1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе

комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001998

1. Основное заболевание: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.

Фоновое заболевание: ожирение 1 ст.

2. Диагноз «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» установлен на основании жалоб

больной на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперѐд.

Диагноз «эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит» установлен на основании данных ЭГДС

(наличие множественных участков гиперемии слизистой оболочки и отдельных

несливающихся эрозий дистального отдела пищевода).

Диагноз «ожирение» уставлен на основании данных осмотра (наличие ИМТ - более 30

кг/м2), 1 стадия ожирения установлена в связи со значением ИМТ - 31 кг/м2.

3. Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для определения количества и длительности

рефлюксов за сутки, значения рН); рентгенологическое исследование пищевода, желудка (для выявления патологических изменений пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы); тесты на определение наличия helicobacter pilori; манометрическое

исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса).

4. Антациды (Алюминия фосфат) для подавления кислотного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (любой - Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол,

Лансопразол) для подавления синтеза соляной кислоты. Прокинетики для стимуляции

моторики желудочно-кишечного тракта, восстановления нормального физиологического

состояния пищевода (Итоприда гидрохлорид).

5. Соблюдение диеты (исключить большие объѐмы пищи, еѐ приѐм быстрыми темпами,

приѐм пищи с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием белков, избегать приѐм продуктов, вызывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка).

Отказ от курения.

Снижение массы тела.

Не принимать горизонтальное положение в течение 1,5 часа после еды. Не принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна.

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление (избегать тесной одежды, ношения тяжестей, напряжения брюшного пресса).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился

самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и ферментные

препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по

поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения

не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные

жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14 дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после погрешности в диете и

алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей. При осмотре: состояние удовлетворительное.

Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В

лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм

правильный. ЧСС – 80 в мин, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым налетом,

влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от средней

линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен, эластичной консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезѐнка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты – 4,0 × 1012/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l,

лейкоциты – 5,2 × 109/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2,

сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим. Слизистая

нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит

значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка

отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с

множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.

Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы: