Тема 3. Дети с нарушением опорно-двигательного аппарата. Проблемы обучения и воспитания.

Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата представлены следующими категориями:

• с церебральным параличом (ДЦП);

• с последствиями полиомиелита в восстановительной или резидуальной стадии;

• с миопатией;

• с врожденными и приобретенными недоразвитиями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

Понятие «нарушения функций опорно-двигательного аппарата» носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, имеющие органическое центральное или периферическое происхождение. Причи­ны этих расстройств могут быть генетическими, а также эти нарушения могут возникнуть вследствие органическо­го повреждения головного мозга и травм опорно-двига­тельного аппарата.

Клинико-психолого-педагогические особенности этой группы детей описаны в трудах М.В. Ипполитовой, И.Ю. Лев­ченко, Э.С. Калижнюк, Н.В. Симоновой, И.И. Мамайчук, О.Г. Приходько и др. Большой вклад в изучение таких детей и разработку методов их реабилитации внесли также клини­цисты К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова.

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по сформированности двигательных навыков дети разде­ляются на три группы.

В первую группу входят дети с тяжелыми нарушениями. У некоторых из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических при­способлений, навыки самообслуживания у них сформиро­ваны частично.

Во вторую группу входят дети, имеющие среднюю сте­пень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние. Они владеют навыками само­обслуживания, которые недостаточно автоматизированы.

Третью группу составляют дети, имеющие легкие дви­гательные нарушения. Они передвигаются самостоятель­но, владеют навыками самообслуживания, однако некото­рые движения выполняют неправильно.

Помимо двигательных расстройств у детей с нарушени­ями опорно-двигательного аппарата могут отмечаться не­достатки интеллектуального развития: 40-50% детей име­ют задержку психического развития, около 10% всех де­тей - умственную отсталость разной степени выраженно­сти. В большинстве случаев эти недостатки имеют сложную природу. Они обусловлены как непосредственно пораже­нием головного мозга, так и являются следствием деприва­ции, возникающей в результате ограничения двигательной активности и социальных контактов. Задержка психиче­ского развития проявляется в отставании формирования мыслительных операций, неравномерности развития раз­личных психических функций, выраженных астенических проявлениях.

Самую многочисленную группу среди детей с наруше­ниями опорно-двигательного аппарата составляют дети с ДЦП.

При детском церебральном параличе, как правило, со­четаются двигательные расстройства, речевые наруше­ния и задержка формирования отдельных психических функций. Следует подчеркнуть, что нет соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степе­нью недостаточности других функций. Например, тяже­лые двигательные нарушения могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций.

Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в по­ражении верхних и нижних конечностей (нарушение мы­шечного тонуса, патологические рефлексы, наличие на­сильственных движений, несформированность актов рав­новесия и координации, недостатки мелкой моторики). Тяжесть двигательных нарушений различна: некоторые дети не удерживают вертикального положения сидя и стоя, могут передвигаться только в коляске; у большинства де­тей дефектная походка, а многие используют ортопедиче­ские приспособления - костыли, трости и т.д.; и только не­многие дети способны к передвижению без вспомогатель­ных средств на значительные расстояния. Больные дети, у которых поражены правые конечности, вынуждены пользоваться левой рукой как ведущей, что затрудняет ов­ладение навыками самообслуживания и графическими на­выками. Тонкие движения пальцев неразвиты практичес­ки у всех детей.

Речевые нарушения выявляются у большинства боль­ных ДЦП, чаще всего - различные формы дизартрии. Вы­раженность дизартрических нарушений может быть раз­ной - от легких (стертых) форм до совершенно неразборчи­вой речи. В самых тяжелых случаях может наблюдаться анартрия (отсутствие речи вследствие тяжелого пораже­ния артикуляционного аппарата).

Дизартрические нарушения в большинстве случаев со­четаются с общим недоразвитием речи.

Наличие речевых нарушений часто снижает мотивацию к речевому общению, ведет к трудностям речевого контак­та. У части детей, преимущественно с гиперкинетической формой ДЦП, выраженные дизартрические расстройства сочетаются с нарушениями слуха. У 20-25% детей имеют­ся нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косо­глазие, нистагм, ограничение полей зрения.

Формирование познавательных процессов при ДЦП характеризуется задержкой и неравномерным развитием отдельных психических функций. У многих детей отмечаются трудности в развитии восприятия и формирова­нии пространственных и временных представлений, схе­мы тела.

Практически у всех детей имеют место астенические проявления: пониженная работоспособность, истощаемость всех психических процессов, замедленное восприятие, трудности переключения внимания, малый объем памяти.

Следует отметить, что у большинства этих детей имеют­ся значительные потенциальные возможности развития высших психических функций, однако физические недо­статки (нарушение двигательных функций, слуха, зре­ния), нередко множественные, речедвигательные трудно­сти, астенические проявления и ограниченный запас зна­ний вследствие социально-культурной депривации маски­руют эти возможности.

Особенности, характеризующие нарушения развития у детей данной группы, требуют целенаправленной коррек­ции и профилактики.

Вся учебная деятельность имеет коррекционную на­правленность на преодоление отклонений в физическом развитии, в познавательной и речевой деятельности. Орга­низация учебного процесса предполагает применение спе­циальных методов и приемов обучения и воспитания.

В системе образования существуют дошкольные и школьные учреждения для детей с нарушениями опорно­-двигательного аппарата. Основной задачей их обучения и воспитания является социальная адаптация и интеграция в общество.

В систему помощи детям дошкольного возраста входит пребывание в специализированных дошкольных образова­тельных учреждениях (ДОУ).

Специальное ДОУ для детей с нарушениями опорно- двигательного аппарата — это учреждение, где проводит­ся обучение, воспитание, психолого-педагогическая кор­рекция отклонений в развитии, подготовка к школе и лече­ние данной категории дошкольников. В нашей стране это ортопедические детские сады и детские сады для детей с ДЦП.

Лечебно-педагогический процесс построен с учетом специфики заболевания детей и связанных с ним особен­ностей. Основная цель коррекционного обучения и воспи­тания детей с церебральным параличом в специальном ДОУ - всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями и максимальная адаптация к окружаю­щей действительности с тем, чтобы создать базу для даль­нейшего школьного обучения. Эта цель может быть достиг­нута при решении следующих задач:

• дифференциальная диагностика;

• развитие двигательных, психических, речевых фун­кций ребенка, профилактика и коррекция их нару­шений;

• подготовка к обучению в школе.

Необходимым условием реализации этих задач является комплексный подход к диагностике, развитию и коррекции нарушенных функций, который обеспечивается тесной взаимосвязью психолого-педагогических и лечеб­ных мероприятий.

Комплектование специальных дошкольных учрежде­ний для детей с нарушениями опорно-двигательного аппа­рата осуществляется психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК). В эти учреждения поступают дети от 4 до 7-9 лет. Несколько недель после поступления ре­бенка в детский сад отводится на его специальное психоло­го-педагогическое (в том числе и логопедическое) обследо­вание. Комплексное обследование предполагает:

• проверку уровня знаний, умений и навыков по всем видам детской деятельности;

• выявление основных трудностей в овладении ими;

• определение коррекционных мероприятий по преодо­лению имеющихся затруднений.

Противопоказанием к поступлению в данное учрежде­ние является выраженная умственная отсталость. По до­стижении школьного возраста дети, не готовые к обуче­нию в школе, могут быть оставлены в детском саду до 8- 9 лет.

В ДОУ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата создаются специальные условия для пребывания детей с двигательной патологией:

• необходимое оборудование для передвижения и заня­тий;

• восстановительное лечение;

• специалисты медико-педагогического блока: дефек­тологи, логопеды, воспитатели, психологи, инструк­торы ЛФК, невропатологи.

Каждый специалист вы­полняет не только свой раздел работы, но и поддержи­вает тесную связь с коллегами, включает в свои зада­ния материал, рекомендуемый другими специалиста­ми для закрепления их работы. Результаты динами­ческого изучения детей необходимо периодически обсуждать и анализировать всем педагогическим коллективом ( И. Ю. Левченко).

Развитие познавательной деятельности детей осущест­вляет учитель-дефектолог. Воспитатель формирует навы­ки самообслуживания в процессе выполнения режимных моментов, организует деятельность детей вне занятий. При этом дефектологи и воспитатели распределяют между со­бой обязанности по проведению следующих коррекцион­ных занятий:

1. изобразительная деятельность и конструирование;

2. развитие предметной и игровой деятельности;

3. развитие речи и ознакомление с окружающим;

4. трудовое воспитание;

5. формирование элементарных математических пред­ставлений.

Развитие речи осуществляет логопед. Методист ЛФК проводит специальные занятия по физическому воспита­нию, а также отвечает за организацию и соблюдение орто­педического режима. Психолог корригирует нарушения личностного развития, работая с детьми и их окружением: семьей и персоналом детского сада. Развитием функцио­нальных возможностей рук занимаются и логопед, и вос­питатель, и методист ЛФК.

В связи с тем, что контингент детей с двигательными на­рушениями неоднороден, при подготовке детей к школьному и трудовому обучению следует сочетать индивидуальные, подгрупповые и фронтальные формы работы (дефектолога, логопеда, методиста ЛФК), в рамках которых необходим гиб­кий подход к оценке усвоения материала разными детьми.

Весь лечебно-педагогический процесс в специальном ДОУ строится таким образом, чтобы у детей стимулирова­лись двигательная активность, самостоятельность, комму­никативность, уверенность в своих силах.

Школьные образовательные учреждения. В нашей стране существуют школы-интернаты для обучения детей и подростков с двигательной патологией. Преимуществом школ-интернатов для таких детей является возможность постоянного соблюдения ортопедического режима и осуществления лечебных мероприятий во второй половине дня.

Школы VI вида делятся на две группы.

Первая группа - для детей с тяжелыми проявлениями сколиоза. Обучение ведется по программе массовой шко­лы. Специальные образовательные условия заключаются в соблюдении ортопедического режима, создании среды жизнедеятельности, адекватной физическим особенностям учащихся, в использовании лечебных мероприятий.

Вторая группа - для детей с ДЦП и последствиями по­лиомиелита. Эти школы работают по специальным про­граммам. Кроме коррекции и профилактики двигательных нарушений осуществляется коррекционно-развивающая работа.

Школа VI вида осуществляет образовательный процесс в соответствии с уровнями общеобразовательных программ трех ступеней общего образования:

1. я ступень - начальное общее образование (4-5 лет);

2. я ступень - основное общее образование (6 лет);

3. я ступень - среднее (полное) общее образование

(2 года).

В первый класс (группу) принимают детей с 7 лет, одна­ко допустим прием детей старше этого возраста на 1-2 года. Для детей, не посещавших детский сад, открыт подготови­тельный класс.

Для получения образования детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата необходимо обеспечить следующие специальные условия:

• специально организованная среда. Она включает спе­циально приспособленное здание (лифты, пандусы и другие приспособления), ортопедическую обувь и ор­топедические приспособления, специальную мебель, специальные приборы для обучения (ручки и др.), компьютерные классы, мастерские для трудовой под­готовки;

• наполняемость классов: подготовительный класс - не более 8 детей, в начальной, основной и средней школе - до 10 детей (с учетом географических и социально-экономических условий регионов наполняе­мость может быть уменьшена), в классах для умствен­но отсталых учащихся с нарушениями опорно-двигательного аппарата - не более 7 детей;

• продолжительность уроков: в подготовительном классе - 30 минут, в 1-м классе - 35-40 минут, во 2-м классе и далее - 45 минут. На каждом уроке после 20 минут занятий проводится пятиминутная физкуль­турная пауза с включением лечебно-коррекционных мероприятий;

• специально подготовленные педагоги (обладающие знаниями психофизических особенностей детей с на­рушениями опорно-двигательного аппарата): учите­ля, логопеды, методисты ЛФК, психологи;

• специальные помещения: логопедические кабинеты, кабинет для ЛФК и массажа, кабинет психолога, бас­сейн, ортопедическая мастерская;

• обучение на фоне лечебно-восстановительной работы.

Если ученик с ДЦП посещает массовую или другую спе­циальную школу, то необходимо, чтобы его обучение соче­талось с лечением на базе поликлиники с занятиями ЛФК и логопедическими занятиями на базе медицинского уч­реждения или реабилитационного центра.

Комплексный характер коррекционно-педагогической работы предусматривает постоянный учет двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжа­ющегося развития ребенка. Вследствие этого необходима одновременная стимуляция развития всех сторон психи­ки, речи и моторики, а также предупреждение и коррек­ция их нарушений. Раннее выявление патологии психи­ческого и речевого развития и своевременное коррекцион­но-педагогическое воздействие в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психоречевые нарушения у детей с церебраль­ным параличом в старшем возрасте. Коррекционная рабо­та строится не с учетом возраста, а с учетом того, на каком этапе психоречевого развития находится ребенок.

Коррекционно-педагогическая работа организуется в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обус­ловлены отсутствием или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприяти­ях стимулируется ведущий для данного возраста вид де­ятельности:

• в младенческом возрасте - эмоциональное общение со взрослым;

• в раннем возрасте - предметная деятельность;

• в дошкольном возрасте - игровая деятельность.

При ДЦП важно скоординировать и развить систему межанализаторных связей, опираться на различные ана­лизаторы с обязательным включением двигательно-кинес- тетического анализатора. Желательно опираться одновре­менно на несколько анализаторов (зрительный и тактиль­ный, тактильный и слуховой).

Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционно-педагогической работы (индивидуальных, подгрупповых и фронтальных).

Тесное взаимодействие с родителями и всем окружени­ем ребенка является залогом эффективности коррекцион- но-педагогической работы. В силу огромной роли семьи в процессах становления личности ребенка необходима та­кая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это разви­тие, сглаживать негативное влияние заболевания на пси­хическое состояние ребенка. Родители - важнейшие участ­ники педагогической работы, организуемой с ребенком, особенно, если он по тем или иным причинам не посещает образовательное учреждение. Для создания благоприят­ных условий воспитания в семье необходимо знать особен­ности развития ребенка, его возможности и перспективы развития. Следует соблюдать правильный режим дня, ор­ганизовать целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку и правильное отношение к дефекту, развить необходимые волевые качества.