Раздел III

Течение заболевания

А. Временная курс

Это невозможно описать все варианты, которые грубая шизофрении может принять. Наши учебники не справиться с самыми частыми изменениями, но только с теми, которые легче всего описать. Один ближе к реальности, если становится ясно, что просто общее направление курса этого заболевания к шизофренической ухудшения (деменции), но в каждом отдельном случае болезнь может пройти курс, который как качественно, так и во времени, а скачками , Постоянные успехи, останавливается, recrudescences или ремиссии можно в любое время. 1

Ранее авторы считали, чтобы быть ближе к цели, зная точный ход этой болезни. Кальбаума и Hecker предположил, что гебефрения всегда заканчивались деменции. Кататония Кальбаума в должен был пройти через очень определенный цикл различных фаз. 2 Эти и многие другие предлагаемые правила и законы, оказалась неверной.

Тем не менее, есть ряд случаев, которые, в некоторой степени, вписываются в определенных категориях. Многие шизофрении проявляются с острым волнением. В течение этого периода возбуждения, уровень интеллекта, часто тонет так низко, что даже после первого приступа заболевания уже можно говорить о наличии деменции (износа); это "Среднее слабоумия" многих авторов. Или острый синдром может оставить хронических галлюцинаций и бреда ("вторичной паранойи»). Острые приступы могут повторяться и с каждой атакой интеллект еще более снижается; или ухудшение психического

1. Есть много сообщений о "необычных курсов" этой болезни. Но ни один из этих случаев, с которыми я знаком выявить все, что, в общем, практикующий психиатр не видел достаточно часто. Автор этих "исключительных случаях" не имеет так или иначе построил картину того, что он хочет рассмотреть как "обычный ход", конструкция, которая вряд ли справедливо относится к реальности. Необычное заключается лишь в том, что автор отметил Особенно вопиющим случаем, отличающуюся от его собственной схеме.

2. Разумно предположить, что он сам, не больше, чем я никогда не видел случай, который развивается по линии его схеме, потому что он не публиковать одну историю болезни, которая была бы типичная в своем смысле.

246

powers may become noticeable only after one particular attack. However, the concept of “secondary” states does not correspond to facts, not even in the cases with acute “onset,” in view of the fact that the deterioration continues to progress even after the acute syndrome has passed; or the deterioration does not begin until some time after the acute phase has subsided. Nevertheless, as far as we know, there are no acute forms of this illness which inevitably lead to permanent deterioration of the patients’ psychic status.8 As a rule, the cases showing twilight states seem to run a course which is benign.

The acute episodes may last from a few hours up to some years. In institutionalized patients the episodes usually subside after a few months. They may never recur, or repeat themselves numerous times.

The forms marked by acute syndromes of every kind have to be contrasted with simple schizophrenia because it evolves relatively insidiously and may require decades until it fully develops without showing striking advances or remissions. However, there are also simple deteriorations which may reach such degrees of intensity from one day to the next that the patients are rendered completely incapable of working and maintaining themselves in society. (I do not know, however, whether the few cases which I have seen taking such a course did not later on develop accessory symptoms.) But the process of deterioration may take a wholly irregular course; acute syndromes may appear and then we can no longer speak of simple schizophrenias.

The paranoids tend to take a rather chronic course. Since we do not separate die uncomplicated cases we may have to consider the frequent occurrence of thrusts, outbursts, intercurrent agitations and remissions, entirely apart from the so-called “secondary” cases. Yet, we do see textbook cases taking a course of development along a regular, flat curve. The dementia paranoides usually has a subacute onset and then for many years takes the course of a stable type of paranoid.

The irregularly progressing cases are most common. It is quite impossible to describe them. A few random examples will have to suffice to characterize them.

A young farm girl, age seventeen, has been catatonic for a period of two years. Then she became a nursing attendant. Two years later, she was released. She then became a midwife. She married, her husband had a very difficult time with her. For example, she would not permit him to sing while he worked. She formed strong unfounded sympathies and antipathies. At the age of thirty-eight, she was again mildly catatonic

3. Since I have been differentiating the syndromes showing Benommenheit (clouding, haziness) from the others, I have seen only in a few instances such cases with very poor prognosis.

246

Полномочия могут стать заметны только после одной конкретной атаки. Тем не менее, понятие "вторичных" состояний не соответствует действительности, даже в случаях с острым началом "," в связи с тем, что ухудшение продолжает прогрессировать даже после острого синдрома прошло; или ухудшение не начнется до тех пор, спустя некоторое время после острой фазы затих. Тем не менее, насколько нам известно, не существует острые формы этой болезни, которая неизбежно приведет к постоянному ухудшению психического status.8 пациентов Как правило, случаи, показывающие сумеречные состояния, как запустить курс, который является доброкачественной.

Острые эпизоды могут длиться от нескольких часов до нескольких лет. В учреждениях больных эпизоды обычно спадают в течение нескольких месяцев. Они могут никогда не повторяются, или повторяются много раз.

Формы, отмеченные острых синдромов любого вида должны быть противопоставлено простой шизофрении, так как она развивается относительно незаметно и может потребовать десятилетий, пока она полностью не развивается, не проявляя поразительное средства и ремиссии. Тем не менее, есть и простые ухудшения, которые могут достичь таких степеней интенсивности от одного дня до следующего, что пациенты оказываются полностью нетрудоспособным и поддержание себя в обществе. (Я не знаем, однако, несколько случаев, которые я видел, принимает ли такой курс не позже разработать дополнительные симптомы.) Но процесс ухудшения может занять полностью неправильную курс; острые синдромы могут появиться и тогда мы больше не можем говорить о простых шизофрении.

Параноики как правило, принимают, а хроническое течение. Так как мы не отделяем умереть неосложненных случаях мы, возможно, придется рассмотреть частых ударов, вспышки, интеркуррентных волнений и ремиссий, полностью в стороне от так называемых «вторичных» случаях. Тем не менее, мы видим, учебников случаи взяв курс развития по регулярной, плоской кривой. Деменция paranoides обычно имеет подострое начало, а затем в течение многих лет занимает курс стабильного типа параноиком.

Нерегулярно, протекающие случаи являются наиболее распространенными. Это совершенно невозможно описать их. Несколько случайных примеров будет хватать, чтобы охарактеризовать их.

Молодой девушка с фермы, возраст семнадцать, был кататоническая в течение двух лет. Тогда она стала уход дежурный. Два года спустя она была освобождена. Затем она стала акушеркой. Она замужем, ее муж был очень трудное время с ней. Например, она не позволит ему петь, пока он работал. Она сформировала сильные необоснованные симпатии и антипатии. В возрасте тридцати восьми лет, она была снова мягко кататоническая

3. Так как я был дифференциации синдромов, показывающие Benommenheit (помутнение, помутнение) из других, я видел только в нескольких случаях такие дела очень плохим прогнозом.

247

for some six months. Since then she has been working for eight years outside the hospital, but not as a midwife.

Merchant: Suffered from headaches for twenty years. At the age of twenty-one, had attacks of anxiety and believed he might become insane. He was abulic but able to work effectively. Then at the age of twenty-two, after having improved slightly, he developed the same symptoms as before, but more severely; now he was unable to do any work.

Castings-polisher: He suffered a serious leg injury in his youth. While he was taking various electrical treatments for the injury, he thought they were affecting his heart. At the age of twenty-eight, at the time when he was getting married, an attack of depression and anxiety. “Mentally always in good health.” Since his thirty-fifth year after an attack of influenza, he always had headaches. At the age of forty-six, he developed precordial anginal attacks, insomnia, absent-mindedness, irritability, acute startle reaction, moodiness and brooding, delusions of persecution and inferiority. After suicidal attempt he was hospitalized and improved.

Silk weaver: Intelligent. At the age of fifteen: religious ideas of grandeur. At twenty: catatonic frenzy, improvement. At age of twenty-seven: diagnosis of dementia. From ages twenty-nine to thirty-one, catatonic. Until the age of fifty-five, he continued as a diligent, quiet weaver who supported his parents and himself. At the age of fifty-five, auto-castration; since then he has been in the hospital with some catatonic symptoms.

Merchant’s wife: liver disease at the age of twenty-nine; moody, depressed, hysterical cramps. Since then during each menses, very irritable, mean and gloomy. At times dipsomanic. At age of thirty-five, persecutory delusions. “Cured” after a few months of hospitalization. She remained quite irritable and touchy, however. Between ages of thirty-seven and forty, she developed a gradually and continuously progressing hallucinatory paranoid state.

Housekeeper: markedly religious. Was melancholic for many months during puberty. A voice whispered to her what she was to write in a letter. Then for the next ten years, “the very model of young maidenhood,” very devoted, tractable and conscientious. Then a manic condition which lasted for many years with foolish, silly, erotic, and religious delusions. Later she was again able to resume work.

A female factory worker: Was manic for several weeks shortly after her first menses. Then well, but irritable, seclusive, withdrawn; she felt she was being mocked, laughed incessantly. At age twenty-one, silly manic delusions; was released as “cured.” She remained well until

247

для некоторых шесть месяцев. С тех пор она работает уже восемь лет за пределами больницы, но не как акушерка.

Торговец: Пострадавшая от головной боли в течение двадцати лет. В возрасте двадцати одного года, были приступы тревоги и считали, что он может стать невменяемым. Он был abulic но в состоянии эффективно работать. Тогда в возрасте двадцати двух лет, после того, как несколько улучшилось, он разработал те же симптомы, как и прежде, но более серьезно; теперь он был не в состоянии сделать любую работу.

Отливки-полировщик: Он получил серьезную травму ноги в молодости. В то время как он принимал различные электрические методы лечения травмы, он думал, что они были влияет на его сердце. В возрасте двадцати восьми лет, в то время, когда он женится, приступ депрессии и тревоги. "Мысленно всегда в добром здравии». С его тридцать пятой года после нападения гриппа, он всегда был головной боли. В возрасте сорока шести лет, он разработал грудных приступы стенокардии, бессонницы, рассеянности, раздражительности, острая реакция испуга, капризность и задумчивые, манией преследования и неполноценности. После суицидальной попытки, он был госпитализирован и совершенствуется.

Шелковый ткач: Intelligent. В возрасте пятнадцати лет: религиозных идей величия. В двадцать: кататоническом безумие, благоустройство. В возрасте двадцати семи лет: диагностика деменции. В возрасте двадцати девяти до тридцати одного, кататоническую. До возрасте пятидесяти пяти лет, он продолжал как прилежный, тихий ткача, кто поддерживал своих родителей и себя. В возрасте пятидесяти пяти, авто кастрации; С тех пор он был в больнице с некоторыми кататоническими симптомов.

Купчиха: заболевания печени в возрасте двадцати девяти лет; капризным, подавленным, истерические судороги. С тех пор в течение каждого менструации, очень раздражительным, значит, и мрачным. Порой dipsomanic. В возрасте тридцати пяти лет, бредовыми идеями. "Обработанная" через несколько месяцев после госпитализации. Она осталась совсем раздражительным и обидчивым, однако. В возрасте тридцати семи лет сорок, она разработала постепенно и непрерывно прогрессирует галлюцинациями параноидальный состояние.

Домработница: заметно религиозен. Был меланхоличный течение многих месяцев в период полового созревания. Голос прошептал ей, что она должна была написать в письме. Тогда в течение следующих десяти лет ", сама модель молодой девичества," очень преданный, послушный и добросовестный. Тогда маниакально состояние, которое продолжалось в течение многих лет с глупыми, глупыми, эротических и религиозных заблуждений. Позже она снова сможет возобновить работу.

Женщина фабричный рабочий: Был маниакально течение нескольких недель вскоре после ее первой менструации. Тогда хорошо, но раздражительным, seclusive, изъяты; она чувствовала, что в настоящее время издевались, смеялись постоянно. В возрасте двадцати одного года, глупые маниакальных заблуждений; была выпущена в качестве "вылечить". Она оставалась хорошо до тех пор,

248

age twenty-three. Then, confused religious delusions, but again improved. However, she was no longer able to hold her job. After about five years, gradual elaboration of a hallucinatory, confusional state; agitated, even in the hospital; she is no longer able to do any work.

Farmer: Insomniac since age twenty-five. At age twenty-eight, a twilight state lasting several months. “Cured" overnight. Was “well” till age thirty; but at the funeral of a neighbor who had committed suicide, he became very excited and agitated. After he met an old sweetheart of his, he became dull, mute, refused food for several days. At age thirty-one, his sweetheart wrote him a letter which he read. Thereupon a sudden, severe, depressed catatonic state, improved after a year; released as able to work. One year later, suicide.

Outstanding student: Since sixteenth year, he seems to get worse with each passing year. Yet, he manages to graduate from high school, with good grades at nineteen. After a gonorrheal infection, an agitated depression. Then he improves but insists on taking up a vocation requiring purely physical labor. Shortly thereafter a severe catatonia, definite deterioration.

Woman: Was in a mental hospital at age ten. At age twenty, following a rape, she is “crazy.” Then recovers and is apparently well. At age seventy-one, she is again a patient in a mental institution (Bertschinger, 295 ).

Woman: depressive catatonia after puberty. Then considered as well. Marries and has children. Then in her 70th year, melancholic schizophrenic episode.

Physician: Neurasthenia at twenty-nine. Then at thirty-one after typhoid fever, catatonic. At forty-seven, apparently “cured.” He then resumes his practice, marries. Has been well for the past two years (Schafer, 651).

Exacerbations may occur in all the various courses of development; be it that the chronic condition gets worse, or be it that accessory symptoms appear, or even that acute episodes of some sort set in. Such exacerbations may be internally determined, or by physical influences such as an alcoholic intoxication. But above all, they may be released by insidious, slowly operating, or sudden shock-like psychic causes.

If the deterioration of the condition takes the form of recurring, intermittent acute episodes, or if it begins after prolonged remissions, we speak of recidives. These frequently imitate the previous attacks but may also present new characteristics.

Once a relatively stable condition has been reached, the thrusts of the disease are not so frequent anymore. Among some two hundred

248

возраст двадцать три. Затем, путать религиозные заблуждения, но опять-таки улучшилась. Тем не менее, она уже не в состоянии держать свою работу. Через пять лет, постепенное разработка галлюцинаторный, крайне государства; волновался, даже в больнице; Она больше не в состоянии сделать любую работу.

Фермер: Insomniac начиная с возраста двадцати пяти. В возрасте двадцати восьми лет, сумеречное состояние длится несколько месяцев. . "Обработанная" в течение ночи, "хорошо" до тридцать лет, но на похоронах соседа, который покончил жизнь самоубийством, он стал очень возбужден и взволнован После того как он встретил старого возлюбленная его, он стал скучным, отключение звука, отказывался от пищи в течение. . несколько дней в возрасте тридцати одного года, его возлюбленная написал ему письмо, в котором он читал этой связи внезапное, тяжелой депрессии Кататонского, улучшилось после одного года;. выпущен как в состоянии работать через год, самоубийство..

Выдающийся студент: С шестнадцатого года, он, кажется, хуже с каждым годом. Тем не менее, ему удается окончить среднюю школу, с хорошими оценками в девятнадцать. После гонорейный инфекции, возбужденном депрессии. Затем он улучшается, но настаивает на том, занимая призвание, требующее чисто физический труд. Вскоре после этого тяжелая кататония, определенная ухудшение.

Женщина: Был в психиатрической больнице в возрасте десяти лет. В возрасте двадцати лет, после изнасилования, она "с ума." Тогда восстанавливается и, по-видимому хорошо. В возрасте семидесяти одного года, она снова пациент в психиатрической больнице (Bertschinger, 295).

Женщина: депрессивный ступор после полового созревания. Тогда считается, как хорошо. Женится и имеет детей. Тогда в ее 70-летней, меланхоличного шизофренического эпизода.

Врач: Неврастения в двадцать девять. Тогда в тридцать один год после брюшного тифа, кататоническом. В сорок семь лет, по-видимому "вылечить". Затем он возобновляет свою практику, женится. Был также в течение последних двух лет (Schafer, 651).

Обострения могут возникнуть во всех различных путей развития; будь то, что хроническое состояние становится хуже, или быть впечатление, что симптомы аксессуаров, или даже, что острые эпизоды какого-то установленного в. Такие обострения может быть внутренне определяется, или физических воздействий, таких как алкогольного опьянения. Но, прежде всего, они могут быть освобождены от коварных, медленно эксплуатации, или внезапный шок, как психических причин.

Если ухудшение состояния принимает форму повторения, периодические острые эпизоды, или если он начинается после длительных ремиссий, мы говорим о рецидивов. Они часто подражают предыдущие атаки, но может также представить новые характеристики.

После того, как относительно стабильное состояние не было достигнуто, то упоров болезни не так часто больше. Среди около двухсот

249

patients of the Rheinau hospital, the majority had been ill for many years prior to their admission to the hospital. After ten years, I found that only about a dozen had become essentially worse in any way.

It appears to me, however, that in the material of our own hospitals, complete halts in the disease course were really not as frequent. For the most part, although one may not notice any advance in the deterioration as long as one is in constant daily contact with the patients, I am usually struck by the increased decline when I have occasion to see the patients again after an interval of many years. Even outside the hospital, these advances of the illness can be noted. The majority of our hospital cases are first admitted to the institution in their fourth or fifth decades—long after their illness had begun. The reason for this may lie in the gradually increasing asocial peculiarities and not only in the external circumstances (e.g., the environment becomes more distasteful to the patients; their parents and relatives die one by one). The outcome of any single attack or any given hospital stay is therefore in no way equivalent to the outcome of the disease itself. On the other hand, it is certain that a large proportion of the milder cases who manage to maintain and support themselves outside the hospital, also do not get very much worse over periods lasting for decades.

True arrests in the progress of the disease may appear at any time; of course they are not as prominent in chronic conditions as in the acute ones. If a number of symptoms disappear during an arrest of the disease, then we count the cases as remissions. 4 Special attention should be given to the frequently occurring sudden remissions in the very midst of an acute episode, particularly, in such as have the characteristics of marked delusional ideas or catatonia; such patients may then appear quite normal to a layman. However, on closer observation, one finds a remarkable indifference, at least, toward the events which took place during the attack.

While performing her morning toilet, a servant girl suddenly begins to rave, smashing everything in sight, creating a terrible uproar in the house. Finally, as help comes, the patient is seen to be very quiet, lucid, and busy with doing the cleaning. But she cannot understand why everyone is making such a fuss. Half a day later, the fury begins anew and then persists for many weeks. One of our confused agitated catatonics often had such periods of calm which were then utilized to feed him.

Short remissions may also occur in the later course of the disease. They may even last a few hours or long enough to result in real im-

4. Others term this an intermission or cure.

249

пациенты больницы Rheinau, большинство из них были больны в течение многих лет до их поступления в больницу. После десяти лет, я обнаружил, что только около десятка стала существенно хуже в любом случае.

Мне кажется, однако, что в материале наших больницах, полные остановки в ходе болезни были действительно не так часто. По большей части, хотя можно не заметить, что любой аванс в связи с ухудшением тех пор, пока он находится в постоянном ежедневном контакте с больными, я обычно поражен повышенной снижения, когда у меня есть возможность наблюдать за больным повторно после перерыва многих лет. Даже за пределами больницы, можно отметить, эти успехи болезни. Большинство наших случаях больничных сначала поступил в институт в их четвертом или пятом многолетнего после их болезнь началась. Причина этого может заключаться в постепенно возрастающих асоциальных особенностей, а не только во внешних обстоятельствах (например, среда становится более неприятно для пациентов, их родители и родственники умирают один за другим). Результат любой отдельной атаки и любых данном пребывания в больнице, поэтому ни в коем случае эквивалентной по итогам самого заболевания. С другой стороны, он уверен, что большая часть из более легких случаях, которые удается сохранять и поддерживать себя вне больницы, также не получаете намного хуже в течение периодов продолжительностью в течение десятилетий.

Правда аресты в ходе болезни могут появиться в любое время; они, конечно, не так заметно в хронических условиях, как в острых них. Если ряд симптомов исчезают во время ареста заболевания, то мы считаем случаи, как ремиссий. 4 Особое внимание следует уделять часто встречающихся резких льгот в самый разгар острого эпизода, в частности, в таких, как имеют характеристики отмеченных бредовых идей или кататонии; Такие пациенты могут затем появляются вполне нормально для неспециалистов. Однако при более внимательном наблюдении, можно найти замечательную безразличие, по крайней мере, по отношению к событиям, которые имели место во время нападения.

При выполнении ее утренний туалет, служанка вдруг начинает бредить, разбив все в поле зрения, создавая ужасный шум в доме. Наконец, как помощь приходит, пациент видел, чтобы быть очень тихо, ясный, и занят делать уборку. Но она не может понять, почему все делают такой шум. Половина день спустя, ярость начинается заново, а затем сохраняется в течение многих недель. Один из наших запутанных возбужденных catatonics часто были такие периоды затишья, которые затем были использованы, чтобы накормить его.

Короткие ремиссии также может возникать в более позднем течения заболевания. Они могут даже длиться несколько часов или достаточно долго, чтобы привести в реальном улуч-

4. Другие перспективе это антракт или лечения.

250

provement; but relapses can be expected to occur sooner after such sudden improvements than in cases where the process of amelioration was a gradual one.

Definitive or transitory improvements occur spontaneously, or in connection with psychic influences or factors such as a transfer to another place, a release, a visitor, a curl paper, even after a chloroform-narcosis (Nacke and Steinitz). 5 These improvements occur significantly less frequently in the chronic conditions than in the acute, but are not completely absent from the former.

It is almost a rule that chronically agitated cases become calmer as the years pass. This process can come about in various ways. Many become truly better inasmuch as they have fewer hallucinations and delusions. In others, the quieting down really equals deterioration since the patients are no longer capable of acting consistently with their delusional ideas. The affects which are connected with these morbid manifestations lose their intensity in different ways: partly, as in the healthy because one eventually gets used to unpleasantness and discomfort, but partly also because they are simply split off and dissociated. Thus after many years, some patients may again be able to adapt to reality in some fashion. Occasionally, they can even become employable outside the hospital without having undergone any perceptible intellectual improvement.

Concerning the qualitative course of the schizophrenic symptomatology, at the present time only the following can be said: although the addition or disappearance of symptoms cannot be excluded in any case, the majority of patients maintain patterns which are fairly consistent and typical during the entire course of the disease. The catatonics exhibit catatonic symptoms in the acute as well as in the chronic stages of the disease. The hallucinations and delusions are constantly in the foreground of the paranoid picture. Acute phases of the disease tend to facilitate the development of the affective disturbances and twilight states.

However, changes in any directions are not at all rare. Catatonic or paranoid symptoms can disappear so that an initially catatonic or paranoid patient may later on exhibit symptoms of simple hebephrenia. In the course of relapses, hebephrenic excitements of various kinds are combined with catatonic symptoms. 6

5. I, myself have performed many chloroform-narcoses without ever seeing such effects.

6. For example, one of our patients has been in Burgholzli for five years. He

was admitted as a hebephrenic, listed as a paranoid, and transferred to a sanitarium as a catatonic. All three "diagnoses" were entirely justified.

250

шенствования; но рецидивы можно ожидать произойдет раньше после таких резких улучшений, чем в тех случаях, когда процесс мелиорации был постепенным.

Окончательные или переходные улучшения происходят спонтанно, или в связи с психическими влияниями или факторов, таких как перевод на другое место, освобождение, посетитель, завиток бумаги, даже после того, как хлороформ-наркоза (Nacke и Стейница). 5 Эти усовершенствования происходят значительно реже, в хронических условиях, чем в острой, но не полностью отсутствуют бывший.

Это почти правилом, что хронически агитировали случаи становятся спокойнее, так как проходят годы. Этот процесс может произойти различным образом. Многие из них становятся действительно лучше, поскольку они имеют меньше галлюцинации и бред. В других успокоившись на самом деле не равна ухудшение, поскольку пациенты уже не способны действовать в соответствии со своими бредовыми идеями. Аффекты, которые связаны с этим болезненных проявлений теряют интенсивность по-разному: частично, как в здоровой, потому что один в конце концов привыкает к неприятностям и дискомфорта, но отчасти и потому, что они просто откололась и диссоциированных. Таким образом, после многих лет, некоторые пациенты могут снова быть в состоянии адаптироваться к реальности, в некотором роде. Иногда они могут даже стать трудоспособного вне больницы без претерпела каких-либо ощутимого интеллектуальной улучшение.

Что касается качественный ход шизофренического симптоматики, в настоящее время только можно сказать следующее: хотя добавление или исчезновение симптомов не может быть исключена в любом случае, большинство пациентов поддерживать шаблоны, которые достаточно последовательно и типичный в течение всего курса болезни. В catatonics обладают кататонических симптомы в острой, так и в хронической стадии заболевания. Галлюцинации и бред постоянно на переднем плане параноидального картинке. Острые фазы заболевания, как правило, способствовать развитию аффективных нарушений и сумеречных состояний.

Тем не менее, изменения в любых направлениях, вовсе не редкость. Кататонского или параноидальные симптомы могут исчезнуть так, что первоначально кататоническая или параноик пациент может в дальнейшем проявлять симптомы простого гебефрения. В ходе рецидивов, гебефреническую волнения различных видов в сочетании с кататонии симптомов. 6

5. Я, сам совершил множество хлороформ-narcoses, не видя такие эффекты.

6. Например, один из наших пациентов был в Бургхельцли в течение пяти лет. Он

был принят в качестве гебефреническую, включенного в список параноик, и переносят в санатории, как кататоническая. Все три «диагнозы» были полностью оправданы.

251

Marked deterioration is usually indicated by chronic catatonic symptoms. Unfortunately, we are far from being able to recognize and predict the outcome in all these cases.

In such transformations from one group to another, we are often merely dealing with variations of intensity. The cases of all three groups appear very similar to each other during periods of remission because then only the most general symptoms are to be observed. Naturally, the “cured” catatonic does not have any more manifest catatonic symptoms than does the hebephrenic. Conversely, there are numerous mild catatonics whose symptoms are so inconspicuous that we reckon them as paranoids until an aggravation of their situation teaches us better. Nonetheless, the majority of such cases have right from the start something peculiarly rigid, physically and psychically less flexible than the true paranoid so that one can suspect at least what the future development will be.

B. The Onset of the Disease

The onset of schizophrenia is usually an insidious one, though the relatives of the patients generally insist that it first started acutely. To be sure, an hallucinatory or catatonic state may break out at any time or at any moment for that matter. Kahlbaum’s patient suddenly became cataleptic while making a purchase in a bakery. However, whenever we have a thorough case history, it is an exception if we are not able to detect the previous, earlier signs of disease whether it be nervous symptoms, character changes, or even direct overt schizophrenic manifestations. It is certainly difficult to evaluate personality changes when they do not point directly to the disease, or when the later manifest illness did not evolve from this character. For example, throughout her entire school career a young girl exhibited only average scholarship with the exception of brilliant work in music. Suddenly, immediately after the onset of puberty, she developed a passionate interest in her studies, an energy and drive which was totally unknown to her before, until an abruptly starting catatonic delirium ushered in the subsequent deterioration. Yet, it is impossible to say whether the personality changes had already belonged to the disease picture itself or not.

Far more frequently, the differentiation of schizophrenic characteristics from what might be called “original” peculiarities makes for unsurmountable difficulties. Yet there are early character anomalies which can be demonstrated by careful case histories in more than half the individuals who later become schizophrenic: the tendency to seclusion, withdrawal, together with moderate or severe degrees of irritability. They already stood out as children because they were unable to

251

Заметное ухудшение обычно обозначается хронических кататоническими симптомов. К сожалению, мы еще далеки от того, чтобы признать и предсказывать результаты во всех этих случаях.

В таких преобразований из одной группы в другую, нам часто просто дело с вариациями интенсивности. Случаи всех трех групп очень похожи друг на друга во время периодов ремиссии, потому что тогда только самые общие признаки, которые должны соблюдаться. Естественно, "вылечить" кататоническая не имеет более явные кататонические симптомы, чем делает гебефренический. С другой стороны, имеются многочисленные мягкие catatonics которых симптомы настолько незаметным, что мы считаем их как параноиков, пока обострение их положения не учит нас лучше. Тем не менее, большинство таких случаях имеют право с самого начала что-то особенно жесткой, физически и психически менее гибкими, чем истинная Paranoid, так что можно подозревать, по крайней мере, то, что будет будущее развитие.

B. Начало заболевания

Начало шизофрении, как правило, коварный один, хотя родственники пациентов, как правило настаивать, что это впервые начал остро. Чтобы быть уверенным, галлюцинациями или Кататонского может разразиться в любой момент времени или в любой момент по этому вопросу. Пациент Кальбаума вдруг стал каталепсии, делая покупки в пекарне. Тем не менее, всякий раз, когда у нас есть полное историю болезни, это исключение, если мы не в состоянии обнаружить предшествующих, более ранних признаков болезни, будь то нервные симптомы, изменения характера, или даже прямые открытые шизофренические проявления. Это, конечно, трудно оценить изменения личности, когда они не указывают непосредственно к болезни, или когда позже проявляется болезнь не развиваются из этого персонажа. Например, на протяжении всей своей карьеры школы девушка выставлены только среднюю стипендию за исключением блестящей работе в музыке. Вдруг, сразу же после наступления половой зрелости, она не разработала страстный интерес к учебе, энергию и драйв, который был полностью ей неизвестны ранее, до достижения резко, начиная кататоническом бред открыла в последующем ухудшения. Тем не менее, нельзя сказать, является ли личность изменения уже принадлежал к самой или нет картины заболевания.

Гораздо более часто, дифференциация шизофренией характеристик от того, что можно было бы назвать «оригинальные» особенности делает для непреодолимых трудностей. Тем не менее, есть ранние аномалии характера, которые могут быть продемонстрировано с помощью тщательных историй болезни в более чем половине людей, которые впоследствии стали шизофреник: тенденция к уединению, уход, вместе с умеренной или тяжелой степени раздражительности. Они уже стояли, как дети, потому что они были не в состоянии

252

play with others and followed their own ways instead. It is certain that many a schizophrenia can be traced back into the early years of the patient's life, and many manifest illnesses are simply intensifications of an already existing character. It seems probable to me that these autistic character anomalies constitute the first symptoms of the disease and are not merely expressions of a disposition to the disease. The peculiar intellectual characteristics often induce the comrades of these candidates for schizophrenia to regard them as “crazy” at a rather early stage. All ten of my own school comrades who later became schizophrenics, were quite different from the other boys.

If we disregarded the peculiar personality characteristics, the onset of the disease is easily recognized when real schizophrenic, or at least psychotic, phenomena appear. Often, however, not even the most searching examination by an expert succeeds in demonstrating the presence of any specific symptoms in those early years. As a rule, the relatives do not see or do not want to see the first and early signs of mental illness; and they often prevent us from making a correct diagnosis during a consultation.

Thus when we speak of the initial symptoms of schizophrenia, we must limit ourselves to the first symptoms which come to notice. All too often we do not know the first real manifestations. 7

As far as we know, any symptom may initiate the disease. Adhering to older concepts, Kahlbaum thought that catatonia usually began with a melancholia. But in his twenty-two case histories, we can only find one which suggests a melancholia. To be sure, he does say: “While it is obvious in these cycles of three main phases that melancholia represents the first developmental stage and that mania constitutes the acme, it can be debated where attonita should be placed.” 8 That very word, “obviously" reveals in the most glaring manner how a preconceived construct can distort the clarity of thought of even this pioneer of psychiatry.

Relatives rarely note the real intellectual disturbance although it is often far advanced by the time the patient is brought to the hospital. Entirely "crazy” acts in the midst of normal behavior are much more striking but also more easily forgotten if the patient does not become more severely ill soon after. A young soldier on border patrol had to present his rifle to his Major for inspection. The soldier assumed a very hostile and threatening attitude saying: “As long as I’m alive, I will not

7. We do not speak of "prodromes." If one wishes one can generally isolate or separate the prodromals of an acute attack and the intercurrent manifestations from the full-blown picture. However, for myself, I cannot conceive of prodromes of any disease. What it meant are the first symptoms which one is able to interpret correctly.

8. Kahlbaum, 345, p. 29.

252

играть с другими людьми и с последующим их собственные пути вместо этого. Он уверен, что многие шизофрения может быть прослежено в первые годы жизни пациента, и многие проявляют болезни просто интенсификации уже существующего персонажа. Кажется вероятным, что эти аутичные аномалии характера представляют собой первые симптомы заболевания и не просто выражения склонностью к болезни. Своеобразные интеллектуальные характеристики часто вызывают товарищей из этих кандидатов для шизофрении рассматривать их как "сумасшедший" на довольно ранней стадии. Все десять из моих собственных школьных товарищей, который впоследствии стал шизофреники, были довольно сильно отличается от других мальчиков.

Если мы не учитывали специфические характеристики личности, начало заболевания легко узнаваем, когда реальная шизофреник, или, по крайней мере, психотические, появляются явления. Часто, однако, даже не самом тщательном рассмотрении экспертом удастся продемонстрировать присутствие каких-либо конкретных симптомов в те далекие годы. Как правило, родственники не видят или не хотят видеть первые и ранние признаки психического заболевания; и они часто мешают нам сделать правильный диагноз во время консультации.

Таким образом, когда мы говорим о начальных симптомов шизофрении, мы должны ограничиться первых симптомов, которые приходят, чтобы заметить. Слишком часто мы не знаем, первые реальные проявления. 7

Насколько нам известно, любая симптом может инициировать болезнь. Придерживаясь старых понятий, Кальбаума думал, что кататония обычно начинается с меланхолией. Но в его двадцати двух историй, мы можем найти только один, который предлагает меланхолию. Чтобы быть уверенным, он говорил: "В то время как очевидно, в этих циклов из трех основных этапов, что меланхолия представляет собой первый этап развития и мания представляет собой вершину, он может обсуждаться, где attonita должен быть помещен." 8, который само слово, "Очевидно," проявляется в наиболее ярких образом, как предвзятое конструкция может исказить ясность мысли даже этого пионера в области психиатрии.

Родственники редко, обратите внимание реальную интеллектуальную нарушение хотя это часто далеко продвинулись к тому времени, пациент доставлен в больницу. Полностью "сумасшедшие» действует в разгар нормального поведения являются гораздо более ярким, но и более легко забыть, если пациент не становится более тяжело болен вскоре после этого. Молодой солдат на пограничный патруль должен был представить свою винтовку к мажор для проверки. Солдат на себя очень враждебную и угрожающую позицию, говоря: "Пока я жив, я не буду

7. Мы не говорим о "prodromes." Если кто-то хочет вообще можно изолировать или отделить prodromals острого приступа и интеркуррентных проявления: от полномасштабной картины. Тем не менее, для меня, я не могу представить себе prodromes каких-либо заболеваний. Что это означало первые симптомы, которые человек способен правильно интерпретировать.

8. Кальбаума, 345, стр. 29.

253

give up my rifle.” It was only six years later that a litigious schizophrenia first became manifest in this soldier (Yennacopoulos).

The character anomalies which introduce the disease soon after puberty can throw into relief the most varied aspects of the schizophrenic personality. The inconstancy and irritability often precede by many years the more definite and more significant symptoms. Then also such manifestations may be entirely transitory, e.g., come and go with the menstrual periods.

Aside from the character abnormalities, hysterical and neurasthenic symptoms are by far the most common precursors of overt mental illness. Many schizophrenics, particularly young women, wander for years from one doctor to another with these diagnoses. The not unusual periods of improvement in such cases also seem to confirm the diagnosis of a neurosis.

Schott (666) described such a case to which Neisser 9 remarked: “By means of case histories it is very interesting to follow the genesis of the symptoms which initially are rather mild and inconspicuous but gradually take on increasingly odd, bizarre, and psychotic qualities, transforming the patient’s behavior until it is ever more rigid, stubborn, and negativistic.” In such cases we cannot assume that the “neurasthenia” developed into schizophrenia, but rather that in the beginning stages of schizophrenia, neurasthenic symptoms dominated the picture.

These people often struggle against their disease for years before they finally succumb to the affective paralysis or hallucinatory conditions. To take one example, students may feel incapable of doing mental work. Night after night they will drive themselves to do such work, trying all sorts of methods, such as taking evening walks, tea, coffee, gymnastics, and whatever else may come to their mind. As a result their peculiarities are thought to be youthful foolishness while the patients themselves suffer deeply from the difficulties of their situation.

Among the most common neurasthenic symptoms are headaches. Although these headaches come and go, they are far less affected by psychic influences than those of the hysteric. In any case, there is no neurasthenic symptom which cannot appear in schizophrenia; among others, we find fatigue during physical or mental effort and severe thinking disturbances which are experienced as particularly unpleasant.

Before the actual onset of the disease, the patients frequently complain about disturbing dreams which keep haunting them during their waking hours. Obsessive and compulsive ideas frequently precede all other manifestations by many years. However, they should not be in-

9. In Mendel's Jahresbericht 1905, p. 1041.

253

отказаться от моей винтовки. "Это было всего лишь шесть лет спустя, что спорный шизофрения впервые стал проявляться в этой солдата (Yennacopoulos).

В характера аномалии, которые вводят заболевание вскоре после наступления половой зрелости может бросить в облегчение самые разнообразные аспекты шизофренического личности. Непостоянство и раздражительность часто предшествуют многие годы более определенные и более выраженными симптомами. Тогда и такие проявления могут быть полностью преходяще, например, приходят и уходят с менструациями.

Помимо нарушений характера, истерические и неврастенические симптомы являются на сегодняшний день наиболее распространенных предшественников открытой психического заболевания. Многие шизофреники, особенно молодые женщины, бродить в течение многих лет от одного врача к другому с этими диагнозами. В не необычные периоды улучшения в таких случаях также, кажется, для подтверждения диагноза невроза.

Schott (666) описал такой случай, на который Найссер 9 заметил: "С помощью историй болезни очень интересно следить генезис симптомов, которые изначально являются довольно мягкими и незаметными, но постепенно брать на себя все больше и больше странным, причудливым и психотические качества , превращая поведение пациента, пока он не еще более жесткой, упорной, и негативизма. "В таких случаях мы не можем предположить, что" неврастения "превратился в шизофрении, а то, что в начальной стадии шизофрении, неврастенические симптомы преобладают картину.

Эти люди часто бороться против своей болезни в течение многих лет, прежде чем они, наконец, поддался эмоциональной паралич или галлюцинаторных условиях. Приведем один пример того, студенты могут чувствовать себя не в состоянии сделать умственную работу. Ночь за ночью они будут загонять себя такую ​​работу сделать, пытаясь все виды методов, таких как захват вечерних прогулок, чай, кофе, гимнастика, и все, что еще может прийти им в голову. В результате их особенности, как считается, молодой глупости, а сами пациенты страдают глубоко от трудностей их ситуации.

Среди наиболее распространенных неврастенических симптомов являются головная боль. Хотя эти головные боли приходят и уходят, они гораздо менее подвержены психическим воздействиям, чем те истерика. В любом случае, нет неврастеник симптом, который не может появиться при шизофрении; среди прочего, мы находим усталости во время физической или умственной усилий и тяжелых нарушений мышления, которые переживаются как особенно неприятно.

Перед самим началом заболевания, пациенты часто жалуются на тревожные сны, которые держат преследует их во время бодрствования. Навязчивые и компульсивных идеи часто предшествуют всем другим проявлениям на многие годы. Тем не менее, они не должны быть в пределах

9. В Менделя Jahresbericht 1905, с. 1041.

254

However, they should not be included here since they may be of neurasthenic as well as of schizophrenic origin.

The fundamental affective symptoms often dominate the picture from the very start, in that the patients become increasingly indifferent and apathetic. The essentially different manic and melancholic moodiness is not seen as often at the onset of this disease as the theories of “secondary” psychoses would lead us to expect. Nevertheless, chronic as well as acute depressions are found more frequently in the beginning of an outspoken illness than any other syndromes.

The most conspicuous symptoms are the catatonic manifestations of chronic, and even more frequently, of acute catatonic states, whereas paranoid symptoms may often remain concealed for years until they accidentally become manifest.

When the physical complaints constitute the first symptoms they can be related to the psychosis only after the psychosis has become overt. All kinds of episodes (fainting, cramps, etc.) occur while the patients are apparently in good health. However, the latter symptoms probably occur more frequently in the course of the manifest psychosis than in its latent phases.

C. The Termination of the Disease

1. Death

Schizophrenia as such leads to death in hardly more than one per cent of all institutionalized patients. The immediate causes may be cerebral pressure due to cerebral edema or increased cerebro-spinal fluid; metabolic disturbances (including auto-intoxications) and cerebral paralysis as seen in catatonic or epileptiform attacks. All these are more frequent in the acute states than in the chronic.

Lethal terminations as indirect consequences of the psychosis are much more common: refusal of food, intentional or unintentional injuries, 10 suicide, tuberculosis 11 and other diseases resulting from unhygienic ways of life. Thus, the mortality rate of schizophrenics is somewhat higher than that of the general population. Among the patients at Rheinau we find a ratio of about 6.8 : 5.0 12

10. It is noteworthy that the tendency toward infection is quite low in chronic cases, while it may be increased in the acute confusional states.

11. The number of hospitalized schizophrenics who die from tuberculosis is not greater than that in the general population. According to many authorities, tuberculosis appears to be an especially frequent complication of dementia praecox.

12. Kerner, Mortalitat der Dementia praecox. Psych.-neur. Wochenschrift, 1910/11.

254

Тем не менее, они не должны быть включены, так как они могут быть неврастеник, а также шизофренического происхождения.

Основные аффективные симптомы часто преобладают изображения с самого начала, в том, что пациенты становятся все более равнодушными и безразличными. Существенно отличается маниакально и меланхоличный капризность не рассматривается как часто в начале этой болезни как теории "вторичных" психозов привело бы нас ожидать. Тем не менее, хронические, а также острые впадины встречаются чаще в начале откровенный болезни, чем любые другие синдромы.

Наиболее заметные симптомы являются кататонические проявления хронической, и даже чаще, острых кататоническими государств, в то время как параноидальные симптомы могут часто остаются скрытыми на протяжении многих лет, пока они случайно не проявляются.

Когда физические жалобы представляют собой первые симптомы, они могут быть связаны с психозом только после того, психозы стала явной. Все виды эпизодов (потеря сознания, судороги и т.д.) происходят в то время как пациенты, по-видимому, в добром здравии. Тем не менее, последние симптомы, вероятно, встречаются чаще в ходе манифеста психоза, чем в его скрытых фаз.

C. Прекращение болезни

1. Смерть

Шизофрения, как таких, приводит к смерти в чуть более одного процента всех учреждениях пациентов. Непосредственными причинами могут быть церебрального давления из-за отека мозга или увеличение спинномозговой жидкости; метаболические нарушения (в том числе авто-интоксикации) и церебральный паралич как видно на кататоническими или эпилептиформных атак. Все они являются более частыми в острых состояниях, чем в хронический.

Летальные окончаний в качестве косвенных последствий психоза являются гораздо более общее: отказ от пищи, умышленных или неумышленных травм, 10 самоубийства, туберкулез 11 и других заболеваний, связанных с антисанитарных образа жизни. Таким образом, смертность больных шизофренией несколько выше, чем у населения в целом. Среди пациентов с Рейнау мы находим соотношении примерно 6,8: 5,0 12

10. Следует отметить, что тенденция к инфекции является довольно низким в хронических случаях, в то время как это может быть увеличена при острых состояния спутанности.

11. Количество госпитализированных больных шизофренией, которые умирают от туберкулеза не больше, чем среди населения в целом. По мнению многих органов, появляется туберкулез быть особенно частым осложнением раннего слабоумия.

12. Кернер, Mortalitat дер раннее слабоумие. Psych.-Neur. Wochenschrift, 1910/11.

255

2. Degree of Deterioration and Possibilities of Cure

In order to arrive at a clear conception of what finally happens to those cases which survive the acute stages, it is necessary to examine the concept of “cure.” Kraepelin released many of his patients as cured since a clear concept of cure demands a restitutio ad integrum be demonstrated. None of these cases were considered as cured by AschafFenburg, who saw the same patients.

To begin with, practical 13 and theoretical cures should not be equated. An individual who can again support himself outside an institution can be considered cured in a certain sense. However, such individuals may retain a number of peculiarities and sensitivities resulting from the disease. From a scientific standpoint, one cannot call them cured since a clear concept of cure demands a restitutio ad integrum or at least the status quo ante. 14

As soon as we no longer define cure exclusively in terms of restitution to the previous condition, it becomes a purely arbitrary procedure at what point and number of residual symptoms we may choose to speak of “cure.” If social restitution constitutes our criterion, we have to consider some factors which lie beyond the patient’s control.

A farm laborer with evidences of considerable defect may still be capable of working and supporting himself whereas even a tiny psychic scar may prevent a great merchant or banker from resuming his business. Furthermore, the degree of sensitivity of the patient’s relatives will often determine whether he is cured or not. Such a conception of cure cannot be applied in pathology. Apart from the real cures, if there are such, social cures include the majority of improved cases.

But we also encounter difficulties with the theoretically accurate concept of cure, as a restitution to the previous condition. The episode which led to the patients’ admission to the hospital is rarely the real beginning of the disease which had already begun to develop furtively a long time before; but the first indications were mistaken for character peculiarities. Not all schizophrenic twilight states inevitably entail worsening of the patient’s status; restitution to the condition preceding the episode occurs quite frequently. But this process does not affect the malady which originally caused the patient’s shyness, seclusiveness and irritable instability. It is often impossible to take as point of comparison

13. According to E. Meyer: "social cure."

14. I know very well that even the healing of a wound leaves a scar behind, and that one speaks of a "healed amputation." But a scar which interferes with the function of the organ is considered a defect; and the "healed amputation" assumes a concept of cure which must be distinguished clearly from what the psychopathologists call "healing with defect."

255

2. Степень износа и возможности исцеления

Для того, чтобы прийти к ясному пониманию того, что, наконец, происходит тех случаях, которые выживают острой стадии, необходимо рассмотреть концепцию "лечения". Крепелин освободило многих из его пациентов, как вылечить, так как четкая концепция лечения требует Restitutio Объявление Интегрум быть доказана. Ни один из этих случаев не рассматривались как вылечить ASCHAFFENBURG, кто видел те же пациентов.

Начнем с того, практическое 13 и теоретические методы лечения не следует отождествлять. Человек, который может снова поддерживать себя вне учреждений можно считать лечение в определенном смысле. Тем не менее, такие люди могут сохранить ряд особенностей и особенностей, вытекающих из этой болезни. С научной точки зрения, никто не может назвать их вылечить, так как четкая концепция лечения требует Restitutio объявления Интегрум или, по крайней мере, статус-кво. 14

Как только мы больше не определяют лечение исключительно в терминах реституции к предыдущему состоянию, он становится чисто условным процедура, в какой момент и количество остаточных явлений мы можем выбрать говорить о "лечения". Если социальная реституция является наш критерий, мы должны рассмотреть некоторые факторы, которые лежат за пределами контроля пациента.

Батрак с доказательствами значительного дефекта может все еще быть в состоянии работать и содержать себя в то время как даже крошечной психической шрам может предотвратить большую купца или банкира из возобновления своего бизнеса. Кроме того, степень чувствительности родственников больного часто определить, является ли отверждают он или нет. Такое представление о лечение не могут быть применены в патологию. Помимо реальных лечения, если таковые имеются, социальные лекарства включают большинство улучшенных случаев.

Но мы также сталкиваемся с трудностями с теоретически точного понятия лечения, как реституция предыдущему состоянию. Эпизод, который привел к признанию пациентов в больницу редко реальное начало болезни, которая уже приступила к разработке украдкой много времени, прежде; но первые признаки были ошибочно приняты за характера особенностей. Не все шизофренические сумеречные состояния неизбежно влечет за собой ухудшение состояния пациента; реституция условии предыдущего эпизода встречается довольно часто. Но этот процесс не влияет на болезнь, которая первоначально вызванного застенчивость пациента, seclusiveness и раздражительным неустойчивости. Это часто невозможно взять в качестве точки сравнения

13. По мнению Э. Мейера: "социальный лечения."

14. Я очень хорошо знаю, что даже заживления раны оставляет шрам позади, и что один говорит о "исцелил ампутации." Но шрам, который препятствует функции органа считается дефектом; и "исцелил ампутация" предполагает концепцию лечения, которые должны быть четко отличать от того, что psychopathologists называют "исцеление с дефектом."

256

the individual’s condition before the onset of the disease because schizophrenia begins surreptitiously at the time of the most rapid psychic transformation or even in early childhood. Once again we are confronted with that difficult question: “What is a peculiarity of character and what is a schizophrenic symptom?”

In individual cases the substantiation of cure is dependent on the psychiatrist’s psychological skill and, above all, on the amount of time at his disposal to examine and observe the patient before his release. Good mental health cannot be directly diagnosed; we assume it when we find no signs of disease inspite of thorough examinations. The physician who has no time to examine his patients carefully finds many who are cured who would be considered as merely improved by another physician.

In view of my own experience, I agree completely with Aschaffenburg and Ilberg. As yet I have never released a schizophrenic in whom I could not still see distinct signs of the disease; indeed there are very few in whom one would have to search for such signs. Also, when these released patients were seen in the course of subsequent examinations, which of necessity were brief, we never found complete restitution. Indeed, I must add that reports of clergymen and relatives, from whom we always try to obtain information after a certain period of time has elapsed, speak only occasionally of a true cure although the majority of the released individuals are employed or employable. I have never yet seen really cured patients who had been released as “cured” from other institutions.

In this respect one must never rely on the judgment of the laity who may have observed no symptoms. I cannot understand how Strohmayer ever arrived at the erroneous conclusion chat affective deterioration is usually detected by ordinary lay people. Some time ago, I failed to make the diagnosis of schizophrenia in two educated and intelligent families because I believed the relatives who claimed that the patients (women) were still very sensitive and perceptive. A few days later, one of these two patients very calmly wanted to shoot her husband; she had no, or only negative feelings for her children. In the light of this we can understand when an ordinary man considers his wife as perfectly well although she does not speak, will not eat spontaneously, and wallows in her own filth in her bed. This experience of Aschaffenburg, I can easily match by similar ones from my own.

I know schizophrenics who, after their illness, have conducted and developed complicated business. I know one who, after two catatonic twilight states about seven years apart, is still able to teach, to do independent scientific work, and to maintain an international reputation

256

состояние индивидуума до начала заболевания из-за шизофрении начинается незаметно в момент самого быстрого преобразования психической или даже в раннем детстве. В очередной раз мы сталкиваемся с этим трудный вопрос: «Что такое особенность характера и то, что является шизофреником симптом"

В отдельных случаях обоснование лечения зависит от психологического мастерства психиатра и, прежде всего, от количества времени, в его распоряжении, чтобы рассмотреть и наблюдать пациента до его освобождения. Хорошее психическое здоровье не может быть непосредственно поставлен диагноз; мы предполагаем, что, когда мы не обнаружили никаких признаков болезни Несмотря на тщательные обследования. Врач, который не имеет времени, чтобы изучить его пациентов тщательно находит много тех, кто лечатся, которые будут рассматриваться лишь как улучшить другого врача.

В связи с моего собственного опыта, я полностью согласен с Ашаффенбурга и Ilberg. Как же я никогда не выпустили шизофреник, у которых я не мог еще видеть отчетливые признаки заболевания; действительно есть очень мало, у которых можно было бы искать таких знаков. Кроме того, когда эти выпущенные пациенты наблюдались в течение последующих экзаменов, которые по необходимости были краткими, мы никогда не находили полное возмещение. В самом деле, я должен добавить, что отчеты священнослужителей и родственников, от которых мы всегда стараемся, чтобы получить информацию после определенного периода времени истек, говорят лишь изредка истинного излечения, хотя большинство из освобожденных лиц работают по найму или трудоспособный. Я никогда еще не видел действительно вылечить пациентов, которые были выпущены в качестве "вылечить" от других учреждений.

В связи с этим никогда нельзя полагаться на суждения мирян, которые не могли заметить никаких симптомов. Я не могу понять, как Strohmayer когда-либо прибыл в ошибочному выводу чата аффективного ухудшения обычно обнаруживается обычными мирянами. Некоторое время назад, я не смог поставить диагноз шизофрении в двух образованных и интеллектуальных семей, потому что я считал, родственников, которые утверждали, что пациенты (женщины) были еще очень чувствительны и восприимчивы. Через несколько дней, один из этих двух пациентов очень спокойно хотел снимать своего мужа; не она не имела, или только отрицательные чувства к своим детям. В свете этого мы можем понять, когда обычный человек считает свою жену, как прекрасно, хотя она не говорит, не буду есть спонтанно, и валяется в своей собственной грязи в ее постели. Этот опыт Ашаффенбурга, я могу легко подобрать аналогичные числе из моей собственной.

Я знаю, шизофреников, которые после своей болезни, которые провели и развитых сложный бизнес. Я знаю одного, который после двух кататоническими сумеречных состояниях около семи лет разлуки, все еще в состоянии учить, делать самостоятельную научную работу, а также поддерживать международную репутацию

257

in his specialty. One of our catatonics was later able to make an important name for himself as a poet. Schreber became a presiding judge after his first attack. One of Hess’ (301) heboidophrenic patients was a university professor. The composer Schumann and the poet Scheffel were schizophrenics. In the thirteen years during which I acted as an examiner on the State Board of Medical Examiners, I have had to pass many a schizophrenic medical school graduate, some of them with excellent grades. These few examples may serve to illustrate that we do not ignore the favorable cases.

There are even patients who seem to be better after an acute exacerbation than they were before. The narrowing down of interests can make a schizophrenic a smoothly working automaton. Persons with few emotional needs may find such quiet companions ideal marriage partners. Two of these “cured” patients seemed to be even livelier and more alert than they had been before their illness. A young, rather withdrawn girl of good family who had lived in complete dependence on her mother, became more independent, self-reliant, and happy after having suffered from catatonia. An educated man spoke willingly about his previous illness; it seemed that he had abreacted his complexes which had formerly made of him an autistic oddity; and now he was invigorated, friendly, and approachable. 15 Another patient had always been seclusive, moody and ill-humored. After a severe, melancholic, catatonic attack when he was about thirty years old, he could at least laugh occasionally. 16

An often discussed criterion of cure is that of the patients’ insight into the nature of their illness. People who speak of their delusions and their weird behavior during the attack as being pathological phenomena, who understand that they had to be handled the way they were, and are even grateful to the doctor or hospital—these people are not without reason easily considered as cured; whereas the opposite is thought of as being a rather certain sign of continuing disease. But one must recall, that many schizophrenics have keen feelings of illness even during slight exacerbations but they do not always locate the illness where the observer sees it to be. They realize, for example, the poor state of their “nerves,” the senselessness of their behavior, but they insist that both are quite understandable reactions to stimuli and irritations of their environment. Occasionally, a schizophrenic physician will make the correct diagnosis on himself. Naturally, these people

13. Although he had regained his official and social positions, he still insisted that a snake had been placed in his room by the doctor for experimental purposes.

16. Wille describes six cases in whom the disease seems to have had a favorable influence.

257

по своей специальности. Один из наших catatonics позже смог сделать важный имя для себя как поэта. Schreber стал председательствующий судья после первого нападения. Один из (301) heboidophrenic пациентов Гесса был профессором университета. Композитор Шуман и поэт Scheffel были шизофреники. В тринадцати лет, в течение которых я выступал в качестве эксперта на государственный совет медицинских экспертов, я должен был пройти много шизофреническое медицинской выпускник школы, некоторые из них с отличными оценками. Эти несколько примеров может служить для иллюстрации того, что мы не игнорируем благоприятные случаи.

Есть даже пациенты, которые, кажется, чтобы быть лучше после обострения, чем они были раньше. Сужение интересов может сделать шизофреником плавно работает автомат. Лица с нескольких эмоциональных потребностей может найти такую ​​тихом спутники идеальные партнеров по браку. Два из этих "вылечить" больных, казалось, даже живее и оповещения, чем они были до своей болезни. Молодой, а выведены девушка из хорошей семьи, которые жили в полной зависимости от своей матери, стал более независимым, самостоятельным, и счастливы после перенесенного из кататонии. Образованный человек говорил охотно о своей предыдущей болезни; казалось, что он abreacted его комплексы, которые раньше сделанные из него аутизмом странность; и теперь он активизировались, дружелюбный, и доступным. 15 Другой пациент всегда seclusive, капризным и капризное. После тяжелой, меланхоличный, кататоническом приступа, когда ему было около тридцати лет, он мог бы по крайней мере смеяться иногда. 16

Часто обсуждается критерий лечения является то, что понимание пациентов в природе их болезни. Люди, которые говорят о своих заблуждениях и их странное поведение во время нападения, как быть патологические явления, которые понимают, что они должны были быть обработаны так, как они были, и даже благодарен врачу или в больницу, эти люди не без оснований легко считается вылечить; в то время как обратное думают как довольно верным признаком продолжающегося заболевания. Но следует вспомнить, что многие шизофреники имеют острые чувства болезни даже во время небольших обострений, но они не всегда найти болезнь, при которой наблюдатель видит, что это будет. Они понимают, например, плохое состояние своих "нервов", бессмысленность своего поведения, но они настаивают на том, что оба они вполне понятно реакции на раздражители и раздражение своего окружения. Иногда шизофреник врач поставить правильный диагноз на себя. Естественно, что эти люди

13. Несмотря на то, что он восстановил свои официальные и социальные позиции, он по-прежнему настаивал на том, что змея была помещена в своей комнате врачом для экспериментальных целей.

16. Wille описывает шесть случаев, в которых болезнь, кажется, имел благотворное влияние.

258

have their “insight” also during periods of remission, but it is often completely worthless. Even true insight may be distinctly pathological, because one gets the impression that only one part of the patient’s psyche understands what is going on. Often the patients talk about rectified delusions as if they had happened, not to them, but to somebody else; the connection between their pathological experiences and their present ego is lacking. This situation can become particularly clear when one is able to contrast such cases with, for example, a recovered melancholic patient. In the latter instance we have a free discussion and description with reproduction of the feelings and emotions of those moments of their illness; in schizophrenics, on the other hand, we get a labored, strained presentation of events and experiences which are termed delusional with a few scanty words or phrases and accompanied by an affect which hardly corresponds to the situation of a human being saved from a delusional world. The previously mentioned man, “improved by disease,” spoke of his acute attack as if it had been an especially successful experience or adventure. It is a question then of a “cold intellectual” insight (Jung) which does not influence the emotional life of the patient, or at least very little. We also saw above that we have rarely, if ever, been able to substantiate the evidence of a full, complete rectification of schizophrenic delusional ideas.

Therefore, we do not speak of cure but of far-reaching improvements and differentiate them from the severe deteriorations (in which the patient is wholly incapable of social relations) and from the mild deteriorations which include all the rest of the cases between the two extremes.

If we give actual figures for these various categories, we must first warn against attributing to them any great importance or value; not merely because the subjective nature of the criteria lowers their objective significance, but even more because of the circumstance that the varying conditions of admission and release for each institution determine the average prognosis of the disease in that institution. Thus, for example, one hospital has a long waiting list; therefore far fewer of the milder cases are apt to be admitted; that is, there will be fewer favorable cases admitted chan in those hospitals where there may be a bed available for everyone for whom admission is desired. Any figures then will serve to estimate not schizophrenia, as such, but the schizophrenics admitted to any given hospital. The innumerable patients, who never get inside a hospital and who would, of course, very markedly improve the over-all prognosis, escape completely from these figures.

As a criterion of the severity of the deterioration, I take the individual's capacity for carrying on his vocation, or his ability to sup

258

имеют свои "Insight", также в периоды ремиссии, но часто совершенно бесполезной. Даже истинное понимание может быть заметно патологическим, потому что складывается впечатление, что только одна часть психики пациента понимает, что происходит. Часто пациенты говорят о выпрямленных заблуждений, как если бы они, что произошло, не к ним, а кем-то другим; связь между их патологических переживаний и их нынешней эго не хватает. Эта ситуация может стать особенно ясно, когда человек способен противопоставить такие случаи, например, восстановленный меланхоличный пациента. В последнем случае мы имеем свободную дискуссию и описание с воспроизведением чувств и эмоций те моменты своей болезни; у шизофреников, с другой стороны, мы получаем трудился напряженные изложения событий и переживаний, которые называются бредовыми с несколькими скудными слов или фраз, в сопровождении ограничивает вряд ли соответствует положению человека спасены от иллюзорный мир , Упоминалось ранее мужчина ", улучшена болезни", рассказал о своей решительной атаки, как если бы он был особенно успешным опытом или приключение. Это вопрос, то "холодного интеллектуального" озарения (Jung), который не влияет на эмоциональную жизнь пациента, или, по крайней мере, очень мало. Мы также видели выше, что у нас есть редко, если вообще были в состоянии обосновать доказательства в полном объеме, полного выпрямления шизофренией бредовых идей.

Таким образом, мы не говорим о лечения, но далеко идущих улучшений и дифференцировать их от тяжелых ухудшений (в которых пациент совершенно неспособны общественных отношений) и из мягких ухудшений, которые включают в себя все остальные дела между этими двумя крайностями ,

Если мы дадим реальные цифры для этих различных категорий, мы должны сначала предупреждают приписывая им большого значения или значения; не только потому, что субъективный характер критериев снижает их объективное значение, но даже больше, потому что то обстоятельство, что различные условия впуска и выпуска для каждого учреждения определить среднюю прогноз заболевания в этом учреждении. Так, например, одна больница имеет длительный лист ожидания; Поэтому гораздо меньше из более легких случаях склонны признать; то есть, будет меньше благоприятные случаи признался Чан в тех больницах, где могут быть кровать для всех, для кого это признание желаемого. Любые цифры, то будет служить для оценки не шизофрении, как например, но шизофреников допущены к любой данной больнице. Бесчисленные пациентов, которые никогда не попасть внутрь больницы, и кто бы, конечно, очень заметно улучшить над-все прогнозы, бежать полностью от этих цифр.

В качестве критерия тяжести ухудшения, я беру способность человека для ведения своего призвания, или его способности вир

259

As a criterion of the severity of the deterioration, I take the individual's capacity for carrying on his vocation, or his ability to sup

port himself outside a hospital. Those capable of earning a living, I call cases of “mild deterioration”; those completely incapable of social living are called “severe deterioration"; the intermediary types who do not fit into either of these two categories are placed as “medium deterioration.” This criterion depends of course on the patient’s vocation and on other external circumstances, yet it makes for a certain degree of understanding. Thus, we find the following figures in our group of 515 cases in the Burgholzli Hospital (between 1898—1905):

After the First Episode

Mild Deterioration Medium Deterioration Severe Deterioration

307 (60%) 92 (18%) 116 (22%)

Naturally, these results get considerably worse with time. Yet few of those with a good remission, have had to be returned to the hospital for permanent commitment because of a later exacerbation of the disease.

The over-all prognoses of the individual groups vary in the following way: Kraepelin claims an extensive improvement in 8% of his hebephrenics of whom he says, “One is perhaps justified in speaking of a cure”; while about 17% remain at the level of moderate dementia. He estimates that of the catatonics, 13 % show apparent cures, with another 20% that show “remissions” persisting for so long that they are comparable to cures. Of the paranoids, he merely indicates that only “in a very small number of cases" could one speak of extensive improvement.

Zablocka, using our material, found:

Group Deterioration

Mild Medium Severe

Paranoid 65* 16 19

Catatonic 57 13 30

Hebephrenic 58 22 20

♦Figures are in percentages.

In terms of our criterion, it is apparent that the paranoid, whose ability to work is least affected, has the best prognosis. That the hebephrenic does not have any better prospects is partly due to the definition which lays particular emphasis on the deterioration, and partly because hebephrenia breaks out far more commonly in an age group in which the individual has not yet fully developed his social capacities. The latter factor also holds true for the catatonic. But catatonia is also the expression of a most intensive disease process of the brain which must do the greatest damage to these same social capacities. Yet, it is noteworthy how small the differences really are.

259

В качестве критерия тяжести ухудшения, я беру способность человека для проведения на его призвание, или его способность поддерживать себя вне больницы. Тех, кто способен зарабатывать на жизнь, я называю случаи «мягкого ухудшения»; те, совершенно неспособна социальной жизни, называются "значительное ухудшение"; ". среднего износа" промежуточные типы, которые не вписываются ни в одну из этих двух категорий размещены поскольку этот критерий, конечно, зависит призванию пациента и на других внешних обстоятельств, но это делает для некоторой степенью понимания Таким образом, мы находим следующие цифры в нашей группе 515 случаев в больнице Бургхольцли (между 1898-1905).:

После первого эпизода

Мягкий Ухудшение Средний Ухудшение резкого ухудшения

307 (60%) 92 (18%) 116 (22%)

Естественно, эти результаты получают значительно хуже с течением времени. Тем не менее, некоторые из тех, с хорошей ремиссии, которые должны были быть возвращены в больницу для постоянного обязательства из-за поздней обострения заболевания.

В более-все прогнозы отдельных групп изменяются следующим образом: Крепелин утверждает, обширную улучшение 8% его hebephrenics, о которых он говорит, "Одним из них является, пожалуй право говорить на выздоровление"; в то время как около 17% остаются на уровне средней деменции. Он считает, что из catatonics, 13% Показать очевидные лечит, с другой 20%, которые показывают "льготы", продолжающаяся так долго, что они сопоставимы с лечения. Из параноиков, он просто указывает, что только "в очень небольшом числе случаев" можно было говорить о обширного улучшения.

Zablocka, используя наш материал, найдено:

Группа Ухудшение

Мягкая Средняя Тяжелая

Paranoid 65 * 16 19

Catatonic 57 13 30

Гебефреническую 58 22 20

♦ Цифры в процентах.

С точки зрения нашего критерия, очевидно, что параноик, чья способность работать в наименьшей степени, имеет лучший прогноз. Это гебефренический не имеет лучшие перспективы Отчасти это связано с определением, которое уделяет особое внимание на ухудшение, а отчасти потому, что гебефрения вспыхивает гораздо чаще в возрастной группе, в которой индивид еще не полностью развиты его социальные навыки. Последний фактор также справедливо и для кататонии. Но кататония также выражение наиболее интенсивного процесса заболевания головного мозга, которые должны сделать наибольший ущерб этих же социальных возможностей. Тем не менее, следует отметить, насколько мала разница на самом деле.

260

However, other more important factors than those already mentioned above may determine the relationship between the form of the disease and its outcome; the difference between the sexes is particularly striking.

Mild Deterioration Moderate Deterioration Severe Deterioration

Male Female Male Female Male Female

Paranoid 78* 51 6 27 16 22

Catatonic 54 59 9 18 38 23

Hebephrenic 56 61 22 20 21 19

♦Figures are in percentages.

Perhaps the differences in working conditions and nutritional needs between the sexes is of some significance.

The sex difference in the outcome of catatonia must recall to us that women are more inclined to develop catatonic symptoms chan are men; it seems that in women the catatonic symptoms are present in milder cases of the disease. The ratio between the sexes remains rather constant even if one places in one group all the cases with catatonic symptoms, and in another group all cases without such symptoms, disregarding the particular form of disease involved:

Mild Deterioration Medium Deterioration Severe Deterioration

With Catatonic Symptoms Without Catatonic Symptoms With Catatonic Symptoms Without Catatonic Symptoms With Catatonic Symptoms Without Catatonic Symptoms

Men 56* 67 12 17 32 16

Women 58 57 20 22 22 21

Total 57 63 17 19 18 26

♦Figures are in percentages.

There remains one group of paranoids who, as far as their delusions and hallucinations go, would not offer a very good prognosis, but they must be considered as milder cases of the disease because they do not lose their grip on things nor do they really deteriorate. They do not become confused in speech, nor autistic in their behavior; they maintain contact with their environment; in short, they are very similar to the paranoiacs. Even their delusions do not become very senseless. They do not exhibit any catatonic symptoms; manic and depressive attacks are almost wholly lacking. Yet, on the other hand, hallucinatory

260

Тем не менее, другие более важные факторы, чем те, которые уже упоминалось выше, может определить отношения между формой заболевания и его исход; Разница между полами особенно бросается в глаза.

Мягкий Ухудшение умеренное ухудшение резкого ухудшения

Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Paranoid 78 * 51 6 27 16 22

Catatonic 54 59 9 18 38 23

Гебефреническую 56 61 22 20 21 19

♦ Цифры в процентах.

Возможно, различия в условиях труда и потребности в питании между полами имеет некоторое значение.

Половые различия в результатах кататонии должны напомнить нам, что женщины более склонны развивать кататонические симптомы Чан составляют мужчины; кажется, что у женщин кататонические симптомы присутствуют в более легких случаях заболевания. Соотношение между полами остается постоянным, а даже если одна места в одной группе все случаи с кататонии симптомов, а в другой группе все случаи без таких симптомов, не обращая внимания на особую форму заболевания, участвующих:

Мягкий Ухудшение Средний Ухудшение резкого ухудшения

С Кататонского симптомы, не Кататонского симптомы с Кататонского симптомы, не Кататонского симптомы с Кататонского симптомы, не Кататонского Симптомы

Мужчины 56 * 67 12 17 32 16

Женщины 58 57 20 22 22 21

Всего 57 63 17 19 18 26

♦ Цифры в процентах.

Там остается одна группа параноиков, которые, насколько их бред и галлюцинации идти, не предлагают очень хороший прогноз, но они должны рассматриваться как более легких случаях заболевания, потому что они не теряют своей власти над вещами, ни они действительно ухудшаются , Они не запутаться в речи, ни аутизмом в их поведении; они поддерживают контакт с окружающей средой; Короче говоря, они очень похожи на параноиков. Даже их заблуждения не станут очень бессмысленно. Они не проявляют каких-либо кататонические симптомы; депрессивные приступы практически полностью отсутствует. Тем не менее, с другой стороны, галлюцинаторно

261

confusional states do make their appearance. Except during acute thrusts, many of these patients are perfectly capable of working although it is true, they are rarely able to remain for long in any one place. Unfortunately, in the first years of their disease, they appear so much like those forms which later become quite deteriorated that we are unable to separate them at this time from these other forms either theoretically or practically. For the most part, they are individuals who become ill after their thirtieth year. I also prefer to include in this group, Kraepelin’s pre-senile delusions of prejudice and injury. Yet some psychoses of the period of puberty may take the same course.

Dementia paranoides is one other form with a rather special prognosis; but this form, also, has no clear-cut boundaries which could be used to separate it from the other types of schizophrenic manifestations.

As yet we have not discovered my correlation between the initial disease symptoms and the severity of the outcome of the illness (Zablocka, Bleuler).

On the other hand, the kind of attack which brings the patient to the hospital has some bearing on the average estimate of the severity of the eventual outcome. It lies in the very nature of die disease that patients with quite acute attacks have a very good possibility of coming out of them with only a mild degree of deterioration. But if in such cases the disease continues to advance, there is then a tendency for it to go rather far. We include here those patients with manic-depressive syndromes who either have relatively good intervals between episodes, or who may belong to some of the worse cases of deterioration in our mental institutions.

For the rest, the evident connections between the admission status and the severity of the outcome are based on reasons lying outside the disease itself. It is the acute syndrome which makes for the earliest hospitalization whether the condition reached by the patient be mild or severe. The chronic cases, particularly the simple deteriorated patients, only come to the hospital when the degree of deterioration makes it necessary. Thus right off, these cases are a selection of the severely ill. Therefore of the patients admitted in manic-like attacks, we release 83%; of the deteriorated (on admission) only 33%, in a working capacity.

We cannot check with the rather one-sided hospital material whether the acuteness of the disease attack has any relation to the severity of the end-state, entirely aside from the fact that an acute syndrome and a real advance of the illness are two different things, although it is not always easy to differentiate them.

The influence of age can only be demonstrated insofar as those

261

состояние спутанности делают их внешний вид. За исключением острых ударов, многие из этих пациентов вполне способны работать, хотя это правда, они редко могут оставаться долго на одном месте. К сожалению, в первые годы своей болезни, они появляются так же, как тех форм, которые позже стали весьма ухудшилось, что мы не в состоянии отделить их в это время из этих других форм ни теоретически, ни практически. По большей части, они являются физические лица, которые заболели после их тридцатый год. Я также предпочитаю, чтобы включить в эту группу, предварительно старческого заблуждений Крепелин в предрассудков и травмы. Тем не менее, некоторые психозы периода полового созревания может взять тот же курс.

Деменция paranoides еще один вид с довольно специальной прогноза; Но эта форма, кроме того, не имеет четких границ, которые могли бы быть использованы, чтобы отделить его от других типов больных шизофренией проявлениях.

Пока мы не обнаружили свой корреляцию между начальными симптомами заболевания и тяжести последствий болезни (Zablocka, Блейлер).

С другой стороны, вид атаки, который приносит пациента в больнице некоторое влияние на средней оценке степени тяжести возможного результата. Он расположен в самой природе Хрустальной болезни, что пациенты с достаточно острыми приступами иметь очень хорошую возможность выхода из них только легкой степени износа. Но если в таких случаях болезнь продолжает развиваться, есть то тенденция для того, чтобы перейти достаточно далеко. Мы включаем сюда этих больных с маниакально-депрессивным синдромом, которые либо имеют относительно хорошую интервалы между эпизодами, или которые могут принадлежать к какому-за худших случаях резкого ухудшения наших психиатрических учреждениях.

Для остальных, очевидные связи между статусом вступительных и тяжести последствий на основе причин, лежащих за пределами самой болезни. Это острый синдром, который делает для первой госпитализации ли состояние достигается, пациент должен быть легкой или тяжелой. В хронических случаях, в частности, простые распада, у пациентов, только прийти в больницу, когда степень износа приводит к необходимости. Таким образом, сразу, эти случаи выбор серьезно болен. Поэтому из пациентов, поступивших в маниакально-как нападения, мы выпускаем 83%; испорченных (при поступлении) только 33%, в рабочей емкости.

Мы не можем проверить с довольно односторонней больницы материала, имеет ли острота атаки болезни никакого отношения к тяжести конечного состояния, совершенно в стороне от того, что синдром острого и реального продвижения болезни это две разные вещи , хотя это не всегда легко отличить их.

Влияние возраста может быть продемонстрирована лишь постольку, поскольку те,

262

forms which, despite powerful delusions, do not lose control of their behavior, are somewhat more frequently manifest after the age of thirty. 17

The physical condition of the patient at the time of first falling ill appears to be irrelevant for our question in spite of the fact that other schools include the cases of amentia. At the present time, not much more can be said for the other physical symptoms of the disease. Only the pupillary differences have given us any indication of a somewhat, although only slightly, poorer average prognosis, but we used our own far too meager material.

In regard to the intelligence, we can merely say that, naturally, those patients in whom a schizophrenia is added to their already existent, congenital, mental defect, remain more readily confined to hospitals than those individuals with originally good intelligence. There is no proof of greater resistance to schizophrenia either in the mentally defective or in the intelligent.

On the other hand, as far as our own material goes, the abnormal characters have a far poorer outcome than do others. This observation, however, does not mean very much so long as under the term, "abnormal characters," various deviations from a type and even latent schizophrenia are included.

We would have expected that the causes of the disease would have some bearing on the prognosis; one could assume that patients whose illness was apparently released by psychic shock would find it less difficult to regain their equilibrium; for example, a patient in a twilight state almost always returns to his previous condition. Our statistics, however, show no connection between the disease outcome and our present concepts of either physical or psychic causes.

The fact that the not at all rare schizophrenics who are brought to the hospital because of alcoholism do not have a particularly poor prognosis, deserves special mention. Their tendency to keep to themselves protects them somewhat from temptation to indulge; their autism makes them much less sensitive to the temptations as well as the raillery of society.

The tendency to recidives is recognizable when one has been able to establish that one is dealing with the manic-depressive type of this disease. As for the rest, investigation of every possible factor which could be considered to be of significance in the recidivistic patients gives quite the same figures as for the non-recidivists.

17. According to Herzer, the sickness of older people has a better prognosis (cf. Lugaro).

262

формы, которые, несмотря на мощные заблуждений, не потерять контроль над своим поведением, несколько чаще проявляется в возрасте после тридцати лет. 17

Физическое состояние пациента во время первого заболеть по-видимому, не имеет значения для нашего вопроса, несмотря на то, что другие школы включают случаи Amentia. В настоящее время, не намного больше может быть сказано для других физических симптомов заболевания. Только различия зрачков, дали нам никаких указаний несколько, хотя и незначительно, беднее среднего прогноза, но мы использовали наш собственный слишком скудный материал.

В связи с интеллектом, мы можем лишь сказать, что, естественно, те пациенты, у которых шизофрения добавил к их уже существующей, врожденной, психического дефекта, остаются более легко сводится к больницам, чем тех людей, с первоначально хорошим интеллектом. Там нет никаких доказательств большей устойчивостью к шизофрении или в психически неполноценный или в умнее.

С другой стороны, насколько наш собственный материал идет, аномальные символы имеют намного беднее результат, чем это делают другие. Это наблюдение, однако, не означает, даже очень долго, как под термином "неправильные символы", различные отклонения от типа и даже скрытой шизофрении включены.

Мы ожидали, что причины болезни будет иметь определенное влияние на прогноз; можно предположить, что пациенты, у которых болезнь была, по-видимому освобожден психической шока бы найти его менее трудно восстановить их равновесие; Например, пациент в состоянии сумеречного почти всегда возвращается к своему предыдущему состоянию. Наша статистика, однако, не показывают никакой связи между исхода заболевания и наших современных физических или психических причин.

Дело в том, что не все редкие шизофреники, которые привезли в больницу из-за алкоголизма не имеют особенно плохой прогноз, заслуживает особого упоминания. Их стремление сохранить себя защищает их несколько от соблазна потакать; их аутизм делает их гораздо менее чувствительны к соблазнам, а также насмешки общества.

Тенденция к рецидивов узнаваем, когда один был в состоянии установить, что мы имеем дело с маниакально-депрессивного типа этого заболевания. Что касается остальных, исследование всех возможных фактора, который мог бы считаться значимости в рецидивов у пациентов дает совсем то же самое фигуры, как для не-рецидивистов.

17. В соответствии с Herzer, болезнь пожилых людей имеет лучший прогноз (см Lugaro).

263

D. The End States of the Disease

In view of the fact that severe schizophrenics almost never show complete cessation of the process, and that in the milder cases one can never be certain that an aggravation may not come about, the usual term, "end-state," must be taken with a grain of salt. The majority of the terminal conditions escape our observation. The individuals live outside the hospitals; they are often considered as healthy, although perhaps as rather peevish, stubborn, whimsical, sad or stupid, etc. Many of these people have merely lowered the level of aspirations with regard to their accomplishments and claims on the world. The high-school teacher may vegetate quietly in a grade school. The technically educated student does manual labor. The college graduate who once had such brilliant prospects manages to get along as a gardner. The excellent mechanic is satisfied to help his wife in her sewing. Many hold jobs which do not require any responsibility although they are steady, careful, and precise workers. On a still lower social level, these people become migrant workers, odd job men, vagrants, hoboes, habitual criminals (usually involving minor offenses).

Those who remain in our hospitals exhibit the same characteristics but more prominently. What usually makes it impossible for these patients to live in freedom outside a hospital are the accessory symptoms: the catatonic manifestations, among which negativism in particular is as frequent as it is unpleasant; the delusions and hallucinations with their frequent agitations and secondary conflicts with the environment.

Even the severe end-states show an infinite number of variations which cannot be separated from each other, as far as we now know. Kraepelin has given the best description of these end-conditions of the disease in which he emphasizes nine main types:

1. "Cure."

2. "Cure with defect" (healing with scarring); that is improvement (which is probably the most frequent outcome).

3. Simple deterioration (simple dementia).

4. "Imbecility" with confusion of speech. This picture develops rather rapidly after an initial depression and then remains stationary for a long time. Delusions never fail to appear. Hallucinations are present at least in the beginning. 18 After a long time, even this form can still go on to simple dementia. It is not a very frequent form of the disease.

5. Far more frequently, the disease terminates in hallucinatory de-

18. The course of the disease does not always follow the Kraepelinian outline of depression, rapid development of speech confusion, then a long stationary period.

263

D. конечных состояний заболевания

В связи с тем, что тяжелые шизофреники почти никогда не показывают полное прекращение процесса и что в более легких случаях никогда нельзя быть уверенным, что обострение может не произойти, обычный термин, "конечного состояния", должно быть принято с недоверием. Большинство концевых условий избежать наше наблюдение. Лица, жить за пределами больницы; они часто рассматриваются как здоровым, хотя, возможно, как довольно сварливый, упрямый, капризный, грустно или глупо, и т.д. Многие из этих людей просто понизили уровень притязаний в связи с их достижениями и претензий на мир. Учитель средней школы может прозябать спокойно в начальной школе. Технически образованный студент делает ручной труд. Выпускник колледжа, который когда-то был такой блестящие перспективы удается ладить как Гарднер. Отличный механик удовлетворены, чтобы помочь своей жене в ее шитья. Многие считают работу, которые не требуют какой-либо ответственности, хотя они устойчивы, тщательные и точные рабочие. На еще более низком социальном уровне, эти люди становятся рабочие-мигранты, нечетные мужчины вакансии, бродяги, hoboes, рецидивисты (обычно с участием мелких правонарушений).

Те, кто останется в наших больницах обладают теми же характеристиками, но более заметно. Что обычно делает невозможным для таких пациентов жить в условиях свободы вне больницы являются дополнительные симптомы: кататонические проявления, среди которых негативизм, в частности, так часто, как это неприятно; бред и галлюцинации с их частыми волнениями и вторичных конфликтов с окружающей средой.

Даже тяжелые конечные состояния показать бесконечное число вариаций, которые не могут быть отделены друг от друга, насколько мы теперь знаем. Крепелин дал лучшее описание этих конечных условиях болезни, в котором он подчеркивает девять основных типов:

1. "Cure".

2. "вылечить с дефектом" (лечение с рубцов); что является улучшение (который, вероятно, наиболее часто результат).

3. Простой ухудшение (простой слабоумие).

4. "Имбецильность" с заблуждением речи. Эта картина развивается довольно быстро после начального депрессии, а затем остается неподвижным в течение длительного времени. Бред никогда не могут появиться. Галлюцинации присутствуют по крайней мере, в начале. 18 Спустя долгое время, даже эта форма может по-прежнему идти на простой слабоумия. Это не очень частая форма заболевания.

5. Гораздо более часто, болезнь заканчивается в галлюцинаторный де-

18. Течение болезни не всегда следуют Kraepelinian план депрессия, быстрое развитие речи спутанность сознания, потом долго стационарного периода.

264

terioration. The delusions and hallucinations persist in a rather uniform stable fashion, often with periodic aggravations, but they do not gain any further influence over thought and actions. The patients remain consistently lucid and orderly in behavior.

6. In a smaller number of cases, the delusions advance and develop continually without, however, attaining the severe forms of dementia (deterioration). The delusional ideas are elaborated slowly, and gradually become more and more fragmented. Without exception they are delusions of physical influence and control, etc., often accompanied by ideas of grandeur. Kraepelin's term, "hallucinatory insanity," seems the most appropriate.

7. Dementia paranoides.

8. Flighty, silly deterioration (or dementia). "It is dominated, aside from the manifestations of a deep-seated psychic weakness, by residues of the disease which correspond somewhat to those of a catatonic excitement." In the manneristic types, the eccentricities in the form of mannerisms, and the stereotyped movements occupy the foreground of the picture; in the agitated types, there is also a special impulsivity besides the monotonous, more or less uniform, compulsion to move. Common to both types are the confusion and fragmentation of speech and the confused behavior and actions.

9. The most extensive form is that of the dull, apathetic deterioration (or dementia). Alongside of extreme apathy and dullness, we also meet here with the remains of negativism and of command-automatism. "On the one hand these factors produce the rigid inaccessibility, and on the other hand the dull, indifferent willessness which give the large mental institutions of the custodial type their particular stamp. Many of these patients can still be quite useful as mechanical workers."

"Both last mentioned forms of deterioration seem to constitute distinct and terminal states, and not merely stages of development of the same disease process. It seems to me that they do not pass over into one another, but, when once established, continue in this path unchanged to the end of the patient's life" (Kraepelin). I believe that 1 also have been able to demonstrate that these two forms do not alternate in one and the same patient. Yet there are so many intermediary forms in the manifestations of the severest degrees of deterioration (dementia) that I am not yet absolutely convinced of the correctness of Kraepelin's view.

The Question of Heredity

Up till the present no attempt has been made to study the course of the disease or the predisposition to this disease beyond the individual

264

ухудше-. В бред и галлюцинации сохраняются достаточно равномерно стабильно, часто с периодическими обострениями, но они не получают дальнейшее влияние на мысли и действия. Пациенты остаются неизменно ясным и упорядоченным в поведении.

6. В меньшем количестве случаев, бред вперед и постоянно развиваться, однако, не достижения тяжелые формы деменции (ухудшения). В бредовые идеи разработаны медленно и постепенно становятся все более и более фрагментированным. Все они без исключения являются бред физического воздействия и контроля и т.д., часто сопровождается идеями величия. Термин Крепелина, "галлюцинациями безумие", кажется наиболее подходящим.

7. Деменция paranoides.

8. ветреной, глупо ухудшение (или слабоумия). "В нем преобладают, в стороне от проявлений глубинных психических слабости, остатками болезни, которые соответствуют несколько тем, о недвижимом волнения." В маньеризма типов, эксцентриситеты в виде манеры, и стереотипные движения занимают переднем плане картины; в возбужденных типов, есть также специальные импульсивность, кроме однообразной, более или менее однородные, принуждение к движению. Общим для обоих типов путаница и фрагментация слова и путают поведение и действия.

9. Наиболее развернутая форма является то, что тупой, безразличной ухудшения (или слабоумия). Наряду крайней апатии и тупости, мы встречаем здесь с остатками негативизма и командно-автоматизма. "С одной стороны, эти факторы вызывают жесткую недоступность, а с другой стороны скучно, равнодушным willessness которые дают большие умственные учреждений содержания под стражей введите свой особый отпечаток. Многие из этих пациентов все еще может быть весьма полезным как механические работников."

"Оба последней упомянутой формы ухудшения, кажется, представляют собой различные и терминальных состояний, а не только этапы развития одного и того же патологического процесса. Мне кажется, что они не проходят друг в друга, но, когда однажды возникнув, продолжают в этом Путь неизменным до конца жизни пациента "(Крепелин). Я считаю, что один также смогли продемонстрировать, что эти две формы не чередуются в одном и том же пациента. Тем не менее, есть очень много промежуточных форм в проявлениях самых суровых степеней износа (деменции), которые я еще не совсем уверен в правильности зрения Крепелина.

Вопрос о наследственности

До настоящего времени ни одной попытки не было сделано для изучения течения заболевания или предрасположенность к этому заболеванию за человека

265

patient himself. Investigations in heredity always start from the individual patient and work backwards to his antecedents. It would be interesting, for once, to pursue the task by investigating the fate of the descendents of the patients, instead of their antecedents. The 647 patients studied by Wolfsohn had at the time of their hospital admissions, 404 children of whom 10% were suffering from mental or nervous diseases: 11 were mental defectives, 11 were "mentally ill," 14 were considered nervous, 2 were epileptic, 1 was a deaf-mute, 1 committed suicide. Of course, most of the children were not yet beyond the age when schizophrenia appears. Should these figures be substantiated on far larger material they would need to be given further attention.

265

Сам пациент. Исследования в наследственности всегда следует начинать с отдельного пациента и работать в обратном направлении, чтобы его предшественников. Было бы интересно, на этот раз, чтобы преследовать задачу путем исследования судьбу потомков пациентов, а у их предшественников. В 647 обследованных больных по Wolfsohn было во время их госпитализации, 404 детей из которых 10% страдают от психических или нервных заболеваний: 11 были умственно отсталых, 11 были "психически больной", 14 были рассмотрены нервничать, 2 были эпилептические, 1 был глухонемой, 1 покончил жизнь самоубийством. Конечно, большинство детей не были в том возрасте, когда появляется шизофрения. Если эти цифры были обоснованы на значительно большее материала, который они должны были бы быть дано дополнительное внимание.

266

SECTION IV

SCHIZOPHRENIA IN CONJUNCTION WITH OTHER PSYCHOSES

A. Schizophrenia may develop in individuals who are congenital mental defectives (propfhebephrenia). In such cases the symptoms of both diseases add up and it requires a great deal of patience on the part of both physician and patient to determine to which disease the various manifestations actually belong. With some of the symptoms this is often utterly impossible. Thus cases of severe (congenital) dementia may show a marked obscurity of concepts which, at least at present, cannot be differentiated from the schizophrenic obscurity of ideas. Otherwise, these cases do not present any unexpected symptoms; mild and severe forms can be observed side by side.

As with other types of mental deficiency, schizophrenia may also appear in conjunction with cretinism, regardless of whether the cretinism is a total one or merely restricted to the physical aspects. In such an event, also, the disease does not show any extraordinary features.

B. With respect to organic brain diseases, the different forms of cerebral atrophy due to advancing age very often complicate the clinical picture of schizophrenia; it is certainly not the rule that senile dementia occurs to any marked degree in our old schizophrenic patients. In this particular complication, too, the symptoms of both diseases add up in a very distinctive fashion. Disturbances of recent memories, of orientation, and poor perception are added to the schizophrenic deterioration already present. If it is still present, the energy invested in delusions and actions seems to decrease. The hallucinations do not necessarily disappear; sometimes, however, senile hallucinatory deliria occur. The only remarkable feature is the manifestation of affects. In some of these cases hardly any response can be obtained from the patients; they vegetate, indifferent to their surroundings. Sometimes, however, the organic psychosis releases some of the affects; then the patients become again somewhat more approachable.

Besides these cases there are others of slowly progressing senile dementia that show uniform catatonic symptoms up to the very end,

266