8. Медикаментозное лечение ожирения.

Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного врача).

Медикаментозная терапия ожирения показана:

• при патологическом ожирении;

• у пациентов с ИМТ выше 30, у которых немедикаментозные методы оказались не эффективны;

• у лиц с ИМТ выше 27 (при наличии факторов риска).

Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Ассоциация по борьбе с ожирением (AACE) не рекомендует использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. В связи с этим разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела.

Критерии исключения пациентов из программы снижения массы тела

1. Временные исключения:

Беременность или кормление грудью;

Временная нетрудоспособносать;

Параллельное лечение, способствующее снижению массы тела или могущее способствовать возникновению аритмии.

2. Возможные противопоказания и исключения:

ИМТ меньше 25 кг/м²;

Холелитиаз;

Остеопороз;

Наличие в анамнезе или в настоящее время психического заболевания;

Онкопатология, почечная или печёночная недостаточность, инфекционные заболевания;

Булемия.

3. Постоянные исключения:

Анорексия;

Терминальные состояния.

4. Другие причины:

Неадекватное уменьшение висцерального жира или массы тела;

Неспособность или нежелание соблюдать диету;

Быстрое снижение массы тела (более 5 кг/мес).

В настоящее время одобрен для длительного использования единственный препарат орлистат– препарат периферического действия (ингибиторы желудочно-кишечных липаз).

Орлистат 120 мг действует только в просвете желудочно-кишечного тракта и оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в ЖКТ. В результате приёма препарата около 30 % триглицеридов не всасывается в ЖКТ. При этом орлистат 120 мг не оказывает негативного влияния на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата его фармакологическое действие быстро прекращается, а активность липазы восстанавливается. Уменьшая всасывание жиров пищи орлистат способствует снижению калоража питания, что соответственно приводит к потере массы тела. Отмечено улучшение показателей липидного и углеводного обмена, снижение гиперинсулинемии, стабилизация АД и уменьшение количества висцерального жира.

Оптимальная доза препарата - 120 мг 3 раза в сутки во время или не позже 1 часа после еды. Увеличение дозы переносится хуже и не усиливает эффективность.

Побочные эффекты:

• Маслянистые выделения из заднего прохода;

• Жирный стул;

• Учащение дефекации;

• Позывы на дефекацию;

• Стеаторея;

• Метеоризм.

При правильном соблюдении рекомендованного рациона питания побочные реакции в большинстве случаев являются слабовыраженными и транзиторными. Они возникают на ранних этапах лечения (первые 3 месяца), причём у большинства больных наблюдалось не более одного случая таких реакций.

Противопоказания:

• Синдром хронической мальабсорбции;

• Холестаз;

• Повышенная чувствительность к препарату.

В настоящее время проводятся научные исследования по применению инкретинов (для снижения массы тела).

Показания к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет:

• ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

• ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.

Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются:

• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

• беременность

• онкологические заболевания

• психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий), нервная булимия.

• необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.).

Эффективность хирургического лечения определяется:

• показателями, характеризующими снижение массы тела

• воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний.

• изменением качества жизни.

Полипрофессиональная группа для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением в обязательном порядке должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов.

Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники.

Применяют следующие виды хирургических вмешательств:

• эндоскопическая установка внутрижелудочковых баллонов

• шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование)

• рестриктивные операции, связанные с уменьшением объёма желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка)

• комбинированные (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование).

Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70 % от исходной, причём наиболее интенсивно в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан приём поливитаминов. Коррегирующие операции – абдомминопластика, липосакция – возможны лишь после стабилизации массы тела.

Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и ХСН. Для ожирения характерны гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего формирования ХСН. При морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения.

Рутинное кардиологическое обследование пациента с ожирением должно включать в себя:

• ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда)

• Допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда

• Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз)

• При подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином.

Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС. Основными средствами патогенетической терапии, направленными на профилактику ИБС и ХСН при ожирении являются:

• Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II

• Антагонисты кальция

• Диуретики (с осторожностью, без выраженного снижения преднагрузки)

• При необходимости контроля ЧСС и/или нарушений ритма – бета-адреноблокаторы или антиаритмическая терапия, подобранная кардиологом.

• При значительном снижении систолической функции миокарда левого желудочка и/или тахисистолической формы фибрилляции предсердий – сердечные гликозиды.

• Статины или фибраты, препараты ацетилсалициловой кислоты.

Через 2 года после ГШ и БПШ необходимо проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) может быть рекомендовано лечение бисфосфонатами. Бисфосфонаты могут быть назначены при условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). Методом выбора является в/в введение бисфосфонатов во избежание неадекватной абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов.

Критерии временной утраты трудоспособности. Как правило, ожирение, не является причиной утраты трудоспособности, критерием будет основное заболевание, которое является либо причиной ожирения, либо ассоциируется с ним.

-обострение, декомпенсация заболевания;

-при первичной диагностике и стационарном лечении по поводу любого нейроэндокринного и нейротрофического синдрома общая продолжительность временной нетрудоспособности составляет 2-3 месяца;

во время лучевой терапии минимальный срок 1,5-2 месяца;

после оперативного лечения по поводу опухоли гипофиза 2-3 месяцев, затем - при сомнительном клиническом и трудовом прогнозе - направление на МСЭ.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Е65-Е68	Ожирение и другие виды избыточности питания
Е66.8	Болезненное ожирение	12-25 дней

Прогноз, как правило, благоприятный при первичном ожирении;

при вторичном - зависит от основного заболевания и степени тяжести;

III степень ожирения имеет достаточно серьезный прогноз вследствие развития осложнений.

Диспансеризация. Как правило, диспансеризация при ожирении проводится в рамках основного заболевания, которое является причиной ожирения, либо ассоциируется с ним.См. приложение «Организация диспансеризации».

Санаторно-курортное лечение:

Показано больным с первичным, алиментарно-конституциональным ожирением и больным с вторичными эндокринными формами ожирения при их общем удовлетворительном состоянии.

Основные лечебные мероприятия направлены на уменьшение массы тела, которое достигается немедикаментозными методами – применением низкокалорийной диеты и повышением физической активности. Реализовать эти задачи в санаториях намного проще, чем во внекурортной обстановке, поскольку санаторно-курортное лечение, прежде всего, оказывает стресслимитирующее действие.

В «Школах коррекции веса». пациенту даются рекомендации по пищевому поведению, проводится психоэмоциональная коррекция, и назначаются процедуры, с использованием природных факторов и методов аппаратной физиотерапии, способствующие снижению веса и, что немаловажно, коррекции фигуры.

Комплекс санаторно-курортного лечения ожирения обычно включает:минеральные ванны (углекислые,йодобромные,радоновые,хлоридные натриевые);гидротерапию– ванны (жемчужные, хвойные, пенно-солодковые, фитованны), души (Шарко, циркулярный); подводный душ-массаж;массажклассический, вакуумный, вибромассаж;тепловые процедуры(сауны, бани),грязелечение, озокерито-, парафинотерапию; психотерапию, озонотерапию,климатотерапию.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при ожирении:

Эндокринное ожирение органического генеза (опухоли эндокринных желез)

Любые формы ожирения IV степени при недостаточности кровообращения выше IIА ст.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 5 мая 2016 г. N 281н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ

МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 5 мая 2016 г. N 281н

ПЕРЕЧЕНЬ

МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

9.	E66	Ожирение	Ожирение первичное, экзогенное, конституциональное I - III степени, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше 1 степени	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными, углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми водами; 2) климатические
	E66.0	Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
	E66.1	Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
	E66.2	Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
	E66.8	Другие формы ожирения
10.	E68	Последствия избыточности питания	Избыточная масса, ожирение I - III степени, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше 1 степени, при отсутствии легочной недостаточности, апноэ, синдрома Пиквика	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными, углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми водами; 2) климатические

Обучение пациентов: проводится в школах больных ожирением, а также в рамках профилактического консультирования. См. приложение «Организация диспансеризации».

Первичная профилактика ожирения.

Предупреждение ожирения относят к мероприятиям первичной профилактики, которые проводят среди здоровых людей. Первичную профилактику ожирения необходимо проводить при генетической и семейной предрасположенности, при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), при наличии факторов риска метаболического синдрома, при ИМТ > 25 кг/м², особенно у женщин.

Вторичная профилактика ожирения.

Вторичная профилактика требует активного участия семейных врачей. Привлечение ими диетологов, нутрициологов, эндокринологов должно способствовать раннему выявлению ожирения и предупреждению его последствий и осложнений. При снижении массы тела у лиц с избыточной массой и ожирением уменьшается одышка при физической нагрузке, повышается физическая работоспособность, наблюдается гипотензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон, что в целом повышает качество жизни. Одновременно уменьшается выраженность дислипидемии, а при наличии сахарного диабета снижается уровень сахара крови. Таким образом, в результате снижения массы тела происходит улучшение прогноза жизни и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболевании.

Противопоказанные виды и условиятруда

Общие противопоказания определяются основными причинами ограничения жизнедеятельности больных. В большинстве случаев недоступны работы даже с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением. Последнее особенно значимо для больных с церебральным ожирением (роль стрессового фактора как причина гиперфагии). В связи с метеозависимостью больным с несахарным диабетом, универсальным облысением противопоказаны работы вне помещения, в условиях высоких и низких температур. Больным с синдромами Иценко-Кушинга и нарушения костной трофики недоступны любые виды и условия труда, представляющие опасность в отношении травмы. Больным с эндокринными нарушениями вследствие аденомы гипофиза (в том числе и оперированным) нередко недоступна работа, требующая напряжения зрения, в условиях плохой видимости.

Показания для направления на МСЭ

- наличие стойких нарушений функций эндокринной и других систем организма (зрения, выделения, сенсорных и стато-динамических, сердечно-сосудистой системы, психических) в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения, соблюдения пищевого режима, режима физических нагрузок.

- наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности. Умеренные и даже легкие эндокринные и (или) трофические расстройства, сохраняющиеся несмотря на активную заместительную гормональную терапию или после других методов лечения, при невозможности продолжать работу по специальности вследствие противопоказаний в характере и условиях труда, которые не могут быть устранены по рекомендации врачебной комиссии

- неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (выраженные проявления ангиопатий со значительным нарушением функций органов и систем - стенозы и окклюзии периферических артерий, состояния после инфарктов и нарушений мозгового кровообращения; неэффективность лечения; выраженные эндокринно-обменные и трофические нарушения, прогрессирующие, несмотря на активное медикаментозное лечение или не регрессировавшие в достаточной мере после операции или лучевой терапии по поводу аденомы гипофиза, синдрома пустого турецкого седла).

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные ожирением без осложнений либо при наличии его начальных осложнений, без выраженных поражений органов и систем, сопутствующей патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда на фоне адекватного и полного лечения, соблюдения пищевого режима, режима физических нагрузок.

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ

1. Результаты эндокринологического и терапевтического обследования.

2. Данные о базовом содержании в крови гормонов (в зависимости от характера эндокринного синдрома).

3. Результаты других биохимических исследований с учетом особенностей обменных и эндокринных нарушений.

4. Рентгенограммы черепа (при необходимости прицельно турецкого седла), позвоночника, если необходимо — и других костей скелета.

5. КТ, МРТ.

6. ЭКГ,Эхо-ЭГ, ЭЭГ.

7. УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы.

8. - УЗИ органов малого таза, маммография, кольпоскопия, ФСГ в сыворотке крови по показаниям.

9. Консультации специалистов (эндокринолог, кардиолог, гинеколог, невролог, офтальмолог и др. по показаниям).

Критерии инвалидности

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 17 декабря 2015 г. N 1024н

О КЛАССИФИКАЦИЯХ И КРИТЕРИЯХ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ