Внешний вид мышц

Обращают внимание на очертания, размеры и симметричность мышц, наличие мышечных атрофий (межкостных мышц кистей, четырёхглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы). Обязательно измеряют окружность правых и левых конечностей на соответствующих уровнях: на руке точкой отсчёта является локтевой отросток (окружность плеча измеряют на расстоянии 15 см выше него, предплечья - на расстоянии 10 см ниже него) , на ноге точкой отсчёта служат края надколенника (окружность бедра измеряют на 20 см выше верхнего края надколенника, голени - на 15 см ниже нижнего края надколенника). При сравнении показателей учитывают, что разница величин, характеризующих окружности бёдер или голеней, в 1 см или менее обычно считается незначимой.

Выраженная атрофия мышц характерна для поражения периферического мотонейрона.

Нарушение функции центрального мотонейрона обычно не сопровождается грубой атрофией, хотя при длительном течении заболевания возможно некоторое похудание мышц, связанное с их бездействием. Локальная атрофия может возникать из-за бездействия мышцы при иммобилизации конечности. Выяснение списка атрофированных и паретичных мышц позволяет определять уровень поражения периферического мотонейрона: при патологическом очаге в переднем роге спинного мозга страдает соответствующий миотом, а при поражении периферического нерва - невротом.

При патологии периферического мотонейрона атрофия может сопровождаться фасцикуляциями - спонтанными , нерегулярными, заметными на глаз подёргиваниями мышцы, не сопровождающимися движениями в суставах конечности.

Внешне такие сокращения напоминают ползание червя под кожей. Фасцикуляции обусловлены спонтанными сокращениями отдельных двигательных единиц (ДЕ).

Появление фасцикуляций свидетельствует о поражении периферического мотонейрона (передний рог спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, периферический нерв) . В наибольшей степени они выражены при патологии передних рогов спинного мозга (например, при БАС). Эпизодически отдельные изолированные фасцикуляции могут наблюдаться и у здоровых лиц. Фасцикуляции следует отличать от фибрилляций. Термин "фибрилляция" в настоящее время используют только при описании ЭМГ дЛЯ обозначения низковольтажных потенциалов, возникающих вследствие независимого сокращения отдельных денервированных мышечных волокон. Миокимия - довольно длительное волнообразное сокращение мышцы или группы мышц, вызванное одновременным или последовательным сокращением множества ДЕ. Миокимии возникают при заболеваниях не только центральной, но и периферической нервной системы.

Гипертрофия определённых групп мышц возможна при некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях.

Мышечный тонус

Под мышечным тонусом понимают сопротивление мышцы, возникающее при её пассивном растяжении во время движения в суставе. Тонус мышц исследуют, наблюдая, как больной выполняет повторные пассивные движения в суставах, при этом важно, чтобы он максимально расслабил мышцы (если ему это не удаётся, пытаются отвлечь его разговором) .

• Исследование тонуса мышц верхних конечностей: придерживая согнутую руку пациента за область локтевого сустава, совершают плавные пассивные движения в этом суставе (сгибание и разгибание, супинацию и пронацию предплечья) ; удерживая предплечье больного, производят пассивное сгибание- разгибание его лучезапястного сустава; пассивно подняв обе выпрямленные руки пациента, внезапно отпускают их для свободного падения и оценивают, насколько симметрично и быстро при этом опускаются руки больного .

• Исследование тонуса мышц нижних конечностей (больной находится в положении лёжа на спине) : перекатывают бедро пациента из стороны в сторону, наблюдая за одновременными движениями стоп; помещая руку под колено пациента, внезапно немного приподнимают его бедро над плоскостью постели и наблюдают, продолжает ли при этом стопа касаться постели либо полностью отрывается от неё. Последнее указывает на патологическое повышение мышечного тонуса (при нормальном или сниженном мышечном тонусе пятка лишь на мгновение приподнимается над постелью либо всё время сохраняет с ней контакт и скользит по направлению к ягодицам).

Мышечный тонус может быть нормальным, повышенным или пониженным.

• Выделяют три наиболее частых варианта повышения мышечного тонуса: мышечную спастичность, мышечную ригидность и паратонию (противодержание).

- Спастичность - одно из проявлений синдрома поражения центрального мотонейрона. Спастичность рассматривают как проявление комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга; в её основе лежит повышение тонических рефлексов на растяжение. Спастичность выявляют при исследовании пассивных движений в конечности, она про является повышенным сопротивлением (сокращением) мышцы при её быстром растяжении. Такое повышенное сопротивление возникает лишь при движениях определённой направленности: в руке - при разгибании, в ноге - при сгибании. Это сопротивление максимально в начале движения и уменьшается при его продолжении (симптом складного ножа).

- Мышечная ригидность - повышение тонуса мышц, обусловленное одновременным сокращением мышц как агонистов, так и антагонистов. Мышечная ригидность может быть представлена восковидной пластичностью и феноменом зубчатого колеса. Восковидная пластичность (пластическая гипертония мышц, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, восковидная ригидность) проявляется равномерным и не зависящим от скорости движения сопротивлением мышцы на всех этапах пассивного движения как при сгибании, так и при разгибании. Феномен зубчатого колеса заключается в ритмичном колебании степени ригидности, что проявляется ощущением прерывистости, ступенеобразности сопротивления мышцы при пассивных движениях в суставе (создаётся впечатление о комбинации ригидности и тремора, хотя самого тремора у больного может и не наблюдаться).

- Феномен паратонии (симптом противодержания) возникает при поражении лобных долей. Он заключается в непроизвольном напряжении мышцантагонистов в ответ на попытку врача совершить пассивное движение в суставе конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача. Это создаёт впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру врача. Частным проявлением данного феномена служит симптом смыкания век - непроизвольное зажмуривание при попытке врача пассивно поднять верхнее веко пациента. Непроизвольное сокращение затылочных мышц при пассивном наклоне головы лежащего на спине пациента или непроизвольное противодействие пациента попытке врача разогнуть его ногу в коленном суставе может создать ложное впечатление о наличии симптомов раздражения мозговых оболочек .

• Мышечная гипотония - снижение мышечного тонуса, при котором уменьшается сопротивление мышцы её пассивному растяжению. В результате после лёгкого потряхивания конечности её дистальная часть начинает легко раскачиваться взад и вперёд. При гипотонии мышц легко происходит переразгибание в суставах. Мышечная гипотония чаще всего указывает на патологию периферического мотонейрона, однако она может возникать и при поражении афферентной части спинномозговой рефлекторной дуги (сенсорные нарушения), заболеваниях мозжечка, определённых экстрапирамидных расстройствах (хорея Гентингтона) и первично-мышечной патологии. Кроме того, мышечная гипотония развивается в острый период поражения пирамидной системы (например , в первые дни церебрального инсульта) .