7 Дней). В контрольной группе больных, получавших эритромицин (по 1 г 2 раза в день в течение 7 дней), отрицательный результат ифа в те же сроки имели лишь 88% больных.

Кларитромицин включен в Европейский стандарт по лечению хламидийной инфекции. Подчеркивается, что по сравнению с дру­гими препаратами, применяемыми для лечения хламидийной ин­фекции, кларитромицин лучше переносится пациентами, благодаря значительно менее выраженным побочным эффектам (European STD guidelines).

Джозамицин — макролид, действует на все виды хламидий. Джо-замицин высоко активен в отношении Staphylococcus aureus, в срав­нении с другими макролидами. Хорошо проникает через биологиче­ские мембраны и накапливается в тканях, отличаясь высокой кон­центрацией. Не связывается с системой цитохрома Р450, не влияет на метаболизм печени. Джозамицин не оказывает неблагоприятного влияния на другой важный фермент печени С-редуктазу. Джозами­цин in vitro более высокоактивен по сравнению с другими 14—15 атомными макролидами, например рокситромицином.

При лечении хламидийной инфекции у беременных женщин от­мечена 100% эффективность при приеме 1,500 мг/сут. в течение

8 Дней.

Многими авторами отмечена высокая эффективность лечения хламидиоза (95—97%) у детей, подростков, небеременных женщин.

Исключительно хорошая переносимость доказана в ходе много­центрового исследования в Японии.

Европейское отделение ВОЗ (октябрь 2001) рекомендует Джоза­мицин в качестве препарата выбора при лечении хламидийной ин­фекции у беременных женщин.

Цефтриаксон — антибиотик группы цефалоспоринов III поколе­ния для парентерального введения. Фармакологической особеннос­тью является бактерицидная активность цефтриаксона обусловлен­ная подавлением синтеза клеточных мембран. In vitro цефтриаксон обладает широким спектром действия в отношении грамотрицатель-ных и грамположительных микроорганизмов. Он высокоустойчив

I

к большинству (3-лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспори-наз), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями. Цефтриаксон обычно активен в отношении следующих микроорганизмов in vitro и при клинических инфекциях — грамполо-жительные аэробы: Staphylococcus aureus (метициллиночувствитель-ный), коагулазо-отрицательные стафилококки, Streptococcuspyogenes ((3-гемолитический, группы A), Streptococcus agalactiae ((3-гемолити-ческий, группы В), р-гемолитические стрептококки (группы ни А, ни В), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae. Грамотрица-тельные аэробы: Acinetobacter Iwoffl, Aeromonas hydrophila, Alcaligenes faecalis, Alcaligenes odorans, алкалигеноподобные бактерии, Borrelia burgdorferi, Capnocytophaga spp., Citrobacter diversus (в том числе С. amalonaticus), Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Haemophilusparainfluenzae, Hafnia alvei, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis (ранее называвшаяся Branhamella catarrhalis), Moraxella osloensis, Moraxella spp. (прочие), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Proteus mirabilis, Proteus penned, Proteus vulgaris, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas spp. Salmonella typhi, Salmonella spp. (нетифоидные), Shigella spp., Vibrio spp., Yersinia enterocolitica, Yersinia spp. (прочие). Клинические испы­тания показывают, что цефтриаксон обладает хорошей эффективно­стью в отношении первичного и вторичного сифилиса. Анаэробы: Bacteroides spp., Clostridium spp. (исключая С. difficile), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium spp. (прочие), Gaffkia anaerobica (ранее назы­вавшаяся Peptococcus), Peptostreptococcus spp. Широкий спектр дей­ствия, позволяет быть препаратом выбора для антибактериальной терапии первой линии тяжелых инфекций и инфекций средней тя­жести в стационаре, включая гонорею, сифилис, госпитальные ин­фекции. Отмечено сочетание высокой эффективности с отличной переносимостью, проникновение в органы и ткани, включая спин­номозговую жидкость, излечение после одной инъекции при неос-ложненной гонорее. Биодоступность цефтриаксона после внутри­мышечного введения составляет 100%. После введения в дозе 1—2 г цефтриаксон прекрасно проникает в ткани и жидкости организма. В течение более 24 ч его концентрации намного превышают мини­мальные подавляющие концентрации для большинства возбудите­лей инфекций более чем в 60 тканях и жидкостях.

Трихопол (метронидазол) — Противопротозойный препарат с ан­тибактериальной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восста­новленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Метронидазол тормозит лимфоцитарное «пропитывание» тка­ней при экспериментальном воспалении.

Трихопол после приема внутрь таблетки в 250 мг быстро всасыва­ется и создает высокие бактерицидные концентрации в тканях.

Метронидазол поступает в клетку в результате диффузии и акти­вируется гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитро-группа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результатечего цитотоксические нитро-радикаль-ные ионные интермедиа™ расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 ч, а сама клетка (по данным культурального исследова­ния) погибает в течение примерно 8 ч. Препарат активен в отноше­нии Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Enta-moeba histolytica, облигатных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в том числе Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp.; некоторых грамположительных бактерий: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопрото-зойное и антибактериальное действие. Т,/2 составляет 8 ч.

При назначении метронидазола 1672 женщинам в плане пери-операционной профилактики, риск развития эндометрита снижался в 2 раза (Penney G.C., 1997).

Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия ваги­ны при приеме внутрь доказана.

Трихопол создает в ткани влагалища и во влагалищных выделе­ниях концентрации выше МПК 90, которые сохраняются для боль­шинства анаэробов не менее 12 часов.

При сравнении метронидазола с клиндамицином отмечено бо­лее быстрое восстановление флоры влагалища («заселение» лакто-бациллами до нормальных значений). Спустя в среднем 7 дней при лечении метронидазолом и спустя 30 дней при лечении клиндами­цином.

В большинстве лабораторий определяют МИК90, а не требуемую МЛК90 (минимальную летальную концентрацию) — основной ин­дикатор резистентности, — которая практически одинакова у всех производных 5-НИМЗ.

Согласно международным исследованиям, штаммы трихомонад, резистентные к метронидазолу, резистентны к орнидазолу, нимора-золу, секнидазолу

Есть мнение, что единичная резистентность трихомонад к метро­нидазолу определяется за счет мутаций Trichomonas vaginalis, при чем в таких случаях трихомонады резистентны и к другим препаратам с антитрихомонадным действием (Snipes L.J., Gamard P.M. et al., 2000).

Истинная резистентность может быть преодолена увеличением дозировки (необходимо соотнести риск побочных эффектов).

Чувствительность анаэробов, выделенных при бактериальном вагинозе, изначально выше, чем у клиндамицина.

При рецидивах бактериального вагиноза чувствительность к ме­тронидазолу сохраняется, а к клиндамицину достоверно снижается.

Фармакоэпидемиологический мета-анализ применения метро­нидазола в 1 триместре беременности показал, что Odss Ratio состав­ляет 1,08 (р=0,32). Отсутствие риска возрастания рождения с врож­денными дефектами.

Разнообразие лекарственных форм (таблетки, раствор для инъекций, инфузий, вагинальная форма) способствуют широкому применению трихопола в повседневной практике, обеспечивая вы­сокий комплайенс.

При в/в введении 500 мг метронидазола в течение 20 мин боль­ным с анаэробной инфекцией концентрация препарата в сыворотке крови составила через час 35,2 мкг/мл, через 4ч- 33,9 мкг/мл, через 8 ч 25,7 мкг/мл.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (рекомен­дации ВОЗ, CDC) проводится метронидазолом.

Флуконазол - противогрибковое средство. Относится к новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеро-лов мембраны грибов.

Флуконазол связывает группу гемазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нару­шает синтез эргостерола (основного компонента клеточной стенки грибов и плесеней), в результате чего ингибируется рост грибов. Флуконазол избирательно действует на клетку гриба и, в отличие от других антимикотических средств, не оказывает влияние на метабо­лизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женшин, часто исключает раз­витие побочных реакций, таких как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном

Минимальная

киллинговая

концетрация

мг/мл.

Сравнение минимальных киллинговых концентраций в отношении трихомонад.

тракте, проникает через гистогематические барьеры. Абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.

От 11 до 12% флуконазола связывается с белками плазмы. Объем распределения препарата примерно соответствует объему воды в организме. Флуконазол хорошо проникает во все жидкос­ти организма, включая ликвор. Максимальная концентрация Флуконазол в плазме достигается через 30—90 мин, максимальная концентрация флуконазола в плазме через 2 ч после приема 150 мг внутрь равна 2,44-3,58 мг/л (Houang E., 1990). Период по­лувыведения препарата около 30 ч (что является основанием для однократного применения флуконазола при вагинальном канди-дозе и однократного приема в течение суток при всех других по­казаниях).

Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаруживаются. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. В на­стоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза и профилактики развития кандидоза у пациенток высо­кого риска, так, как клиническая эффективность флуконазола со­ставляет 95%.

Флуконазол является эффективным, безопасным препаратом, обеспечивая высокий комплайенс.

Учитывая все вышеперечисленное,

в амбулаторной и стационарной практике:

I. При лечении смешанных генитальных инфекций,

ВЗОМТ, мы использовали: офлоксацин 400 мг 2 раза в день, 10 дней

или доксициклин 100 мг 2 раза в день, 7 дней

+

трихопол 250 мг — 2 раза в день, 7 дней +

трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь.

Такая схема является наиболее оптимальным вариантом

амбулаторного комбинированного комплексного лечения,

учитывая, что пероральный прием трихопола является наиболее

эффективным, а вагинальный — наиболее щадящим.

При сочетании с кандидозом в схему лечения

целесообразно добавить флуконазол 150 мг однократно

или

50 мг — 7 дней.

Таким образом перекрывается весь спектр возбудителей ВЗОМТ и распространенных ИППП.

I.I. При лечении смешанных генитальных инфекций,

ВЗОМТ в стационаре: офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки в/в капельно

+

трихопол 200 мг (20x100 мг) 3 раза в сутки в/в непрерывно (струйно) или капельно через каждые 8 часов.

Вводить офлоксацин и трихопол раздельно.

Через 1—2 дня перейти к вышеуказанной схеме

перорального приема.

П. Тяжелое течение ВЗОМТ цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки в/в

+ трихопол 500 мг 3 раза в сутки в/в капельно

Далее перейти к пероральному приему офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, 14 дней

+ трихопол 500 мг 2 раза в сутки, 14 дней

III. При диагностированной моноинфекции

Хламидиоз джозамицин 500 мг 2 раза в день, 7 дней

Гонорея (неосложненная) цефтриаксон 250—500 мг однократно в/м

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа

Лечение продолжать не менее 24—48 ч после исчезновения клинических проявлений.

Трихомониаз трихопол 250 мг — 3 раза в день, 7 дней

+ трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь, 7 дней.

Уреамикоплазменная инфекция кларитромицин 500 мг 2 раза в день, 7 дней

или доксициклин 100 мг 2 раза в день, 7 дней.

IV. Лечение бактериального вагиноза трихопол 250 мг — 2 раза в день, 7 дней.

+

трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь, 7 дней. При сочетании с кандидозом в схему лечения

целесообразно добавить флуконазол 150 мг однократно.

V. Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях в зависимости от степени

инфекционного риска:

цефуроксим 1,5 г однократно за 30 мин

до операции или другого инвазивного вмешательства.

+

трихопол 0,5 г в/в капельно 3 раза в сутки. Периоперационно, через 8 и 16 ч.

или

цефуроксим 1,5 г за 30 мин до операции, далее 0,75 г в/м через

8 и 16 ч +

трихопол 0,5 г в/в капельно 3 раза в сутки

Периоперационно, через 8 и 16 ч.

Больным, которые принимали антибиотикотерапию

в предыдущие 1 — 1,5 мес, перед оперативным вмешательством

или перед гинекологическими манипуляциями

цефтриаксон 1 г однократно за 30 мин до начала операции или другого инвазивного вмешательства.

+

трихопол в/в 0,5 г 3 раза в сутки; периоперационно, через 8 и 16 ч.

16. КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

Всем пациентам после окончания лечения И П ПП и ВЗОМТ прово­дится клинико-лабораторный контроль. Первый контроль — сразу пос­ле завершения лечения (исключая иммунологические методы диагнос­тики возбудителей). У женщин контрольные исследования проводятся во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 мес. на кли-нико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры.

Иммунологические методы диагностики проводят через 4 нед. после окончания лечения, далее по показаниям.

17. ФАКТОРЫ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИППП

• Немедленное начало лечения после установления этиологиче­ского фактора.

• Применение наиболее эффективных методов лечения.

• Защищенные половые контакты.

• Выявление, обследование и лечение половых партнеров.

18. ЛИТЕРАТУРА

1. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методиче­ское пособие, М., 2002, 24 с.

2. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клиничес­кие лекции, Омск, 2004, 212 с.

3. Тихомиров А.Л., Сарсания СИ. Современные методы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. Материалы сим­позиума VII Российского национального Конгресса «Человек и ле­карство», М., 2000. с. 11.

4. Jeffrey F. Peipert, Genital Chlamydial Infections, NEJM, 2003, 15 c.

5. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, I. J of STD, 4-2002.

6. ECHO. 16s rRNA gene PCR is a useful detector of Mycoplasma genitalium, J of CP: MP, 2003; 56: 25-28.

7. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., et al. Genital Infections and endometritis. Obstet Gynecol, 2002, Sep; 100(3):456-63.

8. Frank Sorvillo, Lisa Smith, Peter Kerndt, Lawrence Ash, Trichomonas vaginalis, HIV, and African-Americans. CDC, vol.7, No 6, Nov-Dec. 2001

9. Dino Petrin, Kiera Delgaty, Renuka Bhatt, and Gary Garber. Clinical Microbiology Reviews, April 1998, p. 300-317, Vol. 11, No. 2.

10. Ершов Г.В., Бочкарев Д.Н и соавт. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний орга­нов малого таза у женщин, Клиническая Микробиология и Антими­кробная Химиотерапия. 2004, 6(2):201—203.

11. Северина Н.С., Файзулина Г.М. и соавт. Роль терапии exjuvan-tibus в диагностике мочеполового трихомониаза, КМАХ, 2004.

12. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз, Гинекология, №1, том 6, М., 2004. СЮ—14.

13. Немченко О.И., Плиева З.А., Уварова Е.В. Урогенитальный хла­мидиоз у девочек, Гинекология, №1, том 6, М., 2004. СЮ—14.

14. Abele-Horn., Scholz Met al. U. urealyticum colonization as risk fac­tor for chorioamnionitis and preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 79:973-8, 2000.

15. Dondess G.S., Van Bulck et al. Am. J Obstet. Gynecol. 183:431-7, 2000.

16. Abele-Horn M., Wolff C, et al. Association of U. urealyticum biovars with clinical outcome for neonates, obstetric patients and gynecological patients with PID. J. Clin. Microbiol., 35:1199-202, 1997

17. Никонов АЛ., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и ги­некологии. Практическое руководство по диагностике и антимик­робной химиотерапии, М., 2003.55 с.

18. Хантер Хансфилд. Заболевания, передающиеся половым пу­тем. Цветной атлас-справочник, М., Бином, 2004. 293 с.

19. Луценко Н.Н., Козлов П.В. Кларитромицин в лечении уроге-нитальных микстинфекций, РМЖ, том 12, №5, М., 2004. С.303—310.

20. Копылов В.М., Бочкарев Е.Г., Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. и со-авт, Урогенитальный трихомониаз. Актуальные вопросы диагности­ки и лечения. Пособие для врачей, М., 2001, 40 с.

21. Фадеева А.А., Ломоносов КМ. Выбор оптимального препарата для терапии трихомониаза. РМЖ, том 12, №4, 2004.

22. Омельяновский В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии. Вестник РААГ, №3, 1999.

23. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматуллина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия инфекционных заболеваний моче­половой системы у женщин. РМЖ, 2002.

24. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-ги­некологов. 1999-2000 гг., 22-24.