61. Псевдотуберкулёз

Псевдотуберкулез — острое инфекционное зоонозное заболевание, проявляющееся синдромом общей интоксикации с лихорадкой, нередко экзантемой и поражением отдельных органов и систем (пищеварительного канала, печени, нервной системы, опорно-двигательного аппарата).

Этиология. Возбудитель — yersinia pseudotuberculosis — относится к семейству энтеробактерий, хорошо размножается во внешней среде, особенно при пониженной температуре. Он не стойкий к высыханию и высокой температуре и чувствительный к действию широко используемых дезинфицирующих средств в обычных концентрациях.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, наблюдается в виде спорадических случаев и ограниченных эпидемических вспышек. Отдельные климато-географические зоны эндемичны по псевдотуберкулезу. Заболевание регистрируется среди всех возрастных групп населения, но чаще болеют учащиеся и дети дошкольных детских коллективов. Есть основание предполагать, что псевдотуберкулез встречается значительно чаще, чем диагностируется. Заболевание регистрируется в течение всего года, но выраженный сезонный подъем отмечается в зимне-весенние месяцы. Возбудитель выделяется более чем от 100 видов млекопитающих и птиц, многих видов членистоногих и земноводных, а также из разных объектов внешней среды (почвы, воды, овощей и т. д.). Многие виды теплокровных животных восприимчивы к псевдотуберкулезу, диапазон проявления болезни у них может быть различным — от бессимптомных до септических форм с летальным исходом.

Патогенез. Возбудители, не являясь кислотоустойчивыми, большей частью погибают в желудке. В случае преодоления микробами желудочного барьера они попадают в кишечник, размножаются в лимфоидном аппарате, преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки. Из кишечника по лимфатическим путям они попадают в ближайшие лимфатические узлы, вызывая регионарный лимфаденит без клинических симптомов. Если этот барьер оказывается несостоятельным, микробы выходят в кровяное русло, наступает гематогенная диссеминация с развитием вторичных очагов инфекции в ближайших и отдаленных лимфатических узлах, печени и других органах. Бактериемия обычно кратковременная, ее возникновение совпадает с началом болезни. Септицемия бывает редко. Определенная роль в патогенезе псевдотуберкулеза принадлежит токсемии, так как известно, что некоторые варианты возбудителей продуцируют внеклеточные токсические вещества. В развитии органных поражений определенное значение имеет сенсибилизация. Гистологически в пораженных органах и тканях выявляют множественные мелкие некротические узелки или абсцессы.

Клиника. Псевдотуберкулез отличается полиморфизмом клинической картины и цикличностью течения. Инкубационный период — от нескольких часов до 3 недель. В клинической картине болезни при псевдотуберкулезе на первый план выступает синдром общей интоксикации: слабость, головная боль, миалгии различной локализации, боль в суставах, потеря аппетита, в более тяжелых случаях — тошнота, рвота, обморочное состояние, возбуждение или заторможенность, нарушение сознания, бред. Температура тела высокая в течение первых 2—3 дней. Температурная кривая чаще имеет ремиттирующий, интермиттирующий или неправильный характер, но наблюдается и постоянный тип ее. У части больных она может быть субфебрильной или оставаться нормальной. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше температурная реакция, которая держится более длительно. Наряду с интоксикацией с первых дней проявляются симптомы поражения отдельных органов и систем, и в зависимости от их выраженности определяются различные клинические варианты течения болезни.

Наиболее частый вариант псевдотуберкулеза — абдоминальный, когда в клинической картине преобладают признаки поражения пищеварительного канала. Больного беспокоят тошнота, рвота, могут быть понос и боль в животе, чаще в правой подвздошной области.

Одним из наиболее известных клинических вариантов псевдотуберкулеза является дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка. Ведущий симптом, определивший само название,— мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь на фоне гиперемированной кожи. Лицо, шея, верхняя часть туловища больного гиперемированы, что в сочетании с одутловатостью лица определяется как симптом «капюшона».

Значительно реже встречается артралгический или артритический вариант, когда ведущими симптомами болезни являются боль в суставах, изменение их конфигурации, припухлость, нарушение функции, ограничение движений.

Желтушный вариант болезни при псевдотуберкулезе выделяется не всеми исследователями; некоторые его рассматривают как разновидность абдоминального. У таких больных на фоне выраженной общей интоксикации, высокой температуры увеличивается печень, отмечается желтушное окрашивание кожи, склер и слизистой оболочки нёба. При пальпации печень болезненна в правом подреберье и в области проекции желчного пузыря, положительными могут быть симптомы Ортнера Георгиевского, Мерфи и др.

Псевдотуберкулез может также проявляться катаральными изменениями верхних дыхательных путей. В таких случаях больные жалуются на повышение температуры, общую слабость, головную боль, першение в зеве и боль в горле, кашель.

Известен септический вариант, или генерализованная форма болезни, когда при выраженном синдроме общей интоксикации с высокой лихорадочной реакцией у больного возникают экзантема, желтуха, отмечаются явления энтерита или гастроэнтерита, печень увеличена, определяется болезненность в правом подреберье, пальпируются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, возможны аппендикулярная боль с признаками раздражения брюшины, а также симптомы поражения опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

В заключительной диагностике псевдотуберкулеза решающее значение принадлежит лабораторным методам исследования — бактериологическому и серологическому. Материалом для исследования может быть слизь из зева в первые дни болезни, моча в 1-ю неделю и фекалии в течение всей болезни и во время рецидивов. Возможно транзиторное носительство бактерий псевдотуберкулеза здоровыми людьми. Из серологических методов диагностики пользуются РА и РНГА. Кровь для серологических исследований забирают в начале болезни и через 2—3 недель (3—5 мл). Диагностическим титром считается разведение сыворотки крови 1 : 200 и более.

Лечение

Неотложная помощь. Дезингоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы — 500 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 10 мл, раствор Рингера — 500 мл внутривенно капельно. При инфекционно-токсическом шоке показан преднизолон — 40—60 мг, при артралгиях назначают 50% раствор анальгина — 2 мл. Эгиотропная терапия: левомицегин (2 г в сутки), а также ампициллин, гейта- или канамицин, фуразолидон, ципробай (взрослому 200—400 мг в сутки в зависимости от формы тяжести).

Госпитализация в тяжелых случаях в инфекционный стационар.