2. Принципы и методы восстановительного обучения

Сформулированные задачи восстановительного обучения требуют квалифицированного и научного подхода к их реше­нию. Описанные современные теоретические основы восстано­вительного обучения позволили сформулировать конкретные научные принципы восстановительного обучения. Вопрос о прин-

55

ципах восстановительного обучения чрезвычайно важен. Пра-­ вильно разработанные принципы--это основа эффективности восстановления речи у больных. Мы сформулируем новые прин- ципы восстановительного обучения, идущие в русле идей А. Р. Лурии и основанные на вышеизложенных новых достиже- ниях в психологии, нейропсихологии, физиологии, нейрохирур- гии, неврологии и других областях знания. Принципы условно - можно разделить на психофизиологические, психологические, психолого-педагогические.

А. Психофизиологические принципы

1. Прежде чем приступить к восстановительному обучению, необходимо провести тщательный нейропсихологическии анализ нарушения функции и выявление ее механизма, т. е. первичное го дефекта, лежащего в основе нарушения. Принцип квалифи- нации дефекта позволяет наметить постановку дифференциро- ванных задач и применение адекватных дефекту методов.

2. Вторым важным принципом восстановительного обучения является использование сохранных анализаторных систем (афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот принцип основывается на учении о функциональных системах и их плас- тичности, на представлении о полирецепторности их афферент- ного поля и о «запасном фонде» афферентаций.

3. Третьим принципом восстановительного обучения явля- ется создание новых функциональных систем на основе аффе­- рентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправ­- лении пострадавшей функции.

4. Восстановительное обучение должно учитывать не только факты полирецепторности и территориальной независимости отдельных частей функциональной системы, но и наличие раз-­ ных уровней ее организации, на которых может быть реализо-­ вана пострадавшая функция. Опора на разные уровни органи-­ зации психических функций, в том числе и речи, является чет-­ вертым принципом восстановительного обучения.

5. Опора при обучении больных на всю психическую сферу человека в целом, а также и на отдельные сохранные психиче-­ ские процессы, такие, как память и внимание, мышление и воображение и т. д., является пятым принципом восстанови­ тельного обучения.

6. Принцип контроля сформулирован П. К. Анохиным, Н. А. Бернштейном и А. Р. Лурией и исходит из положения, что лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечи-­ вает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Отсюда становится понятным использование ряда средств (магнито-­ фон, зеркало, указания педагога на успешность выполнения задания и др.) в восстановительном обучении.

56

Б. Психологические принципы

1. Принцип учета личности больного. Восстановительное обучение исходит из задач лечения человека, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений. Для того чтобы успешно восстановить функцию, нужно прежде всего - восстановить деятельность человека, снять мешающие ему уста­- новки, организовать и направить его активность, писали . Д. Н. Леонтьев и А. В. Запорожец. Известно, что характер Дея-­ тельности человека побуждается и направляется мотивами, ле-­ жащими в ее основе, т. е. тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Эффективность любой установки, в том числе

и деятельности обучения, зависит от мотивов. Мотивы могут быть разными, разной будет и эффективность восстановитель- ного обучения. Поэтому в процессе обучения необходима преж-

де всего работа по формированию мотивов и активизации деятельности больных, по снятию негативных установок боль- ного и т. д. Учет личности больного, его индивидуальности , должен проходить через все восстановительное обучение.

2. Принцип опоры на сохранные формы деятельности больного. Больной человек в прошлом имел широкий социаль- ный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудо- вой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохранными многие формы деятельности человека. Поэтому с самого начала обучения и в течение всего его периода необхо-­ димо работать над актуализацией прошлого опыта для того, чтобы сохранные формы деятельности или их остаточные воз-­ можности сделать опорой для восстановления нарушенных функций. Чаще всего сохраняются упроченные в прошлом опы-­ те действия человека, которые протекают на менее произволь-­ ном уровне. Опора на сохранные формы деятельности в начале обучения позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный больному уровень ее осуществления, а позже — стать основой включения пострадав- шей функции в нормальную деятельность.

3. Принцип опоры на деятельность больного. Известно, что основные формы деятельности человека — обучение, труд, игры, общение — играют ведущую роль в формировании психических процессов. Б. Г. Ананьев и др. утверждали, что в процессе дея-­ тельности возникают представления, образы, которые включа­- ются во внутреннюю структуру психических процессов, они создают готовность к другому виду деятельности. В представ­- лениях отражается предметное содержание деятельности. Усвое­- ние знаний также протекает только через собственную деятель-­ ность человека. Поэтому восстановительное обучение широко использует разные виды деятельности больного в их комплексе (обучение в процессе труда, игра в процессе обучения и т. д.). Их применение требует правильной организации.

4. Принцип организации деятельности больного. Современ-

57

ная психология давно показала, что в обучении важны не толь­ко содержание обучения и собственная деятельность человека по усвоению материала, но прежде всего необходимы организа­ция этой деятельности и управление ею (Л. С. Выготский, П. Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев).

5. Принцип программированного обучения. Принцип прог­раммирования (или систематического управления извне) вос­становлением пострадавшей функции является одним из спосо­бов реализации четвертого принципа. Больной с афазией нуждается в такой организации его деятельности и в таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорить, понимать, писать и т. д.). Этот принцип пред­усматривает разработку программ, состоящих из ряда последо­вательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, позже самостоятельно) приводит к реализации гарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.

Многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия в советской психологии, убедительно показали, что формирование каждого умения или навыка проходит у челове­ка по крайней мере три уровня: сначала они осуществляются путем серии развернутых внешних (материальных или матери­ализованных) операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней речи, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия. Этот процесс интериоризации и автоматизации при­водит к тому, что у взрослого человека большинство умений и навыков приобретает настолько свернутый характер, что анализ тех операций, которые они включают, становится почти недоступным.

Известно, что очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый, автоматизированный характер и рас­падается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Больной, у которого какой-либо существенный компонент выполнения умения или навыка выпадает (или частично нарушается), прежде всего теряет плавность выполнения этого умения или навыка, он не может выполнить нужное задание сразу. Это нарушение свер­нутой сокращенной формы осуществления сложных действий учитывается в восстановительном обучении.

Исходя из сказанного, наиболее оптимальными методами обучения, приводящими к стойкому восстановительному эффек­ту, являются такие, которые позволяют воссоздать в разверну­том виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распав­шейся функции с помощью вынесения вовне отдельных опера-

ций, строго соответствующих структуре дефекта, и последовательное выполнение которых может привести к осу­ществлению пострадавшей функции. Программа действий состоит из последовательного ряда операций, управляет извне ходом восстановления нарушенного действия и позволяет его контролировать. Правильно составленная программа сначала является средством управления восстановлением функции, а пос­ле овладения ею становится для больного средством самоуп­равления, способом выполнения тех или других действий.

Расчленение действия, которое до болезни выполнялось автоматизирование и сокращенным способом (например, опти­ческое восприятие букв, узнавание звуков речи со слуха, актив­ная разговорная речь), на ряд последовательных операций, дос­тупных больному, вынесение их вовне, сначала контроль, а позже и самоконтроль за их выполнением — все это создает возмож­ность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения. К программам, создаваемым в восстанови­тельном обучении, выдви! ается ряд требований: а) избиратель­ность в содержании, б) последовательность выполнения опера­ций, в) многократная повторяемость программы больным в процессе обучения, г) опора на внешние вспомогательные средства. Учет этих требований в практической работе создает условия для обеспечения высокой активности и самостоятель­ности больного в преодолении дефектов.

6. Принцип системного воздействия на дефект. Он основан на концепции системного подхода к анализу дефекта (по Л. С. Выготскому). Такой же подход необходим и в целях его преодоления. Этот принцип предусматривает воздействие на нарушенную речь с опорой на другие психические функции — память, мышление, восприятие, воображение и т. д.

7. Принцип учета социальной природы человека, который, по словам А. Н. Леонтьева, является по своей природе соци­- альным существом, и все человеческое в человеке порождается его жизнью в условиях общества и созданной человечеством культуры. Методы и формы организации восстановительного обучения должны учитывать этот принцип и создавать условия для максимального использования всех возможностей и способ-­ ностей человека, использования влияния социальной среды и других социальных факторов на заболевшего человека.

В. Пс и хо л ого-п е д а го г и чес кие принципы

1. Принцип «от простого — к сложному» выдвигает прежде всего требования к подбору материала. В восстановительном обучении широко применяется известный дидактический прин­цип «от простого — к сложному». Однако при этом подвергается тщательному анализу степень сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии, степень сложности опера-

59

ций и действий больного. Это связано с тем, что фактор слож­ности вербального и картиночного материала совпадает. Так, известно, что в норме и у детей и у взрослых более элементар­ной единицей для восприятия и понимания является слово, а при некоторых формах афазии, например при сенсорной, наиболее простой единицей для восприятия и понимания в грубых случаях его нарушения (и на начальных стадиях обу­чения) является текст, а наиболее сложной — слово, из-за дефектов фонематического слуха. Сохранность оперативной слухоречевой памяти и в целом понимания грамматики речи позволяет больному в начале обучения скорее понять текст, чем отдельное слово. Поэтому восстановление понимания речи у больных с сенсорной афазией начинается с восстановления у них умения слушать и слышать текст, а не слово, анализ и понимание которого в этих случаях грубо нарушены. Текст больной воспринимает в целом, понимая при этом контекст; от контекста и от текста переходят к фразе и только потом — к работе над словом.

2. Объем и степень разнообразия материала — вербального и наглядного должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания больного и не становиться его предметом. Работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления того или иного умения (говорить, понимать, классифицировать, писать и т. д.) объем материала и его разнообразие увеличиваются.

3. Сложность вербального материала. При подборе учебно-­ го материала должны учитываться такие его характеристики, как объективная и субъективная лексика для данного больно-­ го: фонетическая сложность, длина слова, длина фраз, текста и др.

4. Эмоциональная сторона материала (вербального и невер-­ бального) должна создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать у больных положительные эмо-­ ции, снимать напряжение,

Перечисленные принципы восстановительного обучения, яв­ляясь его научной основой, выдвигают ряд требований к мето­дам, применяемым в практике обучения больных с афазией.

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. Восстановительное обучение должно идти не от симптома (боль­ной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его ме­ханизма.

Второе требование — обходность методов, воздействующих на дефект не прямо («в лоб»), а в обход непосредственного де­фекта, с целью его преодоления с опорой на сохраненные уров­ни и звенья в структуре функции.

Третье требование — системность методов: методы должны быть не изолированными, а системными. Системность методов обеспечивает принцип системного воздействия на дефект и вос-

60

становление не частных речевых операций, а вербального пове­дения в целом. Изолированное применение отдельных методов даже в случае достаточного количества сопровождающих уп­ражнений не является эффективным, так как решает всякий раз частную задачу, воздействует узко только на конкретный дефект функции без учета: а) ее взаимодействий с другими психиче­скими функциями, б) многоуровневой ее организации. Изолиро­ванный метод может в лучшем случае привести к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированных операций. Известно, например, что в случае моторной афазии методом постановки звуков (оптико-тактильный метод) можно научить больного произносить звуки, слоги, даже некоторые слова. Но при этом не будет переноса метода артикулирования на речь как деятельность, не будет восстановлена коммуника­тивная функция речи, в которой артикулирование является од­ним и далеко не центральным звеном. Коммуникативная функ­ция речи может быть восстановлена при условии восстановле­ния общей и вербальной активности субъекта, владения слова­рем (не его фонетической, а прежде всего семантической сторо­ной), эмоционально-выразительных компонентов речи, ее интен­ции. Методы должны исходить из знаний психологической и психофизиологической структуры ВПФ, в частности речи. Зная, что в структуру входят такие наиболее упроченные уровни ее организации, как эмоционально-выразительный компонент, рит-мико-мелодический, нужно разработать методы, которые могли бы реализовать эти уровни и вызвать способность к интониро­ванию речи, модулированию голоса, с помощью которых можно затем работать над восстановлением других, более высоких уровней организации речи, способности говорить и понимать.

На все эти уровни и аспекты речи необходимо системное воз­действие, и только через такое воздействие на психическую сферу больного могут быть восстановлены и артикуляторные операции.

Системы методов как раз и предусматривают не только на­правленное, но и всестороннее воздействие на дефект и решают задачу восстановления функции как целостной деятельности, в отличие от изолированных приемов, воздействующих на де­фект односторонне и приводящих к его частичному преодоле­нию.

Эти системы методов имеют три особенности:

1) ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения;

2) одни и те же методы могут быть использованы в разных «системах» и решать там другие задачи;

3) «система методов» сопровождается рядом упражнений, которые должны закреплять достигнутый эффект.

Важным условием обеспечения эффективности восстанови­тельной работы является обеспечение и некоторых организаци-

61

онных мероприятий, которые предусматривают следующие тре­бования к проведению занятий:

1. Учет времени (длительность одного занятия). Продолжи-­ тельность одного занятия должна зависеть от состояния боль-­ ного, от течения его болезни, от его личностных характеристик. В начальном периоде заболевания занятие не превышает 15—20 минут. В стабильный период течения заболевания занятие про-­ должается до 1 часа.

2. Учет работоспособности и утомляемости больного. На-­ правленное, рациональное занятие должно включать в структу­- ру 1—2 паузы —3—5-минутный активный отдых (движения с музыкальным сопровождением, пение, беседы, вызывающие по-­ ложительные эмоции, и т. д.) или 3—5-минутный пассивный от-­ дых (прослушивание любимых музыкальных произведений, рассматривание репродукций картин художников и т. д.). Ме­- тоды преодоления утомляемости индивидуальны.

3. Учет настроения и самочувствия больного в период про­- ведения занятия требует от психолога, логопеда оперативного изменения плана, методов урока по продолжительности и эмо-­ циональной насыщенности.

4. Учет формы организации занятия (урока). Уроки долж-­ ны иметь разные формы, предусматривающие работу над раз-­ ными видами активности больного (общей, вербальной и не-­ вербальной) и использующие разные виды (и степень) эмоцио-­ нального состояния больного.

5. Учет комфортности условий проведения занятий. Эффек-­ тивность занятий повышается при обеспечении тишины во вре-­ мя их проведения, при отсутствии отвлекающих внимание боль­- ного моментов (посторонние люди, предметы, телефонные звон-­ ки, разговоры и т. д.), при комфортной обстановке в комнате для занятий и т. д.

Кратко подведем и т¹ о г и:

1. Решение проблемы восстановления ВПФ при локальных поражениях мозга, в том числе и речи при афазии, его возмож-­ ностей, путей и методов всегда находилось в зависимости от состояния представлений о происхождении и строении психиче-­ ских функций и об их связи с мозгом.

2. Учение об узкой локализации ВПФ в коре головного моз-­ га и сменившее его учение антилокализационизма решали вопрос о возможностях восстановления высших психических функций отрицательно. Психоморфологическая концепция пря­- мой локализации функций в ограниченных участках мозга, так же как и учение об эквипотенциальности разных отделов мозга (их равноценности, равнозначности), оказалась не в состоянии стать научной основой в решении важнейшего практического вопроса о восстановлении функций, нарушенных в результате локальных поражений мозга.

3. В 40-х годах нашего столетия советскими исследователя­ ми был осуществлен принципиальный пересмотр этой

_Н0й позиции. Ими был разработан новый путь восстановления ВПФ — путь перестройки функциональных систем и была пока­зана необходимость научного подхода к практике восстановле­ния психических функций. Главная заслуга в разработке тео­рии и методов восстановления ВПФ после локальных пораже­ний мозга, и прежде всего речи при афазии, принадлежит новой области знания — нейропсихологии. Концептуальный теоретиче­ский аппарат нейропсихологии, разработанный А. Р. Лурией на основе современных успехов психологии, неврологии, лингвисти­ки, и стал методологической и Уеоретической основой восстанов­ления ВПФ и восстановительного обучения.

4. Научной основой восстановления ВПФ стали:

а) новые представления о высших психических функциях;

б) учение о функциональных системах как психофизиологии-­ ческой основе ВПФ;

в) учение о системной и динамической локализации ВПФ в головном мозге;

г) учение о факторном подходе к дефекту;

д) учение о системном нарушении ВПФ;

е) учение о синдромном анализе дефекта.

Нейропсихология выделила и объяснила ряд закономерно­стей нарушения ВПФ, а также возможности и пути восстанов­ления психических функций.

5. Перестройка функциональных систем—это основной путь восстановления психических функций, а восстановительное обу-­ чение — его основной метод. Этот путь имеет два направле-­ ния— внут'ри- и межсистемную перестройку функциональных систем.

6. В настоящее время разработаны и широко используются в практике восстановления речи при афазии принципы восста-­ новительного обучения: а) психофизиологические; б) психоло-­ гические; в) психолого-педагогические.

7. Главными характеристиками методов, применяемых в вос-­ становительном обучении, являются: а) их адекватность меха-­ низму нарушения, б) обходность, в) опосредствованность, г) си­ стемность.

8. В отечественном учении об афазии и восстановительном обучении ставятся задачи преодоления дефекта, восстановления пострадавшей функции, в том числе и речи, в отличие от прак-­ тики приспособления больных к дефекту, имеющей место в не-­ которых зарубежных странах.

Темы для рефератов на семинарских за­нятиях

1. История развития проблемы путей и возможностей восстановления ^ВПФ (_и речи при афазии):

а) учение об узкой локализации ВПФ (психоморфологизм) и решение "Роблемы восстановления психических функций;

б) учение антилокализационизма и решение проблемы восстановления психических функций.

2. Критический анализ психоморфологизма. . ,

3. Новые представления в психологии о высших психических функция; Четыре особенности ВПФ.

3. Новое учение о локализации психических функций в головном мозн

3. Концептуальный аппарат нейропсихологии, его место и роль в вое становлении ВПФ (понятие фактора, симптома, синдрома и др.).

3. Закономерности нарушения ВПФ.

4. Научные основы восстановления психических функций.

5. Задачи восстановительного обучения

6. Принципы восстановительного обучения. Общая характеристика.

10. Психофизиологические принципы.

11. Психологические принципы.

12. Педагогические принципы.

13. Требования к методам восстановительного обучения.

14. Значение научного подхода в практике восстановительного обу­ чения.

15. Связь теоретических концепций с практикой восстановления речи при афазии.

Темы для курсовых работ

1. Развитие учения о восстановлении психических функций.

2. Научные основы восстановления психических функций.

1. Задачи, принципы и методы восстановительного обучения больных с афазией.

2. Роль нейропсихологии в развитии учения о восстановлении психи­ ческих функций.

Литература

1. Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.— М., 1963.— С. 5—9, 78—80, 194—223, 236—241.

2. В ы г о т с к и и Л. С. Развитие высших психических функций. — М. I960. —С. 3—13.

З.Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1981.— С. 396—409.

4. Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1969.— С. 3—37, 73—81.

5. Л у р и я А. Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.— С. 64—84.

6. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Цвет­ ковой.—М., 1975. —С. 142-152.

7. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Цвет­ ковой.—М., 1979.— С. 145—156.

8. Психология и медицина/Отв. ред. В. М. Банщиков, Б. Ф. Ломов. — М., 1978.— С. 3—5, 42—48, 340—342, 345—350.

9. Хомская Е. Д., Ц в е т к о в а Л. С. Нейропсихология в Москов­ ском университете//Вестник Моск. университета, сер. 14 «Психология».—М., 1979. — № 4.

10. Цветков а Л. С. Восстановительное обучение при локальных по­ ражениях мозга.— М., 1972. — С. 10—32.