2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту

в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002889

1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки,

хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная перианальным поражением (свищ).

2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная

подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов,

неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося

осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-тяжѐлой степени.

3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением

электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС: исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной

мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для

дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария

по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно, изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).

4. В качестве противовоспалительной терапии - ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин

(Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии

возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например,

Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.

Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит

деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс - 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней,

Метронидазол парантерально.

Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.

5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных

отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении

длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как

самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти

больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие

поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 314 [K003192]

Основная часть

Больная Ф. 27 лет предъявляет жалобы на чувство дискомфорта в животе, проходящее

после акта дефекации, ощущение вздутия живота, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки с

примесью слизи, в основном, в утреннее время суток, периодически – чувство неполного

опорожнения кишечника, эмоциональную лабильность, плохой сон, частые головные

боли.

Вышеуказанные жалобы беспокоят около трѐх лет, после развода с мужем.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый.

Живот несколько вздут, мягкий, отмечается разлитая пальпаторная чувствительность

всего живота. Размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови – без существенных изменений.

Копрологический анализ – без существенных патологических признаков, однако

обнаруживается большое количество слизи.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003192

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин, АСТ,

АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы. Копрограмма. Кал на

дисбактериоз. Анализ кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия. Ирригоскопия. УЗИ

органов брюшной полости и малого таза. ЭКГ. Эзофагогастродуоденоскопия.

Колоноскопия с биопсией.

3. Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Спазмолитики – Дицетел 100 мг 3 раза в сутки, Метеоспазмил 1 капсула 2 раза в сутки

перед едой. в случае неэффективности спазмолитиков - Смекта 3-4 пакетика в день,

буферный алюминий содержащие антациды (Маалокс, Протаб, Гастал). При отсутствии

или нестабильном эффекте назначается терапия, направленная на нормализацию

кишечной микрофлоры: Интетрикс (2 капсулы 2 раза в день) с последующим приемом

симбиотика Бактиостатин.

4. Неспецифический язвенный колит, Болезнь Крона, опухоли кишечника.

5. Симптомы, подтверждающие диагноз синдрома раздраженного кишечника: частота

стула более чем 3 раза в день, разжиженный или водянистый кал, императивные позывы

на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного

опорожнения кишки, выделение слизи во время акта дефекации, чувство переполнения,

вздутия или переливания в животе.