15. Лечение смешанных генитальных инфекций

В настоящее время общепризнано, что терапия должна быть пря­мо направлена против аэробного и анаэробного компонентов поли­микробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с ин­фекциями малого таза.

Требования к препаратам, применяемым для их лечения, доста­точно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных со­циально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении).

Требования ВОЗ к препаратам для лечения И ПИЛ

• эффективность не ниже 95%;

• доступность;

• низкая токсичность и хорошая переносимость;

• медленное развитие устойчивости возбудителя к применяе­мым лекарственным средствам;

• возможность снижения кратности приема;

• возможность перорального применения;

• возможность использования во время беременности и лакта­ции.

Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньшей, чем 95% долж­ны использоваться с осторожностью, так как такое лечение спо­собствует селекции устойчивых штаммов и, таким образом, уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85% недопустимо.

Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является во­прос безопасности, которая зависит от степени токсичности приме­няемых лекарственных средств. Заражение может произойти и на фоне беременности, что заставляет с особым вниманием относиться к безопасности плода. Контингент больных ИППП, как упомина­лось выше, нередко подвержен заражению не одним, а несколькими возбудителями, что требует применения нескольких препаратов. Многие клинические фармакологи, высказываясь о проблеме поли-прагмазии, не устают повторять, что с повышением количества од­новременно применяемых препаратов прогнозировать их фармако-кинетический и фармакодинамический эффект становится труднее, а подчас и вовсе невозможно. Это связано с наличием лекарственно­го взаимодействия, которое до сих пор изучено недостаточно. Но в настоящее время становится очевидным назначение несколь­ких антибактериальных препаратов широкого спектра действия, по­скольку «широкий спектр» только одного препарата не в состоянии «перекрыть» наиболее частые ассоциации возбудителей ИППП и ВЗОМТ.

15.1. Принципы лечения иппп

Применительно к ИППП различают основные (препараты выбо­ра) и альтернативные схемы лечения.

Препараты выбора — обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной без­опасностью применения лекарственных средств.

Альтернативные препараты — обеспечивают приемлемые резуль­таты лечения, при отсутствии возможности использования рекомен­дуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т.д.

К специфическим видам лечения при ИППП относятся превен­тивное и профилактическое лечение.

Превентивное лечение имеет очень большое значение для даль­нейшего предотвращения распространения инфекции.

Для выяснения и уточнения всего круга лиц, бывших в контакте с пациентом, необходимо иметь в виду, что все виды сексуальных от­ношений могут привести к заражению ИППП.

Активность современных антибактериальных препаратов,

наиболее часто применяемых на современном этапе,

в отношении возбудителей ВЗОМТ

Возбудитель	Гоно­кокк	Хла-мидии	Кишечная палочка	Микоплазма Уреаплазма	Анаэ­робы	Трихо-монада
Антибиотики
Фторхинолоны	+	+	+	+	+	-
Группа тетрацикли-нов (доксициклин)	+	+	±	+	+	—
Макролиды	+	+	-	+	±	-
Аминогликозиды (гентамицин)	I+	—	+	—	+	—
Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон)	+		+		+
Полусинтет пени-циллины (ампи­циллин)	+	±	+
Противопрото-зойные (метрони-дазол)					+	+

Группа макролидов. Какой препарат выбрать?

Свойства	Э	К	Дж	С	А
Устойчивость в кислой среде	-	+	+	+	+
Высокий % элиминации возбудителя	-	+	+	+	+
Использование при беременности	+	±	+	+	?
Использование при лактации	+	±	+	-	-
Гонококковая инфекция	+	+	+	+	+
Токсоплазмоз	-	+	+	++	+
Мягкий шанкр	-	+	+	+	+
Влияние пищи на биодоступность	+	-	-	-	+

Э — эритромицин, К — кларитромицин, Дж - джозамицин, С — А — ачитппмштин

А - азитромицин.

спирамицин,

15,2, Характеристика рекомендуемых препаратов Офлоксацин — антибиотик группы фторхинолонов. Он хорошо и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (95—100%), что позволяет во многих случаях обойтись без па­рентеральной антибиотикотерапии. Максимальные концентрации

I

Чувствительность анаэробов к антибиотикам,'

Clostridium spp.	Fusobacterium spp.	Prevotella spp.	Bacteroides group	Bacteroides fragilis
Бета-лактамные антибиотики
Бензилпенициллин
98	98	79	14	6
Пиперациллин
99	98	99	77	87
Пиперациллин/Тазобактам
100	100	100	98	100
Тикарциллин/Клавуланат
100	100	100	92	99
Цефокситин
88	100	100	75	95
Имипенем
100	100	100	100	99
Меропенем
100	100	100	100	100
Разные антибактериальные средства
Метронидазол
100	100	100	100	100
Клиндамицин
87	97	97	89	92

препарата определяются уже через 0,5—1 ч после приема per os. Лишь в небольших количествах связывается с белками плазмы (25%) и имеет большой объем распределения (около 100 л). В многочис­ленных исследованиях показано хорошее проникновение препарата в различные ткани, при этом концентрация офлоксацина в мочепо­ловых органах в несколько раз превышает сывороточную, что свиде­тельствует об активном накоплении антибиотика в этих органах. Офлоксацин хорошо проникает в клетки организма, где создаются значительно большие концентрации, чем вне клеток. Этим объясня­ется высокая активность антибиотика в отношении патогенов с вну­триклеточной локализацией (хламидии) и мембранотропных аген­тов (микоплазмы, уреаплазмы). Офлоксацин метаболизируется в пе­чени лишь в незначительных количествах (4—5%), что повышает безопасность препарата у пациентов с сопутствующей печеночной

патологией, а также сводит к минимуму риск лекарственных вза­имодействий с препаратами, подверженными печеночной био­трансформации. Офлоксацин выводится из организма почками (90%) преимущественно в неизмененном виде. Через сутки после однократного приема 200 мг препарата его концентрация в моче многократно превышает минимальную подавляющую концентра­цию для Escherichia coli. Период полувыведения препарата составля­ет 7-8 ч, что позволяет принимать препарат двукратно, а в некото­рых ситуациях и однократно в сутки. Офлоксацин обладает широ­ким спектром антибактериальной активности в отношении различ­ных грамотрицательных и грамположительных возбудителей и воз­будителей с внутриклеточной локализацией, имеет бактерицидный тип действия на чувствительные микроорганизмы, что связано с блокадой бактериального фермента ДНК-гиразы. Офлоксацин проявляет бактерицидное действие не только по механизму, общему для всех хинолонов, но и в условиях ингибирования клеткой синте­за белка и РНК. В настоящее время включен в схемы лечения ИППП и ВЗОМТ (CDC).

Кларитромицин - полусинтетический кислотоустойчивый анти­биотик, представитель класса макролидов с 14-членным лактонным кольцом. Фармакологической особенностью является способность преодолевать клеточные мембраны и накапливаться в клетках мак­роорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных клетках. Дей­ствует бактериостатически. Способность к внутриклеточной куму­ляции, создавая при этом высокие концентрации, во многом опре­деляет выраженную бактерицидную активность не только в отноше­нии стрептококков, стафилококков, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, но и против ряда внутриклеточных возбудителей.

Активен в отношении грамположительных бактерий. Streptococcus spp., в том числе S. pneumoniae, Staphylococcus spp., Listeria monocyto-genes, Corynebacterium spp.; грамотрицательных бактерий: Helicobacter pylori, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, Neisseria gonor-rhoeae, Neisseria meningitidis, Borrelia burgdorferi, Campylobacter spp.; анаэробных бактерий: Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propioni-bacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus; также в отношении Toxoplasma gondii, Mycobacterium spp. (кроме Mycobacte-rium tuberculosis; внутриклеточных микроорганизмов: Legionella pneu-mophila, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma ure-alyticum, Mycoplasma pneumoniae.

Обладая высокой липофильностью, кларитромицин хорошо проникает в ткани и жидкости организма, где достигает концентра­ций, в 10 раз превышающих концентрации в сыворотке. При этом аккумулирования препарата в организме не происходит.

Высокая клиническая эффективность кларитромицина связана с его противовоспалительным эффектом и воздействием на функци­ональную активность фагоцитов периферической крови, что веро­ятно обусловлено выраженной антиоксидантной активностью

и способностью снижать процессы окислительного метаболизма в фагоцитах, понижая образование супероксидного иона. Кларитро-мицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганиз­ма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и др., что позволя­ет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека.

В отношении внутриклеточных возбудителей кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина. E.Calzolari и соавт. сооб­щали о результатах лечения кларитромицином эндоцервицита и эн-доуретрита у больных внутриклеточными инфекциями. У 100% больных результаты ИФА были отрицательными через 7—10 дней после окончания терапии кларитромицином (по 500 мг 2 раза в день