Розробка заходів по оптимізації системи збереження

репродуктивного здоров׳я населення

У більшості регіонів України створено мережку служб із планування сім'ї та дитячої і підліткової гінекології: відкрито понад 400 центрів і кабінетів планування сім'ї, дитячої та підліткової гінекології. В Україні функціонує 7 центрів репродуктивного здоров'я підлітків (АР Крим, Донецька, Одеська, Львівська, Луганська й Запорізька області, м. Київ). Надання висококваліфікованої спеціалізованої допомоги підліткам здійснюється центром дитячої й підліткової гінекології УДСЛ "ОХМАТДИТ", Інститутом педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, відділенням дитячої гінекології Інституту охорони здоров'я дітей і підлітків м. Харкова та Донецького регіонального центру охорони материнства й дитинства, у м. Вінниці.

З метою поліпшення репродуктивного здоров'я населення шляхом профілактики септичних ускладнень у новонароджених, зниження перинатальних втрат майже в усіх областях створено лабораторії з діагностики інфекцій перинатального періоду.

У родопомічних закладах більшості областей створено від­ділення акушерської реанімації та спеціалізовані виїзні брига­ди для надання невідкладної акушерської допомоги сільському населенню. Родопомічні лікувальні заклади в більшості регіонів забезпечено спеціальними засобами захисту працівників від інфекцій, що передаються через кров, а також медикаментами для проведення превентивної терапії інфекційних захворювань. Експрес-тестами для діагностики інфекцій забезпечені акушерські стаціонари в багатьох областях України.

У більшості регіонів відкрито санаторні відділення або ліжка реабілітації для вагітних із високим ступенем ризику щодо ви­никнення ускладнень вагітності й пологів, організовано виїзні жіночі консультації для надання медичної допомоги сільсько­му населенню фахівцями високої кваліфікації.

В усіх областях створено на базі обласних дитячих лікарень спеціалізовані виїзні служби для надання термінової консуль­тативно-діагностичної та лікувальної допомоги новонародже­ним і дітям раннього віку. Створені навчально-методичні центри з первинної реанімації новонароджених в ряді областей України.

Організація акушерсько-гінекологічної допомоги.

Важливими принципами допомоги жінкам репродуктивного віку є:

етапність у наданні допомоги, профілактична направленість, диспансеризація, своєчасність, спадкоємність, комплексність.

Медична допомога жінкам і дітям надається поетапно:

• 1 етап – допомога майбутній матері і підготовка її до материнства.

• 2 етап - антенатальна охорона плоду, яка здійснюється спеціалізованими акушерсько-гінекологічними закладами.

• 3 етап - інтранатальна охорона плоду.

• 4 етап — лікувальна допомога новонародженим у пологових будинках і лікарнях.

• 5 етап — охорона здоровя дітей дошкільного віку.

• 6 етап — охорона дітей шкільного возраста.

Основні завдання окремих закадів, а також функції, обв’язки, права персонау, які надають допомогу жінкам, відповідно до діючого законодавства, затверджені в примірних положеннях наазів МОЗ України від 28.12. 2002 №503 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекоогічної допомоги в Україні» від29.12. 2003р. №620 « Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекоогічної та неонатальної допомоги в Україні».

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога.

Здійснюється в жіночих консультаціях, гінекологічних кабінетах ЦРЛ, сільських лікарських амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики –сімейної медицини, медико-санітарних частинах, перинатальних центрах, центрах планування сім’ї, закладах медико-генетичного консультування, оглядових кабінетах поліклініки.

При виявенні шкідливих звичок на виробництві або тяжких умов праці жінці видається довідка «Лікарський висновок про переведеня вагітної на іншу роботу».

Критерії оцінки здоровя вагітної:

-наявність аба відсутність акушерської та екстрагенітальної патології,

-належність жінки до групи ризику з перинатальної патології,

-фізичний розвиток вагітної,

-функціональний стан основних ситем організму.,

-фізичний і функціональний стан плода.

Головні організаційні елементи медичної допомоги вагітним і породіллям:

1.Забезпечення звертання жінок у жіночу консультацію у ранні строки (до 12 тиж.).

Огляд вагітної в обов'язковому порядку проводять такі лікарі: а) акушер-гінеколог: 13-15 разів при нормальному перебігу вагітності (один раз в першій половині вагітності, двічі на місяць у другій половині вагітності, тричі на місяць після 32 тижнів. вагітності); б) терапевт (двічі, в тому числі перший огляд до 12 тижнів. вагітності);  в) стоматолог, отоларинголог, окуліст; г) інші фахівці за показаннями. 3.Проведення досліджень: а) аналіз крові 3-4 рази; б) загальний аналіз сечі (12-13 разів). У першій половині вагітності - під час кожного відвідування; у другій половині вагітності - три рази на місяць;  в) реакція Вассермана до 30 тижнів - двічі;  г) УЗД до 28 тижнів - двічі;  д) медико-генетичне консультування - за показами. • Після пологів жінка повинна відвідати жіночу консультацію в перебігу двох тижнів після виписування зі стаціонару. • антенатальної патронаж проводить медпрацівник дитячої поліклініки з 28 тиж. вагітності. При підозрі на наявність інфекційного захворювання у вагітної або в разі її контакту з хворим інфекційним захворюванням жінку направляють на пологи в обсерваційне відділення (такий порядок госпіталізації дотримуються також, якщо за жінкою не спостерігали в жіночій консультації, вагітна не мала обмінної картки або пологи почалися позалікарняним закладом). При оформленні відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами лікар акушер-гінеколог керується порядком видачі листа непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами (наказ МОЗ України від 13.11.2001 р N455 "Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян" )..

Організація диспансерного нагляду за вагітними (за наказом №503від 28.12.2002р.)

1.Перший допологовий візит вагітної до лікаря акушер-гінеколога до 12 тижнів, при цьому «Індивідуальна карта вагітної і породіллі», обмінна карта і анкета.

2. Виділяють групу вагітних з підвищеним ризиком на туберкульоз.

3. З метою організації перинатальної охорони плода необхідно уточнити вік, його стан здоров’я, групу крові, шкідливі фактори ризику на виробництві (при наявності важких умов праці у вагітної можливо звільнення від таких умов праці ).

4.Проводиться загальний огляд і акушерське обстеження.

5.Лабораторні обстеження.

6.Обстеження на інфекції перінатального періоду.

7. Згідно показів медико-генетичне консультування.

Повторне відвідування ЖК здійснюється через 7-10 днів і проводиться лабораторне обстеження, консультації суміжних спеціалістів.

Ступінь акушерського і перинатального ризику оцінюється при першому звертанні жінки, у термінах вагітності 20-21, 32-36тижнів. Перше УЗД проводиться в 9-11 тижнів, друге в 16-21 тиждень, третє УЗД за показами- синдром затримки розвитку плода, хрон. фетоплацентарна недостатність, патологічні змін на кардіотокограмі, тяжка акушерська і екстрагенітальна патологія.

Оптимальна кількість відвідувань акушер-гінеколога становить 10-12 разів на допологовому етапі. При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань ЖК у термін до 30 тижнів – 1 раз на місяць, після 30 тижнів- 1 раз у 2 тижні. При ускладненнях частота визначається лікарем за показами. Для кожної вагітної розробляється індивідуальний план спостереження . Використовується тест рухів плода, який є простим скрінінговим методом і проводиться самою вагітною.

У разі виникнення акушерських ускладнень вагітна госпіталізується для обстеження і лікування у відділення патології вагітних пологового будинку (відділення) або спеціалізованого акушерського стаціонару. За умови необхідності лікування екстрагенітальної патології або її ускладнення вагітна госпіталізується до 20 тижнів вагітності у терапевтичне відділення за профілем захворювання або у відділення екстрагенітальної патології вагітних багатопрофільного стаціонару.

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється згідно з визначеною етапністю: На I етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, у сімейних амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря-акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на I етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Практично здорові молоді жінки з неускладненій загальним і акушерським анамнезом, а також неускладнених перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням акушерок, відвідуючи лікаря акушер-гінеколога жіночої консультації РБ, ЦРЛ або виїзної лікарської бригади приблизно 6 - 8 разів за весь термін вагітності. На II етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал сільської сімейної амбулаторії, лікар акушер-гінеколог РБ і ЦРЛ. У ЛПУ II етапу спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітності. Вони також повинні бути оглянуті лікарем акушером-гінекологом не менше 6-8 разів на допологовому етапі. Вагітні із середнім і високими ступенем акушерського та перинатального ризику постійно спостерігаються лікарем акушером-гінекологом РБ і ЦРЛ із збереженням нагляду за ними медичного персоналу ЛПЗ I етапу. У місті медичну допомогу вагітним надають лікарі та акушерки жіночої консультації. На III етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. У ЛПУ на III етапі забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультативне обстеження іншими фахівцями. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох етапів. Вагітні високого ступеня акушерського та перинатального ризику знаходяться під динамічним спостереженням фахівців III етапу, які в необхідних випадках вирішують питання про доцільність збереження вагітності. У жіночих консультаціях організовуються "Школи відповідального батьківства", в яких майбутніх батьків навчають правилам особистої гігієни та готують до майбутнього батьківства. Робота проводиться з використанням демонстраційних матеріалів, технічних засобів і предметів догляду за дитиною. Фізіопсіхопрофілактична підготв-ка вагітних до пологів проводиться дільничним лікарем або одним з лікарів жіночої консультації, спеціально підготовленою акушеркою. Заняття з жінками в "Школах відповідального батьківства" починають з моменту взяття на облік по вагітності.

Рівні надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги населенню I рівень - районні, центральні районні та міські лікарні, в яких відсутні відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Забезпечується цілодобове чергування анестезіолога (чергування вдома). Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних з низьким ступенем акушерського та перинатального ризику розвитку ускладнень, надання медичної допомоги гінекологічним хворим. У той же час вони мають: - Систему визначення пацієнток високого ризику розвитку ускладнень перинатального періоду і направлення їх у установа вищого рівня; - Можливості діагностувати і забезпечити лікування непередбачених проблем матері і плоду, що виникли під час пологів; - Можливості почати операцію кесаревого розтину протягом 30 хв. після визначення необхідності її проведення; - Постійний запас препаратів крові, замінників крові та медикаментів для надання ургентної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги; - Можливості надання анестезіологічної допомоги, а також проведення початкового (невідкладного) лабораторного обстеження цілодобово; - Можливості забезпечити надання медичної допомоги і догляд за здоровими доношеними новонародженими; - Можливості надати повну первинну реанімаційну допомогу, проводити кисневу терапію і стабілізувати життєві функції усіх немовлят, які народилися в установі, до моменту їх переведення в ЛПУ вищого рівня. I група динамічного спостереження (вагітні "низького" акушерського та перинатального ризику). II рівень - районні лікарні, центральні районні лікарні та акушерські відділення міських лікарень, міські пологові будинки, у яких є відділення анестезіології та інтенсивної терапії, а також черговий неонатолог цілодобово. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних низької і високої (за сукупністю факторів) ступеня акушерського та перинатального ризику, а також виконують всі функції установ I рівня, в тому числі надання кваліфікованої допомоги гінекологічним хворим, окрім спеціалізованої гінекологічної допомоги. Лікувальні заклади II рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла> 1800 г (термін гестації> = 34 тиж.), які мають захворювання без значних порушень життєвих функцій. I і II група динамічного спостереження (вагітні низького і високого ступеню акушерського та перинатального ризику). III рівень - міські, обласні пологові будинки, перинатальні центри та центри репродуктивного здоров'я, які є клінічними базами кафедр акушерства і гінекології III-IV рівня акредитації, а також пологові відділення обласних лікарень, які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених; інститут ПАГ АМН України. Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних вкрай високого і високого ступеня акушерського та перинатального ризику, з важкою екстрагенітальною патологією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим, а також виконують всі функції установ I - II рівня. Лікувальні заклади III рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла <= 1800 г і терміном гестації <= 33 тижнів. незалежно від наявної патології, а також усім новонародженим з важкими формами захворювань або будь-якими порушеннями життєвих функцій.

Показники роботи жіночої консультації та пологового будинку за даними звітів про медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям (ф. №21): 1. Своєчасне взяття вагітних на облік.

2.Частота обстеження вагітних вузькими спеціалістами, частота екстрагенітальних захворювань,повнота охоплення УЗД, лабораторними обстеженнями, 2. Питома вага нормальних пологів, частота партнерських пологів, кесаревих розтинів, 3. % частоти ускладнень пологів. 4. Рівень ранньої неонатальної смертністі. Частка дітей з різною вагою, захворюваність новонароджених

5. К ількість абортів, % невиношувань вагітності.

Говорячи про репродуктивне здоров’я, не можливо не торкнутися терміну «планування сім’ї», що передбачає ті види діяльності, метою яких є допомога подружжю досягти певних результатів, а саме:уникнути небажаної вагітності, народити бажаних дітей, регулювати інтервали між народженнями дітей, вибирати час народження дитини в залежності від віку батьків і стану їх здоров’я, визначити число в сім’ї.

Планування сім’ї- суттєвий елемент первинної медичної допомоги в Україні, який включає наступні види діяльності:

-інформування і консультування населення з питань планування сім’ї,

-організація служб планування сім’ї,

-забезпечення населення засобами контрацепції,

-поглиблення і розширення роботи з питань статевого виховання дітей та підлітків, підготовка педагогів і батьків до питань сексуального розвитку дітей,

-підвищення доступності та якості медичних послуг в службі планування сім’ї.

Обласний центр планування сім’ї існує в структурі обласної консультативної поліклініки. Мета його – забезпечення здорового майбутнього покоління в області через підтримання здоров’я дівчат і жінок репродуктивного віку, забезпечення своєчасної антенатальної профілактики, пренатальної діагностики, кваліфікованого спостереження за вагітними групи ризику та генетичного консультування сімей.

Центр обслуговує :

-вагітних з складною соматичною, акушерською патологією і обтяженою спадковістю,

-жінок з гінекологічною, онкологічною патологією, патологією клімаксу,

-дівчат до 18 років з гінекологічною, акушерською патологією, а також здорових з профілактичною метою.

Основні завдання Центру (за наказом МОЗ від 29.11.2013  № 1030/102)

1. Організаційно-методична робота:

2) координація роботи кабінетів планування сім'ї районів та міст , 3) взаємодія та організація роботи із закладами первинної медико-санітарної та акушерсько-гінекологічної (амбулаторної і стаціонарної) допомоги; 4) формування системи направлень щодо надання допомоги з планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я відповідно до рівнів надання медичної допомоги.

2. Консультативна робота: 1) розробка, затвердження та поновлення єдиного формату консультування пацієнтів щодо методів запобігання непланованій вагітності та охорони репродуктивного здоров'я на всіх рівнях надання медичної допомоги; 2) консультативна допомога фахівцям первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги з планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я; 3) консультування з усіх методів планування сім'ї жінок репродуктивного віку, чоловіків та подружніх пар, а також підлітків, жінок з тяжкими соматичними захворюваннями, людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом; 4) консультування жінок та чоловіків відповідно до репродуктивних планів та періодів життя; 5) консультування жінок з планування сім'ї після пологів та абортів; 6) консультування жінок з перинатальними втратами з питань подальшого планування сім'ї та надання психологічної допомоги; 7) консультування сімейних пар психологом з питань планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я.

3. Лікувально-діагностична робота: 1) огляд пацієнта, обстеження для визначення медичних критеріїв прийнятності певних видів контрацепції для конкретного пацієнта, надання допомоги у виборі найбільш прийнятного методу контрацепції для кожної жінки або подружньої пари;

4) за добровільно-поінформованим вибором надання безоплатних контрацептивів відповідно до належності до визначених категорій населення для безоплатного забезпечення контрацептивами;

5) проведення інвазивних втручань для забезпечення контрацепції: застосування ін'єкційних контрацептивів, введення внутрішньоматкових контрацептивів, імплантатів, проведення чоловічої та жіночої стерилізації;

6) надання допомоги у разі побічних ефектів або ускладнень від застосування засобів контрацепції;

7) підбір контрацептивів індивідуально для кожної жінки з тяжкою соматичною патологією, за якою вагітність та пологи загрожують життю;

8) консультування жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією, які застосовують певний вид контрацепції; 9) медико-генетичне консультування для визначення ризику спадкової патології;

10) профілактика, діагностика та лікування інфекцій, які передаються статевим шляхом;

11) надання допомоги пацієнтам, які мають проблеми з фертильністю.

5. Статистично-аналітична робота: 1) аналіз демографічної ситуації, стану репродуктивного здоров'я населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці і розробка комплексу заходів, а також конкретних рекомендацій щодо вирішення проблем планування сім'ї на основі сучасних досягнень медичної науки і практики; 2) проведення організаційно-методичної роботи; аналіз та узагальнення статистичної інформації з усіх питань планування сім'ї, підготовка рекомендацій щодо вирішення проблем планування сім'ї, розробка відповідних місцевих заходів і комплексних програм.

6. Навчальна робота: 1) регулярне підвищення кваліфікації лікарів-акушерів-гінекологів з питань планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я; 2) організація постійного навчання лікарів загальної практики - сімейних лікарів, а також акушерок, фельдшерів з питань планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я;

7. Координаційна робота: співпраця з органами місцевого самоврядування, соціального захисту населення, місцевими органами управління освітою, органами державної реєстрації актів цивільного стану, правоохоронними та іншими органами, засобами масової інформації, громадськими організаціями з питань медико-соціального захисту інтересів і прав сімей та їх членів, репродуктивного здоров'я населення та планування сім'ї.

8. Просвітницька робота з населенням та засобами масової інформації з пиань контрацепції і планування сім’ї.

Структура центру:

Реєстратура, кабінет пренатальної діагностики, медико-генетична лабораторія (біохімічний відділ (імуноферментний аналіз крові на альфафетопротеін, діагностика фенікетонурії, муковісцидозу у новонароджених), цитогенетичний відділ (каріотипування, визначення статевого хроматину. Діагностика TORCH-комплексу (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес), кабінет невиношування вагітності, кабінет лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, кабінет контрацепції, кабінет психолога, кабінет андролога, кабінет пізнього репродуктивного (клімактеричного) періоду, кабінет патології вагітних, кабінет генетика, педіатра-генетика, ендокринолога-генетика, центр статевого виховання підлітків, мала операційна.

За потреби та за наявності відповідного фінансування центр планування сім'ї та репродукції людини може змінювати структуру і додатково забезпечувати надання медичної допомоги з інших питань репродуктивного здоров'я, зокрема: кабінет вакцинації проти вірусу папіломи людини, кабінет патології шийки матки, кабінет захворювань чоловічої статевої системи, рентгенологічний кабінет для проведення гістеросальпінгографії, кабінет добровільного тестування на ВІЛ-інфекцію тощо.

Зараз в Україні 90 медико-генетичних консультацій, 69 центрів «Шлюб і сім’я».

На 3 рівні надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги вагітним-роділлям з високим ступенем прогнозування перинатального та акушерського ризику допомога надається в перинатальних центрах.

Перинатальний центр- самостійний закла ОЗ, який створюється для надання ефективної висококваліфікованої консультативної та медичної допомоги шляхом обєднання діяльності акушерської, неонатологічної та педіатричної служб.

Наказ МОЗ України 31.10.2011 N 726