Задача №4

Больная П., 22 лет, библиотекарь, поступила в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, головную боль, жажду, учащенное мочеиспускание последние дни, сменившееся резким сокращением объема мочи в последние сутки, снижение аппетита, тошноту, боли в животе. В приемном покое однократная рвота, рвотные массы кровянисто-коричневого оттенка. Больна сахарным диабетом 1 типа с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию. Ухудшение состояния в течение 2-х недель на фоне обострения хронического пиелонефрита.

Объективно: состояние средней тяжести, заторможена. Кожные покровы сухие, бледные, горячие на ощупь, тургор тканей и кожи снижен, глазные яблоки мягкие. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый, ЧСС 100 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен сухим коричневым налетом. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность с эпицентром в эпигастральной области.

Общий анализ крови: эритроциты 4,6х10¹²/л, Нв 138 г/л, лейкоциты 11х10⁹/л, п 3%, с 64%, л 31%, м 2%, СОЭ 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 5,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,1 ммоль/л, триглицериды 3,9 ммоль/л, креатинин 140 мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI) 46 мл/мин/1,73 м², рН крови – 7,1, бикарбонат 13 ммоль/л.

Глюкоза крови натощак 32 ммоль/л, НbА1с 15%.

Общий анализ мочи: цвет желт., реакция кислая, уд. вес 1030 г/л, альбумин/креатинин мочи 50 мг/ммоль (500 мг/г), эпителий плоский 2–3 в п/з, лейкоциты 12-14 в п/з, эритроциты 0 в п/з, глюкоза 4+ (56 ммоль/л), кетоновые тела 2+.

ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.

Задания:

1. Какое осложнение сахарного диабета описано в данном клиническом случае? Его тяжесть?

2. Патогенетические механизмы комы и наблюдаемых симптомов/синдромов?

3. Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной.

4. В чем заключается неотложная помощь при данном осложнении сахарного диабета?

5. Каковы меры профилактики подобных состояний?

Зав. кафедрой госпитальной терапии С.С. Якушин

Задача №5

Больная С., 43 лет, инженер телезавода, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках, бессонницу, склонность к жидкому стулу, боли в животе, ломкость волос и ногтей, отеки голеней. Считает себя больной около 6-х месяцев, появление симптомов ни с чем связать не может.

Объективно: пациентка беспокойна, суетлива, рост 165 см, вес 48 кг, ИМТ 17,6 кг/м². Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над аортой, на верхушке систолический шум, ЧСС 108 в минуту, 4-5 экстрасистол в минуту, АД 162/84 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузно увеличена до 2-й степени, эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, Нb 130 г/л, лейкоциты 3,0х10⁹/л, п 1%, с 54%, л 40%, м 5%, СОЭ 14 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017 г/л, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, эпителий плоский 0–1 в п/з, лейкоциты 1–2 в п/з эритроциты 0 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины 50,5%, глобулины 49,5%, общий холестерин 2,5 ммоль/л, триглицериды 0,6 ммоль/л.

Глюкоза крови натощак: 6,2 ммоль/л.

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля 20х21х54 мм, левая доля 22х17х53 мм, перешеек 5 мм. Объем щитовидной железы 21,2 см³.

Задания:

1. Какой синдром описан в данной задаче?

2. Какой метод исследования позволит подтвердить наличие данного синдрома? Какой результат должен быть для его подтверждения?

3. Сформулируйте нозологический диагноз.

4. Объясните патогенетические механизмы наблюдаемых симптомов?

5. Рекомендации по лечению данного заболевания.

6. Возможные осложнения лечения и их профилактика.

Зав. кафедрой госпитальной терапии С.С. Якушин