2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для

патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной

терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002893

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжѐлое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжѐлой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.

2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит

(был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и

сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после приѐма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита, быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а

затем и жидкого. Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал

употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.

При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево – воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия,

увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной

недостаточности.

В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что свидетельствует о внешнесекреторной

недостаточности поджелудочной железы.

Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее – критерий тяжѐлой степени).

3. Пациенту рекомендовано:

МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ;

биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма;

кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;

повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.

Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения

поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной еѐ недостаточности.

4. 1. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всѐм

протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и

уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы:

Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый

спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти

на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение

Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день. Блокаторы Na – каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно комбинировать с платифиллином).

Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол,

Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.

Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе

объѐм секреции, уменьшение объѐма снижает внутрипротоковую гипертензию, и уменьшают боль.

Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно. Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.

Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД)

3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы

после еды.

Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.

5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K002060]

Основная часть

В кабинет врача-терапевта участкового обратился мужчина 55 лет, злоупотребляющий

алкоголем, курильщик, с жалобами на боли в глубине живота, распространяющиеся вверх, возникают чаще через 1,5-2 часа после обильной, острой или жирной еды, длящиеся до 3

часов, усиливающиеся в положении лѐжа на спине, уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперѐд, подтянув ноги к груди.

Иногда боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

Также отмечает тошноту, отсутствие аппетита, вздутие живота. После каждого приѐма пищи в течение 1 часа возникает кашицеобразный, иногда

водянистый стул, содержащий капли жира. Отмечает снижение массы тела.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

3. Какие методы обследования используются для подтверждения и уточнения диагноза?

4. Каковы основные задачи консервативного ведения/лечения пациентов с данным заболеванием?

5. Перечислите основные медикаментозные и немедикаментозные лечебные мероприятия, показанные для данного больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002060

1. Хронический алкогольный панкреатит средней степени тяжести с внешнесекреторной

недостаточностью поджелудочной железы.

2. Формирование псевдокист, подпечѐночная желтуха, вторичный билиарный цирроз

печени, сдавление и тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен, портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, синдром Мэлори-Вейса, гастродуоденальные язвы,

хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак поджелудочной железы,

инфекционыые осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты,

септические состояния, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз, эндокринная

недостаточность.

3. Определение уровня амилазы в крови и моче, копрологическое исследование,

определение уровня эластазы-1 в кале, рентгенография живота, КТ, МРТ/МРХПГ,

ЭРХПГ, УЗИ, эндо-УЗИ,

4. 1. Прекращение употребления алкоголя, курения.

2. Определение причины боли и попытка снижения еѐ интенсивности.

3. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

4. Выявление и лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

5. Нутритивная поддержка.

6. Скрининг по поводу аденокарциномы.

5. Отказ от употребления алкоголя. Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и углеводов 5-10 раз в день НПВС (Парацетамол) за 30 минут до еды. При неэффективности – Трамадол. Заместительная ферментная терапия Липазой (20-45000 на основной приѐм пищи и 10-25 на промежуточный).

При сохранении симптомов – добавить ингибиторы протонной помпы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926]

Основная часть

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения в

животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды.

Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на

фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при возникновении

неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные покровы

чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия

смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не

изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест

положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с

атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Вопросы: