Ситуационная задача 153 [k002056]

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит тошнота, метеоризм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Подобные жалобы беспокоят в течение года.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у корня. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109, лейкоциты - 8,7×109, СОЭ - 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в антральном отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

В

1

Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

Э

-

Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронический рефлюкс-гастрит.

ЖКБ, холецистэктомия.

Р2

-

Диагноз верный

Р1

-

Диагноз неверный, но обоснованный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

2

Каков патогенез описанных проявлений?

Э

-

В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза. Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу ее содержимого в желудок. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК. При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т.е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

3

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Э

-

Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

4

Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Э

-

УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.

Р2

-

Ответ полный, указано 2-3 метода

Р1

-

Ответ неполный, указан 1 метод.

Р0

-

Ответ отсутствует

В

5

Сформулируйте план лечения.

Э

-

- соблюдение щадящей диеты: употребление вареной, полужидкой пищи; отказ от белого и ржаного хлеба, жареной, копченой, жирной, острой и соленой пищи, маринадов и консервации, сахара, меда и варенья, сдобных изделий и шоколада, алкогольных напитков.

- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут)

- прокинетики (Домперидон, Мотилиум — 10 мг 3-4 р\сут)

- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250мг — 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с увеличением дозы до 15 мг/кг)

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

Н

-

016

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

Подобные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ранее не обследовался.

Кроме того, в последние 4 месяца стал отмечать появление неустойчивости при ходьбе, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.

Из анамнеза известно, что с молодого возраста знает о наличии аутоиммунного тиреоидита (регулярно наблюдается у эндокринолога, уровень ТТГ в пределах нормальных значений).

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные, нормальной влажности.

Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей.

Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены.

Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии.

Отѐков нет.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты - 2,9×1012 л, цветовой показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×109/л, СОЭ - 15 ммч, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л, щелочная фосфатаза - 59 Ед/л.

В

1

Сформулируйте предварительный диагноз.

Э

-

Диагноз: хронический гастрит, тип А. В12-дефицитная анемия.

АИТ, эутиреоз.

Р2

-

Диагноз верный.

Р1

-

Диагноз неполный, либо ошибочен, но обоснован.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

2

Предложите план дальнейшего обследования.

Э

-

Определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты, сывороточного железа в крови; определение уровня гастрина, пепсиногена в крови; ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов и хелпил-тестом

Р2

-

Ответ полный. Перечислено более половины назначений.

Р1

-

Ответ неполный. Перечислено менее половины назначений.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

3

Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз?

О

-

Антитела к париетальным клеткам желудка и фактору Кастла.

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

4

Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС?

Э

-

Явления атрофии слизистой оболочки в области тела желудка.

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

В

5

Предложите план лечения.

Э

-

- Вит.В12 в/м по 100-200мкг через день - 2 недели, затем 50—100 мкг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев, в дальнейшем 50 мкг 1 раз в 2 недели.

- для устранения симптомов диспепсии - прокинетики (Домперидон, Мотилиум — 10 мг 3-4 р\сут)

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует.

Н

-

017

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения