Диагностика гипогликемии
Диагноз гипогликемии ставят на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и лабораторных исследований. Учитывая индивидуальную чувствительность пациентов к гипогликемии, нормальный уровень глюкозы в крови не исключает этот диагноз при наличии симптомов гипогликемии и эффекта от введения глюкозы. Лабораторные проявления:
снижение уровня: глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л, сопровождавшиеся клинической симптоматикой;
снижение уровня глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики.
При гипогликемии и особенно гипогликемической коме необходимо исключать другие причины нарушения сознания.
У пациентов с сахарным диабетом чаще всего приходится дифференцировать гипогликемию и гипогликемическую кому с диабетическим кетоацидозом, диабетической кетоацидотической комой, а также гиперосмолярной комой.
Выявление гипогликемии у больных требует выяснения ее причин (нарушение питания, режима введения инсулина, нагрузки, сопутствующие заболевания и тд).
В случае развития гипогликемии у лиц без сахарного диабета в анамнезе необходимо прежде всего исключать впервые выявленный сахарный диабет, алкогольную гипогликемию, лекарственную гипогликемию у лиц с психическими нарушениями (критерием диагностики лекарственной гипогликемии служит низкий уровень С-пептида, не соответствующий высокому уровню инсулина, препараты инсулина для инъекций не содержат С-пептид). Также выявляют другие возможные причины гипогликемии.
7. Основные клинические синдромы при заболеваниях суставов.
Суставной синдром – характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.
Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром – наиболее яркое проявление большой группы т.н. ревматических заболеваний.
Имеются особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии.
Ревматоидный артрит. Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп – пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Как правило, отсутствие связи с инфекцией.
Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5-3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации.
Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией – урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет. Отмечается выраженной благоприятный эффект антибиотиков и НПВС.
Синдром Рейтера. Триада признаков – поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит.
Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника – спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной инвалидизации.
Подагра. Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 плюснефалангового сустава
Инфекционные специфические артриты. В анамнезе указания на туберкулез, гонорею. Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты.
Псориаз. Поражение межфаланговых в основном дистальных суставов кистей (пальцы в виде сардельки или редиски). Есть признаки сакроилеита
Деформирующий остеоартроз. Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов, вторично – признаки синовита.
При констатации признаков суставного синдрома в качестве первичных диагностическх гипотез (ПДГ) могут быть выдвинуты предположения о трех группах заболеваний: 1) собственно заболевания суставов, когда в клинической картине имеются признаки только суставного синдрома; 2) диффузные заболевания соединительной ткани, когда наряду с суставными проявлениями имеются признаки полисистемного поражения; 3) системные васкулиты.
Болевой синдром.
Боль в пораженном суставе (артралгия) возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных его структурах, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы – перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса. Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках. Обязательно выясняются параметры суставных болей – точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.
Боль – основной клинический симптомом при поражении суставов. Непосредственным источником боли может стать любой элемент сустава и околосуставных тканей, кроме суставного хряща, так как он не имеет иннервации. Дегенерация суставного хряща приводит к снижению амортизации и усилению нагрузки на элементы сустава и опосредованно влияет на появление болей.
Болевой синдром в области суставов может быть обусловлен:
снижением прочности костной ткани. Боли возникают при нагрузке на сустав, связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и раздражают нервные рецепторы;
воспалением суставной сумки, за счет ее растяжения и сдавления нервных окончаний, боли усиливаются при движении сустава, могут появляться как в области пораженного, так и смежного сустава (рефлекторная иррадиация боли), приводить к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии;
изменениями в околосуставных тканях (мышцах, сухожилиях, связках, нервах); при которых возникает отек и как следствие – нарушение микроциркуляции, влекущее за собой накопление не-доокисленных продуктов, что уже само по себе усиливает раздражение нервных окончаний и приводит к дальнейшему спазму сосудов.
Частые причины болей – это поражения суставов: остеоартрозы, ревматоидные артриты, дегенеративно-дистрофические процессы в суставах и связках позвоночника, в том числе возникающие позже воспалительные процессы мягких тканей: воспаление тканей сухожилия (тендинит), тендовагинит,
При поражениях суставов появляется значительное ограничение в движениях. Боль может носить разный характер: быть и умеренной и хронической, ухудшать качество жизни. Особенно сложно при поражениях крупных суставов (плечевых, тазобедренных, коленных), которые чаще проявляются у женщин в старшем возрасте.
Хронический характер боли связан с воспалением в синовиальной оболочке суставов (синовит).
Артритический синдром – это наличие воспалительного процесса (отек, повышение локальной температуры, покраснения, болезнености и нарушение функции) в суставах, что определяется при объективном обследовании. Спондилоартрит – это воспалительный процесс в суставах позвоночника. Признаками острого артрита является повышение локальной температуры и ограничение объема движений. Но наилучшим показателем наличия синовиита является болезненость при пальпации в проекции сустава. Отек, а также выделение синовиальной жидкости наблюдается и при невоспалительных заболеваниях суставов (например при ОА). Кроме того, для большинства случаев воспалительного процесса в суставах характерное отсутствие покраснения, за исключением острых инфекционных и микрокристаллических артритов.
Артриты: ревматоидный, ревматический, туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, метаболический, анкилозирующий, синдром Рейтера, подагрический. Среди воспалительных заболеваний суставов следует упомянуть бурсит – воспаление околосуставной сумки, которая проявляется накоплением в ней воспалительной жидкости.
Признаки артрита:
– боль;
– ограничение подвижности сустава;
– нарушение конфигурации сустава, отечность;
– покраснение кожи над суставом;
– повышение температуры кожи над суставом;
– нарушение функции конечности.
Для бурситов характерны припухлость, болезненная при движениях в суставе или при пальпации, местное повышение температуры в области суставной сумки, нарушение функции конечности.
Артриты могут быть множественными и сопровождаться поражением внутренних органов.
Причины развития артритов:
– травмы;
– аллергия;
– инфекции;
– нарушения обменных процессов, например, нарушение обмена белков и отложение метаболитов – солей мочевой кислоты в области суставов;
– болезни нервной системы;
– недостаток содержания в рационе питания витаминов;
– стрессовые ситуации в быту и на работе.
Некоторые суставы подвергаются определённым видам артрита:
– анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева) поражает суставные ткани крестцово – подвздошного сустава;
– ревматоидный артрит поражает суставы кисти и стопы;
– гонококковая инфекция часто поражает коленный сустав;
– псориатический артрит развивается в межфаланговых суставах кистей;
– туберкулёзная инфекция может поражать суставы позвоночника.
Артролгический синдром – это боль в суставах при отсутствии объективных признаков воспаления. Отдельно выделяют спондилоартралгии, что обозначает наличие боли в позвоночнике.
Полиартралгии – это боль в 5 суставах и более, олигоартралгии-боль в 2-5 суставах, моноартралгии-боль в одном суставе.
Артрозы – это деформирующие заболевания суставов, связанные с процессами дегенерации. При этом поражаются все элементы сустава: хрящ, связки, суставная капсула, околосуставные мышцы и кости.
Признаки артроза:
– боль в глубине сустава, которая при нагрузке увеличивается, в покое – уменьшается;
– хруст в суставе при движениях;
– ограничение подвижности;
– скованность по утрам после пробуждения.
Причины артрозов:
– травмы и операции на суставах;
– избыточный вес, дающий повышенную нагрузку на суставы; это касается крупных суставов нижних конечностей;
– гормональные сдвиги в организме, в частности уменьшение эстрогенов у женщин в период климакса и при эндокринных заболеваниях;
– наследственная предрасположенность;
– стрессы, при которых выделяется гормон кортизол, он разрушает гиалуроновую кислоту – смазку сустава и сустав разрушается быстрее, происходит истончение хряща, его деформация.
Чаще всего встречаются:
– гонартроз – поражение коленного сустава:
– коксартроз – дегенеративный процесс тазобедренного сустава;
– плечелопаточный периартроз – поражение плечевых суставов и мышц плечевого пояса, при этом из – за болей человек сам не может поднести ложку ко рту.
Для диагностики артроза необходимы:
– рентгенография сустава;
– ультразвуковое и компьютерное исследование сустава;
– клинический анализ крови;
– анализ околосуставной жидкости.