Понятие возраста в геронтологии

У каждого человека можно выделить следующие виды возраста.

• Биологический - отражает функциональное состояние органов и систем, определяет долгосрочную способность к адаптации и надежность организма (мера предстоящей способности жить).

• Календарный - число лет, прожитых человеком с момента рождения.

• Психологический - ощущение человеком своей принадлежности к той или иной группе, отражает способность индивидуума объективно оценивать функциональное состояние своего организма.

Возрастные изменения у каждого человека генетически запрограммированы (определяется видовой продолжительностью жизни, наследственной информацией, возможными мутациями и т.д.), но не предопределен неизбежно, ибо и от индивидуума, и от экологии зависит ускорение либо замедление процессов старения. Возрастные изменения могут быть естественными (биологический возраст соответствует календарному), замедленными (ведущим к долгожительству) и ускоренными (выраженность структурных и функциональных процессов в организме опережает календарный возраст). Возрастные изменения различных органов и систем значительно выражен в старческом периоде.

Комплексная оценка функционального состояния людей «третьего» возраста включает в себя определение состояния следующих групп параметров.

• Повседневная деятельность:

  • подвижность;

  • полезная повседневная деятельность, т.е. способность быть деятельным членом общества, справляющимся с домашней работой;

  • повседневная физическая деятельность, т.е. выполнение основных действий по самообслуживанию.

• Умственная деятельность, включая:

  • познавательную деятельность;

  • выраженность нарушений интеллектуальной деятельности.

• Психосоциальная деятельность, т.е. эмоциональное благополучие в социальном и культурном контексте.

• Физическое здоровье, включая:

  • состояние здоровья согласно собственной оценке;

  • физические симптомы и диагностированные состояния;

  • частоту использования служб здравоохранения;

  • уровень активности и оценка несостоятельности самообслуживания.

• Социальные ресурсы:

  • наличие семьи, друзей, привычного окружения;

  • доступность этих ресурсов при необходимости.

• Экономические ресурсы, для оценки которых обычно используют сравнение доходов с внешним показателем, таким как уровень бедности.

• Ресурсы окружающей среды, включающие:

  • адекватность и доступность жилища;

  • удаленность жилища от тех и пи иных видов транспорта, магазинов и предприятий общественного обслуживания.

В гериатрии для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий и активного наблюдения за состоянием здоровья пациентов необходимо определение биологического возраста (БВ) в качестве меры жизнеспособности организма и сравнение его с должным биологическим возрастом (ДВВ - популяционный стандарт темпа старения по мнению В.П. Войтенко и А.В. Токарь). Разработка доступных, информативных, безопасных методик определения БВ и ДБВ является актуальной задачей геронтологии.

5. Возрастная периодизация онтогенеза человека по ВОЗ

Период новорожденности от рождения до 28 дней: адаптация к внешним условиям жизни, самые быстрые для всего периода постнатального роста скорости роста и созревания

Младенчество 2-й месяц жизни до конца грудного вскармливания (в среднем до 3 лет): постепенное уменьшение скоростей роста, вскармливание материнским молоком, прорезывание молочных зубов, освоение многих ключевых стадий развития в психологическом и поведенческом аспектах (хождение, речь)

Детство с 3 до 7 лет: умеренные скорости роста, полуростовой скачок, прорезывание первых постоянных маляров и резцов, окончание роста мозга в конце этой стадии, хотя и отнятые от груди, дети нуждаются в защите и опеке взрослых

Ювенильная стадия девочки – 7 – 10; мальчики – 7 – 12 лет: замедление скоростей роста, способность к самостоятельному пропитанию, переход к овладению социальными навыками

Пубертат начинается сразу же после окончания ювенильной стадии и длится всего несколько дней или недель; реактивация механизмов центральной нервной системы, запускающая механизм полового созревания, резкое увеличение секреции половых гормонов

Подростковый период от 5 до 8 лет после начала пубертата: подростковый скачок роста длины и массы тела, завершение прорезывания постоянных зубов, развитие вторичных половых признаков, социосексуальная зрелость, рост интереса и переход к социальной, экономической и сексуальной жизни взрослых.

Зрелость и переходный период от 20 лет до окончания периода деторождения: гомеостаз физиологических, поведенческих, интеллектуальных функций, менопауза у женщин в возрасте около 50 лет.

Пожилой возраст и старость с окончания периода деторождения до смерти: затухание функций многих тканей, органов и систем органов

Пренат

Эмбриональный, или зародышевый, период онтогенеза начинается с момента оплодотворения и продолжается до выхода зародыша из яйцевых оболочек. Эмбриональный период отличается выраженностью процессов преобразования зиготы в организм, способный к более или менее самостоятельному существованию. У большинства позвоночных он включает стадии (фазы) дробления, гаструляции, а также гисто- и органогенеза. Продолжительность его бывает различна. У плацентарных млекопитающих он особенно укорочен. Единственная яйцевая оболочка растворяется перед имплантацией бластоцисты в слизистую матки. Зародыш к этому моменту успевает пройти только стадии зиготы и дробления. Все дальнейшие процессы протекают под защитой и при участии материнского организма. Эволюционное значение этих особенностей будет рассмотрено ниже.

Дроблению предшествуют процессы гаметогенеза и оплодотворения, которые не являются непосредственно индивидуальным развитием и могут даже не привести к нему, но которые во многом определяют дальнейшее развитие зародыша в том случае, если зачатие состоится. Эти процессы называют прогенезом, предшествующим собственно онтогенезу. Цитологически процессы гаметогенеза и оплодотворения представляют собой промежуточное звено, связывающее онтогенезы родителей с онтогенезом их потомства.

5. Возрастная периодизация онтогенеза человека по ВОЗ

Возрастная периодизация онтогенеза - это выделение периодов жизни человека по анатомо-физиологическим и социально-психическим признакам. Возрастные периоды - это сроки, необходимые для завершения определенного этапа онтогенеза. В пределах трех возрастных этапов (эволюционного, стабильного и инволюционного) согласно схеме возрастной периодизации, одобренной Академией педагогических наук, выделяется двенадцать возрастных периодов постнатального развития. При этом до 7 и после 75 лет их границы не имеют половых различий. В промежутке между указанными возрастами границы этих периодов у женщин смещены на более ранние сроки, чем у мужчин (табл. 1).

Таблица 1

Период	Возраст
Период новорожденности	первый месяц жизни
Грудной возраст	1 месяц – 1 год
Раннее детство	1 – 3 года
Первое детство	4 – 7 лет
Второе детство	8 – 12 лет (мальчики) 8 – 11 лет (девочки)
Подростковый возраст	13 – 16 лет (мальчики) 12 – 15 лет (девочки)
Юношеский возраст	17 – 21 лет (юноши) 16 – 20 лет (девушки)
Зрелый возраст, I период	22 – 35 лет (мужчины) 21 - 35 лет (женщины)
Зрелый возраст, II период	36 - 60 лет (мужчины) 36-55 лет (женщины)
Пожилой возраст	61 – 74 лет (мужчины) 55 - 74 лет (женщины)
Старческий возраст	75 - 90 лет
Долгожители	90 лет и старше

Вопросы периодизации весьма спорны в силу отсутствия единого мнения о критериях границ между возрастными этапами, как это убедительно показано в книге Г. Гримма (1967). Растущий организм всегда развивается индивидуально. Определенное значение в этом процессе имеют критические периоды индивидуального развития. Особенностью этих периодов является высокая чувствительность организма к различным внешним раздражителям, с которыми он мало или совсем не взаимодействовал в предыдущий возрастной период. В связи с этим их называют также, чувствительными или сенситивными. Эти периоды являются своеобразными узловыми точками онтогенеза.

Критические периоды развития иногда называют этапами неустойчивого равновесия развивающихся систем. Они характеризуются тем, что старые механизмы регуляции уже исчерпали свои возможности в поддержании целостности и адекватности структурированности организма и его частей, а механизмы, соответствующие новому уровню дифференцировки элементов системы, еще не достигли той максимальной зрелости, которая обеспечивает консолидацию элементов системы и противодействие повреждающим факторам внешней среды. Последующая диффе-ренцировка всех звеньев функциональных систем, особенно регулирующих, приводит к повы-шению устойчивости и всего целостного организма.

Иногда под чувствительным периодом понимается некоторая стадия онтогенеза ограниченной продолжительности, во время которой под влиянием специфического воздействия другой области развивающегося организма или окружающей среды возникает специфическая реакция. Например, наибольшая готовность к овладению речью формируется в раннем детстве. Если эта готовность своевременно не использована, то на новых этапах развития восполнить упущенные возможности не всегда удается. По окончании соответствующих периодов проявляется устойчивость к тем же самым явлениям.

Критическим периодом, наиболее важным в дальнейшем индивидуальном развитии человека является период полового созревания (пубертация). Физиологические сдвиги, происходящие в это время, как правило, отражаются на свойствах личности. Это связано с морфологическими и функциональными перестройками, с новыми формами интеграции внутреннего мира субъекта, изменениями его отношений с внешним миром, в то время как прежний стереотип еще существует.

В педагогической практике этот процесс связан с изменениями в поведении школьников, повышении психологической ранимости, совершении неожиданных поступков. Этот период называют «переходным периодом», и часто педагоги занимают пассивную, выжидательную тактику, считая, что повзросление само по себе выровняет «шероховатости» поведения. Это неверная позиция, так как именно в это время система педагогических воздействий должна быть построена с учетом специфического состояния организма.

При развитии двигательных качеств человека также существует критический период. По данным В.К. Бальсевича (1981) возрастной интервал от 7 до 10 лет в разные его периоды является сенситивным для развития практически всего спектра физических качеств и координационных способностей человека.

Для более точной оценки индивидуального развития (особенно у детей и подростков) наряду с календарным (паспортным) возрастом, учитывают и биологический возраст. Критериями его оценки могут быть структурные, функциональные и биохимические показатели, диагностическая ценность которых меняется в зависимости от этапов постнатального онтогенеза. Из морфологических критериев чаще используют скелетную зрелость (сроки окостенения скелета), зубную зрелость (прорезывание и смена зубов), зрелость форм тела (пропорции), развитие первичных и вторичных половых признаков.

Функциональными критериями являются показатели, отражающие зрелость нервной системы, опорно-двигательного аппарата и висцеральных систем. К биохимическим показателям относится ряд объективных критериев гормонального ферментативного профиля детей и подростков.

В последнее время для диагностики биологического возраста предлагается учитывать комплекс морфофункциональных показателей, позволяющих судить о степени биологической зрелости индивидуума. Например, учет развития тотальных размеров тела (длина и масса тела, окружность грудной клетки), зубной формулы и стадий развития вторичных половых признаков.

Биологический возраст ребенка - степень приближенности организма в целом, а также его органов и систем к взрослому (зрелому) состоянию.

Биологический возраст взрослого человека - степень подверженности организма, а также его органов и систем к действию процессов старения.

Среди морфологических показателей биологического возраста выделяют признаки общего(интегрального) и местного (локального) значения.

Общие признаки - тотальные размеры тела(длина, масса, окружность грудной клетки), особенности окостенения скелета(«костный» возраст), прорезывание зубов, их состояние («зубной» возраст) и вторичные половые признаки (возраст полового созревания). Локальные признаки - биологический возраст отдельной системы органов, органа или его компонента.

Из тотальных размеров тела наибольшей информативностью обладает длина тела.Например, по данным В. Властовской (1983) у мальчиков к 17–и годам длина тела увеличивается в 3,3 раза (168,8 см) у девочек – в 3,1 раза (158,6 см). Годичные приросты до 10 лет не зависят от пола, но зато в 10–13 лет выше у девочек, а в 13–17 лет у мальчиков,

В стабильном периоде начинается уменьшение тотальных размеров тела и оно более выражено после 51–61 года. Это связано с прогрессирующим истончением суставного хряща, межпозвоночных дисков, уплощением стоп и старческим кифозом.

Костный возраст. При определении костного возраста детей и подростков учитывается состояние различных отделов скелета. В диафизах трубчатых костей центры окостенения прояв-ляются внутриутробно, в эпифизах - после рождения (исключение - бедренная и б/берцовая кости). Срастание эпифизов с диафизами происходит в 16-18 лет (возможны вариации для различ-ных костей), у девушек несколько раньше, чем у юношей. Оценка чаще всего проводится по рентгенограммам костей запястья: головчатая и крючковидная окостеневают к 1 году, трех-гранная – к 3-м годам, полулунная - к 4-м годам, ладьевидная - к 5-и годам, кость-трапеция - к 6-и годам, трапециевидная - к 7-и годам, гороховидная - к 12-и годам.

У взрослых процесс старения костей выражается изменением компактного вещества (его истончение), губчатого (разряжение с исчезновением отдельных трабекул), а также изменения рельефа наружной поверхности кости (появление костных выступов - остеофитов).

Зубной возраст. При определении возраста по состоянию прорезывания зубов молочных и постоянных можно руководствоваться следующими сводными данными:

Молочные зубы

1. Медиальные резцы 6-8 мес.

2. Латеральные резцы 8-12 мес.

3. Первые коренные 12-16 мес.

4. Клыки 16-20 мес.

5. Вторые коренные 20-30 мес.

Постоянные зубы

1. Первые большие коренные 6-7 лет

2. Медиальные резцы 7-8 лет

3. Латеральные резцы 8-12 лет

4. Первые малые коренные 9-11 лет

5. Вторые малые коренные 11-13 лет

6. Клыки 12-14 лет

7. Вторые большие коренные 12-13 лет

8.Третьи большие коренные 17-20 или 25 лет

Половое созревание, или возмужалость, - это морфофункциональная перестройка организма в ходе индивидуального развития, в связи с приобретением им способности к продлению рода. Несмотря на то что первичным звеном в этом процессе являются нервная система, эндокринный аппарат и половые органы, изменениям подвергаются размеры тела, особенности телосложения, отдельные органы и системы органов. Антропометрические признаки могут не менее информативно охарактеризовать половое созревание, чем так называемые вторичные половые признаки.

Девочки

Половое созревание наиболее ярко проявляются у девочек и характеризуются следующей последовательностью:

1. Увеличение размеров таза.

2. Округление бедер.

3. Развитие молочной железы.

4. Появление растительности на лобке.

5. Оволосение подмышечных впадин.

6. Первая менструация - это наиболее четкая веха на пути полового созревания женского организма. Остальные признаки связаны с ее появлением, при этом развитие молочных желез связано со сроками начала менструаций теснее, чем появление волос на лобке и в подмышечных впадинах.

Активизация роста тела в длину (пубертатный скачок роста) происходит примерно за год до появления менструаций, а усиленное накопление подкожной жировой ткани - через год после ее наступления. В период становления менструальной функции к организму предъявляются высокие требования, адаптация к которым сопровождается снижением активности соматического роста и расходом энергии, аккумулированной в жировых депо организма.

Пубератный скачок роста у девочек наступает раньше, чем у мальчиков (9,6+0,1 у девочек, 11,7+0,09 – у мальчиков).

Мальчики

Вполовом созревании мальчиков отмечается следующая последовательность:

1. Увеличение яичек и полового члена.

2. Оволосение лобка и начало мутации голоса.

3. Кратковременное набухание грудных желез.

4. Выступание щитовидного хряща и завершение мутации голоса.

5. Оволосение верхней губы, подмышечных впадин, первые поллюции.

Самый ранний признак - увеличение яичек, оно начинается с 9 лет и достигается их максимум в 13–14 лет. Вторичные половые признаки появляются позднее: волосы на лобке - в 12 лет, на верхней губе и в подмышечных впадинах – в 14 лет, на подбородке - в 15 лет, набухание грудных желез - в 14 лет, первые поллюции в среднем - в 14,8 года.

Субъективность оценки признаков полового созревания затрудняет разработку нормативных значений половой зрелости. Можно признать, что отсутствие следов растительности на лобке и в подмышечных впадинах в 15–16 лет требует внимания медиков.

При этом следует учитывать телосложениеподростка, при астеноидном - ростовые процессы продлены, а также учитывать характер полового созревания родителей, если у них было замедленное, то и у ребенка может быть такое же развитие.

Между стадиями полового созревания и интенсивностью ростовых процессов у мальчиков, как и у девочек, существует определенное соответствие. Мутация голоса обычно предшествует наибольшей активизации роста; усиленное оволосенения лобка, появление выступа щитовидного хряща гортани совпадают с максимальным приростом длины тела, появление растительности на лице соответствует снижению темпов роста тела в длину.

Существуют представления не только о биологическом возрасте, но и о двигательном возрасте,как степени совершенства в выполнении человеком естественных движений тела и той их сумме, которой он обладает на момент времени, оцениваемый хронологическим или паспортным возрастом.

Наиболее отчетливо смена одного двигательного возраста другим прослеживается на 1-м году жизни ребенка, когда он последовательно овладевает умением держать голову, садиться с поддержкой и без поддержки, стоять, ходить. В период раннего, первого и второго детства двигательный возраст определяется совершенствованием естественных видов движений, степень которого зависит от двигательных качеств (скоростных, силовых и т.д.), развивающихся на основе анатомо-физиологических задатков в условиях двигательной деятельности.

В пожилом и старческом периоде двигательный возраст зависит от изменений двигательной функции, опорно-двигательного аппарата, а также от систем регуляции и обеспечения движений в связи с процессами старения. Использование средств физкультуры позволяет и в этот период жизни сохранять двигательный возраст, мало измененный по сравнению с периодом зрелости.

Движения человека имеют не только качественные, но и количественные характеристики. Организм для своего нормального функционирования нуждается в определенном объеме (коли-честве) движений. Недостаточный объем движений ведет к двигательному «голоду». В крайних случаях возникает комплекс морфофункциональных нарушений – гипокинетический синдромили даже болезнь.

Объем движений обычно оценивается количеством шагов (метод шагометрии). Это объясняется тем, что, во-первых, ходьба - универсальный и наиболее распространенный вид локомоции, а, во-вторых, что в этом двигательном акте участвует вся мускулатура тела, т. е. он имеет генерализованные проявления. Нормирование двигательной активности проводится с учетом возрастно-биологических особенностей детей и социально-экологических условий их жизни. Так, для подростков в период полового созревания (как один из наиболее ответственных в биологии развития) необходимы 20-30 тыс. шагов в сутки. Однако дети общеобразовательной школы проходят нередко лишь 13,6 тыс. шагов, музыкальной - 12,2 тыс. художественной - 10,1 тыс. Компенсировать недостаток движений ребенка следует как на уроках физической культуры, так и в процессе внешкольной физкультурно-оздоровительной работы с детьми.

Потребность организма в движениях и двигательные качества как воспитываются, так и наследуются. Установлена определенная этапность развития двигательных качеств. Кроме того, существуют критические периоды в их развитии, на протяжении которых средства избирательно направленного физического воспитания могут дать максимальный эффект. Приуроченность критических периодов к хронологическому возрасту связана с половыми особенностями детей: она неодинакова для разных двигательных качеств. Если рассматривать школьный период жизни (7-17 лет), то у девочек критические периоды развития смещены в основном к более раннему возрасту (9-12 лет), а у мальчиков распределяются довольно равномерно. Критический период для развития скоростных качеств у детей обоего пола приходится на более ранний период жизни, чем для выносливости и силы.

Активный прирост двигательных качеств отмечается в период, предшествующей половому созреванию. Например, максимальный прирост мышечной силы (по разным группам мышц) у девочек происходит между 10-ю и 12-ю годами, а у мальчиков между 13-ю и 14-ю годами. Половые различия объясняются тем, что у девочек половое созревание наступает раньше, чем у мальчиков.

Двигательная активность и двигательные качества детей и подростков находятся в связи с биологическим возрастом. Характер этой связи зависит от возрастного периода, двигательного качества и степени биологической зрелости. Скоростные качества находятся, как правило, в обрат-ной связи с показателями биологического возраста, а силовые качества и выносливость - в прямой. В период роста и развития организма взаимосвязь показателей двигательного и биологического возраста обусловлена действием общих факторов онтогенеза - наследственности и среды. По завершении подросткового возраста эта взаимосвязь ослабевает и приобретает выборочный характер. Например, длина тела юноши не обнаруживает связи с развитием его силовых качеств в, отличие от массы тела, в состав которой входит мышечный компонент.

Гармоничность и дисгармоничность развития характерны не только для размеров тела, но и для выраженности двигательных качеств. Мальчики характеризуются большей уравновешенностью в их состоянии, большей гармонией двигательного развития, чем девочки.

6. Старение костно-мышечной и опорно-двигательной системы как одна из основных медицинских проблем геронтологии.

Старение опорно-двигательного аппарата. Возрастные изменения мочевыделительной системы Одна из насущных проблем геронтологии — увеличение частоты развития и утяжеление течения заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно деформирующего артроза и генерализованного старческого остеопороза. Деформирующий артроз — хроническое заболевание суставов (особенно тазобедренных и коленных) дегенеративно-дистрофического характера с разрушением хрящей и нарушением структуры суставных концов костей и синовиальных оболочек. Данное заболевание приводит к нарушению функций суставов, формированию болей (особенно при ходьбе), ограничению движений, утрате трудоспособности и инвалидности. Остеопороз — дистрофия и дисфункция костной ткани, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, а также истончением, искривлением и даже рассасыванием части этих элементов. Прогрессивное развитие остеопороза, особенно совместно с жировой дистрофией костного мозга, приводит к угнетению костномозгового кроветворения, нарушению депонирования минералов в костной ткани, образованию кистозных полостей в костях, развитию переломов (особенно шейки бедра, лучевой кости в типичном месте и даже позвонков). В патогенезе этих нарушений важное место занимают снижение двигательной активности, расстройства кровообращения (системного, регионарного, микроциркуляторного), дыхания, нервной, эндокринной и иммунной систем (главным образом дефицит половых гормонов и избыток глюкокортикоидов, нарушение поступления и использования питательных веществ и витаминов). Возрастные изменения мочевыделительной системы В процессе старения человека выраженные инволютивные изменения касаются и органов мочеполовой системы. С возрастом происходит снижение массы и объёма почек, особенно у мужчин. В различных структурах стареющих почек выявляют прогрессирующее увеличение соединительнотканных элементов. Утолщение и уплотнение капсулы почек, склерозирование клетчатки почечного синуса приводят к нарушениям гемо- и уродинамики почек. Развиваются и нарастают процессы гиалиноза почечных нефронов (сначала клубочков, затем канальцев), происходит накопление в интерстиции коллагена, гликозаминогликанов. Постепенно в почках уменьшаются все процессы: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция, процессы метаболизма. Выраженные изменения возникают и нарастают не только в почечной паренхиме, но и в сосудах почек. Это проявляется развитием атеросклеротических и артериолосклеротических изменений, спирализацией приносящих артериол клубочков. В стареющем организме существенно (на 30-50% и более) уменьшен почечный крово- и плазмоток, нарушено функционирование поворотно-противоточной системы, уменьшена способность почек концентрировать мочу, т.е. происходит постепенное снижение практически всех функциональных резервов почек. Ведущие старческие формы патологии почек: - ангионефросклероз; - нефроз; - мочекаменная болезнь; - пиелонефрит; - хроническая почечная недостаточность; - опухоли почек (особенно гипернефромы и рак), мочевого пузыря, предстательной железы.

Ухудшение зрения с возрастом, отмечаемого во многих странах мира обусловлено тремя основными причинами. - Нарушением фокусировки изображения на сетчатке (т.е. расстройством аккомодации). - Помутнением оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, водянистой влаги камер глаза и стекловидного тела). - Повреждением различных звеньев зрительного анализатора (сетчатки, зрительных путей и центров). В процессе старения развиваются следующие виды патологии зрения. - Возрастная недостаточность аккомодации — некорригируемая пресбиопия (часто, но неверно именуемая старческой дальнозоркостью), обусловленная дегидратацией тканей хрусталика и уменьшением его эластичности, а также дистрофией и снижением сократительной способности цилиарной мышцы. - Некомпенсированная гиперметропия (в 60 лет выявляют в среднем у 64% людей), обусловленная как уплотнением хрусталика (а значит ослаблением его преломляющей способности), так и уплощением роговицы, что приводит к снижению некорригированной остроты центрального зрения. - Катаракта — помутнение преломляющих сред глаза. Развивается у 60-90% людей старше 60 лет. Среди разных видов катаракты чаще всего возникает кортикальная катаракта. - Глаукома — хроническое дистрофическое заболевание глаз, проявляющееся повышением внутриглазного давления, что приводит в конечном итоге к атрофии зрительного нерва, а значит — к слепоте. У лиц 60-69 лет глаукома развивается в 1-5%, а у людей старше 80 лет в 10-14% случаев. - Инволютивная центральная хориоретинальная дистрофия — хроническое медленнопрогрессирующее аутосомно-доминантное заболевание, основу которого составляют амилоидоз заднего сегмента глаза. Это ведущая причина потери зрения у пожилых и старых лиц. Возрастные изменения иммунитета В процессе старения выраженные инволютивные изменения происходят и в органах иммунной системы как центрального (красный костный мозг, тимус), так и периферического (селезёнка, миндалины, пейеровы бляшки, лимфатические узлы, аппендикс и др.) отделов. Лимфоидные структуры начинают прогрессивно замещаться волокнистой соединительной тканью. В силу прогрессирующего развития вторичных иммунодефицитов падает сопротивляемость организма действию различных патогенных и относительно патогенных микроорганизмов и возрастают частота и тяжесть различных инфекционных и токсических заболеваний. Для старческого возраста характерно вялое течение воспаления, лихорадки, процессов регенерации. У пожилых людей снижен метаболизм лекарств. К старости у человека ослабевают защитные механизмы, ограничены возможности адаптации к постоянно изменяющейся внешней среде. У пожилых и старых людей, заболевших туберкулёзом, выявляют значительно менее выраженные, чем у зрелых и молодых больных, реакции специфического противотуберкулёзного иммунитета (клеточного и гуморального). В частности, в крови не увеличено ни количество В-лимфоцитов, ни IgG, но отчётливо снижен фагоцитоз и синтез ИЛ-2.

Источник: http://dommedika.com/phisiology/313.html Dommedika

7. Память и речь как высшие психические функции и их расстройства в старости.

Уникальная способность человека к речи и мышлению, предметному восприятию (гнозис) и действиям с предметами (праксис), а также их расстройства при очаговых поражениях мозга всегда были в поле зрения неврологов. По мере совершенствования представлений о структурнофункциональной организации мозга, законах нервной деятельности, социально-биологической природе человека, законах функционирования человеческой психики, языка, представления о гнозисе, праксисе, речи и мышлении усложнялись, перестраивались и получали освещение в смежных научных дисциплинах, в первую очередь в физиологии, психологии и лингвистике. Соответственно, клиническая семиотика агнозий, апраксий и афазий расширялась, а представления о принципах классификации этих расстройств, значении соответствующих синдромов для топической и нозологической диагностики, целесообразных методах исследования больных изменялись.

Способности человека к речи, мышлению, целенаправленной деятельности обеспечиваются в первую очередь особо развитой корой большого мозга. Еще сравнительно недавно в неврологии употреблялся термин «высшие корковые функции», хотя уже тогда было ясно, что активность коры большого мозга и, следовательно, функции речи и мышления невозможны без активности стволово-подкорковых структур. Затем стали предпочитать термин «высшие мозговые функции». Однако как кора не может функционировать без стволовых и подкорковых структур, так и высшие мозговые функции не существуют без низших мозговых функций. Высшие мозговые функции надстраиваются над низшими в фило- и онтогенезе, реализуясь в поведенческих актах опосредованно через низшие психические функции. Следовательно, высшие психические функции имеют такое же иерархическое строение, как и другие функции ЦНС (чувствительные, двигательные, вегетативные и др.). Вместе с тем следует учитывать различную функциональную значимость их элементов. Для их нормального становления и развития необходима целостность морфологического субстрата - головного мозга.

Основой реализации высших психических функций является условнорефлекторный механизм, формирующийся на основе врожденных безусловных рефлексов и объясняющий индивидуальную вариабельность высших психических функций. Человеку присущи также способности к творчеству, умение ориентироваться в новой ситуации, планирование и прогнозирование своих действий, приспособление к жизни в обществе.

По происхождению высшие психические функции являются социально-историческими, а в индивидуальном развитии ребенка формируются после его рождения и только под воздействием общекультурной и языковой социальной среды, приобретая при этом национально-специфические черты. Среди 6-месячных детей, т.е. задолго до начала языкового развития, уже можно узнать соотечественников по звукам гуления. Национальную специфику организации высших психических функций, языковую принадлежность также следует учитывать в диагностической практике.

Личность овладевает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняющиеся виды деятельности (эмоциональное общение со взрослыми, игра с предметами, социально-ролевая игра, школьное обучение, производственно-профессиональная активность, эстетическое творчество и др.), поэтому нормальная для современного взрослого человека структура высших психических функций формируется с течением времени. То, что считается отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто служит этапом развития высших психических функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность пространственных ориентировок или фонематического анализа слов, которая у школьников и тем более у взрослых указывает на очаговую патологию коры мозга. При оценке состояния высших психических функций обязательно учитывают возраст обследуемого, его образование и выполняемые им социальные функции.

Постепенно формируясь при разных видах деятельности, высшие психические функции образуют одну из сложнейших функциональных систем организма. Психологически содержательными элементами системы высших психических функций служат различные целевые действия и операции, адекватные условиям их выполнения. Диагностируя расстройства высших психических функций, необходимо определить топику очагового поражения мозга, приведшего к той или иной патологии, с применением системного анализа синдромов патологии высших психических функций. Системный анализ высших психических функций предполагает, во-первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во-вторых, систем-

ный анализ высших психических функций требует использования специальных нейропсихологических методов обследования.

У человека развита латерализация полушарных центров. У правшей левое полушарие (доминантное) связано с абстрактным мышлением и речью, а также с логическими и аналитическими функциями, которые опосредованы словом. Также доминантное полушарие участвует в формировании наиболее сложных двигательных актов, оценке временных соотношений. Правое полушарие у правшей (субдоминантное) связано с конкретным мышлением, обеспечением общего, зрительного и пространственного восприятия. Субдоминантное полушарие обеспечивает также эмоциональные реакции, способность восприятия интонаций речи, восприятия и дифференцировки неречевых стимулов, в частности музыки.

Функциональные отличия полушарий, различия связанных с ними функций являются основой для возникновения разнообразных клинических синдромов, возникающих при их поражении. Наиболее значимы в клинической практике афазия, апраксия, агнозия, амнезия.

Афазия - нарушение речи с полной или частично утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться речью для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга без расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь - самая сложная форма психической деятельности, выступающая как самостоятельная функция и как функция связывания всех психических процессов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и восприятием.

Различают области доминантного полушария большого мозга, при повреждении которых возникает афазия: премоторная - задняя часть нижней лобной извилины - корковые поля 44, 45; постцентральная - нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично поля 40; верхняя височная извилина - корковое поле 22; нижняя теменная долька - корковые поля 3, 40; задние отделы височной доли - корковое поле 37; префронтальная - передние отделы лобной доли - корковые поля 9, 10, 11, 46. Перечисленные поля являются вторичными полями анализаторов, а префронтальные отделы и поля 39, 40 - третичными полями, которые координируют сложную системную работу группы анализаторов. В отличие от первичных полей корковых анализаторов эти области непосредственно не связаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты у них ассоциативные слои; эти зоны коры имеют многочисленные связи с окружающими областями. Таким образом, функциональная система речи соединяет различные отделы полушарий большого мозга.

Роль звеньев этой сложной функциональной системы, включающей речедвигательный и слуховой анализаторы, неодинакова, что проявляется при органическом повреждении какой-либо из речевых зон.

Структура речи складывается из произнесения слов и восприятия речи. Нарушение воспроизведения речи приводит к развитию моторной (экспрессивной) афазии, нарушение восприятия речи - к импрессивной афазии.

Различают три формы нарушений экспрессивной речи: афферентную, эфферентную и динамическую моторную афазию.

Афферентная моторная афазия возникает при повреждении верхних отделов теменной доли доминантного полушария большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикуляторного аппарата. Кинестетическая афферентация обеспечивает силу, размах и направление движений мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение речевых кинестезий приводит к нарушению произнесения отдельных звуков. Больной затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные: «т», «д», «л», «н») либо по способу (щелевые: «ш», «з», «щ», «х») образования. Нарушаются все виды устной речи (автоматизированная, спонтанная, повторная, называние), а также письменная речь (чтение и письмо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с оральной апраксией.

Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны в задней части нижней лобной извилины (зона Брока, поля 44 и 45). В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Кинетика речевого процесса нарушается вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи - персеверации (повторения слов и фраз). Хорошо произнося отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом.

Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных и содержит очень мало глаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо. Достаточно сохранно понимание устной и письменной речи.

Динамическая моторная афазия (транскортикальная моторная афазия) возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока (поля 9, 10, 11, 46). Центральный дефект состоит в снижении речевой активности, нарушении ее инициации, трудности переключения речевых программ. Утрачивается беглость речи, обедняется спонтанная повествовательная речь, при этом больной хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. Репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) не нарушена. Полностью сохранено понимание обращенной речи.

Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными формами: сенсорной и семантической афазией.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при повреждении области Вернике в задней части верхней височной извилины (поле 22). В основе лежит нарушение фонематического слуха. Фонема - единица языка, с помощью которой различаются и отождествляются слова. В русском языке к ним относятся звонкость и глухость («б»-»п», «д»-»т», «с»-»з»), ударность и безударность («замок» и «замок), твердость и мягкость («пыл» и «пыль»). Больной с сенсорной афазией не может повторить слоги «ба-па», «та-да», «са-за», не воспринимая разницы между коррелирующими фонемами; не может сосчитать звуки в слове.

Основу сенсорной афазии составляет утрата способности к пониманию устной или письменной речи. Не понимая речи окружающих, больной все время стремится говорить. Вследствие невозможности контроля собственной речи отмечаются литеральные (замена одного звука другим) и вербальные (замена одного слова другим, близким по звучанию либо по значению) парафазии, искажения слов, аграмматизмы. В крайних случаях речь больного непонятна окружающим, так как состоит из набора искаженных слов («словесный салат»). Следствием нарушения фонематического слуха является расстройство письма, например написание слов «забор», «собор», «запор». При этом имеются типичные ошибки: написание «с» вместо «з», «п» вместо «б».

Семантическая афазия (транскортикальная сенсорная афазия) возникает при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) доминантного полушария. Основу этой афазии составляет нарушение понимания сложных речевых конструкций: сравнений, возвратных и атрибутивных логико-грамматических оборотов, отражающих пространственные взаимоотношения. Затруднено смысловое понимание предлогов, наречий: под, над, сверху, снизу и т.д. Больной не может правиль-

но выполнить инструкцию: «Нарисуйте круг под квадратом», «Нарисуйте треугольник над кругом», так как не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов, не может понять различий фраз «Брат отца» или «Отец брата». Собственная речь состоит из простых фраз, сохранены понимание простых обращенных речевых конструкций, называние предметов.

Амнестическая афазия возникает при повреждении задних отделов теменной и височной долей полей, угловой извилины (поля 37 и 40). Проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать, назвать функции; при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Как правило, сочетается с нарушением зрительных представлений. Больной описывает предмет, хорошо понимая его значение (на просьбу назвать ручку отвечает: «Это то, чем пишут»). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаголов. Спонтанная речь беглая, развернутая, сохранено понимание обращенной устной и письменной речи.

При обширном поражении доминантного полушария наблюдается тотальная афазия - отсутствие понимания обращенной речи, а также отсутствие собственной речи. Речевой контакт с больным в этой ситуации невозможен.

Методика исследования включает оценку следующих речевых функций.

Экспрессивная речь

•  Спонтанная речь. Больному предлагают подробно рассказать о своем заболевании, работе или семье. Если он не может выполнить это задание, обследование ведут с помощью диалога: больной должен давать краткий ответ на конкретный вопрос, касающийся его болезни, работы или семьи.

•  Повторная речь. Повторение гласных и согласных звуков по одному, по парам. Необходимо подбирать звуки, сходные по месту или способу образования, например: «б», «п», «г», «к» - взрывные, «ш», «з», «щ», «х» - щелевые, «т», «д», «н», «л» - переднеязычные, «м», «п», «б» - губно-губные. Пары согласных звуков для повторения: «б-п», «т-д», «г-к», «л-л», «л-к», «м-н», «л-н». Пары согласных слогов: «ба-па», «да-та», «та-ка», «то-до», «ра-ла», «ра-ла-на», «дата-ла». Повторение простых (например, «изба», «лес», «холод» и др.) и более трудных для артикуляции слов (например, «полковник», «половник», «портной», «кораблекрушение»). Повторение

фраз (например, «По небу летит самолет») и скороговорок («На дворе трава, на траве дрова»).

•  Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке).

•  Называние показываемых предметов по картинкам с их изображениями, называние действий на картинках.

Импрессивная речь

•  Фонематический слух. Больному предлагают для различения близкие фонемы: «ба-па», «да-та», «са-за» с предварительной инструкцией их повторить, если у больного не нарушена экспрессивная речь, или поднять правую руку на слог «ба», «да», «за» (звонкий), если затруднена моторика речи.

•  Понимание смысла слов. Больному предлагают показать называемые врачом картинки или части тела (нос, глаз, ухо) по одному либо по парам (пирог-телефон, ухо-нос). Дают задание разъяснить значение таких слов, как «гусеница», «заусеница», «бочка», «почка», «дочка».

•  Понимание смысла сложных логико-грамматических конструкций: сравнительных («Оля темнее Сони. Кто светлее?»), возвратных («Земля освещается солнцем или солнце освещается землей?»), атрибутивных («Отец брата и брат отца - одно и то же?»), фраз, смысл которых выражен с помощью предлогов или предложных окончаний («Нарисуйте круг над треугольником, квадрат под треугольником, покажите ручку карандашом, карандаш - ручкой» и т.д.).

•  Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. («Постучите по столу три раза, положите карандаш под книгу, коснитесь указательным пальцем правой руки левого уха» и др.).

Аграфия - приобретенное нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки. Вызывается поражением задних отделов средней лобной извилины доминантного полушария (поле 6). Часто сочетается с сенсорной афазией, алексией, хотя возможна изолированная аграфия. В тяжелых случаях письмо невозможно, в более легких выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная параграфия), пропуски или замена одних слов другими (вербальная параграфия), нарушения списывания слов или букв, а также непонимание смысла слов или предложения.

Методика исследования. Больному предлагаются копирование - списывание отдельных букв, слов, фраз; письмо под диктовку букв, слов, фраз; письмо автоматизированное (адрес, фамилия больного, цифры, дни недели); написание названия показываемых предметов; спонтанное письмо.

Алексия - приобретенное расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Обычно сочетается с афазией, редко наблюдается изолированно. Алексия в сочетании с аграфией в отсутствие афазии может быть следствием зрительной агнозии (буквенная агнозия) при поражении угловой извилины теменной доли доминантного полушария (поле 39). В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя), грубо нарушается понимание прочитанного, в более легких чтение возможно, но выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная паралексия), пропуски или замена слов (вербальная паралексия), а также непонимание прочитанного.

Методика исследования. Больному предлагают читать вслух, читать про себя (выполнение письменных инструкций, пересказывание прочитанного).

Акалькулия - нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением доминантного полушария. Обычно сочетается с семантической афазией. В тяжелых случаях больной не может считать, в легких наблюдаются затруднения или ошибки при оперировании числами, написании многозначных чисел.

Методика исследования. Больному предлагают записать однозначные и многозначные числа; проверяют способность к автоматизированному счету (таблица умножения), сложению, вычитанию, умножению и делению.

Апраксия - нарушение целенаправленных действий и двигательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений. Возникает при поражениях коры теменно-височных отделов или проводящих путей мозолистого тела, соединяющих полушария. Для осуществления праксиса в основном необходимы сохранность кинестетической (афферентной) основы движений, сохранность кинетической (эфферентной) основы, сохранность зрительно-пространственных координат, способность к программированию, контролю в организации целенаправленных движений. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, поэтому функциональная система праксиса включает различные корковые зоны (префронтальные, премоторные поля - поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. Часто апраксия сочетается с признаками нарушений других высших психических функций.

Идеаторная апраксия - неспособность к составлению и выполнению серии последовательных действий. Возникает при поражении лобных долей. Нарушена правильная последовательность действий, появляются персеверации. Важно, что больной не в состоянии исправлять ошибки в своих действиях.

Идеомоторная (кинестетическая) апраксия возникает при поражении премоторной зоны коры, ее развитие связано с нарушением пространственных и соматотопических представлений. Отмечаются трудности в выполнении действия по заданию (поднять вверх руку, сжать кулак и пр.), нарушение имитации действия с отсутствующими предметами (больной не может показать, как положить сахар и размешать его ложкой в стакане, открыть спичечный коробок и зажечь спичку). Проявлением идеомоторной апраксии может служить апраксия одевания, которая выявляется при надевании верхней одежды, ботинок и т.д. (больной не может правильно надеть рубашку, попасть рукой в рукав, застегнуть пуговицу). Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка, неспособность выполнить ими движение по команде (оральная апраксия).

Моторная (кинетическая) апраксия проявляется нарушением как спонтанных действий, так и действий по подражанию или заданию. Причиной является расстройство осуществления двигательного акта при сохранной возможности его планирования. Движения нечеткие, плохо скоординированные. Затруднено воспроизведение последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, персеверациями. Контроль за правильностью выполнения действий сохранен, пациент осознает ошибки и пытается их исправить. Моторная апраксия развивается при поражении лобно-теменной области доминантного полушария. Одновременно возможны моторная афазия, аграфия.

Вариантом моторной является лобная апраксия, возникающая вследствие нарушения программирования последовательной серии движений. Развивается вследствие поражения полюсов лобных долей. Утрачиваются темп, плавность, ритмичность двигательных актов. Возможен распад целенаправленных движений и действий. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением социально приемлемых форм поведения.

Конструктивная апраксия характеризуется трудностью сложить целое из частей: например, построить геометрическую фигуру - треугольник, квадрат. Возможно нарушение пространственной ориентации, теряется способность рисовать, копировать рисунок. Конструктивная апраксия возникает при поражении коры угловой извилины, области внутритеменной борозды, прилежащих отделов затылочной доли.

Пространственная апраксия развивается при поражении нижнетеменных и теменно-затылочных областей доминантного полушария. Проявляется расстройствами пространственно-ориентированных движений и действий: например, в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая у правшей вследствие поражения срединных отделов мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении способности выполнять движения правой рукой.

Агнозия - отсутствие узнавания и понимания раздражения, поступающего как из окружающего мира, так и из собственного организма, при условии сохранения чувствительности и сознания. Выделяют зрительную, слуховую, обонятельную, вкусовую, тактильную агнозию и аутотопагнозию. Как правило, при нарушении гнозиса определенной модальности включение других сенсорных каналов позволяет распознать объект.

Предметная зрительная агнозия возникает при двусторонних, височно-затылочных очагах поражения. Больной испытывает трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, а также контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга. Цветовая агнозия в сочетании с буквенной (при поражении височно-затылочных областей доминантного полушария): трудности узнавания и сортировки по цвету разноцветных объектов (цветовая агнозия), а также сходных по начертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия). Зрительнопространственная агнозия (при поражении нижнетеменных и теменнозатылочных областей доминантного полушария) проявляется трудностями в определении положения стрелок на часах, правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определенным пространственным расположением элементов и др. При аналогичных очагах поражения в субдоминантном полушарии восприятие пространственно-ориентиро-

ванных объектов фрагментарное, нарушена топографическая память (больной не узнает знакомой улицы, комнаты, «игнорирует» левую часть зрительного пространства). Агнозия на лица (поражение нижнезатылочных областей субдоминантного полушария) проявляется нарушением узнавания знакомых лиц.

Слуховая агнозия (поражение верхней височной извилины) - затруднено узнавание предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание ложечкой при размешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения.

Тактильно-кинестетическая агнозия (астереогнозия) - поражение теменной доли доминантного полушария - проявляется невозможностью узнавания мелких предметов (ключ, пуговица, монета) путем ощупывания. Имеет двусторонний характер.

Расстройство схемы тела (аутотопагнозия). Расстройство схемы тела наиболее часто возникает при поражении теменной области коры субдоминантного полушария (поля 39, 40). Проявляется нарушением схемы тела, его неадекватным восприятием, нарушением узнавание собственного тела и его частей (аутотопагнозия). Больной путает правую и левую стороны, утверждает, что у него много рук или ног (полимелия), что его голова или конечности изменены по величине и форме (макро- или микропсия). Возможна агнозия пальцев - неспособность отличить один палец от другого (например, II, III, IV пальцы). Возможны неосознание и отрицание своего двигательного, зрительного и других дефектов (анозогнозия).

Методика исследования. Исследование праксиса и гнозиса проводят по следующей схеме.

1. Воспроизведение поз пальцами рук.

2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы).

3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак-ладонь-ребро, I палец - II-I-V. Нарисовать по образцу.

4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур.

5. Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе.

6. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами.

7. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей. Амнезия - нарушение различных видов памяти: кратковременной,

долговременной, модально-специфической и модально-неспецифической (связанной и не связанной с видом запоминаемой информации).

Корсаковский синдром - нарушение памяти на текущие события (фиксационная амнезия) при сохранной памяти на отдаленные события (в частности, предшествующие развитию заболевания). Нарушается в первую очередь способность к усвоению новой информации, а остальные высшие психические функции могут оставаться сохранными. Связан с нарушением функций гиппокампа, сосцевидных и миндалевидного тел.

Ретроградная амнезия - утрата памяти на события, предшествовавшие развитию заболевания (например, при черепно-мозговой травме).

Антероградная амнезия - нарушение запоминания событий, возникших после начала заболевания.

Глобальные нарушения памяти включают нарушения как кратковременной, так и долговременной памяти, - как правило, модально-неспецифические. Развиваясь в рамках диффузного поражения головного мозга, сочетаются с другими синдромами нарушения высших психических функций.

Оглавление

Психические расстройства в пожилом возрасте

стройство памяти). Однако спустя какое-то время эти данные, сведения вспоминаются. Свойственное личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго. Но в связи с замедлением темпа течения психических процессов решение тех или иных задач требует больше времени.

Эмоциональные проявления с возрастом также видоизменяются. Развивается эмоциональная неустойчивость, тревога. Возникает склонность к фиксации на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Время появления возрастных изменений психики относительно индивидуально. Вместе с тем выделяются определенные периоды жизни индивидуума, в которых наблюдается появление этих возрастных изменений. Один из них возрастной — календарный, другой — время наступления гормонально-физиологических изменений в организме. Возраст, который обычно считается началом возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, составляет 50-60 лет. Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возрастов могут проявляться как в форме пограничных психических расстройств, так и в виде выраженных расстройств психики — грубые расстройства памяти, слабоумие, бред и т. д.

Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30-35%, из них психозы с выраженными расстройствами — 3-5%. Пограничные расстройства включают неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства и изменение личности.

Неврозоподобные нарушения проявляются в виде нарушения сна, различных неприятных ощущений в теле, эмоционально-неустойчивого настроения, раздражительности, безотчетной тревоги и опасений за благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, «смертельного» заболевания. Происходящие изменения личности больного захватывают как характерологические, так и интеллектуальные его свойства. В характерологических особенностях происходит как бы заострение и утрирование отдельных, свойственных больному ранее личностных черт. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость — в скупость, настойчивость — в упрямство и т. д. Интеллектуальные Процессы утрачивают свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижается качество и уровень обобщения понятий. Ос-

188 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

мысление новых событий и явлений требует большого напряжения и времени. Новая информация или вообще не усваивается, или усваивается с большим трудом. Прежде всего нарушается память на текущие события. С трудом, например, вспоминаются события прошедшего дня. Происходит также и снижение критики — возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения.

Ведущими изменениями в клинической картине лиц пожилого и старческого возрастов являются: ослабление памяти, от легких расстройств до амнестического (корсаковского) синдрома, ухудшение интеллектуальных способностей вплоть до слабоумия, нарушение эмоций — слабодушие, слезливость, апатия и т. д.

Тяжелые психические расстройства, встречающиеся у ряда больных в пожилом и старческом возрасте, связаны с дегенеративными и атрофическими изменениями головного мозга и изменениями в функционировании других систем организма.

Все эти изменения сопровождаются типичными психическими расстройствами, получившими название болезней Альцгеймера, Пика (по имени психиатров, впервые их описавших), старческого слабоумия и т. д.

Болезнь Альцгеймера.Более половины лиц, умирающих с диагнозом деменции, по данным национального института старения (США), умирают от болезни Альцгеймера. Заболевание чаще развивается постепенно, средний возраст больных, когда они заболевают, 55-60 лет, женщины заболевают в три и более раза чаще, чем мужчины. Для заболевания типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. В инициальном периоде болезни часто наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с этим отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии. Вскоре же после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию в отличие от страдающих болезнью Пика. С развитием болезни прогрессирует слабоумие (тотальное). Поведение таких больных становится нелепым, они утрачивают все бытовые навыки, движения их часто совершенно бессмысленны. У больных рано проявляются речевые расстройства, афазии, эпилептиформные припадки, спастические контрактуры и т. д. Нередко наблюдаются психические расстройства в виде несистематизированных

189 Глава 14. Психические расстройства в пожилом возрасте

идей преследования, ущерба, отравления, слуховые и зрительные галлюцинации, состояние спутанности и психомоторного возбуждения, усиливающееся, как правило, в ночное и вечернее время, а также эпизоды расстроенного сознания. По мере развития атрофического процесса в головном мозге к нарастающим психическим и неврологическим расстройствам присоединяются и трофические. Продолжительность заболевания варьирует в пределах от нескольких месяцев до десяти лет. Прогноз этого заболевания неблагоприятный.

Болезнь Пика.Это заболевание возникает обычно в возрасте 50-60 лет, встречается в четыре раза реже, чем болезнь Альцгеймера. При этом заболевании прежде всего наблюдается прогрессирующее расстройство личности: развивается аспонтан-ность, равнодушие, безразличие. Больные ничего не делают по собственной инициативе, однако при наличии побуждающего стимула со стороны могут выполнять даже сложную работу. Иногда состояние приобретает псевдопаралитический характер и выражается благодушно-эйфорическим настроением с элементами расторможенности влечений. Отмечаются грубые расстройства памяти: больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует, и, хотя больные огорчаются, когда убеждаются в своей несостоятельности, такая реакция кратковременна. Обычно же у больных ровное, благодушное настроение. Отмечаются грубые нарушения мышления (тотальное слабоумие). Они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Так, больные планируют свои дела, не учитывая при этом собственную несостоятельность. Не понимают смыслового значения тех или иных событий, ситуаций. Грубые нарушения осмысления легко выявляются при психологических обследованиях. Больные не в состоянии передать смысл сюжетных изображений и ограничиваются лишь простым перечислением компонентов. Для больных с болезнью Пика типичны так называемые стоячие симптомы — многократные повторения одних и тех же речевых оборотов. По мере развития болезни появляются и неврологические расстройства: агнозия, расстройство речи, апраксия и т. д.

Старческое слабоумие. При старческом слабоумии, как видно из названия, ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и интеллектуальными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, незамет-

190 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

но. Постепенно меняется психический облик больного, наблюдается эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, резкое снижение круга интересов, настороженность, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Наиболее яркими признаками заболевания, определяющими его клиническую картину, являются прогрессирующие расстройства памяти и слабоумие (тотальное). Формируются также бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память ухудшается прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются и на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют ложными воспоминаниями-псевдореминисценциями и конфабуляциями. Обильные конфабуляции у отдельных больных могут создавать впечатление бредовой продукции. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики. Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдаются либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. Отмечается диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. В поведении отмечаются пассивность и инертность, больные ничем не могут заняться или, напротив, суетливы, собирают вещи, пытаются куда-то уйти. Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния. Нередко поведение больных характеризуется расторможенностью инстинктов — повышенным аппетитом и гиперсексуальностью. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках совершения развратных сексуальных действий в отношении малолетних.

От проявлений старческого слабоумия следует отличать состояния, определяемые понятием «снижение уровня личности», выражающиеся общим снижением темпа течения психических процессов, значительной трудностью в усвоении нового, ухудшением уровня суждения, критики, обеднением эмоциональной жизни.

Больной Н., 76 лет.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Имеет среднее техническое образование, работал на заводе мастером. С работой справлялся, пользовался уважением сотрудников. Больной прожи­вал один в Подмосковье в собственном доме. Ухаживала за ним

191 Глава 14. Психические расстройства в пожилом возрасте

женаего племянника, проживавшая с ним по соседству. Сын со своей семьей жил на Севере и навещал отца только в отпускное время. С 65 лет Н. на пенсии. Физически всегда был крепким, болел мало. Дома был активным, занимался домашним хозяйством, самостоятельно себя обслуживал, ходил в магазины. Заболел 5 лет назад, стал раздражительным, суетливым, вмешивался во все дела, ругался с окружающими. Позже стал заявлять, что все его обкрадывают, забирают его вещи. Последнее время стал беспокойным, бестолковым, плохо соображал, перестал справляться с домашними делами, стал все забывать. Выйдя из дома, не знал, куда идти. Часто пропадал, так как, уходя из дома, блуждал, не зная, где находится дом. Возвращался домой милицией. Стал неряшливым, прожорливым. В связи с ухудшением общего состояния больного он был стационирован в психиатрическую больницу. Об этом был поставлен в известность его сын. Прибыв в Москву, сын сообщил, что видел отца около 1,5 лет тому назад. Его психическое состояние тогда было относительно благополучным, не считая повышенной раздражительности и забывчивости. Родственники сообщали, что его состояние оставалось практически таким же. По приезде сын выяснил, что отец год назад оформил завещание на имя племянника на владение домом после его смерти. Сын больного направил заявление в суд о признании больного недееспособным, а завещания недействительным. По решению суда больной был направлен на амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу. Сложность этого случая состоит в том, что речь идет о ретроспективной оценке психического состояния в период оформления завещания. Полученные косвенные данные указывали на то, что у больного в тот период времени уже имелись выраженные психические расстройства, нестойкие идеи ущерба, явные интеллектуально-мнестичес-кие нарушения. Судебно-психиатрическая комиссия пришла к заключению, что больной страдает старческим слабоумием. В период времени, относящийся к оформлению завещания, у него отмечены клинические проявления, характерные для выраженного слабоумия, что исключало возможность больного понимать значение своих действий и руководить ими.

Психический статус: больной не ориентируется в окружающей обстановке, не знает, куда и зачем пришел, не может назвать текущей даты, домашнего адреса, своего возраста. Интеллект резко снижен: плохо осмысливает задаваемые вопросы, отвечает только на самые простые вопросы, затрудняется в счете, не может объяснить смысла распространенных пословиц и поговорок, не может назвать имени сына, называет его своим братом. Если видит кого-

192 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

либо улыбающимся, тоже начинает улыбаться. Не может запомнить имени врача, через час после завтрака не может сообщить, что он ел.

Диагностика группы психических заболеваний в связи с выраженными атрофическими процессами в головном мозге больных трудностей не представляет. Она основывается на проявлении прогрессирующих амнестических расстройств и тотального слабоумия при отсутствии в анамнезе больного указаний на органическое поражение центральной нервной системы, прогрессировании указанных расстройств и развитии впоследствии неврологической симптоматики (афатических расстройств, апраксии и т. д.).

Каждое из описанных заболеваний имеет свои клинические особенности, которые позволяют провести дифференциальную диагностику. Однако имеющиеся отдельные наблюдения указывают, что некоторые опухоли головного мозга (например, в лобных долях) могут давать сходную с атрофическими заболеваниями клиническую картину психических расстройств.

Сканирование мозга больных позволяет выявить у них морфологические изменения мозга, имеющие важное значение для диагностики заболевания. У больных болезнью Альцгеймера — дегенеративные изменения в височно-теменной и лобной коре, гипокампе и некоторых подкорковых узлах, при болезни Пика — атрофию коры, преимущественно в лобно-теменных отделах.

Патологоанатомические изменения при старческом слабоумии сходны с таковыми при болезни Альцгеймера. Сложность диагностики может возникнуть на начальном этапе при их отграничении от атеросклероза головного мозга.

В данном случае важным критерием отграничения служит тип изменения личности и, в частности, особенности расстройства интеллекта: в первом случае — различной степени снижение критики в оценке своего состояния, своих действий (тотальное слабоумие), во втором — преимущественно нарушение памяти с пониманием дефектов своего состояния и характера поступков (лакунарное слабоумие). Такое диагностическое разграничение важно для прогноза болезни.

Галлюцинаторные и бредовые состояния. Психические состояния в виде галлюцинаторных (чаще делириозных) и бредовых проявлений у лиц старческого и пожилого возраста встречаются почти так же часто. Эти расстройства могут наблюдаться в начале заболевания при отсутствии у больных выраженного слабоумия, а также являться основным психическим расстройством. Галлюцинаторные проявления, преимущественно зрительные и

193 Глава 14. Психические расстройства в пожилом возрасте

тактильные галлюцинации, могут как появляться эпизодически,. так и быть продолжительными. Больные высказывают различные по содержанию бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические. Бредовые переживания соотносятся с конкретной ситуацией. Часто галлюцинаторные переживания больных связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями в дальнейшем.

Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов в пожилом возрасте. Эти состояния могут повторяться по нескольку раз. Между ними имеются различной продолжительности светлые промежутки.

Дифференциальная диагностика этих психотических состояний основывается на следующих предпосылках: возраст больного в период возникновения заболевания, наличие церебральной патологии, наличие временной связи между провоцирующими факторами и психотическими состояниями, прекращение психотических расстройств, улучшение психического состояния после устранения предполагаемой причины.

Психические изменения, наблюдающиеся в процессе старения, связаны с процессами инволюции в центральной нервной системе (ЦНС). Традиционно эта проблематика закреплена за общей психологией, хотя некоторые вопросы изучает клиническая и возрастная психология. На психические изменения в позднем возрасте существенное влияние оказывает вся биологическая и психосоциальная история предшествующих периодов жизни, приобретенные личностные качества, психические и социальные характеристики, составляющие жизненный опыт данного человека. К сожалению, эта проблематика не нашла особой разработки в аспектах социальной психологии, как и в психологии развития. Поэтому, рассматривая все проблемы старения, необходимо объединить различные уровни описания возрастных изменений, которые начинаются с изменения высших психических функций.

Среди общих признаков старения наиболее общим свойством является «замедление», охватывающее как большинство сенсорных функций – зрение, слух, вкус, осязание, так и более сложных – психомоторики, восприятия нового, запоминания, всего поведения человека, включая способность к адаптации в меняющихся условиях. Как отмечают многие авторы, психическое старение (в случаях отсутствия патологии) не несет с собой каких-либо качественных изменений социально значимых характеристик. Однако общие проявления старения в любой из функционирующих систем организма сказываются в виде возрастного снижения силы и подвижности основных процессов жизнедеятельности. Внешние проявления неуклонности возрастных изменений у человека особенно демонстративны на примере двигательной активности в старости. Однако замедление происходит на всех уровнях функциональных систем [Шахматов, 1996].

Разные теории пытаются со своих методологических позиций рассмотреть причины и основания такого замедления и ухудшения. Так, например, психогеронтологи, принадлежащие к школе когни-тивизма и бихевиоризма, предложили каскадную модель старения, которая основана на различии первичного и вторичного старения. Биологи называют их внешними и внутренними аспектами старения.

Первичное старение (внешнее) – это нормальный процесс, не отягощенный хроническими болезнями. Вторичное (внутреннее) связано с патологическим ухудшением здоровья и включает разнообразные хронические болезни, влияющие на функционирование мозга (сердечно-сосудистые заболевания, рак и т.п.). На оба эти процесса оказывают влияние различные аспекты стиля жизни: место жительства, стрессы, морально-этические принципы, социоэко-номический статус и многие другие.

Заключительное (терминальное) ухудшение характеризуют возможные изменения, которые могут происходить перед смертью. Причем эти изменения другой природы, чем изменения, относящиеся к первичному и вторичному старению; они характеризуются «когнитивным засыпанием». Сам период терминального старения

(приближающаяся смерть) может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

С помощью каскадной модели старения делаются попытки объяснить некоторые аспекты интеллектуального функционирования в процессе старения:

терминальное старение .............................. вербальные понятия

вторичное старение ...................................... рассуждения

первичное старение ...................................... скорость перцепции

Гипотетически каузальный паттерн модели следующий: первичное старение оказывает влияние на скорость перцепции (скорость, с которой информация обрабатывается в ЦНС, скорость решения перцептивных задач), вторичное старение – и на рассуждения (индукция, решение абстрактных задач, формальные операции: выводы, заключения, предположения) и на скорость перцепции. И, наконец, в терминальном периоде происходят нарушения на других уровнях интеллектуального функционирования: на уровне понятий (затруднения в нахождении информации и в овладении повседневными знаниями: уменьшаются словарный запас, понятливость, объем информации), рассуждений, включая скорость перцепции.

Необходимо подчеркнуть, что это теоретическая модель бихевио-ристско-когнитивного подхода к анализу старения. Отечественные ученые также отмечают снижение психического тонуса, силы и подвижности, что составляет основную возрастную характеристику психического реагирования в старости. Так, Н.Ф.Шахматов считает, что тенденция к ослаблению, замедлению скорости психических реакций в большей или меньшей степени присуща всем формам психического старения. А.У.Тибилова (1991) указывает, что темп психической активности с возрастом снижается, причем в старении ЦНС имеют значение не столько возрастные изменения, сколько центральные механизмы анализа и синтеза информации.

Проводимые исследования показывают следующие среднестатистические значения показателей когнитивных функций в различных возрастных группах. Наибольшие значения объема, скорости переработки информации и объема оперативной памяти наблюдаются в возрастной группе 40–49 лет. Достоверно низкие абсолютные значения показателей когнитивных функций выявлены в возрастной группе 50–59 лет и старше. В возрастной группе 70–79 лет объем переработанной информации в 2 раза ниже, а в возрастной группе 80–85 лет в 2,5 раза ниже, чем в возрастной группе 40– 49 лет. Скорость переработки информации в возрастной группе 80 – 85 лет в 1,3 раза ниже по сравнению с возрастной группой 40– 49 лет. Объем оперативной памяти в возрастной группе 80–85 лет в 1,2 раза ниже, чем в возрастной группе 40–49 лет. В то же время авторы отмечают, что показатели объема, скорости переработки информации и объема оперативной памяти в возрастных группах 50– 59 и 60–69 лет хотя и ниже значений в группе 40–49 лет, однако выше, чем в возрастной группе 70–79 лет [Коробейников, 2001].

Изменение силы и подвижности психических процессов в старости сугубо индивидуальны. Кроме того, следует подчеркнуть ге-терохронность старения отдельных психических функций, в том числе познавательных способностей, и индивидуальные различия у разных людей. Последние зависят в большой степени от врожденных психических особенностей индивида, включая приобретенные знания, социальные роли, интеллектуальную деятельность, ее тренированность и т.д. В старости нормы половозрастного ослабления психических функций отсутствуют. Поэтому можно говорить лишь о вероятности, риске выявления такого снижения и возрастных изменений основных психических функций, которые находят отражение в объективных показателях силы и подвижности интеллек-туально-мнестических функций (памяти, внимания, мышления). Лучшим примером сложностей, которые возникают при использовании подобных критериев для оценки уровня психического старения, могут служить показатели изменения функций памяти у пожилых.

Нарушения памяти у пожилых

Представление о нарушениях памяти как основном собственно-возрастном симптоме психического старения имеет широкое распространение. В первую очередь потому, что расстройства памяти являются первым симптомом возрастных органических психозов позднего возраста. Серьезные недостатки памяти – один из признаков деменции, наиболее распространенной формой которой является синдром (или болезнь) Альцгеймера. Однако мнестические расстройства выявляются и в картине благоприятного психического старения, когда на протяжении всего периода старения без изменений сохраняются все личностные и социальные характеристики человека.

Снижение функции памяти, ассоциируемое со старением как одним из ее частых признаков, наблюдается не у всех старых людей: часто исследователи не выявляют у практически здоровых лиц пожилого и старого возраста заметного снижения памяти. Более того, свыше 90 % людей в возрасте 65 лет и старше показывают лишь несущественные ухудшения. Современные исследования свидетельствуют о несоответствии между субъективными жалобами престарелых на нарушения памяти и реальной способностью к запоминанию. Память, как и интеллектуально-логическая деятельность в целом, является сложной психической функцией, зависящей и от влияния других психических свойств (таких как настроение, психическая активность, установка), социальных факторов, а также от

состояния физического здоровья. Выраженная тревога отрицательно сказывается на таких параметрах, как «логическая память», «психический контроль». Обнаружено, что негативные культурные установки на поздний возраст становятся актуальной причиной ухудшения памяти в старости.

Исследователи отмечают неравномерность снижения различных функций памяти с возрастом. В частности, оперативная память ухудшается быстрее по сравнению с кратковременной и объемом непосредственной памяти. Ослабление запоминания не является лишь «негативным» симптомом, оно имеет приспособительный характер, приводит к преобладанию запоминания только логического и систематизированного материала. Факт относительной сохранности логико-смысловой памяти поддерживается многими исследователями.

Экспериментальные исследования памяти позволяют сделать следующие выводы:

при определенных условиях ухудшение памяти частично обратимо у людей в возрасте до 80 лет;

кратковременная память страдает в той же мере, что и долговременная;

процесс старения памяти носит прерывистый характер с двумя периодами спада: 1) 60–70 лет и 2) после 80 лет. 70–80 лет – период относительной стабильности.

Симптомы возрастного нарушения функции памяти отражают общие процессы старения в высшей нервной деятельности, основные закономерности этого процесса. Признается факт, что по мере старения увеличивается вероятность появления такого рода нарушений памяти. Исследования показали, что в тестах на повторение представители более старших возрастных групп менее продуктивны, чем представители более молодых групп. В тестах на узнавание различия между более молодыми и более пожилыми людьми менее заметны и часто вообще пропадают.

Проблема нарушений памяти тесно связана с проблемой особого отношения к прошлому или роли воспоминаний в жизни пожилого человека. Эта проблема широко обсуждается в литературе, большей частью имеющей отношение к психическим нарушениям в позднем возрасте. Особое отношение к прошлому составляет значительную часть психической жизни старого человека. Отношение к прошлому составляет основу субъективных переживаний за счет того, что в этом возрасте настоящее и будущее менее конструктивны, чем прошлые годы.

Существует феномен особой, эмоционально окрашенной обращенности пожилых людей к прошлому. В одном случае это непроизвольно возникающие в сознании пожилого человека воспоминания конкретного прошлого события, которое не имеет для него особого значения. В период, когда это событие происходило, оно не привлекало внимания и само по себе не носило исключительного характера. Тем не менее, возникая в памяти как бы помимо воли, это воспоминание не оставляет человека безразличным. В других случаях речь идет о положительно окрашенных воспоминаниях прошлого, к которым старый человек с удовольствием возвращается вновь и вновь.

Таким образом, одни авторы считают, что актуализация прошлого опыта, «уход в прошлое» занимают отчетливое место в старческой психике как при благоприятных формах старения, так и при собственно-возрастных психических расстройствах позднего возраста. Кроме того, функцией воспоминаний считается сохранение самооценки в условиях уменьшения физических и интеллектуальных способностей, сохранение целостности личности, создание идеализированной версии событий, которая оправдывала бы жизнь. Однако, по мнению других, исследования не подтверждают адаптивной функции воспоминаний. В одном исследовании, проводившемся в течение пятнадцати лет, выделены четыре группы пожилых людей с разной эмоциональной реакцией на воспоминания. Первая группа получала удовольствие от воспоминаний. У второй группы воспоминания были навязчивы, увеличивали тревогу и депрессию, были связаны с чувством вины и сожаления. Третья группа вообще не имела воспоминаний. Четвертая группа в процессе воспоминаний испытывала ностальгию и депрессию из-за контраста прошлого и настоящего. У здоровых пожилых имеется негативное соотношение между объемом воспоминаний и склонностью к депрессии. У пожилых с деменцией уровень воспоминаний низок, но повышается при успешной терапии, которая улучшает поведенческие и когнитивные функции, если ей предшествуют занятия по ориентации в реальности (ОР). Причем работа над воспоминаниями улучшает и обогащает отношения этих пожилых и обслуживающего персонала.

Повреждение кортикальных нейронов лишь минимально проявляется с возрастом у большинства людей, и даже в самом позднем возрасте такие нейроны остаются способными к реагированию, улучшая продуктивность интеллектуально-мнестической деятельности путем формирования дополнительных функциональных связей с другими нейронами. Уменьшение силы и объема психических процессов, снижение их подвижности отражают общую линию инволюции, являясь универсальным механизмом старения, которым обусловливается и характер интеллектуальной активности. Время возникновения и темп развития этих изменений, их тяжесть определяют ту конкретную почву, на которой формируется новый психосоциальный статус пожилого человека. В основе индивидуального характера изменений психической деятельности в старости лежит гетерохронность в нарушениях памяти, интеллекта, творческих возможностей. Жизненный опыт, индивидуальные качества, уровень одаренности, присущие конкретному человеку, формируют собственные механизмы компенсации и адаптации к этим возрастным изменениям, определяя уровень интеллектуальной активности.

8. Эмоции и их расстройства в старости. Депрессии как самый частый вид расстройств эмоций в пожилом возрасте.

Эмоции являются наиболее древними психическими функциями человека. Отношение человека к происходящим событиям и удовлетворению своих потребностей выражается в чувствах или эмоциях. Процесс удовлетворения потребностей вызывает положительные эмоции, неудовлетворенность потребностей приводит к отрицательным эмоциям.

В психиатрической клинике при описании патологии эмоций нередко прибегают к термину “аффективность”. Он включает в себя понятие об эмоциях, аффектах, настроении. Под аффектом подразумевается бурная сильная эмоция. Термином “аффективные расстройства” обозначаются состояния, при которых ведущую роль играет патология в аффективной сфере.

Настроение -это длительное эмоциональное состояние, отражающее преобладание положительных или отрицательных эмоций, но не достигающее высокой интенсивности.

В позднем возрасте самый частый вид расстройства -это депрессивные состояния. Сущность депрессии заключается в преобладании отрицательных эмоций (печаль, тоска, грусть, тревога), определяющих эмоциональный фон настроения у больного.

Снижение настроения может соединяться с различными симптомами: заторможенностью, тревогой, бессонницей, отказом от пищи, депрессивными идеями самообвинения, самоуничижения, греховности.

Депрессия может быть выражена в разной степени: от легкой до тяжелейшей тоскливой депрессии с отчаянием и суицидальными попытками. При депрессивных состояниях изменяется соматическое состояние: возникают головные боли, кишечные расстройства (запоры), нарушение периферического кровообращения (цианотичные, холодные конечности), учащение пульса, колебания артериального давления в сторону повышения, сухость кожи, падение веса. Нередко при депрессии отмечается затруднение слезоотделения (тоска с сухими глазами).

Выделяют следующие варианты депрессивных симтомокомплексов:

- меланхолический;

- тревожно-депрессивный;

- депрессивно-ипохондрический.

Но эта классификация далеко не исчерпывает всего многообразия депрессивных состояний.

При меланхолическом синдроме на первый план выступает угнетенное настроение, медленное течение мыслей, двигательная заторможенность. Тревога и страх не характерны. Настоящее рисуется больным в мрачных красках, все кажется тусклым, неотчетливым, “как в тумане”. Больные не так ярко воспринимают цвета, ухудшаются вкусовые ощущения. Круг интересов сужается. Волевые нарушения проявляются в невозможности деятельности. Темп мышления замедлен. Больные говорят о снижении памяти, о своей “умственной тупости”. Частым высказыванием являются идеи самообвинения. Больные анализируют свою жизнь, стараясь найти вину в прошлом. Характерен вид таких больных: “человек в тоске сидит неподвижно опустив голову, согнув спину, сгорбившись, идет медленно с трудом, говорит мало, беззвучным слабым голосом, не обращает внимания на происходящее вокруг него, не отвечает на вопросы, требуя повторения их по несколько раз, на лбу поперечная складка, внутренние концы бровей приподняты, взгляд тусклый, углы рта опущены, при сильной тоске вследствие расслабления челюстных мышц, рот приоткрыт, дыхание поверхностное, на глазах слезы, а при сильной тоске их часто не бывает” (В.П. Осипов.).

Для тревожно-депрессивного синдрома (ажитированная депрессия) характерны страх, тревога, опасения. Больные двигательно беспокойны, не находят себе места, мечутся. Возбужденное состояние больного сочетается с бредом гибели родных, имущества, страны, всего земного шара, ожиданием страшных мук, казни. Больные заламывают руки, рвут на голове волосы, одежду.

Астено-депрессивный синдром представляет собой сочетание двух синдромов: астенического и депрессивного, характеризуется не резко выраженным депрессивным фоном настроения, повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью, затруднениями концентрации внимания, сосредоточения.

Основу деперсонализационно-депрессивного синдрома составляет снижение чувственного компонента переживаний. Угнетенный фон настроения сопровождается тягостным ощущением собственного эмоционального безразличия, больные страдают от мнимой бесчувственности.

Навязчиво-депрессивный синдром характеризуется нерешительностью, неуверенностью в своих силах, навязчивыми сомнениями и опасениями.

Ипохондрическая депрессия отличается появлением мыслей о наличии какого-либо серьезного заболевания, сопровождающихся соответствующими ощущениями, которые при самом тщательном обследовании не удается объяснить патологией внутренних органов. Больные обычно определяют свои ощущения как чувство жжения, пробуравливания, давления, распирания.

Вопрос социальной опасности депрессивных больных заслуживает особого внимания, хотя на первый взгляд кажется маловероятным, чтобы такой больной мог причинить вред еще кому-нибудь кроме себя. Однако нельзя забывать о возможности расширенных самоубийств, которые объясняются стремлением больного спасти своих близких от “длительных мучений”. Такой больной может убить своих детей или родственников, а потом совершить самоубийство.

Среди синдромов, наблюдаемых предпочтительно в позднем возрасте, особое место в плане суицидального риска занимает синдром тревожно-бредовой депрессии, который характеризуется идеями самообвинения, тревожности, неминуемого наказания за совершение преступления, тенденцией к громадности. Основное содержание синдрома составляют переживания преступности, неотвратимости расплаты, поддерживаемые напряженным аффектом тревоги и страха перед готовой каждую минуту свершиться карой. Выраженность тревожного аффекта, “как бы превышающего границы человеческой выносливости”, драматичность бредовой тематики с ее “не знающими границ фантастическими идеями самообвинения” (С.Г. Жислин) - все это составляет специфичность клинических проявлений для позднего возраста. Эти идеи нередко соединяются с идеями нигилистического характера, когда больные утверждают, что у них нет внутренних органов, нет стула, нет мочи, они разлагаются, внутри все пусто, а на высоте переживаний высказывания достигают кульминационной точки: “тела нет, растворены все органы”. В страхе перед ожидаемым воздействием больные находятся в постоянном возбуждении, ажитации. Частыми являются стремление к членовредительству, импульсивные поступки, больные пытаются нанести себе повреждения, лишить себя жизни.

В позднем возрасте вероятность развития депрессивных расстройств увеличивается в 2-3 раза, но некоторые ученые утверждают, что в старческом возрасте депрессия определяется только в 10-30%, а в остальных случаях она остается нераспознанной.

Старость как заключительный период жизни человека ставит его перед многими трудными ситуациями и проблемами, такими как выход на пенсию, физические недуги, смерть близких. Жалобы на пониженное настроение - самые частые жалобы пожилых людей, которые слышат врачи и социальные работники всех уровней. Пожилые люди сообщают о тягостном чувстве бесполезности и ненужности своей сегодняшней жизни. Основное место в мыслях старого человека занимает его физическое бессилие, немощность, а также его новое положение в обществе.