга ВПФ не распадаются, а наступает их дезорганизация.

2. При выпадении того или иного физиологического факто­- ра (кинестетического, акустического, сомато-пространственного, пространственного и т. д.) выпадает то или иное звено из пси-­ хологической структуры функции (звукоразличения, создания моторной программы речи, оперативной памяти, пространствен-­ ного восприятия и т. д.). Эта идея известного английского нев-­ ролога X. Джексона о дезинтеграции психических функций получила, наконец, свое подтверждение и дальнейшее развитие в трудах А. Р. Лурии и его научной школы.

¹ Павлов И П. Полн. собр. соч. — М , 1951 —1952. — Т. III.— С 203

53

3. Выпадение тою или иного фактора ведет к системному нарушению всей функции целиком.

4. При поражении одного какого-либо участка мозга могут оказаться нарушенными не одна, а несколько психических функций (например, поражение нижнетеменных отделов коры левого полушария ведет к нарушению: устной речи экспрессив-­ ной— спонтанной, повторной, номинативной, понимания речи; письменной речи — чтения, письма, счета).

5. Одна и та же функция может оказаться нарушенной при поражении нескольких различных участков мозга (например, понимание речи нарушается при поражении и заднелобных, и теменных, и височных отделов коры левого полушария). Но всякий раз нарушение одной и той же функции будет отличать-­ ся и по механизму, и по синдрому, и по психологической струк-­ туре дефекта.

6. Локализация очага поражения мозга не совпадает с ло-­ кализацией симптома (или функции).

Таким образом, теоретической основой восстановительного обучения стали современные представления в психологии о ВПФ как функциональных системах, об их системной и динами­ческой локализации, о прижизненном их формировании, об их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении.

На основании этих теоретических позиций советскими пси­хологами в содружестве с физиологами, неврологами, логопе­дами и другими учеными был разработан и практически при­менен новый путь восстановления ВПФ — путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе.

1. Одно из них основывается на использовании тех аффе-рентаций функциональной системы (подвергшейся наруше­нию), которые в свое время при формировании функции не исчезли, но ушли в «запасный фонд», уступив место ведущей афферентации. При поражении мозга, следствием которого является нарушение тех или других психических функций (например, речи), следует так построить восстановительное обучение, чтобы нарушенная афферентация функциональной системы, лежащая в основе дефекта, могла быть замещена бывшей в «резерве», т. е. нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим. Так, например, метод «озвученного чтения», разработанный автором, включает со­хранный акустический анализ звуков при восстановлении устной речи и чтения, нарушенных в их кинестетическом звене, и позволяет восстановить способность к устной речи и к чтению за счет замены дефектного звена кинестетического анализа звуков сохранным — акустическим. С помощью этого метода больной одновременно слушает текст и видит его графическое изображение (картинку). Такое включение оптической и акусти­ческой афферентации с опорой на семантический уровень орга-

54

нязации устной речи и чтения позволяет восстановить функции устной речи и чтения.

2. Второе направление предусматривает создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья

(афферентации), не принимавшие прежде прямого участия в реализации этой (теперь нарушенной) функции.

Включение заранее новых звеньев как бы проектирует и конструирует заново пострадавшую функцию. Так, функция чтения (при оптической алексии) восстанавливается следующим образом: 1) обведение пальцем объемной буквы (тем самым вводится кинестетическое ощущение, афферентация с кинесте­тического анализатора, который не принимал участия в форми­ровании функции чтения); 2) написание буквы рукой в воздухе (введение моторного образа буквы); 3) прослушивание звуча­ния буквы (или слова) с одновременной зрительной опорой я проговариванием (метод озвученного чтения, т. е. включается защищающая способность мозга, привлекаются те нервные элементы и афферентации с них, которые прежде не участвова­ли в выполнении пострадавшей функции).

Второе направление —- межсистемная перестройка — и пер­вое, использующее резервные афферентации, должны тесно переплетаться с внутрисистемной перестройкой, предусматри­вающей перевод функции либо на более низкий и менее произ­вольный уровень ее протекания с целью дальнейшего восста­новления более высокого ее уровня, либо на более высокий уровень ее организации, требующий включения сознания с целью преодоления дефектов более низкого уровня.

Естественно, такой подход к восстановлению функций тре­бует тщательной и умелой разработки методов, правильного формулирования задач обучения, учитывающих природу, меха­низмы и структуру дефекта. Такими задачами являются:

а) восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту;

б) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;

в) восстановление прежде всего коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.);

г) возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

Сформулированные задачи восстановительного обучения на­правлены на достижение широкого практического эффекта личностной и социальной реабилитации больных с афазией.