29. 3 И 4 тоны сердца в норме и патологии. Понятие о ритме «галопа», компоненты, диагностическое значение

Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удается выслушать еще два тона — III и IV.

III тон (диастолический) обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12—0,15 с от начала II тона.

IV тон (диастолический) появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

III и IV тоны имеют низкую частоту колебаний, они тихие, поэтому в норме редко выслушиваются. Выявление III и IV тонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы.Если в норме эти тоны лучше выявляются при графической регистрации на фонокардиограмме, то при значительном ослаблении миокарда желудочков они выявляются и при аускультации. Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа.

Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, всегда сопровождается толчком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после физической нагрузки и в положении больного на левом боку. По времени появления добавочного тона в диастоле различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине ее) и пресистолический (в конце диастолы) ритм галопа.

Протодиастолический ритм галопа возникает в случае значительного снижения тонуса

миокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диастолы сопровождается

более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых

как добавочный тон. Этот тон возникает через 0,12—0,2 с после II тона и является

усиленным физиологическим III тоном.

Пресистолический ритм галопа возникает при усилении физиологического IV тона,

которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным

сокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает

выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает ускоренное

растяжение его стенок. Пресистолический ритм галопа лучше выявляется при замедлении

атриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы

желудочков большим, чем в норме, отрезком времени.

При тяжелом поражении миокарда могут значительно усиливаться оба тона — III и IV, но

при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый

галопный тон — мезодиастолический (суммированный) ритм галопа. Ритм галопа —

важный признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическое

значение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных гипертонической

болезнью, хроническим гломерулонефритом, а также с инфарктом миокарда, миокардитом,

кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.

Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы

настолько, что она становится почти равной систолической. Если при этом тоны сердца,

выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности, возникает

своеобразная аускультативная картина, напоминающая тоны сердца плода или ход часов:

эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Это наблюдается при острой сердечной

недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других

патологических состояниях.