33. Системные васкулиты. Узелковый полиартериит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Основные принципы лечения.

Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к систематическим изменениям органов и тканей.

Этиология большинства первичных СВ неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов:

а) вирусная инфекция (ВГВ и С, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, парвовирусы; доказана роль ВГВ в возникновении узелкового полиартериита и неспефического аортоартериита)

б) бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии)

в) лекарственные и пищевые аллергены (играют роль в развитии синдрома Чарга-Стросса, геморрагического васкулита) (антибиотики, туберкулостатики, антивирусные препараты). Нередко васкулит развивается после вакцинации или специфической десенсибилизации.

г) гиперчувствительность к компонентам табака (вызывает развитие облитерирующего тромбангиита)

д) наследственная предрасположенность (по ряду антигенов HLA)

Способствующие факторы: переохлаждение, гиперинсоляция, воздействие химических веществ и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Основой патогенеза СВ являются иммунные механизмы. С точки зрения механизмов развития иммунопатологического процесса СВ можно разделить на 3 группы:

1. СВ, связанные с иммунным комплексами: геморрагический васкулит; васкулиты при СКВ и РА; болезнь Бехчета; криоглобулинемический васкулит.

2. Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами: болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).

3.Васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: гранулематоз Вегенера; микроскопический полиартериит; аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса); классический узелковый полиартериит.

Основные патогенетические факторы

повышение проницаемости сосудов повреждение сосудистой стенки  выделение нейтрофилами лизосомальных ферментов  хемотаксис нейтрофилов  активация комплемента 1) образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов с фиксацией их в стенке сосуда

2) развитие ГЗТ с участием цитотоксических лимфоцитов, макрофагов и формированием гранулем

прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и их последующее проникновение в ткани появление на эндотелии молекул адгезии (Е-селектина, молекулы адгезии – 1)  повреждение сосудистой стенки, лизис клеток эндотелия  выделение лизосомальных ферментов  активация нейтрофилов 3) появление антинейтрофильных цитоплазматических антител – гетерогенной популяции аутоАТ, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже – лактоферином, катепсином G)

4) появление антиэндотелиальных АТ, вызывающих повреждение эндотелия путем антителозависимой цитотоксичности

5) появление антифосфолипидных АТ, перекрестно реагирующих с эндотелиальными белками (тромбомодулином, белками С и S) с повышением коагулирующих свойств крови

6) продукция эндотелием и тромбоцитами провоспалительных цитокинов (различные ИЛ, эндотелин и др.)

Классификация

В основу современной классификации положено их разделение по калибру пораженных сосудов.

Калибр пораженных сосудов	Первичные васкулиты	Вторичные васкулиты
Крупные артерии	Гигантоклеточный артериит Артериит Такаясу Изолированный ангиит ЦНС.	Аортит при РА и др. Инфекция (сифилис и др.)
Средние артерии	Классический узелковый полиартериит (УП) Болезнь Кавасаки	Инфекция (гепатит В и др.)
Мелкие и средние артерии	Гранулематоз Вегенера Синдром Чарга-Стросса Микроскопический полиартериит	Васкулит при РА, СКВ и др. Лекарственные препараты Инфекция (ВИЧ)
Мелкие сосуды	Пурпура Шенлейна-Геноха Эссенциальная смешанная криоглобулинемия Кожный лейкоцито-классический васкулит	Лекарственные препараты Инфекция (гепатит В и С и др.)

а) первичные – поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание

б) вторичные – поражение сосудов иммунного генеза, развивающееся как реакция на инфекцию, воздействие токсических веществ, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.

Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза. При системных васкулитах воспаление сосудов является сущностью болезни — в отличие от других заболеваний, при которых васкулиты — лишь компонент патологического процесса, например, при ревматизме, РА и ДБСТ и др. Системные васкулиты характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушением функции соответствующей зоны.

159

Среди общих механизмов развития системных васкулитов основное значение придается иммунопатологическим процессам, в первую очередь иммунокомплексным. Однако в развитии системных васкулитов играют роль и другие патогенетические факторы, такие как гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикуло эндотелиальной системой, физические свойства комплексов антиген — антитело и др. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома[Шилки на Н. П., 1982, 1986]. Однако каждое из заболеваний этой группы характеризуется определенными особенностями всех перечисленных общих процессов, различием участия отдельных механизмов, превалированием тех или иных факторов, что в конечном итоге создает нозологическую индивидуальность каждого заболевания.

Достаточно удовлетворительной классификации системных васкулитов еще нет, однако бесспорно, что эти заболевания относятся к группе ревматических. В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (ВНОР, 1985) системные васкулиты (ангииты, артерииты) отнесены в отдельный подкласс, в котором выделены подгруппы преимущественно некротизирующих васкулитов (узелковый периартериит), грану лематозного артериита, гиперергических ангиитов, облитерирую щий тромбангиит, синдром Бехчета и Кавасаки. Два последних заболевания, как и смешанную криоглобулинемию (криогло булинемическая пурпура), в последнее время рассматривают в рубрике системных васкулитов вследствие выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами близких патогенетических механизмов развития, а также общих принципов диагностики и лечения.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит (УП) — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Впервые опи-

сан A. Kussmaul и К. Maier (1866).

Эпидемиология. Заболевание встречается редко, поэтому его эпидемиология достаточно не изучена. Судя по данным литературы, УП встречается в различных климатогеографических зонах. Болеют преимущественно мужчины, в2—3раза чаще, чем женщины, однако УП наблюдается и у детей, и у пожилых людей.

Патоморфология. Наиболее характерным патоморфологичес ким признаком является поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвления или бифуркации. Особенность УП — одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов), внутренней эластичной мембраны(полиморфно-клеточноевоспаление — лим фоидные клетки, макрофаги, эпителиоидные клетки, нейтрофилы, фибробласты) и периваскулярной ткани (клеточная инфильтрация, рубцевание). Эти изменения в конечном итоге приводят к облитерации сосуда и развитию инфарктов [Ярыгин Н. Е. и др., 1980]. Характерной морфологической особенностью УП являются четкообразные утолщения пораженных артерий (обусловившие название болезни), обнаруживаемые чаще всего в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. УП развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, лекарственной неперенисимщ.!и, «ведении вакцин и сывороток и др. В последние годы привлечено внимание к роли вируса гепатита В, поскольку у 30 % больных в сыворотке крови обнаруживаются в высоком титреHBs-антиген(поверхностный антиген гепатита В) и антитела к нему, а также ЦИК, содержащиеHBs-антиген,антитела к нему и различные классы иммуно глобулинов (IgM, IgG, IgA) в сочетании с комплементом. Описано сочетание УП с волосатоклеточным лейкозом, что позволило К. В. Ellon и соавт. (1979) считать, что в развитии УП играют роль опухолевые антигены в составе ЦИК.

160

В патогенезе УП основную роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента по классическому и альтернативному путям с накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов, т. е. процессы иммунокомплексного воспаления. Немаловажное значение имеют значительно выраженные гемореологические нарушения с развитием ДВС-синдромас пролонгированной фазой гиперкоагуляции и распространение поражения микроциркуляторного звена [Шилкина Н. П., 1982, 1986]. Особенно выражены эти изменения при остром, высокоактивном течении УП.

Клиника. УП большей частью начинается остро, реже постепенно с симптомов общего характера — повышение температуры, тахикардия, мышечные боли и быстро нарастающее похудание, слабость, отсутствие аппетита, потливость.

Наиболее частым признаком УП является поражение почек (у 80 % больных) в виде легкой нефропатии с тран зиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом, диффузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертонией (почти у половины больных). Прогностически неблагоприятно развитие синдромов злокачественной гипертонии и нефротическо го, отличающихся быстрым прогрессированием с развитием почечной недостаточности и плохой переносимостью активной терапии ГКС. Наблюдаются также инфаркты почек, разрывы аневризм вследствие артериита. Поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных УП.

Поражение нервной системы у 50% больных проявляется характерными несимметричными множественными чувствительными и двигательными мононевритами в связи с патологическим процессом в сосудах, питающих тот или иной нерв. Нередко наблюдаются полиневриты, преимущественно чувствительные, в виде парестезий, слабости по типу «носков и перчаток». Вовлечение в процесс ЦНС наблюдается у каждого 4-гобольного. Поражение ЦНС — вторая причина смерти больных, клинически оно проявляется симптоматикой менинго энцефалита с нарушением речи и слуха, головными болями и головокружением, судорогами, затемненным сознанием и явлениями раздражения мозговых оболочек, а также очаговыми поражениями мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. При исследовании глазного дна выявляются аневризмы артерий, периваскулирные инфилырсиы, тромбозы центральной артерии сетчатки и т. п. Наиболее частая симптоматика — гипертоническая ретинопатия. Поражение глаз может быть одним из ранних симптомов болезни.

Абдоминальный синдром наблюдается почти у половины больных. Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологическим процессом в сосудах брюшной полости. При развитии ишемии или некрозов в сосудах брыжейки боли локализуются в области пупка, сопровождаются тошнотой, рвотой, поносом, кровью в кале. При поражении сосудов различных органов наблюдаются гастрит, энтерит, колит с запорами, сменяющимися поносами с тенезмами и кровью в кале. Может развиться картина аппендицита, острого холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом, кровоизлияниями приводит к клинике перитонита. Весьма своеобразен синдром «абдоминальной ангины», проявляющийся значительными болями в животе, заставляющими принимать вынужденное положение с подогнутыми к животу ногами, анорексией и катастрофическим похуда нием. Боли возникают через 30 мин — 1 ч после еды, продолжаются различное время, из-заболей больные отказываются от приема пищи.

Поражение сердца наблюдается у 30—40% больных и является третьей причиной смерти. Наиболее часто поражаются коронарные сосуды, что сопровождается приступами стенокардии, инфарктом миокарда. Однако чаще яркие клинические признаки не обнаруживаются и ишемические явления выявляются случайно. Изредка развивается гемоперикард в результате разрыва аневризмы или экссудативный перикардит в связи с поражением мелких сосудов.

161

Из других клинических признаков отмечают повышение температуры, нередко стойкое (антибиотики почти у г/з больных неэффективны) , артралгии, реже мигрирующие артриты крупных суставов, миалгии, разнообразные поражения кожи (эритематозные, пятнистопапулезные, геморрагические, уртикарные, везикулез ные и некротические); лишь у5—10%больных удается обнаружить характерные для УП резко болезненные подкожные узелки размером до 1 см, пальпирующиеся по ходу пораженных сосудов и являющиеся аневризмами сосудов или гранулемами. Следует особо подчеркнуть быстро развивающуюся бледность больных, что в сочетании с истощением создает своеобразную картину «хлоротического маразма».

Особенностью УП является развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией, которая может за много лет предшествовать развернутой картине УП [Тареев Е. М., 1965]. Из других клинико-рентгенологическихпроявлений описаны легочные васкулиты с кровохарканьем, тяжелой одышкой и инфильтратами в легких по типу гранулематозных васкулитов. Реже вовлекаются в патологический процесс сосуды яичек, сопровождаясь болями, признаками воспаления, в том числе припухлостью.

Со стороны глазного дна наблюдается ретинопатия — отек, геморрагии, спазм сосудов. Наибольшую диагностическую ценность представляет обнаружение по ходу сосудов глазного дна узелковых утолщений или аневризматических расширений, однако эти изменения крайне редки. Из других глазных симптомов описаны эписклериты, конъюнктивиты. При прогрессировании гипертонии — злокачественная ретинопатия со слепотой.

Общепризнанной классификации УП нет. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни, различающееся по быстроте прогрессирования и развития полисиндромности. Так же условно выделяют отдельные формы — почечно-висцеральную, почечнополиневритическую, астматическую, тромбангиити ческую и периферическую (без висцеритов), однако для выбора терапии и оценки прогноза болезни такое выделение форм болезни целесообразно.

Лабораторные данные. Возможен лейкоцитоз с нейтрофиль ным сдвигом, при тяжелом течении болезни—умереннаяанемия и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена. Наблюдается стойкая гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия, выявляются почти у Уз больных циркулирующие иммунные комплексы, снижение содержания комплемента, особенно третьего компонента (Сз), т. е. лабораторные данные отражают активность УП, но не имеют диагностического значения.

Диагноз. Диагноз УП всегда труден в связи с отсутствием характерных признаков болезни. По данным Е. Н. Сименковой (1980), при распознавании УП следует учитывать наиболее часто наблюдающиеся синдромы:почечно-полиневритический,почечно абдоми-нально-сердечный,легочно-сердечно-почечный,легочно полиневритический.

Мы также считаем оправданной такую диагностику. Целесообразно учитывать выделенные Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981) клинические ситуации, которые могут наблюдаться при УП:

1) персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной патологии; 2) необъяснимые ишемические поражения сердца и ЦНС; 3) клинические признаки острого живота; 4) «активный» мочевой осадок, или гипертензия, или сочетание этих признаков; 5) миопатия или нейропатия; 6) кожные изменения, включая пурпуру, подкожные узелки.

При диагностике следует также обращать внимание на лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное содержание ЦИК. В распознавании болезни помогает обнаружение признаков васкулита в биоптате мышцы голени, брюшной стенки, яичка. В последние годы обнадеживающие результаты получены при ангиографиче ском исследовании брюшной аорты и отходящих сосудов — абдоминальных, почечных, которое подтверждает диагноз УП у 80 %

162

больных, однако отрицательные результаты при ангиографии не исключают диагноза УП

[Cupps Т. R., Fauci A. S., 1981].

Дифференциальный диагноз. УП необходимо распознавать при наличии заболеваний, с которыми он часто сочетается или при которых нередко развиваются признаки васкулита. Прежде всего это группа ДБСТ и системных васкулитов, а также гепатит В, стрептококковые инфекции, инфекционный эндокардит, лекарственная болезнь, опухоли.

Лечение. Применяют кортикостероиды," которые наиболее эффективны в ранних стадиях болезни. Преднизолон применяют в дозах от 60 до 100 мг (даже 300 мг!) в сутки в течение3—4дней;

при улучшении состояния дозы медленно снижают. Лечение проводят короткими курсами— 1,5—2мес, длительное применение преднизолона не приводит к стабилизации гипертонии, прогресси рованию ретинопатии и почечной недостаточности. При остром течении узелкового периартериита нередко наблюдается парадоксальный эффект кортикостероидов, выражающийся в развитии множественных инфарктов. Кроме того, кортикостероиды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертонии и нефроти ческого синдрома; в таких случаях гормональная терапия по существу противопоказана.

Методом выбора в лечении УП являются цитостатические препараты—азатиопринили циклофосфамид из расчета 1— 3 мг/кг — по150—200мг в день в течение2,5—3мес, а затем по100—50мг в день в течение нескольких месяцев и даже лет при условии тщательного наблюдения за больными. По существу со четанная терапия средними дозами преднизолона и циклофосфа мида является наиболее эффективной при остром прогрессирующем течении УП. По данным Т. R. Cupps и Fauci A. S. (1981), лечение УП целесообразно начинать с циклофосфамида из расчета 2 мг/кг внутрь в сочетании с преднизолоном по 60 мг в день. Через10—14дней дозу преднизолона медленно снижают с переходом на альтернативный режим приема. Дозу циклофосфамида также медленно снижают под контролем анализов крови. Для предотвращения геморрагического цистита рекомендуется прием 2 л жидкости в день и более.

В комплексную терапию включают гепарин в суточной дозе 20000 ЕД (в 4 приема) 6 течение 30—45дней.

При переходе на поддерживающую терапию, как и при хроническом течении болезни, можно рекомендовать аминохинолино вые производные по 200—400мг/сут, а также нестероидные противовоспалительные и сосудистые препараты.

При хроническом течении УП с мышечными атрофиями и полиневритами рекомендуются гимнастика с учетом органной патологии, массаж и гидротерапия.