1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача.

Ответ: 1. Учитывая данные анамнеза (в течении н 斏дели - ОРВИ), объективный осмотр (тяжелое состояние, кожные покровы бледно– серые, цианотичны, ребенок вялый, температура 39,6 ºС, частота дыхания 42 в мин., пульс 144 в мин.; левая половина грудной клетки отстает в дыхании, перкуторный звук слева укорочен, аускультативно дыхание резко ослаблено), а также данные рентгенисследования, можно поставить диагноз: Бактериальная

деструкция легких, легочно-плевральная форма, левосторонний

тотальный пиоторакс. 2. Действия врача: пункция плевральной полости, и эвакуация гноя.Транспортировка в стационар машиной скорой помощи. Лечение бактериальной деструкции легких включает: воздействие на макроорганизм (дезинтоксикационная, инфузионная

терапия,симптоматическая терапия, иммунотерапия); воздействие на микроорганизм (рациональная антибиотикотерапия со сменой препарата каждые 5-7 дней, бактериофаги); воздействие на очаг (дренирование плевральной полости, эвакуация содержимого и санация плевральной полости).

Ситуационная задача № 14.

У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с примесью алой крови и слизи, кровь в виде плевка поверх последней порции кала. Общее состояние ребенка не нарушено. При ректальном пальцевом исследовании на глубине 4 см определяется опухолевидное образование, 1,5 – 1,5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача.

Ответ: 1.Полип прямой кишки.

2. Полипэктомия в плановом порядке. Трансанальное удаление полипа (полипов) у детей применяют чаще других методов (более чем у 90 % больных). Подготовку ребенка начинают за день до операции. Накануне вечером ставят сифонную клизму. Утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму, после которой в прямую кишку на 15-20 мин вводят газоотводную трубку для эвакуации оставшейся жидкости. Иссекают полип под общей анестезией.  Наиболее удобно удалять полипы, расположенные на расстоянии 3-6 см от заднепроходного отверстия: они легко выводятся даже при несильном растягивании анального канала, например, крючками Фарабефа. В других случаях для доступа к полипу пользуются специальными зеркалами, которыми расширяют анальный канал до расслабления сфинктера. На ножку полипа накладывают сосудистый зажим, ниже которого ножку прошивают и перевязывают кетгутом, после чего полип отсекают. В просвет кишки вводят небольшой марлевый тампон, пропитанный мазью Вишневского или винилином. Извлекают тампон на 2-е сутки после операции. Когда появляется самостоятельный стул и если нет кровотечения, ребенка выписывают домой. В специальном режиме и диете необходимости нет.  Групповые полипы удаляют поочередно таким же способом, однако больного выписывают на 2-3 дня позже.  Благодаря большой подвижности сигмовидной кишки и легкой смещаемости слизистой оболочки через трансанальный доступ удается низвести до уровня анального канала полипы, расположенные на расстоянии 18-20 см и даже более от края ануса. Разработанный нами способ заключается в следующем. В положении больного на спине с приведенными к животу ногами производят ректороманоскопию. Ректоскоп подводят к полипу и захватывают его ножку специальными щипцами типа бронхологических. Плавно выводя ректоскоп и щипцы из кишки, постепенно перемещают полип по направлению к прямой кишке. В процессе низведения создают временную инвагинацию сигмовидной кишки в прямую. После низведения полипа в ампулу прямой кишки расширяют крючками анальный канал и захватывают ножку полипа зажимом. Ректоскоп и щипцы убирают, а полип прошивают у основания лигатурой, перевязывают и отсекают вместе с ножкой.  Описанным выше способом удалять следует лишь полипы, имеющие длинную ножку.  Полипэктомия через эндоскоп с развитием эндоскопической техники стала находить все более широкое применение. Данный метод особенно ценен при высоко расположенных небольших одиночных и рассеянных полипах на короткой ножке. Для этого существуют наборы инструментов (цапки, петли и др.), которые подводят к полипу через ректороманоскоп или биопсийный канал колоноскопа, захватывают ножку ил» основание полипа и осуществляют электротермокоагуляцию. Одновременно или предварительно полип отсекают или удаляют по частям. Однако при данном методе существует опасность кровотечения, если коагуляция недостаточна, а также перфорации стенки кишки вследствие глубокого некроза в области основания удаленного полипа. Поэтому полипэктомию через эндоскоп должен осуществлять только хорошо подготовленный специалист.  Колотомия показана при высоко расположенных одиночных полипах, лишенных ножки, с широким основанием. У таких больных нет смысла даже пытаться произвести электрокоагуляцию, тем более в несколько этапов, ибо риск возникновения тяжелых осложнений больше риска полостной операции.  После вскрытия брюшной полости в предполагаемой зоне расположения полипа осторожно пальпируют стенку кишки. Для быстрейшего отыскания полипа весьма ценен такой прием: до начала операции ассистент устанавливает тубус ректоскопа (колоноскопа) на нужном уровне и в ходе операции корригирует поиск. Сегмент кишки, содержащий полип, изолируют мягкими кишечными зажимами. Тщательно отграничивают брюшную полость марлевыми   салфетками. Просвет кишки вскрывают в бессосудистой зоне, вывихивают в рану полип и иссекают его. Дефект слизистой оболочки ушивают кетгутовыми швами, дефект в стенке кишки - двухрядным швом (кетгут, капрон). В брюшную полость вводят раствор антибиотиков и ушивают наглухо.  В послеоперационном периоде ребенок находится на парентеральном питании 2 суток, затем назначают стол как после аппендэктомии. Выписывают больного на 8-9-е сутки после снятия швов. Перед выпиской производят контрольное эндоскопическое исследование.  Резекция кишки показана при обнаружении группы полипов с широким основанием. Перед вмешательством тщательно уточняют локализацию поражения, убеждаются в ограниченности поражения одним сегментом. Суть вмешательства состоит в удалении участка кишки, несущего полипы, с наложением анастомоза конец в конец. Подготовка к операции и послеоперационное ведение принципиально не отличаются от изложенного выше. 

Ситуационная задача № 15.

Н оворожденный 3-х недель стал беспокойным, повысилась температура тела до 38 ºС, появился отек в области правой грудной железы, кожа гиперемирована, пальпация болезненна.