14. Факторы риска развития инфекционных осложнений

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганиз­ма), или экстрагенитальные факторы:

• возраст старше 60 лет;

• обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диа­бет);

• инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой сис­темы и др.);

• анемия;

• иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

• курение (гипоксемия);

• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):

• вид бактериальной контаминации: (экзогенная, эндогенная);

• вирулентность бактерий;

• синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение для проведения ан­тибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Рекомендует­ся считать, что критическим порогом развития бактериального вос­паления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани.

Генитальные факторы (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А):

• внутриматочный контрацептив;

• многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующие операции;

• хронический сальпингоофорит, бесплодие;

• хронический эндометрит;

• эктопия шейки матки;

• иппп.

Госпитальные факторы:

• антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

• длительная (особенно более 5 дней до операции) или повтор­ная госпитализация;

• удаление волос при подготовке операционного поля. Интраоперационные факторы (Гостищев В.К.):

• длительность вмешательства;

• степень повреждения и травматизация анатомических тканей;

• операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);

• характер вмешательства (сочетанные операции);

• диатермокоагуляция;

• кровопотеря более 800—1000 мл и недостаточный гемостаз

(кровотечение);

• применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и ка­чество шовного материала;

• стерильность оборудования;

• гемотрансфузии (цельной крови);

• тип повязки;

• дренирование раны;

• гипотензия во время операции;

• обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;

• квалификация хирурга.

При выборе антибактериального препарата для профилактики следует учитывать его эффективность в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, его переносимость. Основным методом введения препаратов являет­ся внутривенный. Фармакокинетика антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации пре­парата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения не­обходимо назначать повторно каждые 2—3 часа в течение оперативно­го вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация анти­бактериального препарата в тканях операционной раны должна со­храняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим рис­ком развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периопе-рационное введение (Classen D.C.). Следует учитывать, что проведе­ние курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции

требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефало-спорина третьего поколения перед цефалоспорином второго поколе­ния). Существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсут­ствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением (Thrano А.). Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух ти­пов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грамположительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70—90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосред­ственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешатель­ства (профилактика грамотрицательных бактерий и анаэробных мик­роорганизмов). В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладани­ем условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин. Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин (Gorimch S.L, Baraett J.G., Blachlow N.R.) При этом анаэро­бы (Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccha-rolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факульта­тивные бактерии: коагулазонегативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный) встречаются в ассоциациях с Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. При раз­витии эндометритов, сальпингитов, тубоовариальных абсцессов, аб­сцессов яичников и других заболеваний тазовых органов разновидность ассоциаций и ассоциантов заметно варьирует. Косвенным доказательст­вом этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профи­лактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеопера­ционных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положи­тельного теста на хламидии у таких больных (Doibon M.G.). Доминиру­ющую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы -Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразуюших палочек рода Clostridium не превышает 5% (Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R.).

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для про­филактики

• Активность в отношении основных возбудителей послеопера­ционных осложнений.

• Препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска ин­фицирования — и плохо связываться с белками плазмы.

• Период полувыведения антибиотика после однократного введе­ния должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях на протяжении всей операции.

• Антибиотик должен быть малотоксичным.

• Препарат не должен взаимодействовать со средствами, ис­пользованными при анестезии, особенно с миорелаксантами.

• Не должен вызывать быстрое развитие резистентности пато­генных микроорганизмов.

• Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эф­фективность.

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения. Не использовать препараты с бактериостатическим действием. Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким пери­одом полувыведения. Логично не использовать антибиотики, к ко­торым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксицил-лин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препа­раты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбе­нициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Примене­ние таких препаратов может в скором времени снизить эффектив­ность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный ме­тод. Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарцил­лин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.