134.В, с және д вирусты гепатиттерінің клиникалық көрінісін көрсетіңіз.

Жедел В вирусты гепатиті ДНҚ вирусымен (Дейн бөлшегі) тудырылатын жедел бауырдың қабынуы, адамнан адамға парентаральді немесе вертикальді жолмен жұғады. Ауру әдетте өзіндік сауығумен аяқталады, кейбір жағдайда ұзақ созылмалы вирус тасымалдаушылық пайда болады немесе созылмалы гепатит және гепатиттен кейін бауыр циррозы дамиды.

Клиникасы. Аурудың ағымының сипатына, клиникалық белгілердің көріністеріне, вирустың фазасына, морфофункционалдық өзгерістердің тереңдігіне, асқынулары мен аурудың нәтижесіне байланысты В гепатитінің бірнеше түрелері мен оның клиникалық-морфологиялық варианттарын ажыратады.

I. Ағым циклдігіне байланысты:

А – циклді (өзі жазылатын) жедел түрлері

● Цитолитикалық компоненті басым болатын жедел вирусты гепатиті;

● Холестаздық белгілері басым болатын жедел вирусты гепатиті;

● В гепатитінің ұзақ мерзімді түрі;

● Холестаздық вирусты В гепатиті.

Б – ациклді түрлері

1) жедел асқынатын фульминантты В гепатиті;

2) созылмалы В гепатиті.

Процестің белсенділік дәрежесі:

- минималды белсенділікпен өтетін (созылмалы вирустасымалдаушылық және созылмалы персистирлеуші В гепатиті);

- белсенділігі төмен;

- белсенділігі орташа;

- вирусты жұқпаның белсенділігі жоғары: репликациялық, интеграциялық.

Басты синдромдар:

- Цитолитикалық;

- Холестатикалық.

II. Симптомдарының көріну дәрежесіне қарай:

субклиникалық, айқын емес, сарғыштанусыз, сарғыштанумен жүретін.

III. Ауырлық дәрежесіне қарай:

жеңіл, ауырлығы орташа, ауыр түрлерге бөлінеді.

IV. Асқынуларына қарай:

●Арнайы асқынулар:

- жедел бауыр жетіспеушілігі;

- геморрагиялық синдром;

- порталды гипертензия;

- ісіну-асциттік синдром;

- В гепатитінің өршуі мен қайталанулары;

●Арнайы емес асқынулар:

- суперинфекция (вирусты және бактериалды);

- эндогенді инфекцияның белсенділігінің артуы (вирусты–бактериалды- саңырауқұлақтық ассоциация);

- қосымша ауруларының қозуы.

V. Аурудың аяқталуына байланысты:

● айығу:

- толық айығу;

- қалдықты белгілерімен.

●өлім (жедел бауыр жетіспеушілігінің, бауыр циррозының, гепатоцеллюлярлы карциноманың нәтижесінен болған).

Жедел (циклды) түрі, манифестті түрлерінің ішінде ең жиі кездесетіні. Оның ағымының төрт кезеңі бар: инкубациялық, продромалды (сарғаю алды), өршу (сарғаю кезеңі) және реконвалесценция.

Инкубациялық кезеңі В гепатиті кезінде 42 күннен 180 күнге созылады, орташа 60-120 күн.

Продромалды кезеңі 7-14 күнге дейін созылады, кейде ол уақыт ұзарады немесе қысқарады. Бұл кезде астеновегетативті, диспепсиялық, артралгиялық және аралас синдромдар кездеседі. 50-55% жағдайда аралас түрдегі белгілерден басталып, дене қызуы сәл көтерілуі мүмкін. Улану белгілері мен диспепсиялық белгілер өте айқын болмайды. Диагностикалық шағымдары - аузындағы жағымсыз дәмінің болуы, қозғалу кезінде оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезімі сияқты белгілер. Аурулардың 30-35% артралгиялық белгілер: кешке және таңертең үлкен буындардың ауруы кездеседі. Ал 10-12% жағдайда теріде уртикарлы бөртпелер пайда болып, 1-2 күннен кейін жоғалады да, қандағы эозинофилиямен көрінеді. Осы кезеңнің соңында бауыры мен көкбауыры ұлғаяды, холурия, терінің қышуы, нәжісінің түссізденуі сияқты белгілер пайда бола бастайды.

Лабораториялық зерттеулер жүргізген кезде зәрде уробилиноген анықталады. Қанда АЛТ-ң белсенділігі жоғарылап, HВsAg, HВeAg және анти HBc IgM табылады.

Сарғаю кезеңі көбіне 3-4 аптаға созылады да клиникалық белгілердің тұрақтылығымен сипатталады. Сарғаю кезеңінің өзінде клиникалық белгілердің айқындалуы, максималды дамуы және бәсеңдеуі болады.

Сарғаю ең алғаш ауыздың шырышты қабатында (таңдайда, тілдің астында) және көздің ағында байқалады да, кейіннен бетіне, денесіне және аяқ - қолына тез жайылады. Сарғаюдың басталуымен холурия және нәжіс ахолиясы үдей түседі.

В гепатиті кезінде, А гепатитінен айырмашылығы, сарғаю кезеңінде улану белгілері: әлсіздік, енжарлық, тәбетінің төмендеуі, басының ауыруы, ұйқысының бұзылуы, жүрегі айну, құсу сияқтылар өрши түседі. Бауыр ұлғайған, беті тегіс, пальпациялағанда аздап ауырады, консистенциясы жұмсақ. Аурулардың 1/3 бөлігінде көк бауыры ұлғайған болады.

Жүрек және қан тамырлар жүйесі жағынан артериалды гипотензия, брадикардия, жүрек үнінің бәсеңдеуі, систоликалық шу байқалады. Бұл өт қышқылдарының ваготоникалық әсеріне байланысты дамиды.

Нерв жүйесінің зақымдалуы бас аурумен, күндізгі ұйқышылдықпен, түнде ұйқысыздықпен, эйфориямен, ашуланғыштықпен көрінеді.

Сарғаюдың басылу кезеңінде улану белгілерінің азаюы байқалады. Жазылу кезеңі 2-12 айға созылады да, клиникалық белгілердің біртіндеп жойылуымен жүреді. Кейде бауырлық тесттердің жоғарылауы, астения белгілері, вегетативті бұзылыстар, оң жақ қабырға астындағы жағымсыз сезімнің ұзаққа созылуы мүмкін.

Қанда лейкопения, лимфо-моноцитоз анықталады. ЭТЖ 2-4 мм/сағ дейін төмендейді, жазылу кезеңінде 18-24 мм/сағ дейін көтеріліп, кейін қалпына келеді.

Гипербилирубинемия А гепатитімен салыстырғанда әсіресе сарғаюдың 2-3-і аптасында жоғары және тұрақты болады. АЛТ-ң белсенділігі тұрақты түрде жоғары болады. Ал тимол сынамасының жоғарылауы сирек кездеседі.

Клиникалық-функционалды өзгерістердің дәрежесі аурудың ауырлық дәрежесімен сәйкес келеді.

В гепатитінің жеңіл түрінде улану белгілерінің көрінуі ұзақ емес, сарғаю қысқа (1-2 апта) болады да, АЛТ белсенділігі аздап көтеріліп, аздаған диспротеинемия байқалады, билирубиннің мөлшері 85-100 мкмоль/л.

Орташа түрінде улану белгілері айқындала түседі, сарғаю айқын білініп, ұзағырақ созылады (билирубинемия 200-250 мкмоль/л) бауырдың функционалды проборларының жоғары болуы байқалады.

Ауыр түрдегі гепатит кезінде бауырлық улану белгілері айқын болады да әлсіздікпен, адинамиямен, тамаққа зауқы соқпай тамақтың иісінен жүрегінің айнуымен, құсумен сипатталады.

Науқастар ашуланғыш болып келеді, кейде еске сақтау қабілеті төмендейді. Гепатиттің ауыр түрде өтіп жатқанының белгісі – геморрагиялық синдром. Көбіне мұрыннан қан кетумен, теріде петехиялардың пайда болуымен, инъекция жасаған жерлердегі қан құюлулармен сипатталады. Кей жағдайларда асқазан-ішек жолдарынан, әйелдерде - метрорагия дамуы мүмкін.

Бауырдың қызметін көрсететін зерттеулердің нәтижелері өте қатты өзгереді (билирубинемия, диспротеинемия мен ферментемия дәрежелері жоғарылайды), қан ұйыту факторларының деңгейі төмендейді.

Холестаздық синдроммен жүретін. В гепатиті кезінде гепатоциттердің белсенді цитолизімен қатар (аминотрансферазалардың белсенділігінің жоғарылығы, диспротеинемия, тимол сынамасының оң болуы, протромбинді индекстің төмен болуы) сарғаю кезеңінде холестаз белгілері пайда болады (қарқынды және тұрақты сарғаю, көбіне жасылданған түсті, терісінің қышуы, айқын гипербилирубинемия, сілтілі фосфотазаның белсенділігінің артуы, қандағы өт қышқылдарының, фосфолипидтердің, бета-липопротеидтердің, холестериннің көбеюі). Сарғаюмен жүретін науқастардың 5-10%-де В гепатиті холестаз белгілері кездеседі.

В гепатитінің ұзақ мерзімді түрлерінде (прогредиентті ағым), өршу кезеңінің және кері даму кезеңдерінің клиникалық-биохимиялық көріністері 3-тен 6 айға дейін созылады да, вирустың репликациясының сақталуымен сипатталады. Олар созылмалы түрлердің алды болуы мүмкін.

Клиникасы айқын емес сарғаюмен жүретін түрі. Сарғаю айқын емес, кейде көздің ағының аздап сарғыштануымен көрінуі мүмкін. Зәрі қоңыр түске айналып, нәжісі ағарады. Улану белгілері тіпті болмауы мүмкін, науқастың жағдайы нашарламайды. Бұл түрдің клиникалық белгілері сарғаюсыз жүретін түрлерге жақын.

Сарғаюсыз өтетін түрлері. Науқастарда әлсіздік, енжарлық, тез шаршағыштық дамып, тәбеті төмендеп, оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі пайда болады. Бауыры аздап ұлғайған. Лабораторлық АЛТ жоғарылап, HBV- маркерлері: HВsAg, HВeAg, анти-HВс IgM анықталады.

Субклиникалық түрі. Клиникалық белгілері жоқ, бірақ биохимиялық анализдер жоғарылап, В гепатитінің маркерлері анықталады.

Инаппарантты түрлерге клиникалық және биохимиялық көрсеткіштері қалыпты, тек В гепатитінің маркерлері анықталады.

Фульминантты түрі - бұрын сау болған адамдарда кенеттен дамитын және бауырдың ауыр өзгерістеріне әкелетін клиникалық синдром болып табылады. Ол энцефалопатиямен, коагулопатиямен, метаболикалық бұзылыстармен, мультиағзалық жетіспеушілікпен сипатталатын жағдай. Даму уақытына байланысты, фульминантты гепатиттің мынандай түрлерін ажыратады:

- өте жедел – 0-7 тәулікке созылады (сарғаю пайда болғаннан бастап);

- жедел – 8 тәуліктен 28 тәулікке дейін;

- жеделдеу – 4 аптадан 12 аптаға дейін.

Фульминантты (некроздық) гепатиті кезінде макроскопиялық бауыр, әсіресе оның сол бөлігі кішірейіп, былжыр консистенцияда болады, капсуласы әжімденіп, ұштары үшкірленеді. Морфологиялық зерттегенде бауыр паренхимасының мультилабулярлы некрозы анықталады. Бірақ бұл кезде некроздың көлемі маңызды емес, гепатоциттердің регенерациялық қабілетінің жоғалуы маңызды болады. Осының салдарынан некроз үдей түседі.

Клиникалық белгілері тез арада бауырдың кішіреюімен («бауырдың еруі» немесе қабырға астының босау симптомы) сипатталады. Бауыр консистенциясы былжыр, қамыр сияқты болады да, төменгі қыры қолға сезілмейді, перкуссиялағанда бауырдың тұйық дыбысының көлемі кішірейеді немесе мүлдем жоғалады. Сонымен қатар науқастың аузынан бауырлық иіс шығады (тәттілеу иіс, белоктардың қарқынды ыдырауынан және патологиялық метаболиттердің түзілуінен болады).

Бауыр некрозының қарқынды түрде өтіп жатқанының тағы да бірнеше жанама белгілері бар. Олар, бауырдың өздігінен немесе пальпациялағанда өте қатты ауыруы (бұл бауыр капсуласының бауырдың ісінуі немесе қанға толуы салдарынан созылуына және әсіресе қарқынды аутолитикалық процестердің жүруіне байланысты), тахикардияның болуы, кенеттен дене қызуының көтерілуі (Т 38-39⁰С), нейтрофилды лейкоцитоздың байқалуы, ЭТЖ-ның жоғарылауы. Осы белгілер, әдетте, бауырдың кішіреюінің және бауырлық иістің пайда болуының алдында жүреді де, прекомаға сәйкес келеді. Сондықтан олар В гепатитінің фульминантты түрлерінің дамығанын ерте танып білуге мүмкіндік береді. Протромбинді индекс өте қатты төмендеп кетеді.

Жедел бауыр жетіспеушілігінің клиникасы жедел бауыр энцефалопатиясымен көрінеді. Жедел бауыр жетіспеушілігінің үш дәрежесін ажыратады: I-II-прекома, III –кома.

ЖБЭ (жедел бауыр энцефалопатиясы)-ң I-ші дәрежесі – психика мен естің аздап бұзылуымен сипатталады. Астения мен адинамия белгілері үдеп, көңіл күйі өзгергіш болады, апатия тез арада эйфорияға ауысады. Науқастар көп жағдайда ашуланғыш болып, көңілін бір кірбің шалады, мазасызданады, басы төсекте жатқанда да айланады. Аузынан «бауыр иісі» байқалады. Науқас қайта-қайта есінеп, бірнеше рет құсады. I- прекоманың басты белгісі – күндізгі кезде көп ұйықтау. Бұл белгілер терінің сарғаю дәрежесінің артуымен, бауыр көлемінің кішіреюімен, геморрагиялық белгілермен, лабораториялық көрсеткіштердің нашарлауымен жүреді.

В гепатитінің ауыр түрінде бауыр энцефалопатиясының дамығанын көрсететін ең алғашқы белгілер – протромбинді индекстің төмендеуі, психикалық жағдайының нашарлауы.

ЖБЭ-II-ші дәрежесінде қозу белгілері сопорозды жағдайға ауысады. Науқастың есі есеңгіреген, уақыт пен кеңістікті дұрыс айырмайды. Бірақ жұту және көз рефлекстері сақталған. Бұлшық еттердің құрысулары, әсіресе құстың қанатының қағысына ұқсас «шапалақтаушы» қол ұштарының дірілі байқалады. Брадикардия тахикардиямен ауысады. Кейде дене қызуы жоғарылайды. Кейбір науқастарда қан кету белгілері «кофе тәрізді құсық массалары», қара түсті нәжіс байқалады. Сопорозды жағдай біртіндеп комаға айналады. Электроэнцефаллограммада (ЭЭГ) альфа-ритмнің төмендеу көрінісінде тета-толқындар анықталады.

ЖБЭ-ң III-ші дәрежесінде науқас сұрақтарға жауап бермейді, ауру сезіміне адекватты жауап қайтармайды.

Патологиялық рефлекстер анықталады (Бабинский, аяқ ұшының клонусы және т.б.), оральды автоматизим белгілері (хобаттың, Маринеску-Радовичи және т.б.) көрінеді. Дефекациямен зәр шығару өздігінен жүреді.

Кома дами келе (ЖБЭ-ң IV-ші дәрежесінде) науқастардың барлық тітіркендіргіштерге жауап беруі тоқталады. Арефлексия дамиды. «Көз алмасының жүзу белгілері» дамып, «шапалактаушы тремор» жоғалады. Көз қарашықтары кеңейеді, жарыққа әсері болмайды. Қанның биохимиялық анализінде және коагулограммадағы өзгерістер өте айқын болады.

Шартты түрде команы ерте және кеш деп бөледі. Ерте алғашқы 10-14 күн, ал кеш 14 күннен кейін дамиды. В гепатитінің өліммен аяқталуы 0,5-2% болады.