Медикаментозное лечение

При гестозах беременным с хронической формой ДВС-синдрома показано применение низкомолекулярных кровезаменителей (декстран, гемодез в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют усилению тканевой перфузии. Гепарин натрия — антикоагулянт прямого действия, при введении подкожно по 5000–10 000 ЕД каждые 12 ч он нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Гепарин уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.

При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят мероприятия по восстановлению коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо остановить внутрисосудистое свёртывание и снизить фибринолитическую активность крови. Лекарственную терапию осуществляют под контролем коагулограммы. Для восстановления коагуляционных свойств крови проводят замещающую терапию: переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, «тёплой донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы.

Торможение фибринолитической активности достигают введением её ингибиторов животного происхождения, например апротинина. Разовая доза контрикала — 2000 ЕД (суточная — 6000 ЕД), трасилола — 2500 ЕД (суточная — 10 000 ЕД), гордокса — 100 000 ЕД (суточная — 500 000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения ДВС-синдрома. Пациенту проводят лечение почечной, печёночной и лёгочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

82. Множественная миелома. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Миеломная болезнь- Это злокачественное опухолевое заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов : разрастание плазматических клеток с инфильтрацией костного мозга, разрушением костной ткани и подавлением нормального кроветворения. Миеломная болезнь - это самый частый из гемобластозов , при которых происходит трансформация плазматических клеток.

Этиология: Причины заболевания неизвестны. Злокачественная трансформация при миеломной болезни, по-видимому, происходит на этапах дифференцировки В-лимфоцитов , предшествующих плазматическим клеткам.

Патогенез:

1) Гиперкальциемия, патологические переломы, сдавление спинного мозга, остеолитические очаги, остеопороз, боль в костях- Разрушение костей- Рост опухоли и выработка ее клетками факторов активации остеокластов

2) Почечная недостаточность- Экскреция с мочой легких цепей, гиперкальциемия, уратная нефропатия, AL-амилоидоз (редко)- Токсическое действие парапротеинов, легких цепей, факторов активации остеокластов, продуктов распада ДНК

3) Пиелонефрит- Гипогаммаглобулинемия

4) Анемия- Миелофтиз, сниженная продукция эритроцитов, гемолиз- Рост опухоли и выработка ее клетками тормозных факторов и аутоантител

5) Инфекции- Гипогаммаглобулинемия, замедленная миграция нейтрофилов- Сниженный синтез и ускоренный распад IgG

6) Неврологическая симптоматика- Повышенная вязкость крови, криоглобулинемия, AL-амилоидоз- Гиперпротеинемия, свойства парапротеина, секреция легких цепей

7) Гиперкальциемия, сдавление спинного мозга- Действие факторов активации остеокластов

8) Кровоточивость- Коагулопатия, повреждение эндотелия амилоидом, тромбоцитопатия- Взаимодействие парапротеина с факторами свертывания, антитела к факторам свертывания, секреция легких цепей, опсонизация тромбоцитов антителами

9) Объемные образования- Рост опухоли

Клиника: К клиническим проявлениям миеломной болезни относятся в первую очередь поражения костей, бактериальные инфекции, поражения почек, анемии.

1) поражение костей- боли в костях . Обычно они локализуются в ребрах и позвоночнике. В отличие от болей при метастазах солидных опухолей, которые усиливаются по ночам , при миеломной болезни боли провоцируются движениями . Постоянная локализованная боль при миеломной болезни обычно связана с патологическим переломом . Остеолиз ведет к поступлению в кровь значительного количества кальция, поэтому в клинической картине могут преобладать острые и хронические осложнения гиперкальциемии .

2) бактериальные инфекции- Наиболее часты пневмония (возбудителями обычно служат Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae ) и пиелонефрит ( Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии ). Склонность к инфекциям связана с несколькими причинами. Прежде всего, у всех больных имеется гипогаммаглобулинемия (если не считать парапротеин ). Она обусловлена как пониженной продукцией антител, так и их ускоренным разрушением. Кроме того, у некоторых больных в ответ на опухоль появляются регуляторные клетки, подавляющие синтез нормальных антител.

3) поражение почек- развивается почечная недостаточность. Чаще всего она обусловлена гиперкальциемией ; другими причинами служат AL-амилоидоз , гиперурикемия , частые инфекции , редко - опухолевая инфильтрация почек. Первым проявлением повреждения канальцев служит синдром Фанкони - почечный проксимальноканальцевый ацидоз , сопровождающийся потерей глюкозы, аминокислот и нарушением способности почек подкислять и концентрировать мочу.

Протеинурия не сопровождается артериальной гипертонией; практически весь белок представлен легкими цепями. Так как клубочки обычно не страдают, уровень альбумина в моче невысок. При повреждении клубочков протеинурия становится неселективной.

4) анемия- нормоцитарной нормохромной анемией . Она связана с вытеснением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения факторами, секретируемыми опухолью.

Возможен также легкий гемолиз . Чаще обычного встречается мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12 или дефицита фолиевой кислоты . Нейтропения и тромбоцитопения крайне редки. Взаимодействие парапротеина с тромбоцитами , фактором V , фактором VII , фактором VIII , протромбином и фибриногеном может нарушать гемостаз .

5) неврологическая симптоматика- Гиперкальциемия вызывает слабость , депрессию , сонливость , спутанность сознания . Синдром повышенной вязкости крови проявляется головной болью , утомляемостью , нарушениями зрения , ретинопатией . При компрессионных переломах позвонков могут возникать корешковые боли , сдавление спинного мозга , задержка мочи , недержание мочи , запор или недержание кала . Сдавление нервов отложениями амилоида приводит к развитию синдрома запястного канала , сенсорно-моторным мононейропатиям и полинейропатиям .

Лечение. Подавляющему большинству больных требуется лечение. Оно складывается из химиотерапии, направленной на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложнений.

При II и III стадиях заболевания, а также при I стадии с экскрецией легких цепей, прогрессирующим остеолизом , компрессионными переломами позвонков, частыми инфекциями или нарастающим М-градиентом в сыворотке показана полихимиотерапия. Лечение позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

Обычно проводят 4-7-дневные курсы химиотерапии алкилирующим средством ( мелфаланом , 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамидом , 200 мг/м2/сут в/в, или хлорамбуцилом , 8 мг/м2/сут внутрь) в сочетании с преднизоном (25-60 мг/м2/сут внутрь). Алкилирующие средства примерно равны по силе; резистентность к ним часто носит перекрестный характер. Наиболее популярен мелфалан.

На молодых больных испытывается высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток крови .

Большинство врачей проводят курсы химиотерапии каждые 4-6 нед в течение 1-2 лет. После прекращения терапии наступает рецидив, обычно в течение года. После возобновления лечения второй ремиссии достигают 80% больных.