192. Укажите оптимальную тактику ведения этого пациента:

A. срочное направление на гемодиализ;

Б. замена эналаприла на препарат из группы блокаторов рецепторов к ангиотензину II (сартанов);

B. отмена эналаприла;

Г. выполнение ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий;

Д. срочное проведение мультиспиральной КТ почек с внутривенным контрастированием.

ОТВЕТЫ

1. Правильные ответы: «А», «В», «Г». К «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки относят кардит, полиартрит, ревматические узелки, хорею, кольцевидную эритему. Лихорадка является малым диагностическим критерием. Узловатая эритема - дерматоз неясной этиологии, наблюдающийся при различных заболеваниях (в том числе саркоидоз, язвенный колит, болезнь Крона и другие) и не являющийся диагностическим критерием ревматической лихорадки.

2. Правильный ответ: «Д». Поражение суставов при ревматической лихорадке чаще носит «мигрирующий» характер. Изменения, возникшие в одних суставах, проходят бесследно (т.е. не возникают контрактуры суставов и эрозии суставных поверхностей) и сменяются поражением других. Поражение плюснефалангового сустава в дебюте заболевания является характерным признаком подагры, а «стартовые» боли - симптом остеоартроза.

3. Правильный ответ: «Д». Лабораторным признаком активности воспалительного процесса при ревматической лихорадке является повышение в крови концентрации антител к стрептококку, в том числе концентрации антистрептолизина-О. Выявление антител к нативной ДНК и антинуклеарного фактора наиболее типично для системной красной волчанки. Лейкопения и протеинурия для ревматической лихорадки не характерны.

4. Правильный ответ: «А», «Д». Малая хорея чаще начинается с появления и прогрессирования признаков эмоциональной лабильности в виде неустойчивого настроения, плаксивости. В дальнейшем присоединяются гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения) и нарушения статики. Поражение менингеальных оболочек и периферической нервной системы в виде полинейропатии или туннельного синдрома (сдавление нерва в костно-сухожильном канале) для малой хореи не характерно.

5. Правильный ответ: «В». Наиболее часто при острой ревматической лихорадке встречается удлинение интервала PQ, т.е. появление на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I степени («малый критерий» по рекомендациям ВОЗ, 1992 г.). Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса), удлинение интервала QT, подъем сегмента ST (при отсутствии перикардита) для острой ревматической лихорадки не характерны.

6. Правильный ответ: «Б». У пациентки определяется сочетание признаков поражения сердца (одышка, сердцебиение, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке), суставов в виде полиартралгии, субфебрильной лихорадки. Обращает на себя внимание дебют болезни после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина). Данное сочетание признаков наиболее типично для острой ревматической лихорадки, а не системной красной волчанки, ревматоидного артрита или ОРВИ. При непосредственном исследовании признаков пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука при перкуссии лёгких) не выявлено.

7. Правильный ответ: «В», «Д». Поражение сердца у пациентов с острой ревматической лихорадкой носит название ревматического кардита и обусловлено сочетанием поражения миокарда (миокардит) и эндокарда (вальвулит). Возникающая при этом дилатация левого желудочка может приводить к появлению митральной регургитации (забросу части крови из левого желудочка в левое предсердие в момент систолы), что проявляется систолическим шумом на верхушке сердца. При стенозе устья аорты эпицентр выслушивания систолического шума находится во втором межреберье справа от грудины, при трикуспидальной недостаточности - над мечевидным отростком. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии является акцент второго тона во втором межреберье слева от грудины.

8. Правильный ответ: «Д». Поражение суставов при острой ревматической лихорадке полностью обратимо и не сопровождается изменениями суставных поверхностей. Именно поэтому наиболее вероятно, что при рентгенографии никаких патологических изменений суставов выявлено не будет. Сужение рентгеновских суставных щелей, остеопороз, узуры - характерные признаки ревматоидного артрита, остеофиты - остеоартроза.

9. Правильный ответ: «В». Характерным лабораторным признаком острой ревматической лихорадки является повышение концентрации антистрептококковых антител. Вирусы не являются этиологическим фактором острой ревматической лихорадки, поэтому повышение концентрации антител к ним для данного заболевания не характерно. Роста гемокультуры при ревматизме также не отмечается.

10. Правильные ответы: «А», «Б». Основой лечения острой ревматической лихорадки является противовоспалительная терапия. В данном случае невысокая активность ревматического процесса (субфебрилитет, артралгии) позволяет ограничиться назначением НПВП. Наличие очага стрептококковой инфекции (гнойное содержимое миндалин) требует его санации, для чего эффективнее всего использовать антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Аминогликозиды действуют преимущественно на грамотрицательную флору, поэтому с целью терапии стрептококковых инфекций их не используют.

11. Правильный ответ: «А». Для профилактики рецидивов ревматической лихорадки используют антибактериальные препараты пенициллинового ряда пролонгированного действия, к которым относится бензатина бензилпенициллин (экстенциллин®).

12. Правильный ответ: «Г». Прогностическое значение ревматической лихорадки определяется высокой частотой формирования порока сердца после перенесенной «атаки» - от 5-7 % при слабовыраженном кардите до 55-60 % при тяжелом.

13. Правильный ответ: «В». Появление гиперкинезов (насильственных движений) в подростковом возрасте после перенесенной стрептококковой инфекции в сочетании с поражением сердца (смещение левой границы, систолический шум, тахикардия, глухость тонов) и лихорадкой заставляет прежде всего исключать острую ревматическую лихорадку. У пациентки выявляют два основных (хорея, поражение сердца) и один дополнительный (лихорадка) диагностические критерии этого заболевания.

14. Правильные ответы: «А», «В». Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов пенициллинового ряда для санации очагов стрептококковой инфекции. Одновременно, учитывая выраженность неврологической симптоматики, необходима терапия глюкокортикоидами с постепенным снижением дозы и переходом на прием НПВП или аминохинолинов. При отсутствии гипокалиемии показаний к приему панангина^* нет. Убедительные доказательства эффективности «метаболической терапии» (рибоксин^*) при ревматической лихорадке отсутствуют. Пеницилламин используют при гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона-Коновалова) для выведения из организма избыточного количества меди.

15. Правильный ответ: «В». Кольцевидная эритема (розовые незудящие кольцевидные элементы, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности рук, ног, на животе, шее и туловище) относится к «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки, так как является практически патогномоничной для данного заболевания. Однако встречается она крайне редко (не более 1-2 % больных).

16. Правильный ответ: «А». У пациента имеются прямые аускультативные признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум на верхушке, хлопающий первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). При недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при стенозе устья аорты - систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности аортального клапана - диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при дефекте межжелудочковой перегородки - грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III-IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки.

17. Правильный ответ: «А». Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают молодой возраст пациента (атеросклероз маловероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой инфекции), эпизод артралгии в анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и клиническая картина не соответствуют диагнозу инфекционного эндокардита: нет лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у пациента, является стенозом митрального отверстия, а не недостаточностью митрального клапана. Поражение клапанов сердца при системной красной волчанке, сифилисе также может приводить к формированию недостаточности митрального клапана, а не к стенозу митрального отверстия.

18. Правильный ответ: «Б». Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в диастолу - тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, выявляемым у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что склерозированные, сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания. Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца. Выявление III тона, как правило, свидетельствует не о митральном стенозе, а о тяжелом поражении миокарда (миокардит, кардиомиопатия и др.). Систолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, т.е. при прогибании его створок во время систолы левого желудочка. Раздвоение тонов возникает при неодновременном закрытии атриовентрикулярных (раздвоение I тона) или полулунных (раздвоение II тона) клапанов.

19. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». При митральном стенозе быстро развивается дилатация левого предсердия (у пациента выявлены ее перкуторные признаки - расширение границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не характерна. Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия увеличивается градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления левый желудочек/аорта наблюдают при другом пороке - стенозе устья аорты. Для митрального стеноза характерно развитие активной лёгочной гипертензии, ее клиническое проявление у данного пациента - одышка.

20. Правильный ответ: «В». Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца. Лучшая аускультация достигается в положении пациента на левом боку в фазе выдоха.

21. Правильный ответ: «Д». Наиболее характерным нарушением ритма, возникающим у больных с митральным стенозом, является фибрилляция предсердий. Появление именно этого вида аритмии объясняется растяжением левого предсердия вследствие его перегрузки. Желудочковые нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) нетипичны для митрального стеноза. Синусовая тахикардия в данном случае маловероятна, так как пациент описывает именно «неритмичное сердцебиение» с четко выраженным началом и окончанием (приступ или пароксизм).

22. Правильные ответы: «Г», «Д». У пациента в настоящий момент отсутствуют признаки активности ревматического процесса, следовательно, нет необходимости приема противовоспалительной терапии. Прием глюкокортикоидов был бы оправдан при связи порока сердца с системной красной волчанкой, длительная антибиотикотерапия - при инфекционном эндокардите, а прием статинов - при наличии признаков атеросклероза. В связи с появлением осложнений порока сердца в виде сердечной недостаточности (одышка), пароксизмов фибрилляции предсердий пациенту показано оперативное лечение - митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана. Появление фибрилляции предсердий у больных с митральным стенозом сопряжено с высоким риском тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий больному показан пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.

23. Правильный ответ: «Д». Аускультативным признаком трикуспидальной недостаточности является систолический шум, выслушиваемый над основанием мечевидного отростка грудины. Систолический шум на верхушке сердца - признак митральной недостаточности, диастолический шум на верхушке и над мечевидным отростком - симптом стенозов, соответственно, левого и правого атриовентрикулярных отверстий. Выслушивание диастолического шума в точке Боткина-Эрба свидетельствует о наличии у пациента недостаточности клапана аорты.

24. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». При митральной недостаточности вследствие дефекта клапана или растяжения фиброзного кольца в систолу возникает заброс крови из левого желудочка в левое предсердие (митральная регургитация). Соответственно, во время диастолы в левый желудочек из предсердия поступает больший объем крови. С течением времени подобная перегрузка объемом приводит к растяжению левого предсердия и левого желудочка, возникновению «передаточной» (пассивной) лёгочной гипертензии. Высокое пульсовое артериальное давление является характерным признаком другого порока сердца - недостаточности аортального клапана.

25. Правильный ответ: «Г». При митральном стенозе наиболее часто тромбы образуются в ушке расширенного левого предсердия, которое в этом случае становится потенциальным источником тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Риск возникновения подобных осложнений существенно повышается при возникновении у больных фибрилляции предсердий.

26. Правильный ответ: «А», «Б». У пациента выявлены прямые аускультативные признаки порока сердца - митральной недостаточности. Для оценки состояния камер сердца, определения степени митральной регургитации показана эхокардиография. ЭКГ позволит выявить косвенные признаки гипертрофии (дилатации) левого желудочка и левого предсердия, сопутствующие нарушения ритма проводимости или ритма. Необходимости проведения коронароангиографии на данном этапе обследования, с учетом молодого возраста, отсутствия характерных ишемических болей в области сердца, нет. Отсутствуют подозрения на острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, следовательно, нет необходимости в определении уровня тропонина Т и проведении компьютерной томографии с контрастированием лёгоч- ной артерии.

27. Правильный ответ: «Б». Широкие двугорбые зубцы Р в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆ носят название «P-mitrale» и свидетельствуют о дилатации левого предсердия, чаще всего возникающей при митральных пороках.

28. Правильный ответ: «В». Критерий Соколова-Лайона - сумма зубца R в левых грудных отведениях (в данном случае V₅) и зубца S в правых грудных отведениях (V₁) превышает 35 мм (а у пациентов моложе 40 лет - более 45 мм), что является признаком гипертрофии левого желудочка.

29. Правильный ответ: «Б». Инспираторная одышка характерна для левожелудочковой недостаточности. Однако при митральном стенозе, первым клиническим проявлением которого может являться одышка, генез этого симптома иной. К появлению одышки у больных с митральным стенозом приводит активная лёгочная гипертензия, а не снижение насосной функции левого желудочка.

30. Правильный ответ: «В». У пациента выявлено систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины - пальпаторный эквивалент систолического шума, выслушиваемого во втором межреберье справа от грудины. Данный шум является прямым признаком порока сердца - стеноза устья аорты. Для стеноза устья аорты являются характерными и другие симптомы, выявленные у больного: расширение сердца влево и усиление верхушечного толчка (вследствие гипертрофии левого желудочка), ослабление II тона (из-за сращения створок клапана).

31. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Стеноз устья аорты может проявляться синдромом недостаточности кровообращения (одышка), стенокардией (вследствие относительной недостаточности кислородного обеспечения миокарда из-за его гипертрофии), снижением систолического артериального давления (ввиду уменьшения сердечного выброса через суженное отверстие аорты). Обмороки возникают из-за системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе или вследствие аритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия).

32. Правильные ответы: «А», «Г». Характерным эхокардиографическим признаком стеноза устья аорты является увеличение градиента давления левый желудочек/аорта. Длительное существование гемодинамически значимого стеноза устья аорты приводит к развитию гипертрофии (утолщению стенки), а в дальнейшем - и дилатации левого желудочка. У пациента выявляется смещение левой границы относительной тупости сердца, что свидетельствует о наличии подобных изменений. Митральная и аортальная регургитации являются характерными признаками, соответственно, митральной и аортальной недостаточности.

33. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». При всех перечисленных пороках сердца может наблюдаться ослабление I тона, за исключением митрального стеноза, при котором первый тон бывает усиленным (хлопающим).

34. Правильные ответы: «А», «В», «Г». При недостаточности клапана аорты может отмечаться увеличение систолического артериального давления (из-за увеличения выброса из переполненного левого желудочка) и снижение диастолического давления (из-за аортальной регургитации). Следовательно, пульсовое давление возрастает. Проявлением этого являются такие симптомы, как капиллярный пульс (ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на корень ногтя), «пляска каротид» (усиленная пульсация сонных артерий). Ритм перепела - характерный аускультативный феномен митрального стеноза.

35. Правильный ответ: «Г». У пациента при объективном обследовании выявлены прямые (ослабление II тона и диастолический шум над аортой и в точке Боткина) и косвенные (расширение сердца влево) признаки порока сердца - недостаточности аортального клапана. Кроме того, о подобном пороке свидетельствует и выраженное увеличение пульсового давления. Стеноз устья аорты проявляется не диастолическим, а систолическим шумом над аортой. Митральная недостаточность - появлением систолического шума на верхушке.

36. Правильный ответ: «Г». Учитывая возраст пациента (старше 60 лет), наличие признаков атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота), в качестве наиболее вероятной причины порока сердца прежде всего должна рассматриваться не ревматическая лихорадка, а дегенеративное (атеросклеротическое) поражение клапана с последующим сморщиванием створок или нарушением их смыкания в момент диастолы. Системная красная волчанка также может приводить к формированию недостаточности аортального клапана, но отсутствуют какие-либо ее проявления со стороны других органов и систем. Кроме того, данное заболевание гораздо реже развивается у мужчин, тем более в пожилом возрасте.

37. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Эхокардиография позволит уточнить состояние камер сердца, оценить степень аортальной регургитации. По ЭКГ можно судить о степени гипертрофии левого желудочка, выявить нарушения проводимости и ритма. Холтеровское мониторирование позволит зафиксировать нарушения ритма, являющиеся причиной ощущения перебоев в работе сердца, оценить их количество, определить показания и противопоказания к антиаритмической терапии. Важнейшим фактором риска системного атеросклероза, признаки которого выявлены у нашего пациента, является гиперхолестеринемия. Оценить наличие и степень выраженности нарушения обмена липидов позволит определение липидного спектра плазмы. Повышение концентрации антител к нативной ДНК в крови является одним из диагностических критериев системной красной волчанки. Данное заболевание у этого пациента маловероятно. Следовательно, показаний к проведению этого исследования нет.

38. Правильные ответы: «А», «Г». У пациента при перкуссии выявлено расширение сердца влево. При аортальной недостаточности причиной этого является сочетание гипертрофии и дилатации левого желудочка. Заброс крови из аорты в левый желудочек, возникающий при недостаточности аортального клапана, носит название аортальной регургитации. Увеличение градиента давления на митральном клапане (левый желудочек/левое предсердие) характерно для другого порока сердца - стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

39. Правильный ответ: «В». Основным методом лечения аортальной недостаточности является кардиохирургическое вмешательство, чаще всего протезирование аортального клапана.

40. Правильные ответы: «Б», «Г». Наиболее частые причины стеноза устья аорты - ревматическая лихорадка и дегенеративный кальциноз аортального клапана. Сифилис, инфекционный эндокардит и системная красная волчанка могут приводить к формированию аортального порока сердца, но не в форме стеноза устья аорты, а в виде недостаточности аортального клапана.

41. Правильный ответ: «А». Потери сознания у больных с аортальным стенозом чаще всего обусловлены отсутствием прироста сердечного выброса при физической нагрузке, которая сопровождается снижением общего периферического сопротивления. Другими причинами обмороков могут быть дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на резкое увеличение левожелудочкового систолического давления во время нагрузок, а также желудочковые тахиаритмии, реже - транзиторная фибрилляция предсердий (вследствие потери вклада предсердий и падения сердечного выброса).

42. Правильный ответ: «Б». Акцент II тона над аортой характерен для повышения артериального давления. Акцент II тона над лёгочным стволом - признак лёгочной гипертензии. Расширение границ относительной тупости сердца вверх - признак увеличения левого предсердия. Систолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба - клапанный признак аортального стеноза. Положительный венный пульс характерен для правожелудочковой недостаточности.

43. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Немедикаментозное лечение - важный компонент ведения больных с артериальной гипертонией. Достаточная физическая нагрузка, отказ от курения, ограничение потребления соли, борьба с избыточной массой тела - методики с четкой доказательной базой. Биологически активные добавки и поливитамины не обладают лечебным действием и не могут быть рекомендованы в лечении.

44. Правильный ответ: «Г». Сухой кашель возникает у 5-10 % больных, получающих ингибиторы АПФ. К сожалению, незнание этого факта нередко приводит к неоправданным диагностическим и лечебным вмешательствам. При развитии кашля на фоне приема ингибиторов АПФ необходимо заменить эти препараты антагонистами рецепторов к ангиотензину II. Современные селективные β-адреноблокаторы очень редко вызывают бронхиальную обструкцию и с осторожностью могут назначаться даже при нетяжелых формах бронхиальной астмы и ХОБЛ. Антагонисты кальция не вызывают кашель. Назначение противокашлевых препаратов в данной ситуации неоправданно. Рентгенологическое исследование может быть оправданным только в той ситуации, когда исключено побочное действия ингибиторов АПФ как причина кашля.

45. Правильный ответ: «Г». Гидрохлортиазид абсолютно противопоказан при подагре. При сахарном диабете и беременности препарат можно применять в небольших дозах и с осторожностью. При сердечной недостаточности назначение диуретика вполне оправданно. Не противопоказана терапия гидрохлортиазидом и при АВ-блокаде.

46. Правильный ответ: «Д». Данная ситуация не является гипертоническим кризом, больному не нужно экстренно снижать артериальное давление. Показан подбор постоянной антигипертензивной терапии.

47. Правильный ответ: «В». В отличие от предыдущей задачи, в этой ситуации необходимо не просто подбирать антигипертензивную терапию, но и активно искать причину такой высокой артериальной гипертонии у молодого человека.

48. Правильный ответ: «Г». Самостоятельная отмена/снижение дозы препаратов - нередкая причина неосложненного гипертонического криза. В этой ситуации достаточно приема таблетированных препаратов короткого действия и последующей коррекции медикаментозной терапии.

49. Правильный ответ: «А». В представленной задаче описывается картина отёка лёгких как пример осложненного гипертонического криза. В этой ситуации показано парентеральное введение диуретика для быстрого снижения артериального давления и купирования отёка лёгких. Обратите внимание, что тактика, предложенная в ответе «Б», неадекватна ни для какой клинической ситуации и не должна применяться в лечении гипертонических кризов.

50. Правильный ответ: «В». Наличие транзиторной ишемической атаки свидетельствует о III стадии гипертонической болезни, уровень артериального давления 190/100 мм рт.ст. соответствует 3 степени повышения АД; при стратификации риска с учетом сопутствующих клинических состояний это соответствует очень высокому риску.

51. Правильный ответ: «А». Определение концентрации глюкозы, креатинина в крови, общий анализ мочи необходимы для исключения сахарного диабета, а также поражения почек. Остальные исследования могут проводиться при наличии дополнительных показаний и не являются обязательными.

52. Правильный ответ: «Г». Кардинальная цель лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых катастроф. Для реализации этой цели нужно стремиться к снижению артериального давления до целевых значений (<140/90 мм рт.ст.) и концентрации холестерина до 4,5 ммоль/л. Улучшение качества жизни на фоне терапии также немаловажная, но не основная цель лечения.

53. Правильный ответ: «А». Больному показана комбинированная антигипертензивная терапия, включающая ингибиторы АПФ (профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения). Кроме того, с учетом перенесенной транзиторной ишемической атаки необходим прием ацетилсалициловой кислоты; высокая гиперхолестеринемия является показанием к назначению статинов. При отсутствии фибрилляции предсердий назначение варфарина не показано. Применение дипиридамола в данной ситуации не обладает доказанным влиянием на прогноз. Выраженная гиперхолестеринемия является показанием к назначению медикаментозного лечения, ограничиваться гиполипидемической диетой в данной ситуации нельзя. Отказ от лечения является грубой ошибкой, так как в этой ситуации сохраняется высокий риск сердечно-сосудистых катастроф, в первую очередь повторного нарушения мозгового кровообращения.

54. Правильный ответ: «Г». Устойчивая высокая систолодиастолическая артериальная гипертония требует исключения вторичной причины повышения артериального давления. Для симптоматических артериальных гипертоний характерны ранний дебют, резистентность к терапии, быстрое развитие поражений органов-мишеней и осложнений. Остальные признаки вполне укладываются в клиническую картину эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).

55. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Сцинтиграфия почек с каптоприлом и определение активности ренина плазмы являются функциональными методами определения вазоренальной гипертонии, ангиография и мультиспиральная КТ позволяют визуализировать стеноз почечной артерии. Экскреторная урография в данном случае бесполезна.

56. Правильные ответы: «А», «В». Ангиопластика и стентирование являются методом выбора при лечении вазоренальной гипертонии. При одностороннем стенозе почечной артерии не следует избегать назначения ингибиторов АПФ, противопоказанием является только двусторонний стеноз почечных артерий. Антагонисты альдостерона не являются препаратами выбора. Нефрэктомия показана только при формировании нефункционирующей сморщенной почки, которая сама по себе является источником вторичной ренопаренхиматозной артериальной гипертонии. Выжидательная тактика и отказ от операции неоправданны даже при успешности консервативной терапии, так как при этом продолжается ишемия и происходит сморщивание почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией.

57. Правильный ответ: «В». Сочетание резистентной артериальной гипертонии с судорогами, мышечной слабостью и ночной полиурией характерно для первичного гиперальдостеронизма. В этой ситуации закономерны повышение концентрации альдостерона плазмы, снижение активности ренина плазмы, гипокалиемия и щелочная реакция мочи (не обязательно). Повышение экскреции метанефринов с мочой характерно для феохромоцитомы.

58. Правильный ответ: «Б». Описанные симптомы образуют так называемую «триаду Карнея» - характерный синдром для феохромоцитомы. «Золотой стандарт» диагностики феохромоцитомы - повышение экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой (чувствительность и специфичность >95 %). Само по себе выявление опухоли надпочечника при КТ не эквивалентно диагнозу феохромоцитомы. Гормональнонеактивные опухоли встречаются в популяции до 5 %. Проведение провокационных проб из-за высокого риска осложнений феохромоцитомного криза в настоящее время признано нецелесообразным. Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином - устаревший метод диагностики минералокортикоидных опухолей надпочечников. Позитронно-эмиссионная томография - чрезвычайно дорогостоящий метод диагностики и рутинно не применяется.

59. Правильный ответ: «В». Консервативное лечение опухолей хромаффинной ткани предусматривает назначение α-адреноблокаторов с последующим назначением β-адреноблокаторов. Терапия β-адреноблокаторами без предварительной блокады α-адренорецепторов крайне опасна развитием феохромоцитомного криза из-за компенсаторной активации α-адренорецепторов. Хирургическое лечение феохромоцитомы без адекватной медикаментозной подготовки чревато гибелью больного из-за развития неуправляемой гемодинамики на высоте феохромоцитомного криза.

60. Правильные ответы: «Б», «Г». Преимущественно систолическая артериальная гипертония характерна для тиреотоксикоза и недостаточности аортального клапана. Для хронического гломерулонефрита, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы характерно повышение как систолического, так и диастолического АД.

61. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Для синдрома обструктивного апноэ во сне характерно появление храпа и остановок дыхания во сне, что сопровождается избыточным повышением артериального давления и снижением сатурации кислорода. Традиционная антигипертензивная терапия обычно малоэффективна, особенно тяжело достигнуть нормотензии в предутренние часы. Основной метод лечения заболевания - СИПАП-терапия.

62. Правильный ответ: «Г». Описанная клиническая картина весьма характерна для тиреотоксикоза. При этом синдроме часто отмечается диссоциация между хорошим самочувствием пациентов и объективной тяжестью симптомов. Ключевым тестом для оценки функции щитовидной железы является определение ТТГ в крови (в дальнейшем при его снижении определяют Т3 и Т4). Ошибочной тактикой будет первоначальное выполнение УЗИ щитовидной железы, поскольку ультразвуковое исследование не дает представления о функции железы. Электрокардиография необходима для уточнения характера нарушения ритма, так как у больных с тиреотоксикозом нередко возникает фибрилляция предсердий. Другие исследования (КТ надпочечников, определение метанефринов) не показаны.

63. Правильные ответы: «А», «В». Наиболее вероятной причиной мягкой артериальной гипертонии у молодого человека во время врачебного осмотра является «гипертония белого халата». В качестве возможной причины повышения АД следует также рассматривать применение высоких доз назальных симпатомиметиков у пациента с искривлением носовой перегородки. Вероятность истинных симптоматических гипертоний в этой ситуации значительно меньше.

64. Правильный ответ: «Б». Зеленящий стрептококк - наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита из всех перечисленных, остальные микроорганизмы также могут вызывать заболевание, но существенно реже.

65. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Из всех перечисленных ситуаций только лёгочная гипертензия не является фактором риска развития инфекционного эндокардита. Цистоскопия, выскабливание полости матки и катетеризация вен являются инвазивными процедурами, при которых происходит контакт медицинского инструмента с кровью, что влечет за собой риск развития бактериемии (необходимого условия развития инфекционного эндокардита). Дефект межжелудочковой перегородки является тяжелым пороком сердца, создающим условия для развития септического очага в сердце.

66. Правильные ответы: «В», «Г». Лечение следует начинать с больших доз антибактериальных препаратов и не назначать глюкокортикоиды. Умеренные дозы антибактериальных препаратов недостаточно эффективны; в то же время показания к назначению глюкокортикоидов у больных с инфекционным эндокардитом имеются далеко не всегда и заключаются в развитии иммунных осложнений заболевания (нефрита, миокардита, васкулита). Заболевают лица любого пола и возраста, митральный и аортальный клапан поражаются значительно чаще других структур сердца. Отсутствие лихорадки возможно у пожилых, ослабленных больных. Полиартрит (или артралгии) развиваются довольно часто и имеют в своей основе иммунный механизм.

67. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Протеинурия при инфекционном эндокардите может быть следствием упорной лихорадки, иммунного гломерулонефрита или лекарственного поражения почек. Микрогематурия характерна для иммунного гломерулонефрита в рамках инфекционного эндокардита. Анемия развивается за счет перераспределения запасов железа в ответ на повышение концентрации провоспалительных цитокинов, может носить также гемолитический характер (вследствие гиперспленизма). Гипер-γ-глобулинемия характерна для всех воспалительных процессов. Анти-О-стрептолизин в высоких титрах характерен для активной фазы ревматизма, но не инфекционного эндокардита.

68. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Инфаркт селезёнки (в результате тромбоэмболии в селезёночную артерию) и тромбоэмболии в сосуды головного мозга развиваются в связи с отрывом флотирующих вегетаций на митральном или аортальном клапане. Развитие острой язвы желудка для инфекционного эндокардита не характерно. Возможно развитие иммунного гепатита, но в цирроз печени он никогда не прогрессирует. Миокардит при инфекционном эндокардите носит иммунный характер.

69. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Неделя - недостаточный срок для того, чтобы считать терапию неэффективной (этот срок составляет не менее трех недель). Миокардит имеет иммунный патогенез, не связан с поражением клапана и требует медикаментозной терапии (назначения глюкокортикоидов). Недостаточность аортального клапана III-IV степени является следствием необратимого разрушения его створок и требует протезирования клапана. Крупные вегетации угрожают развитием тромбоэмболий, их удаляют хирургическим путем. Абсцесс пораженного клапана приводит к нарушению его функции и практически не поддается консервативной терапии, что также требует операции.

70. Правильные ответы: «А», «Г». Показанием к назначению преднизолона являются только иммунные поражения органов в рамках эндокардита; поскольку в основе заболевания лежит инфекция, раннего назначения глюкокортикоидов следует избегать из-за опасности подавления противоинфекционного иммунитета и сглаживания картины болезни. Основой лечения инфекционного эндокардита является раннее назначение больших доз антибактериальных препаратов; лечить следует не менее одного месяца, 4-6 недель (до полного исчезновения признаков активности болезни), при этом замена эффективного антибактериального препарата или переход на прием их внутрь являются грубой ошибкой, которая приведет к утрате эффекта. С учетом локализации инфекционного очага в сердце и высокой активности болезни антибактериальные препараты внутрь не назначают. Начинать эмпирическую терапию необходимо сразу после постановки диагноза, поскольку ожидание результатов посева крови затягивается на 7-10 дней; кроме того, посев далеко не всегда бывает положительным. Получение результатов посева помогает скорректировать начатую терапию в случае ее неэффективности.

71. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При наличии приобретенного клапанного порока сердца, протеза клапана или пролапса митрального клапана с регургитацией в сердце создаются условия для развития септического очага (при одновременном возникновении бактериемии у такого пациента, риск которой существует при экстракции зуба). Аортокоронарное шунтирование и постинфарктная аневризма сердца не являются «фоном», на котором развивается инфекционный эндокардит.

72. Правильные ответы:

1 - «А». Митральный стеноз у взрослых развивается почти исключительно вследствие ревматизма, при инфекционном эндокардите створки клапана разрушаются, но не спаиваются.

2 - «Б». Увеличение селезёнки - один из характерных симптомов инфекционного эндокардита, связанный с реакцией ретикулоэндотелиальной ткани на инфекционное воспаление.

3 - «А». Аннулярная (кольцевидная) эритема на коже конечностей (чаще нижних) - один из весьма характерных симптомов ревматизма, но встречается исключительно редко (1-2 %).

4 - «Б». Узелки Ослера - болезненные гиперемированные узелки на ладонной поверхности кистей и концевых фаланг пальцев рук, которые являются проявлением поражения сосудов при инфекционном эндокардите.

5 - «В». Увеличение СОЭ является признаком активности обоих заболеваний.

6 - «А». Высокие титры противострептококковых антител являются характерным признаком ревматизма и редко встречаются при инфекционном эндокардите, не являясь для него специфичными.

7 - «В». Изолированное поражение аортального клапана несколько чаще встречается при первичном инфекционном эндокардите, чем при вторичном, может наблюдаться и у больных ревматизмом.

8 - «В». Артралгии наблюдают при обоих заболеваниях и носят иммунный характер.

9 - «В». Недостаточность митрального клапана несколько чаще развивается при ревматизме, но не редки случаи такого поражения и при инфекционном эндокардите.

73. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Оснований для диагностики двусторонней пневмонии нет, поскольку отсутствуют типичные аускультативные признаки пневмонии (незвонкие хрипы не являются признаком уплотнения лёгочной ткани). О наличии дегенеративного порока аортального клапана позволяет думать в первую очередь грубый систолический шум над аортой (изолированный аортальный порок сердца у пожилого пациента без ревматического анамнеза). Данный порок явился фоном для развития инфекционного эндокардита, о котором говорят лихорадка с ознобом в сочетании с признаками аортальной недостаточности (диастолический шум в точке Боткина, снижение диастолического АД), прогрессирующая одышка, спленомегалия, анемия, лабораторные признаки гломерулонефрита с преобладанием гематурии. Развитие выраженного аортального стеноза для первичного инфекционного эндокардита не характерно, что позволяет рассматривать аортальный стеноз как исходное поражение клапана. Говорить о гломерулонефрите как самостоятельном заболевании у пациента с инфекционным эндокардитом неправомочно. Об одновременном наличии ИБС могут свидетельствовать боли по типу стенокардии, при наличии дегенеративного порока можно думать и о системном атеросклерозе, в том числе о коронарном; в то же время стенокардия может быть обусловлена исключительно аортальным пороком сердца.

74. Правильные ответы: «Б», «В». Для верификации диагноза инфекционного эндокардита необходимо прежде всего проведение посева крови и чреспищеводной ЭхоКГ. КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием не показано в связи с отсутствием данных за ТЭЛА, для исключения которой проводят данное исследование. Проба Зимницкого не показана в связи с нормальным удельным весом мочи. Проведение тредмил-теста не показано в связи с тяжестью состояния и наличием аортального порока, который делает данную пробу неинформативной.

75. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Одышка обусловлена у больного сердечной, а не дыхательной недостаточностью, о чем свидетельствуют объективные признаки застоя (жесткое дыхание, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах). О сохранной функции почек говорит нормальная концентрация креатинина. Анемия и недостаточность аортального клапана являются осложнением инфекционного эндокардита.

76. Правильный ответ: «Д». Из всех перечисленных препаратов больному показано только назначение диуретиков для купирования явлений застоя. Комбинированная терапия антибактериальными препаратами должна проводиться парентерально с использованием препаратов первой линии (не макролидов). Показаний к экстренному протезированию аортального клапана при сохраняющейся активности инфекционного процесса у больного по представленным данным нет. Отсутствует острый коронарный синдром, который требовал бы внутривенного введения нитратов. Вопрос о назначении небольших доз преднизолона может обсуждаться в связи с признаками гломерулонефрита, но не в первые дни антибактериальной терапии и не в форме пульс-терапии.

77. Правильный ответ: «Г». Прямые и косвенные признаки недостаточности трикуспидального клапана, подозрение на вегетации на клапане, лихорадка с ознобом, спленомегалия, признаки повторных внутривенных инъекций (что в сочетании с нарушенной социальной адаптацией позволяет думать об употреблении наркотиков), резкое увеличение СОЭ, анемия позволяют думать о развитии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, в рамках которого получает объяснение нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при этом юные формы отсутствуют, что наряду с признаками поражения сердца позволяет исключить диагноз острого миелолейкоза). Небольшое повышение концентрации антител к ДНК закономерно при инфекционном эндокардите и в отсутствие других клинических критериев системной красной волчанки не дает оснований подозревать это заболевание. Возраст пациентки, изолированное поражение трикуспидального клапана, вегетации исключают диагноз ревматизма.

78. Правильный ответ: «В». ТЭЛА является типичным осложнением инфекционного эндокардита трикуспидального клапана с крупными (более 1 см) вегетациями: о развитии данного осложнения свидетельствуют резкая одышка, кровохарканье, признаки острой перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Для лёгочного кровотечения нетипичны отсутствие выделения алой крови, а также выраженная одышка, диагнозу острой левожелудочковой недостаточности противоречит отсутствие влажных хрипов в лёгких, диагнозу мерцательной аритмии, которая может приводить к выраженной декомпенсации у больных с инфекционным эндокардитом, - правильный ритм сердца. Данных за дистресс-синдром также нет.

79. Правильные ответы: «А», «В», «Г». КТ лёгких с контрастированием позволит верифицировать диагноз ТЭЛА, посев крови и чреспищеводная ЭхоКГ - диагноз инфекционного эндокардита (в частности, подтвердить наличие вегетаций на трикуспидальном клапане). Стернальная пункция и анализ крови не принесут информации, необходимой для верификации диагноза (обнаружение LE-клеток возможно при эндокардите, но не имеет диагностического значения).

80. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Антибактериальные препараты пенициллинового ряда уже были использованы пациенткой в неадекватном режиме, что повышает риск развития устойчивости к ним и требует назначения парентерально иных антибактериальных препаратов, потенциально активных в отношении золотистого стафилококка (наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита у наркоманов). Ингаляция кислорода показана в связи с развитием ТЭЛА. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении показана в связи с наличием крупных вегетаций, уже приведших к развитию ТЭЛА, а также в связи с высокой вероятностью наличия у пациентки устойчивой к консервативной терапии флоры. Цитостатики и глюкокортикоиды при активном инфекционном процессе противопоказаны.

81. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Все перечисленные состояния являются противопоказаниями к восстановлению синусового ритма в связи с тем, что сохраняется этиологический фактор мерцательной аритмии (тиреотоксикоз, активный ревмокардит) и условия для ее рецидивирования (недостаточность кровообращения III стадий), либо высок риск развития осложнений кардиоверсии (тромбоэмболий при наличии тромбоза предсердия). Наличие постоянного электрокардиостимулятора не только не препятствует устранению аритмии, но делает возможным назначение адекватной поддерживающей антиаритмической терапии у больных с сопутствующими блокадами; риск развития дисфункции стимулятора в результате дефибрилляции минимален, но для исключения этого осложнения после дефибрилляции проводят проверку работы электрокардиостимулятора (ЭКС) и при необходимости - его перепрограммирование.

82. Правильные ответы: «Б», «Г». Увеличение длительности интервала PQ является признаком атриовентрикулярной блокады. Диагноз синдрома слабости синусового узла (СССУ) подтверждают методом ЧПЭСС, во время которой определяют время восстановления функции синусового узла (время появления синусового зубца Р после прекращения частой стимуляции). Признаком СССУ является увеличение времени восстановления выше нормальных величин. Нормализация времени восстановления синусового узла после введения атропина говорит о вегетативной дисфункции синусового узла и служит дифференциальным критерием с истинным СССУ.

83. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Синдром Морганьи-Эдамса- Стокса представляет собой развитие синкопальных состояний у больных с выраженными брадиаритмиями и является безусловным показанием к имплантации ЭКС. Широкий комплекс QRS при АВ-блокаде III степени говорит о том, что блокада дистальная (ствол пучка Гиса) и требует имплантации ЭКС независимо от частоты замещающего ритма ввиду высокой опасности остановки сердца. Имплантация ЭКС является методом лечения различных блокад, но не пароксизмальных нарушений ритма, к которым относится мерцательная аритмия (попытки наделения стимуляторов функцией антитахикардитических устройств при мерцательной аритмии малоэффективны и не могут быть единственным показанием для имплантации ЭКС). В основе синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта лежит функционирование дополнительного атриовентрикулярного пути проведения, методом лечения является деструкция этого пути, который находится вне АВузла, имплантации ЭКС при этом не требуется.

84. Правильный ответ: «Г». Синдром Фредерика представляет собой развитие полной АВ-блокады на фоне постоянной формы мерцательной аритмии с появлением замещающего идиовентрикулярного или узлового ритма. Электрическая кардиоверсия (устранение мерцательной аритмии с помощью дефибрилляции) в связи с развитием полной АВ-блокады противопоказана, сама блокада методом кардиоверсии не устраняется. Поскольку развитие АВ-блокады спровоцировано назначением высокой дозы верапамила, его необходимо сразу полностью отменить (уменьшения дозы в данной ситуации недостаточно). Замена верапамила на β-адреноблокатор, также подавляющий АВ-проведение, противопоказана до полного устранения АВ-блокады. Показаний к установке постоянного ЭКС нет, поскольку развитие АВ-блокады спровоцировано верапамилом, после его отмены следует ожидать восстановления АВ-проводимости.

85. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Расширение и деформация комплекса QRS говорят о том, что возбуждение миокарда обоих желудочков происходит не одновременно, как в норме (возбуждение одновременно распространяется по правой и левой ножкам пучкам Гиса), а с отставанием одного желудочка от другого. Причинами этого могут быть блокада одной из ножек пучка Гиса или расположение водителя ритма непосредственно в одном из желудочков (как при желудочковой тахикардии). При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии высокая частота ритма может приводить к функциональной блокаде одной из ножек пучка Гиса. Это явление носит название аберрации проведения и проявляется на ЭКГ появлением широкого комплекса QRS; при этом зубец Р не всегда виден (он может скрываться за комплексом QRS), что затрудняет определение наджелудочкового происхождения тахикардии. При исходной блокаде ножки пучка Гиса наджелудочковая тахикардия выглядит на ЭКГ аналогично. При развитии трепетания предсердий на фоне WPW-синдрома расширение комплекса QRS обусловлено проведением по дополнительному пути проведения, нередко с коэффициентом проведения 2:1 или 1:1, что делает практически невозможным выявление волн FF на стандартной ЭКГ. Многофокусная предсердная тахикардия характеризуется наличием зубцов Р трех и более морфологий, которые обычно хорошо видны, и сама по себе не ведет к расширению комплекса QRS.

86. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Аденозинтрифосфат за счет кратковременной блокады АВ-проведения высокоэффективен при купировании именно АВ-узловой тахикардии. Рефлекторные вагусные пробы используют преимущественно при данной тахикардии, поскольку усиление тонуса вагуса в первую очередь проявляется замедлением АВ-проведения (и в меньшей степени влияет на миокард предсердий). Антагонист Са верапамил (изоптин*) также подавляет АВ-узловую тахикардию за счет замедления АВ-проведения. Лидокаин эффективен только в отношении желудочковых нарушений ритма. Метод чреспищеводной стимуляции предсердий высокоэффективен в купировании наджелудочковых аритмий, возникающих по механизму macroreentry, в том числе АВ-узловой тахикардии.

87. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Выраженная сократительная дисфункция и митральный стеноз приводят к резкому нарушению внутрисердечной гемодинамики (замедлению и завихрению тока крови в предсердиях), что способствует тромбообразованию. Повышенный риск тромбоэмболий при сахарном диабете у больных с мерцательной аритмией доказан в многоцентровых исследованиях и связан со сложным комплексом патогенетических факторов. Протез клапана является чужеродной тканью, которая может становиться плацдармом для формирования тромба. Транзиторная ишемическая атака у больного с постоянной формой мерцательной аритмии рассматривается как эпизод тромбоэмболии в сосуды головного мозга и косвенный признак внутрипредсердного тромбоза, при этом вероятность повторного эпизода очень высока.

88. Правильный ответ: «Г». Желудочковая тахикардия является одним из наиболее неблагоприятных нарушений ритма, поскольку может вести к выраженным гемодинамическими нарушениям (вплоть до потери сознания) и трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Возможно развитие идиопатической желудочковой тахикардии (у больных без очевидного заболевания сердца). Вагусные пробы неэффективны, как и введение аденозинтрифосфата натрия* (оба метода действуют преимущественно на наджелудочковые тахикардии). Амиодарон не только наиболее эффективен в подавлении желудочковой тахикардии у больных с тяжелым поражением сердца, но и ведет к снижению смертности у этих больных. Чреспищеводная стимуляция не используется для купирования желудочковой тахикардии ввиду, главным образом, небезопасности (риск трансформации тахикардии в фибрилляцию желудочков), а также технических сложностей и болезненности процедуры.

89. Правильный ответ: «Б». О наличии мерцательной аритмии свидетельствуют отсутствие зубца Р и неправильный ритм (непостоянство интервалов RR) - последнее обстоятельство исключает диагноз АВ узловой тахикардии. Положительная полярность комплекса QRS в отведениях I и aVF свидетельствует о нормальном расположении ЭОС, что исключает наличие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаком которой является резкое отклонение ЭОС влево. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка также отсутствуют. Чередование длительности интервалов RR не соответствует таковому при трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения.

90. Правильные ответы: «Б», «В». О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. Диагнозу острой ревматической лихорадки противоречит поздний возраст начала заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Нейроциркуляторная дистония является доброкачественным заболеванием преимущественно молодых людей и никогда не сопровождается столь значимыми нарушениями ритма. Диагнозу инфекционного эндокардита противоречат невысокая температура тела, отсутствие озноба, аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, спленомегалии и других критериев заболевания.

91. Правильные ответы: «Г», «Д». Чреспищеводная стимуляция сердца не является методом, который может быть использван с целью купирования мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию). Поскольку давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки антикоагулянтами, немедленное введение новокаинами- да* с этой целью противопоказано в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет.

92. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе. Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании полученных ранее данных. Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутрипредсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового ритма.

93. Правильный ответ: «Г». О правожелудочковом происхождении экстрасистол говорит их сходство с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса в грудных отведениях (в обоих случаях возбуждение правого желудочка опережает возбуждение левого желудочка), отсутствие зубца Р перед экстрасистолами. Признаки других перечисленных в вопросе нарушений ритма и проводимости на данной ЭКГ отсутствуют.

94. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Наличие частой правожелудочковой экстрасистолии у молодой женщины всегда требует исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка - генетически детерминированного заболевания, суть которого состоит в постепенном замещении миокарда правого желудочка жировой тканью (при этом на границе жировой и мышечной ткани может формироваться аритмогенный фокус). Синдром Бругада относится к группе генетически детерминированных заболеваний, патогенез которых заключается в нарушении работы ионных каналов (так называемые каналопатии) и также может проявляться исключительно желудочковыми нарушениями ритма. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно верхушечная ее форма) не всегда диагностируется на стандартной ЭКГ, может быть причиной желудочковой экстрасистолии, особенно у молодых пациентов, и также должна включаться в круг дифференциальной диагностики. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (обмороки, обусловленные тахиили брадикардией) не является самостоятельной нозологической формой. Синдром Клерка-Леви-Кристеско диагностируется при наличии короткого (менее 0,12 с) интервала PQ в отсутствие других признаков WPW-синдрома.

95. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». ЭхоКГ необходима у всех пациентов с нарушениями ритма для исключения пороков сердца, других заболеваний. В данном случае ЭхоКГ может оказаться полезной в выявлении ГКМП, признаков мезенхимальной дисплазии (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды), косвенных признаков миокардита, который тоже может лежать в основе нарушений ритма. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано для точной количественной и качественной оценки экстрасистолии, выявления прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий, других нарушений ритма и проводимости сердца, безболевой ишемии, которая может быть проявлением миокардита, а также аномалий развития коронарных артерий у молодой пациентки с аритмией. Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) не используется в диагностике желудочковых нарушений ритма по техническим соображениям (стимулирующий электрод не может быть установлен достаточно низко для стимуляции желудочков). Стресс-ЭхоКГ показана только для выявления ишемии. МРТ является основным неинвазивным методом диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка, оказывает существенную помощь в диагностике ГКМП и миокардита.

96. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Развитие обморока, особенно без предшествующей дурноты, в положении сидя или лежа, с высокой долей вероятности будет проявлением желудочковой тахикардии, которую следует подтвердить с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ). При наличии пробежек желудочковой тахикардии ЭФИ необходимо для оценки их прогностической значимости и выявления показаний к имплантации имплантируемого кардиовертерадефибриллятора (ИКД) либо радиочастотной аблации, как и в случае, если желудочковая тахикардия уже зафиксирована на поверхностной ЭКГ. Развитие АВ блокады II требует решения вопроса об имплантации ЭКС, мерцательная аритмия и выявление наджелудочковой экстрасистолии не требуют инвазивной диагностики (пароксизм мерцательной аритмии может быть воспроизведен при ЧПСС, при наджелудочковой экстрасистолии достаточно проведения холтеровского мониторирования).

97. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Наиболее частая причина миокардита - перенесенная вирусная инфекция (особенно часто - энтеровирусная). Наследственный фактор сам по себе не имеет значения. Лекарственные воздействия (с развитием аутоаллергической реакции) и диффузные болезни соединительной ткани, имеющие аутоиммунное происхождение, также достаточно часто приводят к развитию миокардита. Интоксикация солями тяжелых металлов не приводит к развитию миокардита.

98. Правильные ответы: «В», «Д». Сердечная недостаточность может отсутствовать при остром или подостром миокардите лёгкого течения, маломанифестных вариантах хронического миокардита. Показания к назначению преднизолона при миокардите не являются абсолютными, обычно его добавляют к НПВП при малой эффективности последних, при тяжелом течении миокардита, особенно при наличии сердечной недостаточности, а также у больных с миокардитом в рамках диффузных болезней соединительной ткани. Температура тела повышается при явных, тяжелых вариантах миокардита либо при остром (реже - подостром и обострении хронического) течении. Боли при миокардите, как правило, не носят ангинозного характера. Нарушения ритма и проводимости могут быть единственным проявлением маломанифестного миокардита, который не сопровождается развитием яркой клинической симптоматики.

99. Правильный ответ: «В». Воспалительное поражение миокарда ведет в первую очередь к падению его сократительной функции, т.е. развитию сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия и полная АВ-блокада могут осложнять течение миокардита, но чаще аритмии носят более благоприятный характер. Острый инфаркт миокарда и разрыв межжелудочковой перегородки не являются осложнением миокардита.

100. Правильные ответы: «Б», «Г». Основное значение в патогенезе миокардита имеют непосредственное повреждение миокарда токсинами и иммунные нарушения. Поражение коронарных артерий (интрамуральных) с развитием ангинозных болей является следствием васкулита в миокарде, но не причиной миокардита. Аллергическая реакция I типа не приводит к поражению миокарда. Перегрузка миокарда для миокардита не характерна.

101. Правильные ответы: «Б», «Г». Глухость тонов и появление ритма галопа являются прямым следствием тяжелого воспалительного поражения миокарда с падением его сократимости и относятся к характерным симптомам миокардита тяжелого течения. Систолический шум «изгнания» (характерен для стеноза устья аорты) и тон открытия митрального клапана, а также диастолический шум на верхушке (характерны для митрального стеноза) отсутствуют в силу того, что при миокардите нет поражения клапанов.

102. Правильный ответ: «Г». Все перечисленные методы используют в диагностике миокардита, однако, в отличие от эндомиокардиальной биопсии, при которой выявляют прямые признаки воспалительного процесса в миокарде (лимфогистиоцитарная инфильтрация, некрозы, васкулит), они выявляют лишь косвенные и относительно неспецифичные признаки миокардита: мозаичные нарушения перфузии, дилатацию полостей сердца и падение его сократимости, нарушения реполяризации и различные аритмии.

103. Правильные ответы: «Б», «Д». Утолщение межжелудочковой перегородки может быть связано с ее гипертрофией или инфильтрацией (гликогеном, опухолью и др.) и не имеет отношения к миокардиту. Диффузное снижение сократимости левого желудочка - одно из характерных проявлений миокардита, которое развивается вследствие воспалительного процесса в сердечной мышце. Высокий градиент давления на аортальном клапане является признаком стеноза устья аорты либо гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводного тракта левого желудочка и не может развиться вследствие миокардита. Дополнительная хорда в левом желудочке является врожденной особенностью строения сердца. Дилатация левых полостей сердца нередко развивается при миокардите как следствие дистрофии и гибели кардиомиоцитов.

104. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Увеличение СОЭ, появление СРБ при миокардите связаны с общевоспалительным синдромом, синтез антимиокардиальных антител лежит в основе иммунного воспаления миокарда, повышение МВ-фракции КФК отражает повреждение миокарда (вплоть до его некрозов). Дислипидемия не связана с патогенезом миокардита и не имеет к нему отношения.

105. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Все перечисленные изменения могут встречаться при миокардите и бывают выраженными в самой разной степени. δ-Волна характерна для врожденного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и связана с наличием дополнительного пути проведения от предсердий к желудочкам.

106. Правильный ответ: «Б». Диастолический шум на верхушке является патогномоничным признаком митрального стеноза, который никогда не развивается вследствие вирусного миокардита. Четкая связь заболевания сердца с перенесенной ОРВИ выявляется далеко не у всех больных с вирусным миокардитом. Бактериемия при вирусном миокардите никогда не наблюдается. Помимо вирусов Коксаки, к развитию вирусного миокардита может приводить большое количество энтеровирусов, аденовирусов и др. Повышение титра антимиокардиальных антител говорит о развитии иммунного компонента, который весьма характерен для вирусных миокардитов.

107. Правильные ответы: «В», «Г». Из прямых признаков поражения клапанов у больного имеется лишь митральная регургитация, которая носит относительный характер (связана с дилатацией левого желудочка, дисфункцией подклапанных структур, створки не изменены), что не позволяет думать о ревматическом пороке сердца. Диагнозу острого ревматизма противоречат резко выраженные признаки поражения миокарда (ритм галопа, дилатация левого желудочка, сердечная недостаточность), обычно нехарактерные для ревмокардита. Трудность представляет дифференциальный диагноз между дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и миокардитом, но небольшая давность анамнеза, связь заболевания с перенесенными инфекциями, острота нарастания симптоматики позволяют склоняться в пользу миокардита. Данных за инфекционный эндокардит нет (митральная недостаточность носит относительный характер, селезёнка не увеличена, лихорадка невысокая).

108. Правильные ответы: «А», «В». О блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса говорит резкое отклонение ЭОС влево. Для полной блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS недостаточно широк (менее 0,12 с). Экстрасистола имеет желудочковое происхождение (широкий деформированный комплекс QRS, отсутствие зубца Р перед экстрасистолой).

109. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Посев крови и чреспищеводная ЭхоКГ не показаны в связи с отсутствием данных за инфекционный эндокардит. Выявление диагностических титров антител к миокарду и воспалительной инфильтрации в миокарде при биопсии позволят дифференцировать ДКМП от активного миокардита; биопсия позволит также определить характер миокардита (лимфоцитарный, гигантоклеточный, эозинофильный), провести ПЦР-диагностику вирусной инфекции. Определение генома кардиотропных вирусов в крови имеет прямое диагностическое значение при подозрении на вирусный миокардит (при одновременном повышении титров антител к миокарду он может рассматриваться как инфекционно-иммунный).

110. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Лазикс* безусловно показан больному в связи с наличием выраженной левожелудочковой недостаточности (незвонкие мелкопузырчатые хрипы в лёгких). При тяжелом поражении миокарда и высоком риске внезапной смерти у больного с низкой фракцией выброса и желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций амиодарон является средством выбора. Гликозиды противопоказаны в связи с наличием желудочковых аритмий. Назначение НПВП показано, как минимум, до получения результатов иммунологического обследования и эндомиокардиальной биопсии в связи с высокой вероятностью миокардита, а также болями в области сердца. Четких показаний к антибактериальной терапии нет.

111. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Показанием к имплантации ИКД у данного больного является высокий риск внезапной сердечной смерти. Имплантация желудочкового стимулятора при сохранении синусового ритма в принципе не оптимальна; у данного пациента показания к имплантации стимулятора вообще отсутствуют. Коррекция относительной митральной недостаточности (предпочтительны клапаносохраняющие операции) должна обсуждаться во всех случаях выраженной регургитации. Одновременное наличие дилатации левого желудочка делает целесообразным рассмотрение вопроса о возможности создания сетчатого каркаса. Наконец, неэффективность реконструктивных кардиохирургических методик, прогрессирующее снижение ФВ могут стать показанием к трансплантации сердца.

112. Правильный ответ: «Г». Несмотря на наличие артериальной гипертонии, признаки гипертрофии левого желудочка, которые необходимы для диагностики гипертонического сердца, у больного отсутствуют. Клинических данных за ИБС нет. Периодическая болезнь проявляется рецидивирующим серозитом с высокой лихорадкой, но, как правило, не ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности. Артрит в дебюте заболевания носил, по-видимому, реактивный характер и полностью купировался после курса терапии дексаметазоном. Связь дебюта и прогрессирования заболевания с терапией ципролетом^*, отчетливый положительный эффект глюкокортикоидов, преобладание в клинической картине заболевания признаков поражения миокарда позволяют думать об аллергическом миокардите.

113. Правильный ответ: «В». Патогенетическим эффектом при аллергическом миокардите обладают глюкокортикоиды, что имело место и в анамнезе заболевания. Препараты золота используют только при ревматоидном артрите, колхицин - при периодической болезни, некоторых формах амилоидоза и перикардита. Гипотензивная и липидоснижающая терапия не окажут воздействия на течение основного заболевания.

114. Правильные ответы: «А», «В». О развитии сердечной недостаточности свидетельствуют прогрессирующая одышка, отёки голеней и стоп, снижение ФВ левого желудочка. На представленной ЭКГ - синусовая брадикардия, на фрагменте холтеровской записи ЭКГ - остановка синусового узла (между нормальными комплексами QRS отсутствуют зубцы Р), что является проявлением синдрома слабости синусового узла, но не АВ-блокады, при которой зубцы Р определяются. Протеинурия минимальна и не может привести к развитию нефротического синдрома. Мерцательная аритмия также исключается в связи с сохранением зубцов Р на ЭКГ.

115. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При СССУ патогенетически обоснованным является имплантация двухкамерного стимулятора, поскольку изолированная стимуляция желудочков при сохраненном АВ-проведении угрожает развитием синдрома кардиостимулятора. Электроимпульсная терапия не показана, поскольку не является методом лечения нарушений проводимости. Необходимость в ограничении количества потребляемой жидкости и назначении диуретиков обусловлена наличием признаков сердечной недостаточности.

116. Правильный ответ: «Г». Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между неподвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердцем. При наличии небольшого выпота в перикарде выявляется относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой. У больных со значительным выпотом сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка, при значительной выраженности процесса это движение может вызвать нарушение электрической функции сердца.

Несмотря на то, что выполнение эхокардиограммы в М-режиме обычно достаточно для установления наличия выпота в перикарде, двухмерная эхо-кардиограмма более информативна, поскольку позволяет точнее локализовать процесс и количественно оценить объем жидкости в перикарде. При наличии тампонады во время вдоха наблюдается увеличение диаметра правого желудочка и уменьшение диаметра левого желудочка и левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана при его открытии. Часто регистрируется позднее диастолическое движение внутрь (коллапс) свободной стенки правого желудочка и правого предсердия.

ЭКГ изменения при экссудативном перикардите - снижения вольтажа желудочковых комплексов, расширения и увеличения зубца Р - имеют низкую чувствительность и специфичность. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки может косвенно подтверждать наличие выпота в полости перикарда (при гидроперикарде объемом более 200-300 мл наблюдается расширение границ сердца и сглаживание контуров сердечной тени, при большом количестве жидкости - колоколообразная конфигурация тени сердца, снижение амплитуды или отсутствие пульсации тени сердца при сохранении пульсации крупных сосудов). Коронароангиография используется для подтверждения коронарного атеросклероза и выбора тактики лечения при ИБС.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 - один из методов диагностики ИБС.

117. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Этиологическим фактором острого перикардита могут являться бактериальные агенты, простейшие, грибковая инфекция, вирусы или их ассоциации. Длительное злоупотребление алкоголем может приводить к развитию дилатационной кардиомиопатии.

118. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». НПВС (ибупрофен) - основные препараты для лечения острого перикардита (уровень доказательности В, класс I). Колхицин в сочетании с НПВС или в виде монотерапии также эффективен (уровень доказательности В, класс 11а). Назначение системных глюкокортикоидов целесообразно для лечения перикардитов при системных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных или уремических перикардитов. При этом интраперикардиальное введение более эффективно (уровень доказательности В, класс IIа)¹.

¹ Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. 2004.

119. Правильный ответ: «Б». Наиболее важный дифференциальнодиагностический признак в данном случае - снижение пульсового давления до 25 мм рт.ст. во время глубокого вдоха. В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается наполнение левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными вне грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого, увеличивается диастолический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сердечных циклов передается на левые отделы сердца и ведет к увеличению системного АД после вдоха, вследствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постнагрузка на левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения интраперикардиального давления, поэтому ударный объем левого желудочка и АД во время вдоха в слабой степени увеличиваются.

Во время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиального мешка, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого желудочка и уменьшению его объема. По мере того как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перегородка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким образом, при тампонаде сердца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызывает увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка - происходит уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и ударного объема. Это приводит к неполному опорожнению левого желудочка в систолу, снижается систолическое и пульсовое АД.

120. Правильный ответ: «А». Наиболее характерными нарушениями ритма при остром перикардите являются предсердные аритмии, поскольку воспалительный процесс появляется на основании сердца, затрагивая, естественно, предсердия.

121. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Парадоксальный пульс - важнейший признак сердечной тампонады - заключается в более выраженном, чем в норме (10 мм рт.ст.), уменьшении систолического АД при вдохе (объяснения изменений внутрисердечной гемодинамики при выпоте в полости перикарда следует смотреть в ответе на вопрос № 37). В случае значительной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха. Парадоксальный пульс встречается у 95 % пациентов с тампонадой сердца. Наличие жидкости в перикарде существенно гасит и ослабляет сердечный толчок. Происходит снижение пульсового давления. Уменьшение наполнения сердца приводит к снижению ударного объема, артериального и пульсового давления. Повышается венозное давление.

122. Правильные ответы: «А», «В», «Г». При констриктивном перикардите глубокое дыхание вызывает наполнение шейных вен. Ухудшение звукопроводимости вызывает глухость тонов сердца. Чаще определяются признаки правожелудочковой недостаточности (асцит, гепатомегалия, отёки). Усиленный (хлопающий) первый тон сердца - один из прямых (клапанных) признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Диастолический шум с максимумом звучания в точке Боткина-Эрба - один из прямых (клапанных) признаков аортальной недостаточности.

123. Правильный ответ: «В». У пациентов с ХПН в исходе заболевания часто развивается «уремический» перикардит с характерным болевым синдромом и аускультативной картиной. Характер болей не типичен для ИБС, при которой боли за грудиной давящие и сжимающие, связанные с физической нагрузкой. Проведение дыхания во все отделы лёгких позволяет исключить пневмоторакс. У пациентов с ХПН часто поражаются и другие серозные оболочки (плевра, брюшина), но в данном случае сочетание болевого синдрома с аускультативной картиной типично для перикардита.

124. Правильные ответы: «Б», «Д». Для острого перикардита характерно появление генерализованной элевации сегмента ST, депрессия сегмента PR, отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений на ЭКГ. Депрессия сегмента ST на электрокардиограмме характерна для ишемии миокарда. Патологические зубцы Q - электрокардиографический признак трансмурального инфаркта миокарда. Высокие, остроконечные зубцы Т - наиболее характерны для гиперкалиемии.

125. Правильный ответ: «В». Клетки Березовского-Штернберга - крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Они специфичны для лимфогранулематоза.

126. Правильный ответ: «Д». Боли в области сердца, не купирующиеся нитроглицерином, усиливающиеся при дыхании, и типичная ЭКГкартина (диффузная элевация сегмента ST без реципрокных изменений и депрессия сегмента PR) позволяют предположить перикардит. Для неосложненного инфаркта миокарда не характерно усиление болей при дыхании и появление депрессии сегмента PR на электрокардиограмме. Для ТЭЛА более характерны жалобы на одышку, на ЭКГ чаще наблюдается смещение ЭОС вправо, признаки перегрузки правых отделов сердца, предсердные аритмии. Появление подъема сегмента ST и депрессия сегмента PR не характерны. Для расслаивающей аневризмы характерен стойкий болевой синдром с локализацией болей за грудиной или в межлопаточной области, нередко симптомы шока, без характерных изменений на ЭКГ.

127. Правильные ответы.

1 - «Б», «Е», «Ж». Отёки и асцит характерны для констриктивного перикардита. Сердечная недостаточность при остром диффузном миокардите протекает по левожелудочковому типу, а если появляется и правожелудочковая недостаточность, то она обычно проявляет себя увеличением печени. Набухание шейных вен возникает вследствие резкого повышения венозного давления. При констриктивном перикардите гепатомегалия является практически обязательным признаком.

2 - «А», «Г», «Д», «Ж». Значительная кардиомегалия характерна для острого диффузного миокардита (который, как правило, бывает тяжелого течения). Гиперферментемия характерна для миокардита, при котором возникают мелкие некрозы миофибрилл. Быстрый лечебный эффект при остром миокардите глюкокортикоиды дают из-за их быстрого противовоспалительного действия. Гепатомегалия наблюдается при тяжелой сердечной (бивентрикулярной) недостаточности, возникающей при остром диффузном миокардите тяжелого течения. Шум «изгнания» на аорте не бывает при обоих заболеваниях, поскольку отсутствуют условия его появления (стеноз устья аорты).

128. Правильные ответы.

1 - «А», «Д». Для формирования констрикции перикарда требуется длительное время. Глухость сердечных тонов может наблюдаться при констриктивном перикардите, но это не будет являться дифференциально-диагностическим признаком.

2 - «Б», «В», «Г», «Д», «Е». При остром инфаркте миокарда подъем сегмента ST на ЭКГ - обязательный симптом. При констриктивном перикардите подъема ST не бывает, этот симптом может наблюдаться при остром перикардите. Выраженные ангинозные боли - типичный, но не облигатный признак острого инфаркта миокарда. Тампонада при остром инфаркте миокарда может возникнуть при разрыве париетальной стенки желудочка, пораженного некрозом. Глухость сердечных тонов может наблюдаться при остром инфаркте миокарда, но это не будет являться дифференциально-диагностическим признаком. Митральная регургитация при остром инфаркте миокарда может быть признаком инфаркта папиллярной мышцы. Эозинофилия не имеет отношения к данным заболеваниям.

129. Правильные ответы.

1 - «Г», «Е». Предсердные нарушения ритма характерны для острого перикардита. Диффузный подъем сегмента ST весьма характерен для острого перикардита как выражение повреждения воспалительным процессом субэпикардиальных зон миокарда.

2 - «А», «Д». Длительное бессимптомное течение характерно для стеноза устья аорты, поскольку левый желудочек длительно компенсирует порок. Полная блокада левой ножки пучка Гиса часто встречается при стенозе устья аорты как выражение поражения проводящей системы при выраженной гипертрофии левого желудочка и его дистрофических (кардиосклеротических) изменений.

Патологический зубец Q характерен для острого инфаркта миокарда или постинфарктного рубца. Диастолический шум на верхушке - прямой признак митрального стеноза. Появление акцента II тона на лёгочной артерии не имеет причин при обоих заболеваниях. Нет гемодинамических условий для появления гипертрофии предсердий.

130. Правильные ответы.

1 - «А», «Е», «Ж». Резкое повышение венозного давления обусловливают появление асцита и отёков нижних конечностей при констриктивном перикардите. Учитывая наличие отёчно-асцитического синдрома, диуретики эффективны при констриктивном перикардите. При констриктивном перикардите возможна перикардэктомия. 2 - «А», «Б», «В», «Д», «Е», «Ж». Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к развитию асцита и отёков. Гиперспленизм - один из признаков цирроза печени. Изменение активности сывороточных ферментов и снижение протромбина - одни из лабораторных признаков цирроза печени. Наличие HBs-ag довольно часто наблюдается при циррозе печени вирусной этиологии. Учитывая наличие отёчно- асцитического синдрома, диуретики будут эффективны в терапии цирроза печени. При циррозе печени один из возможных хирургических методов лечения - создание коллатералей для портального кровообращения.

131. Правильные ответы.

1 - «А», «Г», «Е». Изолированная гипертрофия верхушки сердца свойственна только гипертрофической КМП. При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Парадоксальное движение передней створки митрального клапана является характерным эхокардиографическим признаком данного вида КМП.

2 - «Б», «Г», «Ж». Резкое утолщение эндокарда при рестриктивной КМП обусловливает нарушение диастолического расслабления желудочков. При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Эозинофилия наблюдается при синдроме Леффлер-II (париетальном фибропластическом эндокардите), исходом которого является рестриктивная КМП.

3 - «В», «Г», «З», «К». Дилатационная КМП предполагает выраженную дилатацию всех камер сердца (или первоначально - левого желудочка). При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Периферические вазодилататоры - препараты выбора при недостаточности кровообращения у больных дилатационной КМП. При развитии сердечной недостаточности при дилатационной КМП ритм галопа является крайне неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует о выраженных изменениях миокарда желудочков. Иммуносупрессивная терапия при КМП не показана в силу отсутствия активного воспалительного процесса на иммунной основе. Все виды КМП заканчиваются (рано или поздно) летально в силу самых различных причин.

132. Правильные ответы.

1 - «А», «В», «Г», «Ж», «З», «М». Систолический шум является клапанным признаком стеноза устья аорты (клапанного) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне клапанов или на уровне путей оттока левого желудочка). Отрицательные зубцы Т в отведениях V₅-V₆, являясь составной частью ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка, наблюдаются при стенозе устья аорты и идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе (ИГСС). Выраженность негативного зубца Т зависит от степени гиперфункции и гипертрофии левого желудочка. Спаяние створок клапана аорты ведет к ослаблению (и даже исчезновению) II тона справа от грудины во II межреберье. Наличие выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка создает условия для относительной коронарной недостаточности и приступов стенокардии. Недостаточный сердечный выброс при значительной выраженности разбираемой патологии обусловливает снижение мозговой циркуляции. Иррадиация систолического шума на сонные артерии - типичный признак стеноза устья аорты (клапанного).

2 - «А, «В», «Е», «Ж», «З». Систолический шум является клапанным признаком стеноза устья аорты (клапанного) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне клапанов или на уровне путей оттока левого желудочка). Отрицательные зубцы Т в отведениях V₅-V₆, являясь составной частью ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка, наблюдаются при стенозе устья аорты и при ИГСС. Утолщение межжелудочковой перегородки - один из характерных эхокардиографических признаков ИГСС. Усиление II тона во II межреберье справа от грудины не имеет оснований для своего появления ни при стенозе устья аорты, ни при ИГСС. Нет гемодинамических условий для увеличения правого желудочка в условиях компенсации порока сердца и КМП. Изадрин* увеличивает потребность миокарда в кислороде и в условиях относительной коронарной недостаточности не показан. Парадоксальный пульс - симптом слипчивого перикардита. Диастолический шум возникает при недостаточности клапана аорты или митральном стенозе.

133. Правильный ответ: «В». Диагноз ГКМП подтверждает усиление систолического шума в вертикальном положении. В этот момент происходит депонирование крови в сосудах нижних конечностей, что уменьшает размеры ЛЖ, смещает переднюю створку митрального клапана к гипертрофированной перегородке и усиливает шум. При стенозе устья аорты происходит снижение интенсивности шума в вертикальном положении, так как происходит снижение сердечного выброса и турбулентности потока крови на клапанах. При митральном стенозе шум диастолический. Наличие шума - признака органической патологии сердца - не характерно для нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Аускультативная картина, характер болей (отсутствие связи с нагрузкой), молодой возраст и женский пол - не характерны для ИБС.

134. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». При дилатационной КМП в выраженных случаях отмечается дилатация всех отделов сердца. Расширение корня аорты - признак аневризмы восходящей аорты (с расслоением или без) может встречаться как составная часть синдрома Марфана, при сифилитическом поражении аорты, при длительно существующей артериальной гипертензии.

135. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Клиническая картина при дилатационной КМП включает признаки недостаточности кровообращения, разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца, а также тромбоэмболический синдром. При дилатационной КМП отсутствуют признаки неспецифического воспалительного процесса, соответственно отсутствуют острофазовые показатели крови, также отсутствуют признаки аутоиммунного воспаления.

136. Правильные ответы: «А», «Б». Систолический шум является признаком идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне путей оттока левого желудочка). II тон на аорте сохранен, поскольку отсутствует повреждение клапанного аппарата. Условий для возникновения диастолического шума нет, точно также сохранный клапанный аппарат аорты не способствует проведению шума на сонные артерии.

137. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Лечение кардиомиопатий включает борьбу с проявлениями недостаточности кровообращения, для чего применяют вазодилататоры и диуретики, и лечение или профилактику нарушений ритма сердца путем назначения антиаритмических препаратов. Стимуляторы β-адренергических систем увеличивают потребность миокарда в кислороде, а поэтому неприменимы в условиях поражения миокарда. При кардиомиопатии отсутствует воспаление, поэтому применение НПВС неоправданно.

138. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». В силу сохранности клапанного аппарата аорты шум на сонные артерии не проводится. В семейном анамнезе у больных ГКМП нередко встречается указание на случаи ранней внезапной смерти. Возможно бессимптомное течение заболевания, особенно при отсутствии обструкции выходного тракта левого желудочка. Внезапная смерть при ГКМП, как правило, не связана с коронарным тромбозом, а имеет аритмогенный механизм. Нет гемодинамических условий для возникновения диастолического шума.

139. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Для дилатационной кардиомиопатии характерно наличие тромбоэмболического синдрома, появление ангинозных болей, наличие нарушений ритма и проводимости сердца, повышение венозного давления. Наличие иммунологических сдвигов не свойственно данному заболеванию. Однако если при дилатации полостей сердца находят подобные сдвиги, то речь должна идти о миокардите.

140. Правильный ответ: «В». Периферические вазодилататоры, как венозные, так и артериальные, уменьшают нагрузку на пораженное сердце. Препараты калия, аденозинтрифосфат натрия*, кокарбоксилаза и другие «метаболические» препараты не имеют доказанной эффективности при лечении кардиомиопатий и не должны применяться.

141. Правильный ответ: «Б». Эхокардиография выявляет гипертрофию отдельных стенок левого желудочка и патологическое движение передней створки митрального клапана, что типично для гипертрофической КМП. Сцинтиграфия с таллием может определить гипертрофию перегородки, но это исследование не считается оптимальным. На ЭКГ будут фиксироваться признаки гипертрофии левого желудочка, но эти признаки не являются специфичными для ГКМП.

142. Правильные ответы: «Б», «Д». Для лечения ГКМП рекомендуют применять β-адреноблокаторы (отрицательное инотропное действие). В качестве альтернативного метода инвазивного лечения используется чрескожная абляция перегородки при помощи этанола.

143. Правильные ответы: «Г», «Д». Достоверным признаком ишемии миокарда является «ишемическая» динамика сегмента ST (депрессия или элевация) в момент спровоцированного или спонтанного приступа болей. Смещение сегмента ST должно быть равно или превышать 1 мм и регистрироваться более чем в двух смежных отведениях. Негативный зубец Т может сопутствовать типичным «ишемическим» изменениям сегмента ST, но изолированные изменения полярности или амплитуды зубца Т не являются специфическими и могут встречаться при самых различных патологических состояниях. В частности, появление высокого остроконечного зубца Т встречается при гиперкалиемии. Предсердная экстрасистолия при проведении велоэргометрической ЭКГ-пробы также не может убедительно свидетельствовать об ишемическом генезе нарушения ритма.

144. Правильные ответы: «Г», «Д». При стабильной стенокардии приступы возникают при физической нагрузке; боль при стенокардии наиболее часто описывается пациентами как «давящая», иногда «жгучая», носит кратковременный характер и купируется в покое или вскоре после сублингвального приема нитроглицерина. Наличие приступов длительностью 40 мин может свидетельствовать либо о неангинозном характере боли, либо о развитии инфаркта миокарда. Колющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, может свидетельствовать о плевральном или мышечном генезе; жгучие боли за грудиной, преимущественно возникающие после еды в положении лежа на спине, характерны для гастроэзофагеального рефлюкса.

145. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Гемодинамические эффекты нитроглицерина включают снижение давления заклинивания в лёгочной артерии, снижение постнагрузки левого желудочка (за счет снижения тонуса периферических артерий), повышение числа сердечных сокращений (рефлекторное), снижение центрального венозного давления и снижение преднагрузки левого желудочка (за счет депонирования крови в венозной системе). Повышение преднагрузки левого желудочка происходит при повышении периферического сосудистого сопротивления, а нитроглицерин снижает его.

146. Правильный ответ: «Г». Возникновение боли при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 этаж) не характерно для I функционального класса стенокардии (при этом функциональном классе приступ стенокардии возникает при чрезмерной физической нагрузке). Боль при I функциональном классе стенокардии никогда не возникает в покое (возникновение боли в ранние предутренние часы может встречаться при стенокардии IV функционального класса). Продолжительность приступа более 20 мин, как и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, может свидетельствовать либо о неангинозном характере боли, либо о развитии инфаркта миокарда.

147. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». К «классическим» факторам риска ИБС относят мужской пол, возраст, курение, артериальную гипертонию, сахарный диабет, отягощенную наследственность, гиперхолестеринемию. Однако возраст и пол (а также отягощенная наследственность) не являются модифицируемыми факторами.

148. Правильные ответы: «А», «Д». Возникновение приступа при ходьбе по ровной местности на расстояние 100 м или на 1 лестничный пролет (незначительная физическая нагрузка) являются характерными для стенокардии III функционального класса. Нарастание частоты и/или продолжительности приступов в течение последних дней - признак нестабильной стенокардии. Преимущественное возникновение приступов в покое, зависимость приступа от положения тела - признаки, нехарактерные для стенокардии (подобные характеристики боли в первую очередь заставляют заподозрить суставно-мышечный генез). Длительные приступы боли более характерны для инфаркта миокарда.

149. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Для вариантной стенокардии характерным ЭКГ-признаком является преходящий подъем сегмента ST. В патогенезе вариантной стенокардии основным механизмом является спазм коронарной артерии, поэтому при коронарографии значимые стенозы часто не выявляются; по этой же причине приступы часто возникают ночью и хорошо купируются нитроглицерином, обладающим прямым вазодилатирующим действием. Физическая нагрузка обычно переносится хорошо, поскольку патогенез спонтанной стенокардии не связан напрямую с физической нагрузкой.

150. Правильный ответ: «В». Давность болей до 1 мес принято считать критерием «впервые» возникшей стенокардии.

151. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Впервые возникшая стенокардия и прогрессирующая стенокардия входят в понятие «острого коронарного синдрома» и требуют экстренной госпитализации для предотвращения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть). При вариантной стенокардии на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST, что не позволяет исключить развитие инфаркта миокарда, поэтому такие пациенты тоже нуждаются в неотложной госпитализации. Стенокардии II и III функционального класса являются стабильными формами ишемической болезни сердца и не требуют экстренной госпитализации (хотя такие пациенты могут нуждаться в плановой госпитализации для подбора терапии и решения вопроса о хирургическом или интервенционном лечении ИБС).

152. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». β-Адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости миокарда; именно эти свойства и позволяют успешно использовать данную группу препаратов в лечении пациента со стенокардией. Замедление проведения в атриовентрикулярной системе также является классическим фармакологическим действием β-адреноблокаторов, но при лечении пациента со стенокардией оно приводит к побочным эффектам.

153. Правильные ответы: «А», «В». Наличие любых изменений на ЭКГ в сочетании с приступом боли за грудиной должно в первую очередь рассматриваться как свидетельство ишемического генеза боли. Эрозивный эзофагит может проявляться болями за грудиной, но появление «свежих» изменений ЭКГ, в частности, глубоких отрицательных Т, говорит о более вероятном диагнозе ИБС. При инфаркте миокарда с зубцом Q на ЭКГ появляется патологический зубец Q или QS и подъем сегмента ST. Острый перикардит также может проявляться длительными болями в грудной клетке, но типичной характеристикой этой боли, как правило, является локализация в левой половине грудной клетки, усиление боли при глубоком вдохе и в положении на спине; типичными ЭКГ-признаками острого перикардита являются диффузный подъем сегмента ST и депрессия интервала PQ. Кроме того, возраст и пол пациента более характерны для ИБС, чем для воспалительных заболеваний сердца.

154. Правильный ответ: «Г». При полной блокаде левой ножки пучка Гиса существенно изменена форма всего комплекса QRS, что препятствует выявлению характерных ЭКГ-признаков инфаркта миокарда. Именно поэтому на фоне полной блокады левой ножки выявление признаков острого инфаркта миокарда существенно затруднено. Для подтверждения диагноза в этой ситуации необходимо выявление резорбционно-некротического синдрома. Любые другие нарушения ритма и проводимости не препятствуют появлению на ЭКГ типичных для инфаркта миокарда изменений.

155. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Использование салуретиков оправданно, так как они вызывают массивный диурез, уменьшая преднагрузку на левый желудочек и выводя излишнюю жидкость из межклеточного пространства. Наркотические анальгетики уменьшают одышку за счет центрального действия; снижение частоты дыхания уменьшает вероятность пенообразования в лёгких. Добутамин является агонистом α₁-адренорецепторов и благодаря этому напрямую увеличивает сократимость миокарда, не оказывая выраженного проаритмогенного действия. α-Адреноблокаторы угнетают сократимость миокарда, поэтому их нежелательно использовать у больного с острой сердечной недостаточностью. Сердечные гликозиды при остром инфаркте миокарда и наличии левожелудочковой недостаточности применять не следует, поскольку они обладают проаритмогенным действием; кроме того, они не будут усиливать сократительную функцию миокарда в зоне некроза и периинфарктной зоне.

156. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Снижение ударного объема, увеличение давления заклинивания в лёгочной артерии и снижение минутного объема обусловлены резким снижением сократительной функции миокарда, в котором находится очаг некроза и периинфарктная зона, не способная к активному сокращению. Увеличения массы циркулирующей крови при инфаркте миокарда не происходит. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления не является характерным признаком гемодинамики при инфаркте миокарда (однако может играть определенную роль у пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и артериальной гипертензии).

157. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». При остром инфаркте миокарда могут встречаться практически любые нарушения ритма и проводимости сердца. Желудочковые нарушения ритма сердца возникают вследствие электрической нестабильности в очаге некроза. Нарушения проводимости в АВ-соединении могут возникать в случае развития некроза в области нижней стенки левого желудочка (как правило, при окклюзии правой коронарной артерии, являющейся источником кровоснабжения атриовентрикулярного узла).

158. Правильные ответы: «Г», «Д». Наиболее убедительными свидетельствами произошедшего инфаркта миокарда являются маркеры некроза кардиомиоцитов, такие как МВ-фракция КФК и тропонины Т и I. Повышение температуры тела и лейкоцитоз могут являться признаками резорбционно-некротического синдрома, но они неспецифичны. Шум трения перикарда также может встречаться в острой фазе инфаркта миокарда, но является не столько признаком состоявшегося некроза миокарда, сколько симптомом вовлечения перикарда в воспалительный процесс в периинфарктной зоне.

159. Правильный ответ: «Г». Синдром Дресслера - аутоаллергическая реакция организма вследствие всасывания продуктов некроза миокарда, которые имеют антигенные свойства. Синдром Дресслера проявляет себя плевритом, перикардитом, повышением температуры, появлением острых неспецифических признаков воспаления.

160. Правильный ответ: «Г». Для вариантной стенокардии характерен кратковременный подъем сегмента ST с последующей нормализацией ЭКГ и отсутствием лабораторных сдвигов в виде гиперферментемии. Для стабильной стенокардии IV функционального класса, так же как для нестабильной стенокардии, характерна депрессия сегмента SТ в момент приступа. При инфаркте миокарда переднесептальной локализации будут обнаруживаться сходные ЭКГ-изменения, но они будут стойкими и приведут к повышению уровня сердечных маркеров (тропонинов T и I). При инфаркте миокарда нижнебоковой локализации подъем сегмента ST на ЭКГ будет обнаруживаться в отведениях II, III и aVF; эти изменения также будут стойкими и приведут к повышению уровня сердечных маркеров (тропонинов T и I).

161. Правильный ответ: «В». Фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия. Суправентрикулярные аритмии и различные виды блокад не являются предвестниками фибрилляции желудочков.

162. Правильный ответ: «Д». Описанная клиническая картина соответствует острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST в переднебоковой области левого желудочка. Регистрируемые подъемы сегмента ST автоматически влекут за собой диагноз «острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST»; наличие депрессии сегмента ST в контралатеральных отведениях также характерно для острейшей и острой фаз ишемического повреждения миокарда. Наличие хронической сердечной недостаточности у этого пациента крайне маловероятно, так как до настоящего времени пациент был практически здоров. Диагноз двусторонней нижнедолевой пневмонии у пациента с клинической картиной ОКС с подъемом сегмента ST маловероятен; как правило, наличие влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в лёгких говорит о наличии острой левожелудочковой недостаточности.

163. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Обезболивание при остром коронарном синдроме должно проводиться наиболее эффективными методами, т.е. с использованием наркотических анальгетиков. Кроме того, морфин за счет центрального действия уменьшает одышку и предотвращает пенообразование в лёгких, уменьшая вероятность развития альвеолярного отёка лёгких. Кетопрофен является ненаркотическим анальгетиком из группы НПВС, поэтому не должен применяться для обезболивания у вышеописанного пациента. Дигоксин является сердечным гликозидом; его использование при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда противопоказано, так как он увеличивает частоту возникновения жизненно опасных аритмий. Назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) 250-300 мг значительно уменьшает смертность при ОИМ за счет антиагрегантного действия (предотвращения дальнейшего тромбообразования в коронарной артерии). Алтеплаза - тканевой активатор плазминогена, препарат, используемый для системного тромболизиса. У данного пациента имеются все показания и отсутствуют противопоказания к проведению немедленной тромболитической терапии на догоспитальном этапе (несомненные клинические и ЭКГ признаки острейшей фазы инфаркта миокарда). Кроме того, у этого пациента имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности, для предотвращения прогрессирования которой необходимо устранить причину ОКС - тромбоз коронарной артерии.

164. Правильный ответ: «В». Начальные признаки отёка лёгких в виде появления влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах с двух сторон являются следствием острой левожелудочковой недостаточности. При отрыве хорды митрального клапана появляется грубый систолический шум на верхушке сердца. Диагноз кардиогенного шока ставится на основании сочетания выраженной артериальной гипотонии с признаками органной гипоперфузии. Пароксизмальная желудочковая тахикардия и полная атриовентрикулярная блокада, в случае их наличия, выявляются на ЭКГ.

165. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Хронический алкоголизм вызывает специфическое поражение миокарда, приводящее к развитию алкогольной кардиомиопатии. Гипертоническая болезнь, при отсутствии адекватного контроля АД, приводит к прогрессирующей гипертрофии миокарда левого желудочка, что, в свою очередь, приводит к развитию диастолической, а затем и систолической сердечной недостаточности. Миокардит вызывает первичное поражение мышцы сердца. Ишемическая болезнь сердца является одной из самых частых причин ХСН, как у больных, перенесших инфаркт миокарда, так и вследствие хронической ишемии, приводящей к развитию диастолической дисфункции. Тиреотоксикоз приводит к развитию так называемого «тиреотоксического сердца» за счет сочетания постоянной тахикардии и прямого повреждающего действия избытка гормонов щитовидной железы на миокард (разобщение фосфорилирования).

166. Правильные ответы: «А», «Б». Снижение сократительной функции левого желудочка и повышение давления в лёгочных капиллярах приводят к появлению клинических признаков левожелудочковой недостаточности, проявлением которой является сердечная астма. Депонирование крови в печени и снижение сократительной функции правого желудочка характерно для правожелудочковой недостаточности. Снижение постнагрузки левого желудочка уменьшает, а не увеличивает проявления левожелудочковой недостаточности.

167. Правильные ответы: «А», «Д». Лёгочное сердце при декомпенсации проявляется классическими признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. В частности, отмечается повышение центрального венозного давления, застой в печени, приводящий к увеличению ее размеров, периферические отёки. Повышение артериального давления не является признаком сердечной недостаточности, хотя может являться дополнительным фактором в ее патогенезе. Увеличение давления заклинивания лёгочной артерии является признаком левожелудочковой недостаточности. Одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, является в данном случае неспецифической жалобой, характерной для ХОБЛ.

168. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Для левожелудочковой недостаточности характерно развитие одышки (вплоть до удушья), усиливающейся в положении лежа, что сопровождается появлением симметричных влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в лёгких. При этом, как правило, регистрируется повышение давления в лёгочных венах. Гепатомегалия встречается при правожелудочковой недостаточности.

169. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Тошнота и нарушение цветовосприятия являются типичными жалобами у пациентов с гликозидной интоксикацией; ЭКГ-признаки передозировки гликозидов включают появление желудочковой экстрасистолии и резкую брадикардию. Сердечные гликозиды замедляют атриовентрикулярную проводимость, поэтому при интоксикации будет наблюдаться удлинение, а не укорочение интервала PQ.

170. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Наиболее частыми побочными эффектами салуретиков являются жажда и слабость; лабораторно выявляется гипокалиемия. Повышение температуры тела и понос не являются проявлением гипокалиемии или других воздействий салуретиков на электролитный обмен.

171. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». В лечении пациента с хронической сердечной недостаточностью необходимо сочетание препаратов, воздействующих на ренин-альдостероновую систему (таких как ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона). Назначение β-адреноблокаторов улучшает выживаемость пациентов с ХСН. Антагонисты кальция и α-адреноблокаторы не должны использоваться для лечения ХСН, так как они не уменьшают симптомы ХСН и не улучшают прогноз.

172. Правильный ответ: «Г». Для предупреждения внезапной смерти у пациента с ХСН ишемического генеза может использоваться только амиодарон, так как это единственный из антиаритмиков, для которого доказана эффективность и безопасность применения. Этацизин* и хинидин увеличивают смертность больных с ХСН за счет проаритмогенного действия. Фуросемид является мочегонным из группы салуретиков; его использование при ХСН обусловлено симптоматическим действием за счет увеличения диуреза.

173. Правильный ответ: «Д». Эхокардиографическое исследование является высокоинформативным и повсеместно доступным методом диагностики при ХСН, так как выявляет структурную патологию сердца, изменения со стороны клапанного аппарата, нарушение сократимости и диастолические нарушения. Остальные методы диагностики при ХСН могут использоваться как дополнительные, как правило, для уточнения генеза ХСН.

174. Правильные ответы: «В», «Д». У пациента с развернутой клинической картиной ХСН на фоне проводимого медикаментозного лечения имеются выраженное снижение фракции выброса левого желудочка и полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эти признаки являются прямым показанием к имплантации ресинхронизатора с функцией кардиоверсии для уменьшения клинических признаков ХСН и предотвращения внезапной смерти. Трехкамерный электрокардиостимулятор (ресинхронизатор) уменьшает несинхронность сокращений левого и правого желудочков (вследствие полной блокады левой ножки пучка Гиса), за счет чего увеличивается ударный объем. Кардиовертер-дефибриллятор восстанавливает синусовый ритм в случае пароксизма устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, предотвращая внезапную сердечную смерть. Учитывая высокую степень митральной регургитации, этому пациенту показана операция митральной аннулопластики. Данный вид хирургического лечения предпочтительнее, чем протезирование клапана, поскольку митральная регургитация является следствием растяжения левого атриовентрикулярного отверстия, а не первичного поражения створок митрального клапана.

175. Правильные ответы.

1 - «Б». Гепатомегалия может встречаться при правожелудочковой недостаточности, так как возникает вследствие застоя в большом круге кровообращения.

2 - «А». Эти клетки - макрофаги с содержащимся в них гемосидерином - являются следствием застоя в малом круге. Выявляются при повторных приступах сердечной астмы (возникающей вследствие левожелудочковой недостаточности).

3 - «В». Этот признак никогда не встречается при сердечной недостаточности. Венозное давление возрастает при правожелудочковой ХСН.

4 - «А». Левожелудочковая недостаточность ведет к повышению давления в лёгочных венах вследствие ретроградной передачи повышенного давления крови в левом предсердии.

5 - «В». Эозинофилия мокроты может встречаться при бронхиальной астме; ее выявление не является признаком сердечной недостаточности.

6 - «А». Эффект опосредуется за счет «центрального» действия морфина; при этом уменьшается частота дыхания, что снижает вероятность пенообразования в лёгких. В связи с этим морфин является высокоэффективным средством лечения отёка лёгких.

7 - «В». Фуросемид эффективен при любом виде сердечной недостаточности; отсутствие эффекта от его введения говорит, как правило, о развитии острой почечной недостаточности.

8 - «Б». Этот симптом встречается при правожелудочковой недостаточности.

176. Правильный ответ: «А». Нитраты снижают преднагрузку на миокард за счет депонирования крови в венозной системе и постнагрузку за счет умеренного расширения артериол в большом и малом кругах кровообращения. В связи с этим они уменьшают потребность миокарда в кислороде и, таким образом, могут и должны назначаться для улучшения качества жизни пациентам со стабильной стенокардией.

177. Правильный ответ: «Г». β-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости миокарда. В связи с этим они имеют выраженное антиангинальное действие и показаны пациентам со стабильной стенокардией (при отсутствии противопоказаний).

178. Правильный ответ: «А». Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) реализуется за счет угнетения синтеза тромбоксана А₂ в тромбоцитах.

179. Правильный ответ: «Г». Атеросклеротическая бляшка состоит из двух основных частей: липидного ядра и фиброзной капсулы. У пациентов со стабильной стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий атеросклеротическая бляшка имеет типичное строение. Рост атеросклеротической бляшки происходит в основном за счет дополнительного отложения холестерина в липидном ядре. Именно поэтому снижение концентрации общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) замедляет прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Наиболее эффективными препаратами для снижения концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП являются статины, поэтому их назначение показано (при отсутствии противопоказаний) всем пациентам со стабильной стенокардией.

180. Правильный ответ: «А». ОКС с подъемом сегмента ST в абсолютном большинстве случаев обусловлен острым окклюзирующим тромбозом инфаркт-определяющей коронарной артерии. В связи с этим (при отсутствии противопоказаний) показано как можно более раннее проведение системной тромболитической терапии (в первые 6 ч от начала болевого приступа).

181. Правильный ответ: «В». Инфаркт миокарда без Q зубца, как правило, обусловлен развитием неокклюзирующего (пристеночного) тромбоза коронарной артерии в области надрыва атеросклеротической бляшки. В связи с этим для уменьшения вероятности прогрессирования тромбоза и для предупреждения развития повторных инфарктов миокарда показано назначение гепаринов в первые 5 сут инфаркта миокарда без Q зубца. В части случаев причиной мелкоочагового некроза миокарда может являться временное повышение потребности миокарда в кислороде (например, в результате выраженной тахикардии на фоне анемии), но эта причина не является обязательной.

182. Правильный ответ: «Б». Обезболивание при инфаркте миокарда должно проводиться наиболее быстродействующим и эффективным методом, в связи с чем для этой цели рекомендованы наркотические анальгетики. При инфаркте миокарда наличие очага некроза изменяет электрофизиологические свойства миокарда и может приводить к появлению жизненно опасных нарушений ритма сердца. Однако наркотические анальгетики не обладают антиаритмическим действием, и их назначение не связано с риском аритмии.

183. Правильный ответ: «Г». Лидокаин - антиаритмик № класса, используемый в качестве внутривенной инфузии для купирования желудочковых нарушений ритма (в первую очередь желудочковой тахикардии). Профилактическое внутримышечное введение лидокаина не снижает вероятность возникновения жизненно опасных аритмий в остром периоде инфаркта миокарда. Эти аритмии возникают на фоне изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в очаге некроза и периинфарктной зоне.

184. Правильный ответ: «А». Ингибиторы АПФ имеют ряд фармакологических эффектов, включая предотвращение дальнейшего ремоделирования миокарда у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Это приводит к предотвращению развития или, по крайней мере, к уменьшению скорости прогрессирования клинически выраженной ХСН.

185. Правильный ответ: «Д». Антагонисты альдостерона могут и должны использоваться у пациентов с ХСН, но их рутинное использование рекомендовано только у пациентов с III и IV функциональным классом ХСН. Спиронолактон - препарат группы антагонистов альдостерона, он ингибирует альдостеронрегулируемый обмен ионов натрия на ионы калия и тормозит реабсорбцию натрия в почечном эпителии, что в итоге повышает экскрецию натрия и воды с мочой. Таким образом, действие спиронолактона при ХСН реализуется за счет снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшения преднагрузки на миокард, а не за счет увеличения сердечного выброса.

186. Правильный ответ: «В». У пациентов с ХСН назначение β-блокаторов оправданно, поскольку они обладают множеством положительных эффектов у таких пациентов (снижение постнагрузки, уменьшение ЧСС, уменьшение риска возникновения жизненно опасных аритмий, увеличение продолжительности жизни). Учитывая, что β-адреноблокаторы способны снижать сократимость миокарда, их следует назначать с осторожностью, но это не является противопоказанием.

187. Правильный ответ: «Д». Фуросемид является петлевым диуретиком, наиболее сильным ингибитором реабсорбции натрия в петле Генле. В связи с этим он обладает выраженным диуретическим действием и используется у пациентов с клинически выраженной ХСН. Кроме выведения натрия, фуросемид также увеличивает выведение калия, магния и кальция; таким образом, он не может спровоцировать развитие гиперкалиемии.

188. Правильные ответы: «Б», «Г». В задаче представлена достаточно типичная ситуация, когда пациенты приписывают головную боль повышению артериального давления. На самом деле у пациентки нет артериальной гипертонии, колебания АД в пределах 110-130/70- 85 мм рт.ст. носят вполне физиологический характер и не нуждаются в коррекции. Соответственно, пациентка не требует дообследования по поводу артериальной гипертонии. Жалобы, наиболее вероятно, обусловлены головной болью напряжения, по поводу чего показана консультация неврологом.

189. Правильный ответ: «В». Ингибиторы АПФ абсолютно противопоказаны при беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. Препаратом выбора при артериальной гипертонии у беременных является метилдопа (допегит*). В мире также применяется лабеталол®, но в России этот препарат не зарегистрирован. Также при беременности возможно назначение антагонистов кальция, с осторожностью можно применять β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики. Артериальная гипертония у беременной повышает материнскую, фетальную и неонатальную заболеваемость и смертность, поэтому оставлять пациентку без терапии нецелесообразно. Разумеется, корригируемая артериальная гипертония не является противопоказанием к беременности.

190. Правильный ответ: «А». Препаратами первого ряда при сочетании артериальной гипертонии и сахарного диабета являются ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Повышение артериального давления на 20 мм рт.ст. от целевого уровня и более требует начинать лечение сразу с комбинации препаратов. Комбинация ингибитора АПФ и телмисартана (ответ «Г») нецелесообразна. β-Адреноблокаторы и диуретики (ответ «В») абсолютно противопоказаны только при рефрактерной к терапии АГ у больных диабетом, но не являются препаратами первой линии. Наиболее подходящей комбинацией в данной ситуации является эналаприл и амлодипин. Моксонидин относится к препаратам резерва и не должен применяться в этой ситуации в монотерапии.

191. Правильные ответы: «А», «Г». Развитие острой почечной недостаточности (олигоили анурия в сочетании с повышением концентрации креатинина и калия) на фоне назначения ингибиторов АПФ - «визитная карточка» двустороннего стеноза почечных артерий. При назначении этих препаратов возникает дилатация эфферентной артериолы почечного клубочка, что приводит к снижению почечной перфузии и развитию острой почечной недостаточности.

192. Правильные ответы: «В», «Г». Пациенту необходимо немедленно отменить эналаприл, после чего следует ожидать самостоятельного восстановления функции почек. Замена ингибитора АПФ на препарат из группы антагонистов ангиотензиновых рецепторов недопустима, так как эти препараты обладают аналогичным действием. Для подтверждения двустороннего стеноза почечной артерии необходимо прежде всего выполнение ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий. Проведение мультиспиральной КТ с контрастированием принципиально могло бы помочь в установлении диагноза, но в условиях острой почечной недостаточности введение рентгеноконтрастного препарата противопоказано.