9. Родовые повреждения органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения печени и селезенки. Клиническая картина неред­ко имеет двухфазное течение. В первые часы и сутки жизни опре­деляют симптомы родового стресса, нарушения мозгового кровообращения, анемии, расширение границ поврежденного органа. При пальпации отмечаются болезненность, и напряжение мышц живота, нередко симптомы динамической кишечной непроходи­мости (срыгивания, задержка отхождения мекония). В связи с разрывом подкапсульной гематомы и нарастающим кровотечением в брюшную полость состояние ребенка резко ухудшается с разви­тием геморрагического шока. Усиливаются бледность и иктеричность кожных покровов, ребенок стонет, плохо удерживает тепло. Живот увеличивается, становится болезненным, ткани брюшной стенки пастозными. У мальчиков отмечается синюшность и отек мошонки вследствие затекания крови через необлитерированный вагинальный отросток брюшины. Перистальтика не выслушивает­ся, симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление. Появляется резкая болезненность при надавливании на область пупка, вызванная перерастяжением травмированной капсулы печени.

Диагностика основана на данных клинического, рентге­нологического лабораторного и инструментального обследования. В диагностике подкапсульных гематом методом выбора является ультразвуковое исследование, выявляющее увеличение размеров пораженного органа, нарушение его структурности с наличием полости с неоднородным содержимым. Может быть обнаружена кровь в свободной брюшной полости. На обзорных рентгенограм­мах брюшной полости в прямой проекции выявляется затемне­ние нижних отделов, симптом «взвешивания» кишечных петель. Отмечается падение гемоглобина, гематокрита, количества эритро­цитов, ОЦК, ЦВД. В диагностически сложных случаях показан лапароцентез.

Лечение. В случае подкапсульной гематомы без симптомов внутрибрюшного кровотечения у новорожденных показана макси­мально консервативная гемостатическая терапия, включающая переливания нативной или свежезамороженной плазмы, при необ­ходимости — крови, введение препаратов, кальция и викасола. Обращение с ребенком должно быть максимально щадящим. При кровотечении в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство. Применяют швы Кузнецо­ва — Пенского, тампонаду сальником, гемостатической губкой, пленкой. В случае разрыва селезенки чаще приходится выполнять спленэктомию. В послеоперационном периоде продолжают гемостатическую терапию, гемотрансфузии. Подкапсульные гематомы печени рассасываются, как правило, в срок 3—4 нед и далее наблюдения не требуют. Контроль прово­дят с помощью ультразвукового сканирования.

Кровоизлияние в надпочечники. Правый надпочечник поражается, как пра­вило, чаще. Это объясняется сдавлением надпочечника между ребрами и печенью, а также тем, что венозная кровь из левого надпочечника вытекает в более узкую почечную вену, в то время как из правого надпочечника она направляется в широкую ниж­нюю полую вену, вследствие чего справа источник кровотечения более мощный.

Клиника и диагностика. Кровоизлияние в надпо­чечник проявляется симптомами анемии, надпочечниковой недо­статочности с 2—4-х суток жизни, пальпируемым в латеральных отделах брюшной полости объемным образованием. Состояние, как правило, тяжелое; дети вялые, адинамичные, отказываются от еды, срыгивают молоком, тепло удерживают плохо, кожные по­кровы бледные. Живот вздут, мягкий. В поясничной области на стороне поражения выявляется болезненная при пальпации при­пухлость. В ряде случаев на 2—3-й сутки определяется гематома в подвздошно-паховой области. По стихании острых симптомов травмы к 3—5-м суткам жизни на стороне поражения определяется опухолевидное плотное не­подвижное образование.

Диагностике помогает ультразвуковое сканирование, при кото­ром в области верхнего полюса почки определяют многополост­ное образование, заполненное неоднородной жидкостью и сгуст­ками. На обзорных рентгенограммах брюшной полости в двух проек­циях видно расширение тени забрюшинного пространства. В сом­нительных случаях выполняют радиоизотопное сканирование по­чек На стороне поражения видна почка, оттесненная вниз и латерально, со сниженной функцией, а в проекции верхнего ее полюса виден обширный дефект накопления препарата.

Лечение. При кровоизлиянии в надпочечники в острой фазе при отсутствии кровотечения в брюшную полость лечение должно быть максимально консервативным, включающим весь комплекс гемостатической терапии. С заместительной целью назначают гидрокортизон из расчета 3—5 мг/кг в сутки или преднизолон. В связи с тем что гематомы надпочечника, как правило, органи­зуются и смещают почку, нарушая ее функцию, спустя 2—3 нед после травмы выполняют операцию — люмботомию с удалением сгустков крови и дренирование полости гематомы. Удалять над­почечник не рекомендуется, так как возможна регенерация органа.