15.Ж. Методы гравитационной хирургии крови

Данные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция) в лечении РА не применяются.

15.З. Хирургическое лечение.

Показания к экстренной или неотлож­ной операции

1. Сдавление нерва вслед­ствие синовита или тендосиновита

2. Уг­рожающий или совершившийся разрыв сухожилия

3. Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой

4. Деформации, затрудня­ющие выполнение простейших повсед­невных действий

5. Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти

6. На­личие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревмати­ческих узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

7. Относительные показания к хирургическим методам

8. Резистентные к лекарственной терапии синовиты (классическая или артроскопическая синовэктомия, артроскопическая санация), тендосиновиты или бурситы

9. Уточнение диагноза (диагностическая артроскопия)

10. Тяжёлая деформация суставов (реконструктивные операции и эндопротезирование).

16. Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

Через 20 лет от начала болезни 60— 90% пациентов теряют трудоспособ­ность (ФН III), а треть становятся пол­ными инвалидами (ФН IV).

Прогноз длительности жизни при тя­жёлом течении (артрит более 30 сус­тавов) РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинозависимом сахарном диабете, сосу­дистом поражении коронарных арте­рий и инсульте.

Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3—5-летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на применение интенсивной терапии.

Увеличение смертности связано с на­растанием частоты сопутствующих за­болеваний (инфекции, поражение сердечно-сосудистой системы, лимфомы, переломы на фоне остеопоро­за). Также увеличение смертности связано с осложнениями НПВП, а именно- желудочными кровотечениями.

Одной из причин снижения продолжи­тельности жизни у больных РА явля­ется субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического пора­жения сосудов.

Ведущей причиной снижения продол­жительности жизни у больных РА яв­ляются кардиоваскулярные осложне­ния, связанные с ранним ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов.

Задания для самоподготовки:

Используя рекомендуемую литературу, выполните следующие задания:

1. Перечислите заболевания, при которых наблюдается повышение РФ

2. Перечислите характерные суставные поражения при РА

3. Назовите и опишите характерные суставные деформации при РА

4. Составьте алгоритм дифференциального диагноза РА с другими артритами (псориатическим, болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера, подагрическим, артритом на фоне остеоартроза). Укажите, какие суставы поражаются при этих заболеваниях. Выявите сходства и различия в локализации поражений. Представьте свой сравнительный анализ на занятии.

5. Перечислите возможные внесуставные поражения при РА

6. Составьте алгоритм дифференциального диагноза РА, используя сведения из пункта 12.

   1. Укажите, какие суставы поражаются при этих заболеваниях.

   2. Чем отличается поражение суставов при РА от других заболеваний?

   3. Укажите, какие внутренние органы поражаются при данных заболеваниях

   4. Чем отличается поражение внутренних органов при РА от других заболеваний?

   5. Какие внесуставные поражения можно считать характерными для данных заболеваний?

   6. Какие изменения в иммунологическом исследовании наблюдаются при этих заболеваниях?

Представьте свой алгоритм на занятии.

7. Сформулируйте принципы лечения РА

Ориентировочные основы деятельности. Осмотр пациента с РА

1. На основании опроса пациента, данных истории болезни, имеющихся выписок, а также используя сведения из разделов 7 и 8, выясните:

   1. Какой вариант начала заболевания имел место у данного пациента

   2. Какой вариант течения заболевания наблюдается у данного пациента

2. На основании данных опроса, осмотра и изучения меддокументации, а также используя сведения из раздела 9а, выясните:

   1. Какие суставы поражались у данного пациента в течение заболевания

   2. Какие суставы воспалены у пациента в настоящее время

   3. Имеются ли у пациента характерные суставные деформации

3. На основании данных опроса, осмотра и изучения меддокументации, а также используя сведения из раздела 9б, определите:

   1. Наблюдались у пациента какие-либо внесуставные поражения

   2. Имеются ли в настоящее время какие-либо внесуставные поражения

   3. Какие исследования целесообразно выполнить для выявления внесуставных поражений

4. На основании опроса, данных лабораторных исследований и сведений из раздела 6, определите:

   1. Какова активность заболевания у пациента в настоящее время

   2. Имеется ли функциональная недостаточность суставов в настоящее время

5. Изучите рентгенограммы суставов пациента. Основываясь на сведениях из раздела 6, определите стадию рентгенологических изменений

6. На основании полученный сведений, а также данных раздела 11а, сформулируйте диагноз

7. На основании опроса, данных истории болезни и другой доступной меддокументации, а также сведений из раздела 15, выясните:

   1. Какие симптоматические средства (НПВП) пациент принимает в настоящее время

   2. Какова эффективность этих НПВП

   3. Имеются ли у пациента побочные эффекты НПВП

   4. Какие НПВП пациент принимал ранее, каковы были их эффективность и переносимость

   5. Какие патогенетические средства (БПВП) пациент принимает в настоящее время

   6. Какова эффективность данных БПВП

   7. Имеются ли побочные эффекты

   8. Какие патогенетические средства (БПВП) пациент принимал ранее, каковы были их эффективность и переносимость

8. Если пациент ранее не получал лечения или получал непоследовательное лечение, составьте план лечения на основании сведений из раздела 15.

9. Обсудите результаты осмотра пациента с преподавателем.

Задачи для самоконтроля.

Задача №1

Пациентка 32 лет обратилась с жалобами на боли и отёчность кистей. Больна полтора месяца: имеется отёчность в области лучезапястных, II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, скованность в этих суставах в течение 2-3 часов с утра. При осмотре- кожа над поражёнными суставами тёплая, имеется небольшая гиперемия; движения в них резко ограничены и болезненны. Периодически отмечает отёчность коленных суставов. Пациентка также жалуется на общую слабость, снижение аппетита, отмечает субфебрилитет.

Вопросы:

1.Какой артрит можно подозревать в данном случае?

2. Какие лабораторные исследования целесообразно провести для уточнения диагноза?

3. Какие инструментальные исследования целесообразно провести у пациентки с артритом для уточнения поражений внутренних органов?

Задача №2

У пациентки 36 лет диагностирован ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, активность III, рентгенологическая стадия I, НФС II, системные проявления (ревматоидные узелки, дигитальный артериит, плеврит).

Предложите план лечения для данной пациентки.

1.Какое симптоматическое лечение вы предложите?

2.Какие БПВП вы предложите?

3.Целесообразно ли назначение ГКС данной пациентке?

4.Исходя из перечня возможных побочных эффектов, какие дополнительные исследования вы назначите перед началом лечения?