Усунення чинників ризику

Елімінація (усунення) факторів ризику дозволяє значно поліпшити перебіг захворювання. У пацієнтів з алергічною астмою, в першу чергу, має значення усунення алергену. Є дані, що в міських районах у хворих з атопічною бронхіальною астмою індивідуальні комплексні заходи з видалення алергенів в будинках привели до зниження хворобливості бронхіальною астмою.

Домашні кліщі живуть і розмножуються в різних частинах будинку, тому повне їх знищення неможливо. В одному з досліджень показано, що використання чохлів для матраців дозволило дещо зменшити бронхіальну гіперреактивність у пацієнтів з астмою. Використання чохлів, видалення пилу і знищення вогнищ проживання кліщів показало зменшення частоти симптомів захворювання.

Домашні тварини. При наявності підвищеної реактивності до вовни тварин слід видалити тварин з дому, проте повністю уникнути контакту з алергенами тварин неможливо.

Куріння. Пасивне куріння збільшує частоту і тяжкість симптомів бронхіальної астми, тому необхідно повністю виключити куріння в кімнатах, де перебувають хворі на БА. Крім збільшення вираженості симптомів астми і погіршення функції легень у віддаленому періоді, активне куріння супроводжується зниженням ефективності ІГКС, тому всім пацієнтам слід настійно радити кинути палити.

Грип та інші інфекції. Необхідно проводити, по можливості, щорічну вакцинацію проти грипу. Інактивовані грипозні вакцини рідко ускладнюються побічними ефектами і зазвичай безпечні в осіб з астмою старше 3 років. Хворим слід убезпечити себе і від інших інфекцій (риніти, синусити), особливо в холодну пору року.

Фармакотерапія хворих на БА

• Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального.

• Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Симптоматична терапія:

• β2-агоніст короткої дії (сальбутамол, фенотерол)

• Холінолітики короткої дії (іпратропію бромід)

• Комбіновані препарати (β2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії)

Контролююча терапія БА:

• Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії хворих з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості.

Еквівалентні дози ІГКС, мкг

Міжнародна назва	Низькі дози	Середні дози	Високі дози
Беклометазону дипропіонат	200-500	500-1000	1000
Будесонід	200-400	400-800	800
Флунізолід	500-1000	1000-2000	2000
Флутиказону пропіонат	100-250	250-500	500
Тріамсінолон ацетонід	400-1000	1000-2000	2000

• Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, формотерол) застосовуються як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.

• Антилейкотрієнові пероральні препарати (монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.

• З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін тривалої дії.

• Глюкокортикостероїди (ГКС) системної дії можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії при тяжкій БА, однак їх використання обмежено ризиком побічних дій

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) при БА

АСІТ – лікування причинно-значущими алергенами (алерговакцинами), які вводяться в організм хворого у зростаючих дозах з метою зниження чутливості до етіологічно значущих алергенів при їх природній експозиції.

Механізм дії АСІТ – переключення імунної відповіді з Th-2 на Th-1 тип, підвищення рівня протизапальних цитокінів. При цьому гальмується IgЕ-обумовлене алергічне запалення, специфічна і неспецифічна бронхіальна гіперреактивність.

Ефективність АСІТ спостерігається при алергічному риніті, атопічній БА, інсектній алергії, поєднанні БА та алергічного риніту.

Застосування АСІТ при БА призводить до:

• зниження чутливості до причинно-значущого алергену, і, як наслідок, попередження та зменшення симптомів;

• зменшення медикаментозного навантаження, потреби у лікарських засобах базисної і симптоматичної терапії;

• довготривалого утримання позитивного клінічного ефекту.

АСІТ при БА можлива:

• при відсутності тяжкої БА;

• ОФВ1 ≥ 70 % від належних після адекватної фармакотерапії;

• якщо симптоми не контролюються адекватно шляхом видалення алергену та за допомогою фармакотерапії;

• якщо фармакотерапія призводить до небажаних побічних ефектів. Або до неї існують протипоказання.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

Крок 1	Крок 2	Крок 3	Крок 4	Крок 5
Астма-навчання
Контроль навколишнього середовища
Швидкодіючі b2-агоністи за потребою
Контро-лююча терапія	Вибрати один	Вибрати один	Додати один, або більше	Додати один, або обидва
	Низькі дози інгаляцій-них ГКС	Низькі дози інгаляційних ГКС + b2-агоністи пролонгованої дії	Середні або високі дози інгаляційних ГКС + b2-агоністи пролонгованої дії	Перорально ГКС (найнижча доза)
	Модифікатор лейкотрієнів	Середні, або високі дози інгаляційних ГКС	Модифікатор лейкотрієнів	Анти-IgE
		Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор лейкотрієнів	Ксантини пролонгованої дії
		Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини пролонгованої дії

Крок 1: симптоматична терапія – призначаються бронхолітики короткої дії (КДБА) при потребі (рівень доказовості А) у хворих, які не отримували лікування з приводу БА із непостійними, епізодичними симптомами, що трапляються 2 або менше разів на тиждень. Альтернативними можуть бути холінолітики, теофіліни короткої дії. Якщо симптоми стають більш частими, хворі потребують призначення регулярного прийому контролюючих препаратів (додатково до симптоматичної терапії) (рівень доказовості В).

Бронхоспазм, що провокується фізичним навантаженням означає, що, в більшості випадків, астма є неконтрольованою, і збільшення терапії на крок вгору зазвичай призводить до зменшення симптомів. Якщо цього недостатньо, рекомендується прийом КДБА, альтернативою можуть бути модифікатори лейкотриєнів (рівень доказовості А).

Крок 2: симптоматична терапія + один контролюючий засіб. Розпочинати терапію рекомендується з низьких доз інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) (рівень доказовості А), альтернативою можуть бути модифікатори лейкотриєнів (рівень доказовості А), зокрема, для хворих, які не можуть приймати ІКС або при супутньому алергічному риніті (рівень доказовості С).

Крок 3: симптоматична терапія + один або два контролюючих засоба. Рекомендується комбінація низьких доз ІКС з тривалої дії бронхолітиками (ТДБА), або в єдиному інгаляторі, або окремо (рівень доказовості А). ТДБА формотерол не може застосовуватись в монотерапії.

Альтернативний шлях – збільшення дози ІКС до середньої (рівень доказовості А). Якщо ІКС призначається в ДАІ, рекомендується застосування спейсеру (рівень доказовості А).

Інша можливість – комбінація ІКС в низьких дозах із модифікаторами лейкотриєнів (рівень доказовості А). Альтернативою може бути додавання до низьких доз ІКС уповільненого вивільнення теофілінів (рівень доказовості В).

Крок 4: симптоматична терапія + два або більше контролюючих засоба. Перевагу має комбінація ІКС та ТДБА. Збільшення дози ІКС від середніх до високих у більшості пацієнтів спричиняє відносно незначне покращання (рівень доказовості А). Високі дози ІКС рекомендуються коротким курсом на 3 – 6 місяців, якщо контроль не досягається при застосуванні середніх доз у комбінації з ТДБА, або третім контролюючим засобом (рівень доказовості В). Більшість ІКС у середньо-високих дозах призначається 2 рази на добу (рівень доказовості А). Додання сповільненого вивільнення теофіліна до комбінації ІКС в середніх – високих дозах та ТДБА також покращує ефективність лікування (рівень доказовості В).

Крок 5: симптоматична терапія + додаткові контролюючі можливості

Додавання оральних кортикостероїдів до інших контролюючих медикаментів може бути ефективним (рівень доказовості D), але можливий розвиток тяжких побічних дій (рівень доказовості А).

Додання антитіл до IgЕ до інших контролюючих засобів покращує контроль алергічної астми у випадках, коли контроль не досягається призначенням інших контролюючих препаратів, в тому числі, високих доз ІКС або оральних кортикостероїдів (рівень доказовості В).

При досягненні контролю астми необхідний його моніторинг для визначення найнижчого кроку та доз препаратів, які б тримали захворювання під контролем. Частота візитів до лікаря залежить від тяжкості астми, обізнаності пацієнта щодо захворювання і лікування. Зазвичай рекомендується спостереження за хворим через 1 – 3 місяці, далі – кожні 3 місяці. При загостренні – візит спостереження треба провести через 2 тижні – 1 місяць після його закінчення (рівень доказовості D).

У разі наявності протягом 3-х місяців контролю за перебігом захворювання, можливо поступово послабити підтримуючу терапію та перейти на лікування більш низького ступеня.

Якщо пацієнт знаходився на середньо-високих дозах ІКС в монотерапії, її доза зменшується на 50 % кожні 3 місяці (рівень доказовості В), якщо контроль було досягнуто на низьких дозах ІКС в монотерапії – перейти на одноразове добове дозування (рівень доказовості А), якщо контроль було досягнуто у комбінації ІКС та ТДБА, рекомендується розпочати із зменшення дози ІКС на 50 %, продовжуючи прийом ТДБА (рівень доказовості В), якщо контроль не втрачається, продовжувати зменшеннядози ІКС до низької, після чого відмінити ТДБА (рівень доказовості D). Альтернативний шлях – прийом комбінації раз на добу, або спершу припинити прийом ТДБА, і продовжувати прийом ІКС в монотерапії в тій дозі, що він був у комбінованому препараті. Однак, вірогідність втрати контролю при цьому більша (рівень доказовості В).

Якщо контроль було досягнуто на ІКС в комбінації з іншими контролюючими засобами, дозу ІКС можна зменшити на 50 % до низької, потім припинити лікування цією комбінацією, як вказано вище (рівень доказовості D).

Припинити прийом контролюючих засобів можливо, якщо захворювання контролюється призначенням найнижчих доз ІКС і протягом року у хворого не виникало симптомів астми.

В ситуації, коли у хворого за призначеного лікування не отримано контролю, слід посилити терапію – перейти до лікування за схемою більш високого ступеню

На початку погіршення контролю захворювання ефективним може бути збільшення дози ІКС в 4 рази (рівень доказовості А) протягом 7 – 14 днів.

Застосування комбінації будесоніда з форматеролом (в одному інгаляторі) для базисної та симптоматичної терапії ефективно в підтриманні контролю захворювання (рівень доказовості А).

Загострення БА - це епізоди прогресуючого погіршення, що характеризуються скороченням дихання, кашлем, свистячими хрипами, відчуттям сиснення в грудях, розладами дихання або комбінації цих симптомів.

 

Ознаки ступеня тяжкості загострення БА

Ознака	Ступінь загострення
	легкий	середньої тяжкості	тяжкий	загроза зупинки дихання
Задишка	При ходьбі. Можуть лежати	При розмові. Утруднення прийому їжі. Переважно сидять	В спокої. Вимушене положення — нахил вперед
Розмова	Реченнями	Фразами	Словами
Свідомість	Можлива збудженість	Звичайно збудженість	Звичайно збудженість	Сплутаність
Частота дихання	Збільшена	Збільшена	Більше 30/хв.
Участь в диханні допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадокс. торакоабдомі-нальне дихання
Свистяче дихання	Помірно виражене, звичайно в кінці видиху	Голосне	Звичайно голосне	Відсутність свисту
Пульс/хв.	< 100	100-120	> 120	Брадикардія
Парадоксальний пульс	Відсутній < 10 мм рт. ст.	Може визначатись 10-25 мм рт. ст.	Часто визначається > 25 мм рт. ст.	Відсутній внаслідок м'язової втомленості
ПОШ вид після прийому брон-холітика, % від належних величин або найкращих для хворого	Більше 80 %	60-80%	<60%
Ра02	Норма	> 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст.
РаС02	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
Sa02	>95%	91-95 %	< 90%

Лікування хворих із загостренням БА

Ціль лікування – щонайшвидше зменшити обструкцію дихальних шляхів та гіпоксемію та розробити план, як запобігти подальшому погіршенню стану.

Легкої та середньої тяжкості загострення лікується амбулаторно, тяжке та загроза зупинки дихання – у стаціонарних умовах.

Алгоритм лікування хворих із загостренням БА наведений нижче.

Амбулаторний етап лікування
Оцінка тяжкості загострення ПОШ < 80 % належного або персонально кращого для хворого на протязі 2-х послідовних днів або > 70 % за відсутності відповіді на прийом бронхолітика Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скованість грудної клітини, участь в диханні допоміжної мускулатури
Початкова терапія: приймати інгаляційні β2-агоністи до 3 разів на годину
Добрий ефект терапії Загострення легкого ступеню: - ПОШ > 80 % від належного або кращого для хворого— відповідь на β2-агоніст зберігається протягом 4 годин.	Неповний ефект терапії Загострення середньотяжкого ступеню: - ПОШ 60-80 % від належного або кращого для хворого.	Поганий ефект терапії Загострення тяжкого ступеню: - ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого.
• Продовжити інгаляції β2-агоніста кожні 3—4 години протягом 24—48 годин	• Додати пероральні глюкокортикостероїди • Продовжити прийом β2-агоністів	• Додати пероральні глюкокортикостероїди • Негайно повторити прийом β2-агоністів • Додати холінолітики • Звернутись до лікаря • Викликати «швидку допомогу»
Госпітальний етап лікування
Початкова оцінка тяжкості загострення За результатами обстеження - аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШ, ОФВ, SaO2 , вимірювання газів артеріальної крові у вкрай тяжких випадках, інші дослідження за показаннями
Початковий етап лікування: — інгаляційні β2-агоністи короткої дії кожні 20 хв протягом 1 год, — оксигенотерапія до досягнення рівня SaO2 > 90 %, — системні глюкокортикостероїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикостероїди, або приступ ядухи тяжкий)
оксигенотерапія до досягнення рівня SaO2 > 90 %, — системні глюкокортикостероїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий нещодавно приймав глюко­кортикостероїди, або приступ ядухи тяжкий)
Повторна оцінка ПОШ, ОФВ, SaO2, інші дослідження за показаннями

Під час загострення інгаляційні β2-агоністи призначаються через регулярні проміжки часу (рівень доказовості А). Застосування комбінації β2-агоністу з холінолітиком іпратропія бромідом може сприяти більш вираженому ефекту, ніж застосування кожного препарату окремо (рівень доказовості В), сприяє зменшенню госпіталізації (рівень доказовості В).

Оральні глюкокортикостероїди не менш ефективні, ніж внутрішньовенні, потребують близько 4-х годин до початку клінічного покращання. Добова доза 40 мг метилпреднізолона або 200 мг гідрокортизона зазвичай достатня у більшості випадків, але можуть застосовуватись і більш високі дози – 60 – 80 мг метилпреднізолона або 300 – 400 мг гідрокортизона (рівень доказовості В). Тривалість курсу – 7 – 14 днів. Припиняти курс системних кортикостероїдів можна без титрування дози (поступове зменшення дози не має переваг) (рівень доказовості В), поки пацієнт приймає підтримуючі дози ІКС.

Альтернативною системним глюкокортикостероїдам можуть бути ІКС у надвисоких дозах. Високі дози будесоніду (2,4 мг на добу, поділені на 4 прийоми) спричиняють ефект, подібний 40 мг преднізолону (рівень доказовості А).

Магнезія – внутрішньовенно магнезії сульфат (одна інфузія 2 г протягом 20 хв) може сприяти зменшенню госпіталізації у окремих хворих, при ОФВ1 25 – 30 % від належного, при поганій відповіді на початкове лікування (рівень доказовості А).

Для пацієнтів, що були госпіталізовані, рекомендується консультація пульмонолога, алерголога. Після виписки із стаціонару хворий повинен знаходитись під регулярним наглядом сімейного лікаря або спеціаліста з проблем БА протягом декількох тижнів, поки ФЗД не повернеться до нормальних / кращих для пацієнта показників (рівень доказовості А).