7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Ожирение. Тактика ведения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе»

Задача № 1.

Больная л., 34 лет.Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нормальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожирением 1-2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 96 кг. Отложение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс - 78 ударов в мин., ритмичный. АД - 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ортнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена.

Дополнительные исследования. Глюкозотолерантный тест: натощак - 5.5 ммоль/л, через 2 часа - 7.5 ммоль/л.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составить план лечения в условиях поликлиники.

4. Консультации каких специалистов необходимы пациентке?

5. Оформите направление на консультацию (форма № 057/у).

Эталон к решению задачи № 1.

1. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение I степени. Вторичный холецистохолангит. Дискенезия желчного пузыря по гипотоническому типу. Миокардиодистрофия.

2. План обследования:

-измерение окружности талии

-липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)

-глюкоза крови натощак, ОГТТ, гликированный гемоглобин (для исключения нарушений углеводного обмена)

-АЛТ, АСТ, ГГТ

-мочевая кислота, креатинин

-УЗИ органов брюшной полости

-ЭКГ, ЭХО-КГ

-ионизированный кальций (рекомендуется, по возможности, витамин Д, паратгормон)

-гормональное обследование (ТТГ - для исключения дисфункции щитовидной железы, кортизол – синдром гиперкортицизма)

-консультации специалистов (эндокринолог, кардиолог).

3. -Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.

-Диетотерапия является основой лечения ожирения.

Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую деятельность

(0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240=1637 ккал

При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности - умножается на коэффициент 1,3, При высоком уровне - на 1,5.

Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного (диеты в амбулаторных условиях калорийность не ниже 1000 ккал) приводит к уменьшению массы тела на 0.5-1.0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев.

Ограничением рафинированных сахаров, продуктов, богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и тем самым уменьшению всасывания питательных веществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи - 5-6 раз в день. Наибольшая калорийность на завтрак, желательно, за 3-4 часа до сна не есть (в идеале после 18 часов, допускается питье напитков без сахара и сахарозаменителей). Применение разгрузочных дней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

Причем суточное содержание углеводов - не более 150 г (в основном трудноусваемые), жиров 80-90 г при достаточном содержании белков 120 г, витаминов, минеральных веществ.

-Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Однако для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.

-Фармакологические препараты для лечения ожирения могут назначаться при ИМТ ≥ 30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27-29.9. В настоящее время для длительной фармакотерапии ожирения (год и более) разрешен только орлистат (ингибитор кишечной липазы).

- При неэффективности традиционных методов лечения - бариатрическая хирургия.

4. Консультации эндокринолога, кардиолога, по показаниям диетолога.

5. Оформите направление на консультацию (форма № 057/у).

Задача 2.

Больная Р., 52 лет. Жалуется на «приливы», бессонницу, раздражительность, общую слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, снижение памяти, периодическую боль в области сердца при ходьбе, зябкость. Аппетит удовлетворительный. Отмечается склонность к запорам. Беспокоит значительное увеличение массы тела. Считает себя полной около 4 лет с периода прекращения менструаций. Не лечилась. Объективно. Рост-167 см, масса тела - 110 кг. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа сухая, лицо одутловатое, голени, стопы, кисти рук пастозные. Отеки плотные, холодные. Волосы в подмышечных ямках, на лобке редкие. Наблюдается умеренное выпадение волос на голове, в области наружных частей бровей. Щитовидная железа не увеличена. Пульс-55 в 1 мин, ритмичный, АД-165/80 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Органы брюшной полости без изменений.

Дополнительные исследования. Общий анализ крови - гемоглобин - 95 г/л; анализ мочи без отклонений от нормы. Холестерин крови- 9 ммоль/л, натрий плазмы крови - 134 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, R, отрицательный зубец Т V4-5. Гистологический анализ (в результаты пункционной биопсии щитовидной железы): лимфоидные элементы, плазматические клетки, эозинофильные клетки Гюртля-Ашкенази. 

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составить план лечения в условиях поликлиники.

4. Консультации каких специалистов необходимы пациентке?

5. Оформите направление на консультацию (форма № 057/у).

Эталон к решению задачи № 2.

1. Эндокринная форма ожирения II степени. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Первичный гипотиреоз? Миокардиодистрофия. Гиперлипидемия. Патологический климактерический синдром. Анемический синдром.

2. План обследования:

-измерение окружности талии

-липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)

-глюкоза крови натощак, ОГТТ, гликированный гемоглобин (для исключения нарушений углеводного обмена)

-АЛТ, АСТ, ГГТ

-мочевая кислота, креатинин

-УЗИ органов брюшной полости

-ЭКГ, ЭХО-КГ

-ионизированный кальций (рекомендуется, по возможности, витамин Д, паратгормон)

-гормональное обследование (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, а/т к ТПО, ТГ - для исключения дисфункции щитовидной железы, кортизол – синдром гиперкортицизма)

-консультации специалистов (эндокринолог, кардиолог, гинеколога).

- УЗИ щитовидной железы;

- УЗИ органов малого таза, маммография, кольпоскопия, ФСГ в сыворотке крови.

3. Тактика ведения пациентки будет определяться по результатам дообследования.

-Коррекция гормонального статуса (тиреоидные гормоны, заместительная гормональная терапия).

-Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.

-Диетотерапия является основой лечения ожирения.

Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую деятельность

(0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240=1752

При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности - умножается на коэффициент 1,3, При высоком уровне - на 1,5.

Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного (диеты в амбулаторных условиях калорийность не ниже 1000 ккал) приводит к уменьшению массы тела на 0.5-1.0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев.

Ограничением рафинированных сахаров, продуктов, богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и тем самым уменьшению всасывания питательных веществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи - 5-6 раз в день. Наибольшая калорийность на завтрак, желательно, за 3-4 часа до сна не есть (в идеале после 18 часов, допускается питье напитков без сахара и сахарозаменителей). Применение разгрузочных дней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

-Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Однако для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.

-Фармакологические препараты для лечения ожирения могут назначаться при ИМТ ≥ 30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27-29.9. В настоящее время для длительной фармакотерапии ожирения (год и более) разрешен только орлистат (ингибитор кишечной липазы).

- При неэффективности традиционных методов лечения - бариатрическая хирургия.

4. Эндокринолог, кардиолог, гинеколог.

5. Оформите направление на консультацию (форма № 057/у).

Задача №3

Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, масса тела - 96 кг. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час. Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з. Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л. Холестерин - 8,1 ммоль/л, -ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л. Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составить план лечения в условиях поликлиники.

4. При необходимости оформите листок нетрудоспособности.

Эталон к решению задачи № 3.

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<7,0 %. Диабетическая ретинопатия 1 стадии обоих глаз. Диабетическая нефропатия? Ожирение 1 степени алиментарно-конституциональное. Гиперлипидемия.

2. План обследования

-Анализ крови общий

-Анализ мочи общий

-Анализ крови на сахар, глюкозурический профиль

-Гликированный гемоглобин, С-пептид, иммунореактивный инсулин

-Биохимический анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций)

-Анализ мочи на МАУ

-Скорость клубочковой фильтрации

-ЭКГ

-Рентгенография органов грудной клетки

-УЗИ внутренних органов

-УЗИ сердца

-Дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов

-Ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

-Консультация кардиолога

-Консультация офтальмолога

-Консультация невропатолога

3. Тактика ведения: по результатам дообследования.

Лечение сахарного диабета:

-Диета 9,

-Сахароснижающие препараты – стартовая монотерапия.

Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДДП-4, аГПП-1). При ожирении предпочтительнее бигуаниды (метформин) и аГПП-1 (эксенатид, лираглутид) в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0.5 % за 6 мес. наблюдения.

-Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.

-Диетотерапия является основой лечения ожирения.

Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При ожирении калорийность уменьшают до 20-25 ккал на 1 кг идеальной массы тела для людей с ожирением (рост в сантиметрах минус 100-10%). Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 20% общего числа калорий приходится на белки, 30% - на жиры и 50- на углеводы. Диета должна содержать не менее 1- 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 6 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак—20%, второй завтрак-10%, обед - 30%, полдник -10%, ужин - 20%, второй ужин -10%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г/сутки ввиду наклонности больных к артериальной гипертензии, сосудистым и почечным поражениям.

-Физическая активность является неотъемлемой частью лечения сахарного диабета и ожирения.

-Фармакологические препараты для лечения ожирения могут назначаться при ИМТ ≥ 30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27-29.9. В настоящее время для длительной фармакотерапии ожирения (год и более) разрешен только орлистат (ингибитор кишечной липазы).

- При неэффективности традиционных методов лечения - бариатрическая хирургия.

4. Оформить листок нетрудоспособности.