Осложнения плевральной пункции

1. Обморок, коллапс. Они возника­ют в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления. Перепад давления приводит к несоответствию ОЦК и объема сосудистого русла. Нужно немедленно прекратить плевральную пункцию, уложить больного горизонтально. При брадикардии вводят атропин и кардиотонические препараты. При стойкой артериальной гипотонии внутривенно вводят пре­параты противошокового действия.

2. Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметич­ности пункционной системы и травмы иглой легкого. После плевральной пункции появляются боль, стеснение в груди и одышка. Дыха­ние над стороной поражения ослаблено или не проводится. Нео­тложная рентгенография груди вносит ясность. Тотальный ятрогенный пневмоторакс ликвидируется срочным закрытым дренированием. Ограниченный пневмоторакс, представленный узкой полоской газа, может исчезнуть самостоятельно; значи­тельный газовый пузырь (особенно с жидкостью на дне) необ­ходимо удалить плевральной пункцией.

3. Переход серозного плеврита в гнойный. Ухудшается состояние больного, появляются симптомы гнойной интоксикации. Экс­судат становится мутным, при отстаивании образуется гнойный осадок. Показано срочное закрытое дренирование плевральной полости.

4. Внутриплевральное кровотечение из межребер­ных сосудов. В зависимости от величины гемоторакса прибега­ют к плевральной пункции или дренированию полости и даже перевязке артерии.

5.  Ранение печени и селезенки возможно в результате непра­вильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положе­ния купола диафрагмы. После пункции появляются симптомы кровотечения в брюшную полость. Осложнение диагностиру­ют ультразвуковым исследованием и экстренной лапароскопи­ей. В зависимости от особенностей травмы органа выполняют лапароскопический гемостаз или экстренную лапаротомию.

6. Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой ки­шок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, чаще травматической, не распознанной перед пункцией. Показа­на экстренная торакотомия, ликвидация дефекта стенок поло­го органа и диафрагмальной грыжи.

Дренирование плевральной полости. Показания: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого.

П ринадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5% раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик.

Техника. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство «проваливания» свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.

Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводим проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм). После удаления иглы по проводнику проводим полихлорвиниловый катетер и фиксируем его к коже. Применяют дренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау. После введения катетера в плевральную полость периферический конец дренажа соединяют с длинной ПХВ-трубкой, а на ее свободный конец надевают палец от резиновой перчатки с прорезью и образовавшийся клапан опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Дренирование плевральной полости можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний. При большом количестве гнойного содержимого дренаж рекомендуется вводить через VI-VII межреберье (угол лопатки находится на уровне VII межреберья). Вертикальным ориентиром является середина расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями. При ограниченной плевральной полости или абсцессе легкого, место дренирования плевральной полости определяется перкуторно и рентгенологически.

Положение больного - сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик на уровне плечевого пояса. Можно положить больного на здоровый бок, под который подкладывают валик, чтобы межреберные промежутки стали шире. Если торакоцентез выполняется спереди, больного укладывают на спину. При явлениях дыхательной недостаточности манипуляции можно производить в положении больного полусидя. В области операционного поля кожу обрабатывают раствором антисептика. Затем производят местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц. Продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным введением раствора новокаина. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство «проваливания» свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость. Для определения попадания иглы в плевральную полость следует потянуть поршень шприца на себя - поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости. Затем иглу несколько извлекают из плевральной полости и для анестезии париетальной плевры вводят 20-30 мл раствора новокаина. После этого иглу, подсоединенную к шприцу, медленно и перпендикулярно грудной стенке вводят в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень шприца на себя до прекращения поступления содержимого. Этот прием позволяет судить о глубине свободной плевральной полости, на которую можно вводить троакар или зажим, не опасаясь повредить внутренние органы. После определения свободной плевральной полости, рассекают кожу на 1,5-2 см, тупо раздвигают мягкие ткани и вводят троакар в плевральную полость. Через троакар можно ввести торакоскоп или дренаж. Последний фиксируется к коже П-образным швом, а концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и быстро закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. В дальнейшем дренаж может быть подключен к аспирационной установке или применяют дренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау.