1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.

3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Какие группы препаратов следует назначить больному?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000219

1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза),

активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит».

2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной недостаточности, синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.

3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объѐме,

наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров

селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует

кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л.

Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи,

склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют

диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.

4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с

оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с

оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для

определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества

асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо

исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин,

протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к

вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных

инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения

гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения гемохроматоза

печени.

5. Неселективные бета-блокаторы. Мочегонные. Альбумин. Гепатопротекторы.

Ферменты. Профилактическое назначение антибиотиков.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 80 [K000156]

Основная часть

Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без

патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в

околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.

Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея до 5-6

раз в сутки, начал снижаться вес, появились отѐки на ногах. Периодически проходила

нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка отмечает,

что нарушения стула появлялись после употребления в пищу молочных продуктов,

хлебобулочных изделий, макарон, каш. Обследовалась у инфекционистов – инфекционная

патология исключена.

Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости,

сознание ясное. Рост – 163 см, вес – 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые

бледно-розовые. Лимфоузлы безболезненные, не увеличены. Язык влажный, чистый. В

легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 75 ударов в

минуту, пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания,

болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Печень, селезѐнка не

увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.

Лабораторные исследования: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 3,72×1012/л, лейкоциты –

6,1×109/л, тромбоциты – 266×109/л, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мочи – без особенностей.

Реакция кала на скрытую кровь – отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 – 4,5 ммоль/л, 13:00

– 7,0 ммоль/л, 22:00 – 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин - 9,3%.

Биохимические показатели: биллирубин общий – 23,8 мкмоль/л, биллирубин прямой – 2,8 мкмоль/л, АЛТ – 69 Е/л, АСТ – 45 Е/л, γ-ГТП – 25 Е/л, щелочная фосфотаза – 118 Е/л,

натрий – 137 мкмоль/л, калий – 4,3 мкмоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л, мочевина – 4,3

мкмоль/л, общий белок – 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл. ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных

масс», кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое – слизь с примесью

светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не

утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки – слизистая гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь. Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с примесью

слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.