15.Б. Патогенетическое лечение

• Основным лечением РА являются базисные противоревматические препараты (БПВП).

• Все БПВП по механизму действия являются цитостатиками или цитотоксиками (в отношении клеток иммунной системы)- то есть иммунодепрессантами

• Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА.

• БПВП не излечивают РА, они способны временно подавить или замедлить развитие воспалительного процесса, замедлить деструкцию суставов

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 месяцев от момента появления симптомов болез­ни. Раннее начало лечения БПВП способствует улучшению фун­кции и замедлению прогрессирования деструкции суставов.

• Действие БПВП проявляется не сразу, необходимо «накопление» препарата, на которое уходит от 1 до 6 месяцев

• Длительность лечения БПВП не ограничена; при достижении ремиссии заболевания доза БПВП может быть снижена, однако полная отмена лечения не рекомендуется, потому что отмене лечения наступает обострение

• На фоне приёма БПВП возможно (но не обязательно!) развитие побочных эффектов; некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения.

• Динамическое наблюдение за эффек­тивностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.

• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Подробная характеристика БПВП рассматривается в курсе клинической фармакологии.

15.В. Основные характеристики бпвп, применяемых для лечения ра.

Метотрексат

• Препарат выбора («золотой стандарт») при PA.

• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально);

• Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.

• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 недели; при необходимости и при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в не­делю.

• Обычная доза метотрексата составляет 10-15 мг в неделю, в ряде случаев дозу повышают до 25 мг в неделю, однако дальнейшее повышение нецелесообразно

• Основные возможные (но не обязательные!!) побочные эффекты: гепатотоксичность, цитопении (в основном- лейкопении), иммуносупрессия (снижение сопротивляемости к инфекциям, особенно ОРВИ, герпес, туберкулёз), нарушение репродуктивной функции (ановуляция, нарушения сперматогенеза и др.)

Плаквенил (гидроксихлорохин)

• Назначается, как правило, при «мягких» формах РА

• Суточная доза плаквенила- 400 мг (6,5 мг/кг), необходимо снизить дозу при заболеваниях печени и почек

• Плаквенил в целом имеет хороший профиль безопасности. Основные побочные эффекты- офтальмологические (ретинопатия). В связи с этим рекомендуется проводить офтальмологический конт­роль до назначения и каждые 3 мес в процес­се лечения: расспрос пациента о зри­тельных расстройствах, исследование глазного дна (пигментация), исследо­вание полей зрения (при необходимости). Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения

Сульфасалазин

• применяется самостоятельно, а также в комбинации с другими БПВП

• Обыч­но используемая доза у взрослых 2 г в сутки. Лечение начинают с меньшей дозы (500 мг в сутки) и постепенно увеличивают.

• Препарат отличается хорошей переносимостью. Побочные эффекты развиваются редко. Возможно развитие цитопении вплоть до агранулоцитоза, что может наблюдаться в любой период болезни (необходим ге­матологический контроль на всём про­тяжении лечения).

• Признаками агранулоцитоза могут быть появление болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда. В таком случае пациен­ты должны немедленно самостоятель­но отменить препарат.

Лефлуномид

• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.

• Назначается по 100 мг/сут в течение 3 дней («на­сыщающая» доза), затем по 20 мг/с.

• Отличается хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП. Основные побочные эффекты- повышение АД и цитопении.

Препараты «второго ряда»: рекомен­дуется использовать только при неэф­фективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина. К препаратам «второго ряда» относят:

Циклоспорин, азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил

• Рекомендуется применять при неэф­фективности других БПВП. Для этих препаратов характерна высокая частота побочных эффек­тов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий.