Глава вторая мышление и константные объекты: опрокинутая двойная ловушка

В повседневной жизни люди имеют обыкновение разгова­ривать так, будто существует некая единая для всех общеприня­тая реальность. В то же время большинство из нас сознает не только то, что разные люди обладают разным восприятием ре­альности, но и то, что наше собственное восприятие реальности может меняться в разные периоды времени и в разных ситуаци­ях. Современная физика пошла дальше в признании подобных способов восприятия и отвергла представление об общеприня­той действительности как не адекватное своим задачам, о чем свидетельствуют реальности, которыми занимаются квантовая и волновая теории. В области психиатрии и психоанализа огра­ниченность представлений о единой общепринятой реальности совершенно очевидна, и терапевтам приходится решать пробле­мы, то и дело возникающие при столкновении с множествен­ными реальностями. Я не собираюсь игнорировать соображе­ния формальной логики, но буду делать акцент в основном на практическое клиническое и техническое применение понятия множественной реальности.

Психологическая реальность психиатрического пациента в каждый отдельный момент представляет собой определен­ный паттерн организации стимулов, и эти паттерны непре­рывно меняются. Тем не менее, психиатры и психоаналитики пользуются понятием – «тестирование реальности», где «ре­альность» — это общепринятая реальность неизменных объ­ектов, предметов и людей с устойчивой (до определенной степени) идентичностью. Несмотря на то. что представление об идентичности является составной частью здравого смыс­ла, психиатры — руководствующиеся своим собственным здравым смыслом — постоянно сталкиваются с проблемой явной недостаточности чувства устойчивой идентичности у своих пациентов.

Для дальнейшего рассмотрения этой проблемы нужно провести различие между «восприятием» (или «постижением») и «пониманием». Мы можем научиться понимать математиче­скую формулу, содержащую отрицательный квадратный ко­рень, но большинство из нас, скорее всего, никогда не сможет постичь ее¹⁰. Постичь или воспринять нечто — значит, сделать это частью нашего опыта., Последнее означает, что мы должны чувствовать это «нечто», хотя весь наш чувственный опыт несоотносим с ним. Мы должны постичь его при помощи чего-то большего, чем постигаемый объект. Чтобы постичь проблему идентичности в психиатрии — самоидентичности, идентичнос­ти других людей и идентичности предметов, — мы должны ис­пользовать более широкий понятийный инструментарий. Даже доя описания развития восприятия реальности, основанного на константности, нам потребуется понятие, описывающее ор­ганизацию стимулов, - понятие, не воспринимающее иден­тичность как нечто само собой разумеющееся.

К числу авторов, занимавшихся этой проблемой, относятся Артисс (Artiss, K.L., 1962) и Ариети (Arieti, S, 1963). Артисс опи­сывает, как ребенок разрешает родителям давать определение его реальности, уступая им «прерогативу называния». Для по­яснения этой концепции Артисс приводит гипотетический спор между родителем и ребенком, где ребенок ставит под со­мнение право родителей выбрать ему имя. Если ребенок отказывается предоставить родителям прерогативу назвать его, допустим, Джоном, он может тогда сказать: «Я — Иисус Христос», и у нас «появляется аналогия с шизофренией».

Сформулированный для иллюстрации процесса формиро­вания идентичности, этот гипотетический спор между ребен­ком и родителями является, по сути, формальным приемом, особо зависящим от неизменного значения слов именно пото­му, что это спор. Мне вспоминается пример из моей собствен­ной практики. Пациентка Мэри, буквально сражавшаяся с проблемой прерогативы называния, в раннем детстве, в пери­од овладения речью, страдала тяжелой формой дерматита, ко­торый повлек за собой трудности в интеграции речи и телесно­го опыта (позже я буду говорить об этой пациентке более по­дробно). В разрабатываемом здесь понятийном аппарате, кото­рый строится на подобных примерах, я преимущественно опи­раюсь на представление о текучести, непрерывности восприя­тия, а не на устойчивый смысл слова.

Ариети, обсуждая мыслительные процессы при шизофре­нии, цитирует принцип фон Домаруса, который гласит: «Если нормальный человек принимает идентичность (тождествен­ность) только при идентичности субъектов, шизофреник может сделать вывод о тождестве на основе тождества предикатов». Ариети пишет: «...больная шизофренией может подумать: «Де­ва Мария была девственницей, я девственница», — и прийти к выводу: «Я — Дева Мария»... Для здорового человека класс представляет собой совокупность объектов, к которым приме­нимо некое понятие... В палеологическом мышлении... класс — это совокупность объектов, которые имеют общий предикат или общую часть» (р. 59). Тем не менее, Ариети в этом контекс­те не удается показать, что часть и целое, субъект и предикат — не устойчивые слагающие опыта, а его результат. Если пациент воспринимает характеристику человека как более существен­ную, более устойчивую, более «идентичную», чем человек в це­лом, эта характеристика приобретает качество субъекта, а человек, представляющий тогда лишь персонификацию более ста­бильной идеи, обретает качество предиката.

Одна очень умная, страдавшая шизофренией пациентка, Дороти JI. (о ней я также скажу ниже), в ремиссии рассказала мне, что во время имевшего место незадолго до того психоти­ческого эпизода ей показалось, будто медсестра — блондинка, говорившая с иностранным акцентом, — это Хайди¹¹. После многих лет работы со мной пациентка оказалась способна со­общить мне это. Она очень полюбила книжку «Хайди», и чер­ты, напоминающие Хайди, имели для нее большую значимость и стабильность, чем личность человека в целом. Ни самое себя, ни других людей она не воспринимала тогда, как обладавших некой непрерывностью существования, личностной идентич­ностью. Образ или ощущение «хайдизма» обладали для нее оп­ределенной непрерывностью. Что здесь является субъектом, а что — предикатом? Подобные размышления привели меня к заключению, что технически более полезным термином, чем «чувство идентичности», будет «субъективная эквивалентность в течение периода времени». Понятие «субъективной эквива­лентности» отсылает нас к «методу эквивалентных стимулов» Генриха Клювера (Kluver, П., 1933).

Клювер обнаружил, что последовательное усложнение дей­ствующих факторов в экспериментальной сравнительной пси­хологии приводит к снижению психологического значения от­крытий. Традиционно в сравнительной психологии изучались минимальные различия между двумя стимулами, на которые реагирует организм. К примеру, каковы минимальные разли­чия между оттенками серого, которые может воспринимать животное? Клювер заметил, что чем больше такие эксперимен­ты очищают от «побочных» факторов, тем более они становят­ся похожи на физиологические исследования и в конечном счете превращаются в изучение биохимии органов чувств. Если устранение побочных факторов эксперимента снижает значи­мость открытий, решил Клювер, то важнее исследовать, на­сколько большими должны быть различия между стимулами, чтобы животное не смогло обнаружить их сходство. Предста­вим, например, что животное научили прыгать при виде пиши и выбирать черный квадрат, когда ему предъявляют большой черный квадрат и маленький красный круг, оба на белом фоне. Если теперь мы предъявим животному те же фигуры, но на го­лубом фоне, будет ли оно все еше прыгать при виде пиши и вы­бирать квадрат? Будет ли такая ситуация субъективно эквива­лентна предыдущей? Ответ нельзя предсказать, но, если он ут­вердительный, мы можем снова усложнить ситуацию, помес­тив животное перед красным кругом и большим черным ова­лом вместо квадрата. Таким образом, мы можем проверять раз­брос субъективно эквивалентных стимулов для животного, из­начально обученного прыгать за своей едой на большой черный квадрат на белом фоне.

Легко заметить, что с одной стороны подобный эксперимент относится к исследованию абстрактного мышления, а с дру­гой — связан с проблемой константности объекта, в том значе­нии, как это понятие используют в общей психологии. Ниже я покажу, что он также имеет отношение и к психоаналитическо­му значению этого термина. В общей психологии констант­ность объекта означает, что, скажем, стол, на который смотрят под разными углами зрения, вследствие чего на сетчатке фор­мируются разные образы, воспринимается здоровым челове­ком как один и тот же стол. Субъективная эквивалентность, та­ким образом, связана с идентичностью объектов. Паттерны субъективной эквивалентности для каждого человека в значи­тельной мере определяются эмоциональными и мотивацион­ными факторами. Поэтому теоретически существует возмож­ность, что в какой-то момент мой сосед покажется мне субъек­тивно эквивалентным моему сегодняшнему Я в большей степе­ни, нежели мое воспоминание о том, каким я сам был вчера. В таком случае можно говорить о слиянии идентичности, моей и соседа. Для тех, кто работает с психотическими пациентами, подобные рассуждения не являются надуманными. В этом кон­тексте чувство идентичности есть переживание состояний Эго как субъективно эквивалентных в течение определенного пе­риода времени (в данном случае я говорю о состояниях Эго, как если бы мы имели дело с отдельными единицами, своего рода «квантами», а не с переходными «волновыми» явлениями). Представление о субъективной эквивалентности не чуждо обычной понятийной системе динамической психиатрии. На­пример, слияние «хорошей матери» и «плохой матери» в одно понятие «мать» можно рассматривать как установление субъек­тивной эквивалентности. Это понятие применимо также и к представлению о переносе.

Подводя итоги, можно сказать, что общепринятая реаль­ность и общепринятая логика, которые имеют свои ограниче­ния даже в повседневной жизни, неприемлемы для физики и тем более неприемлемы для психиатрии. Общепринятая логи­ка основывается на принципе идентичности. Мы не можем «по­стичь» восприятие идентичности при помощи понятийного ап­парата, меньшего по масштабу, чем «постигаемое», и не охваты­вающего его. Психологическая реальность человека в каждый момент времени представляет собой некий паттерн организа­ции стимулов и может быть описана в терминах образования субъективной эквивалентности. Этот описательный термин имеет двойное преимущество. Во-первых, субъективная экви­валентность — это операциональное понятие, позволяющее связать психиатрию с другими науками о поведении. Оно остав­ляет место для информации, полученной с помощью обычных психодинамических подходов — например, такой, как слияние представлений о «хорошей» и «плохой» матери в одно понятие «мать». При этом паттерн эквивалентностей можно изучать с точки зрения различных теоретических подходов, таких, как импринтинг, обусловливание, теория Пиаже и так далее. Во-вторых, это понятие обладает широким спектром примене­ния, начиная с проблем абстрактного мышления и заканчивая вопросами идентичности и константности объекта. Поэтому оно позволяет осуществить рациональный подход к парадок­сальному мышлению и противоречивому восприятию, которые часто проявляются в терапевтически значимых ситуациях (что я продемонстрирую на примере клинических случаев).

Хотя ни один из паттернов субъективной эквивалентности не является сам по себе более правильным, истинным или ре­альным (так же как и Евклидова геометрия не является пра­вильней любой другой), можно сказать, что родители здорово­го непсихотического ребенка преуспели в том, чтобы придать больший вес какой-то одной форме субъективных эквивалент­ностей по сравнению с множеством других. Прочную опору в одной реальности в сочетании со способностью охватить многие реальности, включая даже парадоксальные паттерны субъективных эквивалентностей, можно описать как способ­ность к «регрессии на службе Эго»¹².

Давайте теперь рассмотрим значение такого релятивистского взгляда на реальность для психиатрической практики. Большое внимание давно уделяется культурно обусловленной системе ценностей психиатра и влиянию этих ценностных ориентаций на его работу. При этом обычно рассматривают ценности, тради­ционно относящиеся к области этики; наши привычные оце­ночные суждения в пользу «логики здравого смысла» не обозна­чают открыто. Но пациенты чувствительны к оценке формаль­ных аспектов их мышления не менее чем к обесценивающим суждениям относительно их чувств и стремлений. Как я говорил , особое техническое применение этих понятий связано с местом парадокса в психотерапии и терапевтическом ведении пациента. Ретроспективное признание того, что некоторые значимые тера­певтические шаги заключали в себе парадокс, не нужно путать с оправданием хитроумной иррациональности.

Терапевта в терапевтической ситуации можно сравнить с вождем племени или главой государства. Так же как и вождь или лидер государства часто является таковым, потому что ему доступно большее число реальностей, чем тем, кем он руково­дит. терапевт может быть полезен пациенту благодаря своему более широкому взгляду на возможные реальности.

Идея расширенной реальности имплицитно присутствует в классической психоаналитической установке на свободно па­рящее внимание. История психотерапевтических подходов к лечению психотических пациентов развивалась от более узких к более широким позициям. П. Федерн настаивал, что с одним и тем же пациентом в периоды регрессии и компенсации долж­ны работать разные терапевты (Fedem, Р., 1952). Из моих бесед с клиницистами, работавшими с Фридой Фромм-Райхман, вы­яснилось, что ее первоначальный интерес к Ид-контактам меж­ду терапевтом . и психотическим пациентом сместился на Эго-контакты, на соприкосновение с сохранными или зрелыми областями психического. В деятельности психоаналитически ориентированных терапевтических центров ретроспективно можно отметить постепенное исчезновение таких установок по типу «или-или». Терапевт, который утром проводил беседу с па­циентом, продуцировавшим глубоко регрессивный материал, может в тот же день на общем собрании больницы участвовать с этим пациентом в свободной дискуссии по поводу программы работы. В динамически ориентированной больнице может сло­житься ситуация, при которой терапевт, сегодня наблюдавший пациента завернутым в мокрые простыни¹³, завтра приглашает его на обед где-нибудь вне территории больницы. Способность терапевта отказываться от стереотипных представлений о допу­стимом может быть успешным терапевтическим фактором.

Я приведу примеры сдвигов в переживаемой реальности - примеры явно парадоксальных ситуаций, собранные в ходе ра­боты с госпитализированными пациентами.

Женщина, достигшая значительных улучшений в социальной адаптации, попросила перевести ее на амбулаторное лече­ние. Ее просьбу отклонили вследствие того, что ее улучшение проинтерпретировали как расчетливую имитацию, предприня­тую ею в целях дистанцирования от лечебного учреждения. Па­циентка тогда указала, что ее способность рассчитывать свое поведение после бурного психотического периода — признак улучшения, который говорит в пользу перевода ее в статус ам­булаторного пациента. Терапевт признал наличие парадокса, но не изменил своей позиции. Вскоре после этого та же паци­ентка сделала администратору весьма содержательное сообще­ние о том, что происходило в палате в выходные. Услышав его, одна медсестра сказала администратору: «Почему бы вам не взять ее на работу?». Администратор счел предложение инте­ресным, и возможность принять пациентку, которой было от­казано в переводе на амбулаторное лечение, на оклад в качест­ве помощницы в программе работы пациентов, была рассмот­рена всерьез. На мой взгляд, этот факт представляет собой на­стоящий сдвиг реальностей. В тот момент, когда администратор согласился взять пациентку на работу, он воспринимал ее так, как она сама воспринимала себя, в «другой реальности». Опыт этой пациентки не следует путать с «корректирующим эмоцио­нальным опытом» Александера, который основан на созна­тельном разыгрывании ролей. Приведенные здесь рассуждения могут быть полезны для осмысления наличия множества ролей в любой больничной программе, где пациенты не только помо­гают другим пациентам, но могут даже принимать на себя от­ветственность друг за друга (Kafka, 1964).

Еще один пример ретроспективного сдвига. Пациентка Мэ­ри долгие годы использовала членовредительство как средство шантажа. К концу одного из свободных от симптомов периодов она попросила перевести ее на амбулаторное лечение, потому что, по ее мнению, пребывание с нарушенными пациентами могло привести к возобновлению ее симптомов. Терапевт поддержал просьбу пациентки, но администратор сказал: «Нет, это все тот же шантаж». Однако реальность изменилась: терапевт, признав новый способ самовосприятия пациентки, уже не рас­сматривал ее просьбу как шантаж.

Последний пример можно сопоставить с ситуацией разви­тия: когда мать позволяет ребенку сделать первый шаг, она «не преодолевает свой страх», и не «допускает возможности», что ребенок упадет. Скорее в этот момент реальность матери и ре­бенка заключается в том, что он не упадет, это расширенная ре­альность, которая стороннему наблюдателю может показаться бредом или folie a deux¹⁴. Здесь, как мне кажется, мы имеем дело с первичным парадоксом индивидуации — симбиозом, позволя­ющим ребенку отойти от матери, когда любовь и взаимное со­гласие на сепарацию становятся субъективно эквивалентными.