Частная психопатология детского возраста

Л е к ц и я 10

Симптоматические инфекционные и постинфекционные психозы

Психические нарушения у детей встречаются не только при инфекциях центральной нервной системы (так называемых нейротропных), но и при многих общих инфекциях (грипп, малярия, корь, скарлатина и др.). Этим оправдывается деле- ние инфекционных психических нарушений на две группы. Первая включает психические расстройства, развиваю- щиеся во время общих инфекций, когда они являются лишь симптомом общего заболевания (так называемые симптомати-ческие психозы), вторая — психические расстройства при инфекциях, локализующихся непосредственно в мозгу.

Такое деление на так называемые симптоматиче- ские психозы и психозы при органических мозговых инфекциях является искусственным, ибо многие из общих инфекций (как, например, сыпной тиф, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.) в настоящее время рассматри-ваются не только как соматотропные, но и как нейротропные. Клинический критерий обратимости психических расстройств, который ставится в основу отграничения симптоматических инфекционных психозов, часто не оправдывается, поскольку и в группе симптоматических инфекционных психозов могут наблюдаться различные исходы. Если в большинстве случаев исход благоприятен и все нарушения обратимы, то в меньшей части случаев (в более тяжелых) изменения центральной нервной системы являются более стойкими. Однако различие между этими двумя группами все же есть. Деление упомяну- тых психозов на симптоматические и органические удобно и для практики. В данной лекции мы рассмотрим симптоматиче- ские инфекционные психозы и постинфекционные психиче- ские нарушения.

Прежде всего считаем необходимым обратить внимание на большой теоретический интерес клинических данных, полу-ченных в этой области. Сопоставляя сходство и различие симптоматики психических расстройств при различных инфек-циях, легче понять роль отдельных факторов, определяющих клиническую картину психоза: характер вредности, темп ее

141

воздействия, роль реактивности организма вообще и коры головного мозга в частности. Данные клиники инфекционных и постинфекционных психозов, вскрывающие сложное взаимо-действие организма и болезнетворного агента, могут быть использованы также для уточнения критериев диференциаль- ной диагностики.

Начнем с рассмотрения клинического примера.

Больная 12 лет. Лицо напряжено, выражает не то удивление, не то страх. Она все время оглядывается по сторонам, что-то ищет. В беседу вступает охотно, дает себя осмотреть, но быстро отвлекается. Растеряна, тревожна, не ориентирована в окружающем. Речь бессвязная, не может осмыслить окружающую обстановку, с трудом понимает обращенный к ней вопрос. При задачах на счет в пределах 100 грубо ошибается, быстро исто- щается. Настроение неустойчивое: ее легко рассмешить, но, наряду с этим, она быстро начинает плакать. Плач в форме монотонного причитания: «Хочу к маме». Окружающих принимает за своих знакомых. Временами беспокойна, бежит к выходу.

Настоящее заболевание началось несколько дней назад. Девочка, при- дя из школы, стала жаловаться на головную боль, побледнела. Ночью два раза была рвота и высокая температура. На следующее утро больная вялая, не отвечает на вопросы, плачет, отказывается от еды, высказывает бред преследования. Отмечены галлюцинации, ночь спала тревожно. На утро следующего дня очень возбуждена, кричит, не узнает родных, бросает все, что попадается под руки, рвет на себе белье. Направлена на лечение в больницу.

До настоящего заболевания девочка была спокойной, послушной, об- щительной, ласковой, смышлёной. В школе учится с 8 лет, успеваемость хорошая; старательная, заботливая, прилежная. Из болезней перенесла в возрасте 3 лет скарлатину в легкой форме, осложненную отитом, затем болела корью и эпидемическим паротитом. Раннее развитие больной нормальное.

В день поступления при соматическом обследовании больной обнару- жено следующее: питание удовлетворительное; язык слегка обложен, сухо- ват, зев слегка гиперемирован, шейные лимфатические узлы увеличены; границы сердца не изменены, тоны несколько приглушены, пульс мягкий; небольшой цианоз кистей; живот безболезнен; печень у реберного края, селезенка увеличена, мягкая. Неврологическое обследование не показало грубых отклонений от нормы.

Исследование крови: обнаружены плазмодии малярии (Pl. tertianae). Отмечается лимфоцитоз. РОЭ 50 мм в час.

Температура к вечеру в день поступления 39,9°; на следующий день и в настоящее время нормальна.

При установлении диагноза прежде всего возник вопрос о малярийном психозе. Чтобы обосновать этот диагноз, остано-вимся несколько подробнее на вопросе о критериях диагно- стики инфекционного психоза вообще. При анализе клиниче-ской картины обычно пользуются для диагностических целей двумя критериями — соматическим и психопатологическим. Соматический критерий является одним из наиболее ценных при диагностике инфекционного психоза. Соматические данные во многих случаях играют основную роль для суждения о природе данного заболевания. Поэтому важно в каждом отдельном случае психического расстройства провести сома-тическое обследование больного, получить лабораторные

142

данные, бактериологические, вирусологические, серологические (анализ крови, исследование мочи, спинномозговой жидкости). Тем не менее нельзя ограничиться соматическими данными. Наличие инфекции еще не говорит о том, что данное психи-ческое состояние является инфекционным психозом. В практи- ке нередко наблюдаются случаи, когда инфекция является лишь одним из патогенных факторов для развития другого заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный пси- хоз).

Поэтому для обоснования диагностики в каждом отдель- ном случае необходимо доказать, что и клиническая картина психических расстройств характерна для инфекционного психоза.

Симптомы, которые мы наблюдали у больной, чрезвычай- но полиморфны. В начале заболевания отмечались явления двигательно-речевого возбуждения, бессвязность мышления, нелепое поведение, галлюцинации, бред, в настоящее время у нее имеет место растерянность, тревога, подозрительность. Не исключена возможность, что и сейчас еще продолжаются обманы чувств. Однако при всем полиморфизме симптомов есть нечто единое: расстроенное сознание и большая лабильность эмоций.

Расстройство сознания у нашей больной в разные фазы заболевания достигало различных степеней. На высоте при- ступа малярии сознание было грубо нарушено, о чем свидетельствует почти полная амнезия этого периода.

В настоящее время картина уже менее ярка, но сознание все же изменено: девочка недостаточно ориентирована, восприятие окружающего в несколько искаженном виде. Ей трудно осмыслить ситуацию. Сознания болезни у нее нет.

Второе, что характеризует клиническую картину у нашей больной, — это большая эмоциональная неустойчивость, то, что хорошо выражает термин «раздражительная слабость». Аффекты нашей больной очень живые, но неустойчивые, поверхностные. Она легко переходит, от веселого настроения к плаксивому, раздражительному и тревожному. Большая психическая истощаемость и ее эмоциональная неустойчи- вость могут быть отмечены даже по внешнему виду больной. Она тревожно напряжена, лицо выражает страх, но через несколько минут девочка устает, голова опускается, лицо выражает утомление, ей трудно даже докончить начатую фразу. Вдруг начинает плакать, по-детски хныкать. Дистимия, проявляющаяся в подавленном настроении, стереотипном плаче, в быстро меняющемся аффекте, чрезвычайно характер- на для данной картины.

Наличие в клинической картине расстройства со-знания и эмоциональной неустойчивости является характерным для инфекционного психоза.

143

Итак, судя по данным соматического обследования, девоч- ка больна малярией. Этому соответствуют и данные психопа-тологического анализа, указывающего на инфекционную природу психического заболевания.

Однако не всегда при инфекционном психозе диагностика бывает такой несложной, как в данном случае. Диференциаль-но-диагностические затруднения возникают нередко и особен- но в тех случаях, когда в картине преобладают аментивные черты.

Аментивное состояние сходно с шизофренической спутан-ностью. И при шизофрении, и при аментивном состоянии от-мечается бессвязность, разорванность мышления. Для того и другого болезненного состояния характерны растерянность, беспомощность; все окружающее кажется переменившимся, непонятным. Возникает бред, идеи отношения и воздействия. Характерные для шизофрении кататонические симптомы часто отмечаются также и при психомоторном возбуждении амен-тивного больного; тем не менее, если судить не по отдельным симптомам, а по их сочетанию, то можно найти правильный путь, гарантирующий от диагностических ошибок. Все симпто-мы, которые наблюдаются при аментивном состоянии, сопут-ствуют измененному сознанию при наличии живой и яркой эмоциональности. У аментивного больного, если на некото- рое время удается фиксировать его внимание, отмечается стремление к контакту с окружающим — он ищет помощи у лечащего врача. Эмоциональная неустойчивость и истощае- мость больного также говорят в пользу инфекционного заболевания. Расстройство мышления при аментивном состоя- нии отличается от такового при шизофрении, оно более грубо и массивно; нет характерной для шизофрении парадоксаль-ности, вычурности, своеобразной символики. Галлюцинации при аментивном состоянии бессвязны, отрывочны, носят дина-мический характер. Бредовые идеи бессвязны, систематизация и переработка бреда отсутствуют.

Однако во многих случаях этот критерий оказывается недо-статочным для диференциальной диагностики, например, при острых вспышках шизофрении в пубертатном периоде, в кар-тине которых нередко можно встретить отдельные черты аментивного синдрома. В таких случаях нужно искать допол-нительный диагностический критерий в характере течения болезни. Для этих целей необходим хорошо собранный анам- нез, который нередко показывает, что еще задолго до острой вспышки у ребенка или подростка отмечалось изменение характера в сторону нарастающей отгороженности, замкнуто- сти или апатии, вялости, равнодушия к окружающему. Подо-зрение на шизофрению может возникнуть также при наличии нелепых поступков, диссоциирующих с основным характером данного субъекта и свидетельствующих о наступающем рас-

144

щеплении психики. Большое значение для правильной диа-гностики имеет и психопатологический анализ состояния больного по окончании приступа.

Приведем описание еще одного психоза малярийной этио-логии с несколько иной клинической картиной.

Девушка Г., 16 лет. Больная оживлена, чрезмерно подвижна, безумолку говорит, декламирует, поет. Повышенное веселое настроение по малейшему поводу сменяется плаксивым, раздражительным; больная начинает плакать горькими слезами, как маленький ребенок, но быстро успокаивается и воз-вращается к обычному повышенному настроению. Больная некритично относится к своему болезненному состоянию, недостаточно ориентирована во времени (путает даты), но правильно ориентирована в месте. Мышление поверхностное, внимание неустойчивое (легко отвлекается). Возбуждена, все время порывается куда-то бежать; мотивирует это желанием нарвать в саду цветов, чтобы украсить себя. Быстро устает, просит разрешения прилечь.

При соматическом обследовании обнаружено: пониженное питание, желтушная окраска кожи лица и склер, небольшое увеличение щитовидной железы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет; печень и селезенка не прощупываются. В неврологическом статусе отмечается: несколько расширенные зрачки при живой реакции на свет и конверген- цию, повышенные вазомоторные реакции, положительный симптом Хвосте- ка. Лабораторные исследования крови и мочи установили наличие маля- рийных плазмодиев в крови и акрихина в моче. В ликворе отклонений от нормы не обнаружено.

Начало заболевания (со слов матери и по данным районного психиат- ра) следующее: 1½ месяца назад девушка заболела малярией. После трех приступов с высокой температурой ей было назначено лечение акри- хином (больная сама приняла в течение 2 дней 16 таблеток по 0,1). Приступы прекратились, но больная стала вялой, почти все время проводила в постели, жаловалась на тошноту, головную боль. Такое состояние продолжалось в течение суток. На следующий день больная чрезмерно весела и возбуждена — поет песни, стремится убежать из дому. Периодически появлялись состояния страха, повидимому, были галлюцинаторные переживания, говорила, что за ней гонится какой-то человек. Ночью спала тревожно. В последующие дни воз- буждение постепенно нарастало, и девушка была направлена в клинику. До заболевания была здоровой, подвижной, веселой, интеллектуально развитой, учение давалось легко. Раннее развитие девушки также было правильным. Из перенесенных в прошлом заболеваний отмечается лишь корь без осложнений. Семейный анамнез не отягощен.

В дневнике лечащего врача отмечается следующее: состояние больной с большими колебаниями: она то весела, расторможена, принимает раз- вязные позы, кричит громким пронзительным голосом, то вдруг становится раздражительной, злобной, обижает маленьких больных детей, груба с персоналом. Временами делается вялой, тоскливой, тревожной, затормо- женной в движениях, отказывается от еды, мотивируя тем, что все невкус- но. Шепотом говорит, что ей страшно, что она боится сойти с ума. Периоды депрессии длительностью в несколько дней в дальнейшем сменяются ма- ниакальным состоянием с явлениями двигательно-речевого возбуждения. Бывают периоды более спокойного поведения; тогда больная послушна, подчиняется режиму отделения. В один из таких спокойных периодов рас- сказала, что ей все представлялось, как во сне, во всем была не уверена, не знала, где она находится, все казалось ей изменившимся, на свидании од- нажды не узнала мать. За последние 2 недели периоды спокойного состоя- ния становятся более продолжительными, расстройство настроения менее выражено, что дает основание предполагать, что больная находится уже на пути к полному выздоровлению.

145

Таким образом, заболевание развилось у больной, стра-дающей малярийной инфекцией, однако основной причиной описанного психоза мы считаем интоксикацию акрихином, на что указывает не только временная связь развития острого психоза с передозировкой акрихина (головные боли, тошнота и рвота в первые дни заболевания, желтушная окраска кожи и акрихин в моче в настоящее время), но и клиническая картина психоза — приступы маниакального и депрессивного состояния. Ряд авторов (А. И. Бурназян, В. М. Драйницкий, М. С. Зелева, Р. М. Зиман, С. Г. Жислин, Е. Д. Шульман и др.), изучавших клинику акрихинных психозов, пришли к выводу, что маниакальные состояния являются одним из наиболее характерных признаков акрихинной интоксикации. Эмоциональная неустойчивость, колебания между маниакаль-ным. и депрессивным настроением, наличие астении также не противоречат диагностике акрихинного психоза.

По литературным данным (М. Б. Цукер, В. М. Драйницкий, М. С. Зе- лева и др.), в случаях акрихинных психозов без одновременного заболе- вания малярией, т. е. когда акрихин применялся как профилактическое средство или при лечении кожных заболеваний, преобладали эйфорические маниакальные состояния.

Р. М. Зиман при изучении малярийно-акрихинных психозов у взрослых больных установила, что в случаях малярии, при лечении которой акрихин не применялся, эйфорические состояния отсутствовали, преобладали де-прессивные, депрессивно-параноидные и ипохондрические синдромы.

Подчеркивая большую роль акрихинной интоксикации в нашем случае, мы не исключаем патогенного значения инфек-ционного агента. Возможно, что малярийная инфекция снизи- ла функциональную активность и защитные функции коры головного мозга, усилив тем самым патогенную роль акрихин- ной интоксикации. Следовательно, данный случай правильнее диагностировать не только как акрихинный, но как маля-рийно-aкрихинный психоз.

В отличие от малярийных психозов, которые приходится часто дифференцировать от шизофрении (так как среди симпто-мов этих психозов большое место занимают аментивные, кататонические и параноидные синдромы), в случаях малярий-но-акрихинных психозов вследствие наличия маниакального состояния дифференциальную диагностику приходится прово-дить с маниакально-депрессивным психозом. При более тщательном изучении клинической картины дифференциальная диагностика этих состояний не представляет больших затруд-нений. Опорными пунктами (кроме соматического состояния больного) служат следующие данные: а) начало психоза с нарушениями сознания делириозного или онероидного харак-тера; б) выраженная астения, на фоне которой протекают как маниакальные, так и депрессивные состояния; в) более грубый характер колебаний настроения. Многие авторы отме-чают также, что при акрихинных психозах, в отличие от

146

циркулярного, в классической триаде маниакального состоя- ния (интеллектуального, двигательного возбуждения и повы-шенно веселого настроения) обязательными являются первые два признака, третий может и отсутствовать.

Говоря о патогенезе страдания в представленных двух случаях малярийного и малярийно-акрихинного психозов, мы основываемся только на анализе клинических данных. Динамичность психических расстройств, их полная обрати- мость при отсутствии стойких неврологических симптомов, отрицательные данные в картине спинномозговой жидкости и крови дают возможность предположить, что токсическое воз-действие на головной мозг циркулирующего в крови инфек-ционно-токсического агента не носит грубого деструктивного характера.

Патологоанатомические исследования, касаю- щиеся более тяжело протекающих форм малярии, устанавли-вают наличие определенных изменений в клетках головного мозга в форме мутного набухания и тигролиза. В более лег- ких случаях морфологические нарушения неглубоки, клетки возвращаются в нормальное состояние. Одной из характерных особенностей патогенеза инфекционных психозов, и особенно малярийных, является постоянное вовлечение в процесс веге-тативной нервной системы. Так, по данным Г. И. Маркелова, вегетативные центры таламической и гипоталамической об- ласти являются наиболее чувствительным местом при различ- ных инфекционных и токсических воздействиях, а малярия относится к таким заболеваниям, которые особенно сильно поражают вегетативную (симпатическую) нервную систему (эти высказывания Г. И. Маркелова нуждаются в поправке, ибо деятельность вегетативных центров подкорковой области находится под постоянным контролем коры полушарий).

Б. Н. Могильницкий при гистологическом исследовании нервной системы при малярийных заболеваниях обнаружил ряд патологических данных не только в периферических отде-лах вегетативной нервной системы, но и в вегетативных цент-рах, в области серого бугра и мамиллярных телец. В ганглиоз-ных. клетках отмечается изменение их формы, вакуолизация, хроматолиз. Особенно обращает на себя внимание диффузное токсическое воздействие малярии на сосудистую систему (наличие периваекулярных некрозов и кровоизлияний) и на периваскулярный вегетативный аппарат, что может привести к вторичным сосудистым нарушениям.

Наблюдающиеся в клинике особенности малярийно-акрихинных психо- зов у детей были обобщены в работе М. И. Лапидеса. На основании изуче- ния 24 больных им были выделены следующие психопатологические син- дромы: 1) делириозные и аментивные, 2) маниакальные состояния, 3) депрессивные и дистимические состояния и 4) кататоноподобные состоя- ния с картиной ступора или возбуждения. В отличие от взрослых больных, у детей и подростков чаше отмечался волнообразный и рецидивирующий

147

характер течения. Только у 7 больных из 24, наблюдавшихся М. И. Лапи- десом, психоз носил эпизодический, кратковременный (от 3 до 20 дней) характер, у остальных 17 больных отмечалось волнообразное, рецидиви- рующее течение с общей продолжительностью течения психоза от несколь- ких недель до 6 месяцев. Исход во всех случаях был благоприятный. Автор также установил, что к акрихинной интоксикации особенно чувствительны дети, перенесшие заболевания головного мозга. Так, например, из 24 боль- ных малярийно-акрихинными психозами, у 4 отмечались в прошлом инфекционные заболевания центральной нервной системы (менинго-энце- фалиты и менингиты), у 4 — закрытая травма головного мозга, у 6 — выра- женные эндокринные расстройства, у -3 больных наблюдалась врожденная задержка умственного развития в связи с патологией внутриутробного периода. Таким образом, у 17 больных из 24 имелись те или иные резиду- альные поражения головного мозга.

Этим объясняется возможность возникновения акрихинного психоза и при отсутствии передозировки акрихина.

М. О. Броно, изучая особенности клинических проявлений малярийно-акрихинных психозов у детей, подразделил их на две группы.

В первой группе (10 человек) психические нарушения возникают обычно в непосредственной хроногенной связи с приемом акрихина в пе- риод острого заболевания малярией. Длительность психоза как правило, не превышает 2 недель. В клинической картине наиболее типичным являлся онероидный, маниакальный синдром, реже встречались делириозные, амен- тивные и дистимические. состояния. Всегда удавалось отметить отдельные симптомы астении, большую истощаемость, плохую выносливость к шуму. У некоторых больных отмечался симптом ложного узнавания, патологиче- ские ощущения; у 3 больных имела место ксантопсия (все предметы представляются желтоокрашенными).

Вторую группу составили 8 больных с затяжным, часто периоди- ческим течением психоза (от 3 до 5 месяцев). Течение малярии в этих случаях было более тяжелым и затяжным. У 3 больных этой группы отме- чалось повторное заболевание малярией.

В клинической картине второй группы, наряду с онероидными и дели- риозными состояниями, часто наблюдались и аментивные расстройства сознания. Депрессивные, параноидные и ипохондрические синдромы у этих больных имели место значительно чаще, чем в первой группе. Нередко в клинической картине можно было обнаружить наличие особых симптомов, связанных с нарушением вегетативных функций организма (расстройство сна, повышенная жажда, полиурия, никтурия, нарушение аппетита, отсут- ствие чувства насыщения и др.). У некоторых больных отмечалось нара- стание неврологических расстройств (нистагм, анизорефлексия коленных рефлексов). Ведущее значение в патогенезе этих форм автор придает малярийной инфекции, однако не исключает полностью роль акрихинной интоксикации.

На основании представленных клинических данных о ма-лярийных и малярийно-акрихинных психозах не следует приходить к выводу, что лечение акрихином малярии не долж- но иметь места в детской практике. По данным детской пси-хиатрической клиники, у детей акрихинные психозы встреча-ются чаще, чем у взрослых, поэтому необходимо соблюдать следующие правила: 1) сугубо осторожно дозировать данный препарат при лечении малярии у детей, 2) проводить более тщательную разработку вопроса противопоказаний при лече- нии акрихином детей. К числу серьезных противопоказаний относятся остаточные явления после перенесенных в детстве мозговых заболеваний, главным образом тех форм, где

148

устанавливается не только церебральная, но и эндокринная недостаточность, слабость гипофизарно-межуточного звена, явления внутренней гидроцефалии. В этих случаях акрихин должен быть заменен другими противомалярийными сред- ствами.

К числу инфекций, сравнительно часто обусловливающих развитие психоза у детей, кроме малярии, относится также грипп.

При установлении характера гриппозной инфекции нам приходилось делать заключение главным образом на основе клинических данных. Вирусный (эпидемический) грипп имеет ряд существенных особенностей, отличающих его от сезонного гриппа — катарра верхних дыхательных пу- тей. Вирусный грипп характеризуется большей заразительностью, быстрым распространением инфекции среди членов семьи. Он возникает в разное время года. Для его клинической картины характерно: внезапное начало, сильная головная боль, головокружение, брадикардия, адинамия, вялость, апатия, отсутствие аппетита, тошнота при малой выраженности катарраль- ных явлений. В крови при вирусном гриппе наблюдается лейкопения, моноцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия.

Вирусологами были выделены различные штаммы вирусного гриппа, в основном типы А и Б. По мнению многих клиницистов и вирусологов, вирусный грипп является не только соматотропным, но и нейротропным заболеванием. Некоторые авторы считают, что степень нейротропности (как и вся клиническая картина) вирусного гриппа различна для разных его типов. Так, М. Д. Тушинский и А. А. Коровин указывают, что при гриппе Б чаще встречаются симптомы со стороны нервной системы.

С. Н. Давиденков на основании исследований, проведанных его со- трудниками (Е. Ф. Кулькова, О. А. Покровская, Э. А. Саманян, И. И. Штильбанс), приходит к следующим выводам.

1. Местные неврологические процессы при гриппе Б встречались зна- чительно чаще (24,4%), чем при гриппе А (6,7%).

2. При вспышке гриппа Б отмечалась большая частота поражений центральной нервной системы по сравнению с периферической нервной системой.

3. При вспышке гриппа Б заболевания центральной нервной системы протекали более тяжело, иногда воспроизводя клиническую картину, отли-чавшуюся от эпидемического энцефалита только своим более благоприят- ным течением.

4. Вегетативные аномалии, свойственные гриппу, при вспышке гриппа Б встречались значительно чаще.

Автор совершенно справедливо рассматривает эти выводы как предва-рительные, так как различные вспышки вирусного гриппа могут обладать разной клинической характеристикой.

Психические расстройства чаще всего наблюдаются при вирусном (эпидемическом) гриппе. При одной вспышке вирусного гриппа в нашу клинику поступило 14 больных маль-чиков и девочек в возрасте от 8 до 16 лет с симптоматическим психозом. (Особенности клиники и течения этой группы грип-позных психозов были описаны Ф. Я. Кацнельсон.) Психиче- ские расстройства в связи с гриппом могут наблюдаться как на высоте инфекции, в лихорадочном периоде, так и в пост-фебрильном периоде, через 2 — 7 дней, а иногда через 2 недели после падения температуры. Постинфекционные гриппозные психозы встречаются значительно чаще; из наблюдавшихся

149

нами 14 больных лишь у 3 психические расстройства были на высоте гриппа.

Клиническая картина при каждом из этих двух вариантов гриппозных психозов имеет свои особенности, что иллюстри-руется следующими двумя историями болезни.

1. Больной 16 лет. Психические расстройства возникли на высоте грип- позной инфекции. Грипп протекал с высокой температурой (38 — 39°), озно- бом, плохим самочувствием, катарральными явлениями. На 3-й день лихо- радочного периода больной разорвал скатерть, выбежал полуодетым на улицу, временами не узнавал мать. На следующий день двигательно- речевое возбуждение усилилось: больной пел песни, плясал, жаловался, что вокруг него ходят какие-то странные люди, карабкаются по стене. Был дезориентирован в окружающем, плохо спал, много ел. Направлен для лечения в клинику.

По анамнестическим данным, мальчик рос тихим, послушным ребенком, в школу пошел с 9 лет, учился старательно, но плохо. С 5-го класса оставил школу в связи с затруднениями в учении. Состоял на учете в туберкулезном диспансере. В 7-летнем возрасте перенес брюшной тиф в тяжелой форме с мозговыми явлениями; после тифа стал более раздражи- тельным и истощаемым. При поступлении в клинику в соматическом со- стоянии мальчика отмечается отсталость в росте, несколько пониженное питание. Внутренние органы без отклонений от нормы. Со стороны нервной системы: анизокория слева больше, чем справа, световая реакция несколько ослаблена. При оскале зубов отстает левый угол рта; дрожание пальцев вытянутых рук. Пателлярные рефлексы повышены, больше слева. Глазное дно нормально. Рентгенограмма черепа без отклонений от нормы. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. Состав ликвора не изменен. В формуле крови лимфоцитоз, моноцитоз,эозинофи- лия. РОЭ несколько ускорена — 15 мм в час. Психическое состояние: со- знание оглушенное, больной заторможен, вял, восприятия окружающего неотчетливы, ответы со значительным запозданием, односложны. Отмечает- ся резкая истощаемость, при всяком затруднении начинает плакать, не переносит шума, временами беспокоен, стремится куда-то бежать. Такое состояние продолжается 3 дня. В дальнейшем сознание проясняется и на первый план выступает депрессивно-тревожное настроение: больной громко плачет, умоляет его спасти, уверяет, что он завтра должен умереть. Это состояние тоскливого возбуждения продолжается 3 дня, затем мальчик становится спокойным, правильно ориентируется в окружающем, но перио- дически отмечается кратковременное (1—2 дня) повышение настроения с двигательным расторможением. После 10-дневного пребывания в клинике снова подъем температуры до 38° с ознобом, рвотой, брадикардия. В это время непослушен, груб; то поет, то плачет, не вполне ориентирован в окружающем. Этот приступ продолжается около суток, после чего поведе- ние становится адэкватным. Мальчик снова спокоен, приветлив, ласков. После месячного пребывания в клинике выписан в хорошем состоянии. Диагноз: инфекционный психоз (вирусный грипп).

2. Девочка 15 лет. Психоз возник через 2 недели после перенесенного гриппа. Грипп продолжался 3 дня с высокой температурой (39°). После падения температуры девочка жаловалась на слабость, головные боли, повышенную сонливость, однако приступила к школьным занятиям. Через 2 недели нарушения сна обострились: бессонница чередовалась с повышен- ной сонливостью. Иногда отмечалось подавленное настроение. Девочка много плакала, испытывала немотивированные страхи, высказывала идеи отношения и преследования, убежала из дому, совершила суицидальную попытку, в связи с чем была направлена в клинику.

Семейный анамнез не отягощен. Девочка развивалась нормально, была веселой, спокойной, училась отлично. Соматическое состояние при поступ- лении: внутренние органы без отклонений от нормы, в картине крови лим-

150

фоцитоз (45%); состав ликвора без патологических отклонений. Давление повышенное. Со стороны нервной системы органических симптомов нет, выраженный вегетативный синдром: потливость, акроцианоз, тахикардия.

В психическом состоянии нашей больной основным синдромом являют- ся колебания настроения в сторону депрессии. «Плохое настроение появ- ляется без причины», — рассказывает больная. «Сама не знаю, чего хочу, все кажется плохим, места себе не нахожу». В таком настроении убежала из дому, хотела покончить с собой. Подавленное настроение всегда сопро- вождается неприятными ощущениями в области сердца. Наряду с рас- стройством настроения, отмечаются приступы с онероидно измененным состоянием сознания и галлюцинациями: видит «черных мужчин, людей с кинжалами». Изредка головокружения с кратковременным изменением сознания по типу сумеречного. Описанные выше психические нарушения продолжались около месяца, и после этого был двухнедельный период астении. Психоз закончился полным выздоровлением. Диагноз: симптома- тический инфекционный психоз (вирусный грипп).

В клинической картине двух больных есть существенные различия: у первого больного психоз развился во время острого периода инфекции; ведущим синдромом в клинической кар- тине было расстройство сознания со зрительными галлюцина-циями. У второй больной сознание не изменено, галлюцина-торные переживания появлялись лишь эпизодически и не преобладали в клинической картине, но вместе с тем у нее более отчетливо выступали эмоциональные нарушения и рас-стройства сна и бодрствования.

Из приведенных примеров можно сделать вывод, что пси-хопатологические синдромы в течение симптоматических пси-хозов при гриппе развиваются с определенной последователь-ностью, что они различны на разных стадиях инфекционного заболевания.

Первыми симптомами, предшествующими развитию психо- за, являются головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, резкая адинамия, неспособность к физическому усилию, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем). В этом же начальном периоде иногда, наряду с сон-ливостью, отмечались нарушения анализа и синтеза восприя- тий окружающего, состояние дереализации. К числу ранних признаков гриппозного психоза относятся и приступы страха, сопровождающиеся болезненными ощущениями в области сердца, и расстройства настроения с депрессивной окраской. Почти у всех больных, даже у маленьких детей, отмечалось сниженное самочувствие с тоскливостью, немотивированным чувством страха. Депрессия сопровождалась в ряде случаев субъективным чувством давления в груди, сжиманием сердца, чувством жара, озноба и т. д. В последующем и на высоте болезни отмечается состояние тоскливого возбуждения, боль- ные не находят себе места, убегают из дому, совершают суицидальные попытки, высказывают бред самообвинения, греховности, реже — бред преследования. Нередко эти при-ступы депрессивных состояний непродолжительны, настроение меняется в течение дня или даже часа; постоянным остается

151

астения, повышенная истощаемость. Реже наблюдается изме-нение настроения гипоманиакального характера, когда боль- ные оживлены, непомерно деятельны (о преобладании депрес-сивных синдромов в картине гриппозных психозов имеются работы А. П. Постовского и Л. Н. Линшиц). Со стороны интеллекта этих больных отмечается ряд расстройств: за-трудненное мышление, расстроенное внимание, отсутствие сосредоточенности. Важно отметить, что обычно эти интеллек-туальные расстройства более длительны, чем эмоциональные, и отмечаются также в период улучшения.

Большое место в клинической картине занимают вегета-тивные расстройства (сердцебиение, обмороки, повышенная потливость, изменение дермографизма, лабильность вазомо-торов). В. Я. Деянов наблюдал у этих больных изменение сердечно-сосудистых рефлексов, усиление симптома Ашнера или извращение его, удлинение болевой адаптации. Яркие патологические симптомы со стороны анимальной нервной системы обычно отсутствуют. Имеются лишь указания на за-труднение и неустойчивость конвергенции, асимметрию лице-вого нерва, разницу коленных рефлексов. В спинномозговой жидкости обычно не обнаруживается существенных измене- ний, лишь в отдельных случаях отмечено увеличенное количество белка и положительные белковые реакции. Цитоз в ликворе в пределах нормы. Давление ликвора, как правило, повышено.

С. Н. Давиденков со своими сотрудниками (Е. Ф. Куль- кова, О. А. Покровская, Э. А. Саманян, И. И. Штильбанс) изучал неврологическую картину при двух вспышках вирус - ного гриппа типа А и Б (в конце 1949 г. и в начале 1950 г.). Он выделяет две группы признаков нервных расстройств при вирусном гриппе: 1) общие симптомы со стороны анимальной и вегетативной нервной системы и 2) местные воспалитель- ные процессы в различных отделах центральной и перифери-ческой нервной системы. Первая группа симптомов наблю- дается часто, так как она характерна для самой гриппозной инфекции, вторая (местные неврологические расстройства) — сравнительно редко (как осложнения).

К числу общих неврологических симптомов относятся: го-ловная боль, головокружение, общая адинамия и вялость, анорексия, тошнота (реже рвота), запор, брадикардия, повышенная лабильность вазомоторов. Нередко отмечалась светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок, за-труднение конвергенции, болевые точки при давлении на места выхода ветвей тройничного нерва или на нервные стволы конечностей. В периоде наибольшего развития тяже- ло протекающего гриппа отмечалось снижение сухожильных рефлексов. Часто наблюдались расстройства сна (в 70% бес-сонница), реже — сонливость.

152

Изучение вегетативных функций при гриппе обнаружило изменение дермографизма, пиломоторного рефлекса, сопро-тивления кожи к постоянному току, потоотделения, болевой адаптации и фотореактивности кожи. Последние два призна- ка — удлинение болевой адаптации и аномалии фотореак-тивности кожи — были наиболее постоянными; характерной была частая асимметрия этих вегетативных проб.

Течение гриппозных психозов в отдельных случаях ха-рактеризуется сравнительной длительностью — от одного до 2 — 4 месяцев. При кратковременном заболевании больные в клинику обычно не направляются и потому не учитываются. Отмечались случаи ремиттирующего течения болезни с ко-роткими приступами длительностью от 2 дней до 2 недель и светлыми промежутками от 2 недель до месяца. Это присту-пообразное течение чаще имело место у тех больных, у кото- рык отмечались остаточные явления после перенесенных ин-фекций, травм головы и эндокринная недостаточность.

Определение патогенеза психических расстройств при вирусном гриппе представляется затруднительным. Для по-нимания патофизиологической основы патогенеза гриппозных психозов необходимо учесть, что при всем многообразии психических расстройств имеется два ряда закономерно повторя-ющихся синдромов: 1) связанных с нарушением сна и бодр-ствования и 2) эмоциональные расстройства по типу так называемой «эмоциональной гиперестезии». К первой группе относятся: бессонница, сонливость, извращение ритма сна, эпизодические онероидные и делириозные расстройства, со-знания, ко второй — состояния депрессии и дистимии, тоскли-вого возбуждения, приступы безотчетного страха, сопровож-дающиеся болевыми ощущениями в области сердца и рядом других болезненных ощущений. Эти синдромы часто имеют место при наличии фазовых состояний, промежуточных состояний между сном и бодрствованием.

Мы не имеем достаточно данных для суждения о морфо-логической характеристике субстрата (патологоанатомиче- ские исследования отсутствуют). Клинические факты, свиде-тельствующие об обратимости болезненных явлений, а также динамичность психических расстройств при отсутствии сим-птомов со стороны нервной системы говорят против грубого деструктивного процесса и заставляют думать о большой роли сосудистых и ликвородииамических расстройств в па-тогенезе данного заболевания.

Доказательством наличия расстройств циркуляции спин-номозговой жидкости в патогенезе психических расстройств при гриппе могут служить следующие факты: 1) повыше- ние внутричерепного давления, отмечавшееся у большей части больных, 2) гипертенэивный характер головных бо- лей (головные боли наступают приступообразно, сопровож-

153

даются головокружениями и психосензорными расстройст- вами).

Конечно, приведенные данные о патогенезе гриппозных психозов следует расценивать лишь как предположение, нуж-дающееся в дальнейшей проверке. По материалам клиники, полученным при изучении более тяжело протекающих и за-тяжных гриппозных психозов, установлено, что в подобных случаях речь идет не о симптоматическом психозе в обычном его понимании (как диффузное токсическое воздействие циркулирующего в крови яда), но о своеобразном болезненном процессе, локализованном в нервной системе (гриппозные перивентрикулярные энцефалиты, эпендимиты, вентри- кулиты), с благоприятным течением, принимающим в даль-нейшем обратное развитие. На примере психозов при гриппе ясно выступает справедливость положения (с которого мы на-чали настоящую лекцию) об условности деления симпто-матических и так называемых «органических» инфекционных психозов. К этому вопросу мы еще вернемся в следующей лекции, посвященной психическим расстройствам при энце-фалитах.

При детских инфекциях (корь, скарлатина, дифтерия, детские кишечные инфекции) выраженные формы симптома-тических психозов встречаются редко. Лишь при более тща-тельном клиническом наблюдении можно отметить те или другие психические отклонения, не достигающие степени выраженного психоза. Т. П. Симсон отмечает, что в прод-ромальном периоде кори ребенок становится плаксивым, подавленным, расстраивается сон; в стадии высыпания на-блюдается делириозное расстройство сознания с устрашающи- ми зрительными галлюцинациями. Бред детей часто носит «игровой» характер. Дети «играют» с другими детьми. В ста- дии болезни, следующей за высыпанием, отмечались состояния угнетения. В этом же периоде имеют место нестойкие невроло-гические симптомы (отсутствие или снижение кожных рефлек-сов, гипотония мышц конечностей, дрожание рук и головы, эпизодические судорожные припадки). Все эти явления пре-ходящи. Лишь в редких случаях при снижении температуры выступают явления энцефалита или менинго-энцефалита.

При скарлатине симптоматические психозы также встречаются редко (хотя отдельные делириозные эпизоды наблюдаются часто, особенно в ночное время). В тяжело протекающих септических формах были отмечены и выра-женные расстройства в форме состояний оглушения и дели-риозных синдромов с двигательным возбуждением. Картина психических нарушений меняется в зависимости от стадии болезни: в инициальной стадии отмечаются лишь кратковре-менные состояния возбуждения, в дальнейшем преобладают явления оглушенности. Н. Н. Боднянская наблюдала состо-

154

яние возбуждения лишь в первый день болезни. В последую- щие дни возбуждение сменялось состоянием угнетения, сон-ливости. Психические расстройства иногда наступают после двухнедельного лихорадочного периода, проявляются они обычно в форме аментивных состояний со зрительными гал-люцинациями. Это чаше имеет место при наличии осложне- ний (отиты).

В. П. Кудрявцева наблюдала психозы и на 4-й неделе (и позднее) у детей, перенесших легкую форму скарлатины. В клинической картине психоза отмечались онероидные со-стояния с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, нару- шения анализа и синтеза восприятий собственного тела и окружающего мира, расстройства настроения. Психоз иногда принимал волнообразное течение.

При дифтерии психическое расстройство представляет еще большую редкость, чем при скарлатине и кори. В лите- ратуре описаны лишь кратковременные состояния возбужде- ния с делириозными переживаниями, с явлениями менингиз- ма, продолжавшимися в течение нескольких часов или дней. Редкость психических осложнений объясняется тем, что диф-терийный токсин имеет более выраженную избирательность к периферической нервной системе, преимущественно в ее двигательной части (параличи мягкого неба, расстройство аккомодации).

При кишечных инфекциях у детей младшего возраста (дизентерия, острая диспепсия) наблюдаются осложне-ния со стороны центральной нервной системы в форме энцефали-тов и менинго-энцефалитов. Они нередко приводят к задержке развития ребенка, недоразвитию речи, к явлениям дистрофи-ческого инфантилизма. Выраженные психозы возникают обыч- но только в более тяжелых формах, случаях затяжного течения инфекции, в тот период, когда наступают явления со-матического истощения, гипоавитаминоза и обезвоживания организма. Как показывают наши клинические данные, для возникновения психоза при дизентерии обычно требуется ряд дополнительных факторов (психическая травма или другая инфекция до начала данного заболевания). Большое значе- ние для возникновения психоза имеет также преморбидная соматическая недостаточность. У многих больных отмечалась отсталость в росте, отдельные неврологические симптомы, указывающие на перенесенные мозговые заболевания в ран- нем детстве. Таким образом, симптоматические психозы при кишечной инфекции являются обычно сложными по своей этиологии.

Подтверждением оказанному может служить следующее наблюдение.

Мальчик 10 лет. Всегда был соматически 'Слабым, в детстве болел тяжелым рахитом, развивался с некоторым опозданием, в школе еще не

155

учился. За 2 месяца до поступления в клинику перенес в течение короткого периода две инфекции — корь в тяжелой форме, сопровождающуюся расстройством сознания, и дизентерию, возникшую в тот период, когда ребенок не успел еще оправиться от кори. Дизентерия протекала тяжело; в течение недели отмечалась высокая температура, мальчик был вял, сон- лив, адинамичен. В конце второй недели болезни стал обнаруживать странности в поведении: вскакивал, куда-то бежал, плавал, пел песни. Был направлен в клинику.

При соматическом обследовании отмечается: отстает от возраста на 2 года, следы перенесенного рахита, питание резко пониженное, недоразви- тие наружных половых органов. Живот вздут, запоры. Со стороны нерв- ной системы: слегка сглажена правая носогубная складка, ослаблена реакция зрачков на конвергенцию справа. В крови отмечается небольшой лимфоцитоз; РОЭ норма. Спинномозговая жидкость без отклонений от нормы. Психическое состояние: дезориентирован в месте и времени, тревожен, беспокоен, испытывает страхи. Отказывается от еды (боится, что его отравят), высказывает бред преследования («его хотят убить») и воз- действия (какой-то человек действует на него так, чтобы он стал дурным). Внушаем, бредовые высказывания нестойки. Видит перед собой гроб, в котором его будут хоронить, иногда считает себя уже мертвым. Настрое- ние подавленное, горько плачет, поет жалобные песни, стереотипно повто- ряет одни и те же слова песни, заимствует их из окружающего. Через 2 дня после поступления в больницу становится спокойнее, доступнее, сознание проясняется, но попрежнему много плачет с монотонными причитаниями. Через неделю полностью ориентирован в окружающем; правильное пове- дение. Обнаруживается, что больной многого не помнит из переживаний острого периода. Депрессивное состояние еще держится в течение месяца, но менее резко выражено. В дальнейшем постепенно настроение становит- ся спокойным, ровным, жизнерадостным; мальчик принимает участие в школьных занятиях и играх. Психологическое обследование обнаруживает невысокий интеллект, малый запас сведений, замедленный темп интеллек- туальной работы, быструю утомляемость. После 3-месячного пребывания в клинике выписан в хорошем состоянии.

Диагноз симптоматического инфекционного психоза у на-блюдаемого нами больного не требует особых доказательств. Ясно, что причиной его служит тяжелая дизентерия. Однако есть все основания предполагать, что психотическое состояние не имело бы места, если бы дизентерии не предшествовала коревая инфекция (закончившаяся тяжелым астеническим состоянием). Параноидные синдромы с идеями воздействия вообще редко встречаются в клинической картине у детей младшего школьного возраста. Обычно они возникают в тех случаях, когда происходят глубокие патологические сдвиги, обусловленные изменением самоощущения, что имеет место при длительных истощающих факторах.

Таким образом, мы можем сказать, что, во-первых, без учета исходного функционального состояния организма в мо-мент психического заболевания не может быть правильно понята природа последнего и что, во-вторых, для установле- ния причины заболевания требуются достаточные знания о прошлом больного.

Психозьи при общих инфекциях (тиф, паратиф, кру-позная пневмония) встречаются чаще, чем при детских инфек-циях. Они отмечаются главным образом при более тяжелых

156

формах брюшного тифа и могут наблюдаться как во время ли-хорадочного периода, так и по окончании его. При этом, на- ряду с длительными и выраженными психозами, встречаются и кратковременные. Последние отмечаются значительно чаще и, как вы сможете убедиться из следующего наблюде- ния, у детей проявляются в более элементарных синдромах.

Мальчик 10 лет. Тревожен, напряжен, не знает точно, где находится, зачем его сюда привели, но пытается строить догадки: «В халатах ходят врачи, и если возле него врач, значит он в больнице». Не знает месяца, числа и года, не помнит, когда приехал сюда, с трудом вспоминает, что везли его в автобусе. Заданный ему вопрос не сразу правильно понимает, силится ответить, раздражается, сердится, когда его переспрашивают, рассказывает о себе, что ему раньше было очень страшно: «Все война представлялась, страшно было, стреляли, кричали, какой-то дяденька кри- чал — убью всех, и я убежал». «Видел как приходил старик с бородой и мешком, он посадил в мешок различных тетенек и мою маму, хотел и меня посадить, но я убежал, спрятался». Есть сознание своей болезни: «Я, верно, бредил, казалось, что голова оторвана и лепит в воздух; это все неправда была..., ничего не понимал; когда приходил ко мне папа в больницу, я его не узнавал».

В течение беседы часто отвлекается, легко утомляется, истощаем, не способен к напряжению. Со стороны сердца — нечистые тоны; пульс учащен, лабилен. В неврологическом статусе патологических симптомов нет. Повышенная потливость. Моча и кровь без отклонений от нормы.

Начало заболевания за месяц до поступления в клинику. Заболел паратифом, был направлен в соматическую больницу. Болезнь переносил тяжело. Был очень слаб. Когда температура стала падать, окружающие за- метили, что мальчик стал «заговариваться», то плакал, то пел песни. Вел себя, как маленький, просил рассказать ему сказку, капризничал. Време- нами не узнавал окружающих, чего-то боялся. Такое состояние продолжа- лось несколько дней. До заболевания паратифом был здоров. Детских инфекций не было. Раннее развитие нормальное: живой, общительный, ласковый.

Диагноз симптоматического постинфекционного психоза в данном случае не представляет затруднений. В пользу его говорят и анамнестические сведения (психические наруше- ния развились в конце паратифа, когда больной был истощен тяжелым продолжительным заболеванием), и картина на-стоящего состояния (нарушение сознания, эмоциональная неустойчивость, истощаемость, раздражительная слабость). Галлюцинаторные и иллюзорные переживания мальчика характерны для делирантных состояний у детей.

У детей делириозные состояния могут наблюдаться при любом заболе- вании, особенно часто при высокой температуре. В связи с этим оно ранее называлось «лихорадочным бредом». В настоящее время делириозные состояния при инфекции связываются не с повышенной температурой, а с основным инфекционным агентом, так как было установлено, что бред может возникнуть и в начале болезни, еще до повышения температуры (так называемый инициальный бред), и в конце инфекции, когда темпера- тура уже нормальна. Бред в постинфекционном периоде особенно часто встречается при наличии состояния истощения. Изредка бред может оста- ваться в течение определенного периода после болезни как остаточное расстройство в связи с отсутствием критики патологических переживаний острого периода — так называемый резидуальный бред.

157

Чтобы нагляднее представить своеобразный характер детского делирия, приведу выдержку из истории болезни одной из наблюдаемых нами больных, у которой острый психоз возник в течение заболевания крупозной пневмонией в момент падения температуры.

Девочка 9½ лет. При поступлении беспокойна, тревожна. Испытывала устрашающие галлюцинации, жаловалась, что за ней гонится волк, по ней бегают мыши, кругом много лягушек. Она производила ряд защитных дви- жений, вскакивала, стремилась карабкаться на стену, громко кричала. Такое острое делириозное состояние продолжалось лишь одни сутки, но тактильные галлюцинации еще были сохранены (мыши грызут ноги, руки перетягивают веревками). На утро 3-го дня сознание ясное, но девочка вяла и адинамична. После недельного астенического состояния отмечено выздоровление.

В соматическом состоянии отмечается: питание несколько пониженное, кожные покровы бледны, хронический периферический лимфаденит. Вну- тренние органы без отклонений от нормы. Со стороны нервной системы патологические симптомы отсутствуют. Повышенная потливость, усилен- ная лабильность вазомоторов реакции. В крови слегка повышенный лейко- цитоз и умеренная эозинофилия. Состав спинномозговой жидкости без отклонений от нормы. Раннее развитие девочки было нормальным, росла спокойной, застенчивой, училась отлично, из инфекций, кроме крупозной пневмонии, перенесла корь.

В отличие от описанных больных, в клинической картине которых доминировали онероидные и делириоз- ные явления, в постинфекционньих психозах иногда встре-чаются аментивные картины. Характерным для них является большая растерянность, нарушение синтеза окружаю-щего и бессвязность мышления, явления деперсонализации наряду с расстройствами восприятия окружающего. В те- чение этих форм можно отметить отрывочные бредовые идеи и галлюцинации, приступы гипоманиакального, эйфорического настроения с двигательно-речевой расторможенностью. Эти особенности клинической картины постинфекционного пси- хоза отображены в следующей истории болезни.

Мальчик 8 лет. Перенес тифозную инфекцию, которая протекала с очень высокой температурой, бессознательным состоянием и бредом. После падения температуры больной сразу же обратил на себя внимание своим неправильным поведением: был суетлив, беспокоен, тревожен, куда-то стремился бежать, чего-то боялся. Целыми днями монотонно плакал, спра- шивал, где мама. Много ел, плохо спал. Вскакивал во сне, ночью сильно потел. В больнице тревожен, растерян, речь бессвязная, плачет, по- вторяя одни и те же слова, зовет мать, несмотря на ее присутствие, дез-ориентирован в окружающем.

Соматическое состояние: отстает от возраста, бледен, запекшиеся губы, обложенный язык. Со стороны внутренних органов отмечаются приглушен- ные тоны сердца; в остальном норма. Кровь: высокая РОЭ — 35 мм в час, повышенный лимфоцитоз. Со стороны нервной системы: нестойкая анизо- кория, расширенные зрачки при замедленной световой реакции. Асиммет- рия носогубной складки. Гиперкинезы хореоформного и миоклонического типа; сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Быстро исче- зающий клонусоид стоп. Симптом Оппенгейма слева; болезненность мышц при надавливании.

158

Все эти патологические признаки характеризуются большой изменчи- востью. Обращает на себя внимание лабильность вазомоторов, извращение сердечно-сосудистых рефлексов, повышенная потливость. Со стороны спин-номозговой жидкости патологических отклонений нет. Психическое состоя- ние: беспокоен, узнавание всех нарушено, взрослых принимает за маму или тетю Марусю, всех детей называет «Лева». В течение нескольких не- дель остается растерянным, беспокойным, куда-то стремится, постоянно уныло и монотонно плачет. Много автоматизированных движений: облизы- вает пальцы, кусает губы и ногти, стереотипно задает одни и те же вопро- сы: «где моя мама?», жалобно причитает, с криком бросается к каждому входящему: «Вот моя мама», плаксив, постоянно на что-то жалуется. В окружающем недостаточно ориентирован, не в состоянии охватить ситуа- цию в целом, подмечает только отдельные детали. Беспомощен в осуще- ствлении даже простейших действий (не может надеть чулки, валенки). Пуглив, опасается всего нового. На вопросы отвечает не сразу, раздра- жается, что не может на них ответить. Эмоционально неустойчив, неожи- данно от приподнятого настроения переходит к слезам, а от слез — к гром- ким песням. Быстро истощаем. После нескольких правильных ответов устает и, снова начинает плакать. В течение последующих двух дней спо- койнее, меньше плачет. После трехдневного относительно хорошего возни- кает состояние общего расторможения; при наличии веселого настроения двигательно возбужден, шумлив, криклив. Чрезмерно шаловлив, не подчи- няется режиму, обижает маленьких детей, дает им обидные прозвища, отни- мает игрушки. К своему неправильному поведению относится некритически, не смущается порицаниями. Такое состояние возбуждения держится больше месяца, после чего постепенно становится менее интенсивным. Мальчик начинает интересоваться занятиями, но быстро утомляется, и тогда двига- тельное беспокойство усиливается. Несмотря на большую истощаемость, успешно занимается, более сдержан и уживчив с детьми, эмоционален, доверчив, ласков. Выписан в относительно хорошем состоянии, но с оста- точными явлениями раздражительной слабости.

Из клинических данных приведенных историй болезни следует отметить повторяющееся состояние расторможенного поведения с эйфорическим настроением и повышением вле-чений. Эти состояния характерны для клинической картины постинфекционного периода и при других инфекционных за-болеваниях, протекавших без психоза.

Наиболее характерной для постинфекционного периода является картина постинфекционной астении. Над всем пре-обладает синдром раздражительной слабости. Раздражитель-ность находит свое выражение в гиперестезии, пугливости, тревожности, легкой возбудимости. Слабость проявляется в утомляемости, неспособности к какому-либо напряжению, неустойчивости внимания и быстрой истощаемости. Настрое- ние отличается неустойчивостью и депрессивной окраской (плаксивость, монотонные причитания). При этом плаксивость не сопровождается выраженной тоскливостью. Нередко дети в период постинфекционной астении отличаются вялостью, апатичностью, адинамией, неустойчивостью внимания и ос-лаблением памяти, как это отмечалось и у нашего больного.

Итак, вы познакомились с клинической картиной инфек-ционных и постинфекционных психозов, возникших в связи с малярией, гриппом, пневмонией, дизентерией. Их клиническая

159

картина имеет много общего: нарушение сознания, расстрой- ство восприятия, обманы чувств, резкая эмоциональная неустойчивость, явления дистимии с монотонностью и стерео-типией высказываний, истощаемость и замедленность интел-лектуальных процессов, расстройство сна. Естественно, может возникнуть вопрос, чем же объяснить, что различные инфек- ции дают такие сходные психопатологические картины? Общ-ность психопатологических проявлений в продемонстрирован-ных случаях объясняется следующим.

1. Во всех случаях отмечались острота начала ин-фекционно-токсического воздействия, что затушевывает специфичность болезнетворного агента. Преобладают защит- ные реакции в форме охранительного торможения в коре полушарий. В клинической картине отмечаются различные виды измененного сознания (делириозные, онероидные, оглу-шенное состояние и аментивные). Различием темпа и интен-сивности воздействия объясняется и то, что одна и та же инфекция, как, на пример, малярия, не всегда вызывает ост- рые психотические картины. Напротив, чаще наблюдаются медленно развивающиеся психические расстройства с явлениями вялости, апатии и затрудненного мышления. При хрони- чески протекающих инфекциях, как туберкулез и сифилис, редко бывают острые психозы. Делириозные состояния чаще имеют место при остро протекающих инфекциях, тогда как онероидные наблюдаются при затяжном течении болезни.

2. Наличие сходных психических нарушений можно объ-яснить тем, что все они возникли в одной и той же стадии заболевания, ибо одни психопатологические синдромы явля- ются более характерными для начальной стадии, другие — для картины постинфекционного периода. Так, делириозные картины с обилием иллюзорных и галлюцинаторных расст- ройств чаще всего встречаются в начальной стадии болезни, тогда как аментивные состояния преимущественно наблюда- ются на высоте приступа более тяжелой инфекции или в конце ее при сопутствующих явлениях соматического истощения.

3. Сходство психопатологических проявлений под влияни- ем различных ифекционно-токсических агентов объясняется наличием общих патофизиологических механиз- мов.

А. Г. Иванов-Смоленский и его ученики (Л. И. Котлярев- ский, Л. Е. Хозак, Л. С. Горшелева, А. Ю. Изергина) про- водили изучение основных и наиболее общих реакций, какими высшие отделы центральной нервной системы отве- чают на различные инфекционно-токсические воздействия. В качестве токсического агента в экспериментах с животными (белые крысы и морские свинки) ими были использованы бульбо-капнин, мескалин, тетраэтилсвинец, адреналин. На ос-новании данных эксперимента авторы пришли к выводу, что,

160

наряду со специфическими особенностями для того или другого токсического агента, существуют и общие типы реаги-рования центральной нервной системы.

При изучении особенностей взаимодействия раздражительного и тор- мозного процессов у экспериментальных животных было обнаружено сле- дующее: 1) раньше всего появляются и дольше всего задерживаются нарушения процессов внутреннего активного торможения; 2) в большинстве случаев отмечается то кратковременная, то длительная стадия повышенной корковой возбудимости с растормаживанием активных тормозов; 3) во всех случаях на высоте интоксикации наблюдается явление разлитого коркового торможения с фазовыми состояниями, которое имеет место при одних видах интоксикации в период поступательного развития психического расстройства, при других — в период его обратного развития. Торможение носит характер запредельного, охранительного и вначале охватывает толь- ко наиболее молодые условные связи, а в дальнейшем имеет тенденцию распространяться на безусловную рефлекторную и вместе с тем подкорко- вую деятельность.

Самый факт сходства психических расстройств, возникших под влиянием различные внешних вредностей, дал основание Бонгефферу отрицать специфичность симптоматических пси-хозов. Однако наличие общих черт в клинической картине различных форм психических нарушений отнюдь не противо-речит положительному решению проблемы специфичности, ибо при более тщательном психопатологическом анализе всегда можно найти индивидуальное различие, характеризую- щее ту или другую инфекцию или интоксикацию как в отно-шении частоты психотических явлений, так и их клинической картины.

Так, например, известно, что при сыпном тифе психотические состояния встречаются чаще, чем при брюшном, а при возвратном тифе они наблю- даются еще реже.

Выше мы говорили, что психотические осложнения при дифтерии у де- тей встречаются значительно реже, чем при кори и скарлатине. Еще более значительные различия отмечаются в клинической картине психических расстройств при той или иной инфекции. Это подтверждают приведенные выше описания клинических наблюдений детей с малярийными и малярий- но-акрихинными психозами, больных гриппом, а также дизентерией, брюш- ным тифом и т. д.

В литературе, посвященной психическим заболеваниям у детей, также имеются данные различных авторов (Т. П. Симсон, А. И. Винокурова, Е. А. Осипова, М. И. Лапидес, И. Б. Шенфиль, М. С. Вроно), доказываю- щие специфические особенности психических расстройств при различных инфекциях.

Клинические данные, приведенные в настоящей лекции, подчеркивают также большую роль индивидуальных свойств организма в формировании клинической картины психоза. В предыдущих лекциях мы уже указывали, как велико значе- ние функционального состояния нервной системы и всего организма в момент воздействия вредности для развития пси-хических расстройств при инфекции и интоксикации. Этот клинический факт подтверждается и патофизиологическими

161

результатами экспериментальных работ школы А. Г. Иванова-Смоленского. По данным Л. И. Котляревского, Л. С. Горше- левой, Л. Е. Хозак, почти у всех экспериментальных живот- ных, подвергнутых перед интоксикацией сшибке и нервному срыву, картина отравления была более тяжелой и затягива- лась дольше, чем у контрольных животных.

Учитывая значение индивидуальной реактивности больно- го, особенности его защитных и приспособительных реакций, необходимо принять во внимание и тип его нервной системы, а также возраст, роль которого отчетливо выступает во всех стадиях инфекционного психоза. В острой стадии разви- тия болезни как возрастные особенности следует расценить рудиментарность, эпизодичность и кратко-временность делириозных состояний. Хотя психические нарушения при инфекциях у детей часты, но у них редко на-блюдаются выраженные инфекционные психозы. Отметаются лишь легкие степени оглушенного или сновидного состояния сознания, что находит свое выражение в затрудненном пони-мании окружающего, замедленности психических процессов, поверхностном восприятии, недостаточной концентрации вни-мания и др. Как указано было в одной, из предыдущих лек- ций, выраженный делирий у детей обычно не развивается, отмечаются лишь пределириозные состояния, проявляющиеся в повышенной впечатлительности, гиперестезии, пониженной выносливости к внешним раздражителям, кошмарных снах, в иллюзиях, гипнагогических галлюцинациях, приступах стра- ха и др. У детей раннего детского возраста психические нарушения во время инфекции часто проявляются в тяжелых расстройствах сознания (оглушенное, сопорозное, коматоз- ное), в состоянии двигательного возбуждения и эпилептиформ-ных реакциях.

Также и в постинфекционном периоде в клини-ческой картине постинфекционной астении можно отметить ряд следующих особенностей, типичных для детского воз- раста: а) психопатоподобное изменение поведе-ния. До того спокойные и послушные дети делаются упрямы- ми, грубыми, двигательно расторможенными, драчливыми; б) нередко отмечаются пуэрильные явления — детскость в поведении, не соответствующая возрасту: изменяется речь, дети сюсюкают, шепелявят, капризничают, требуют к себе повышенного внимания взрослых; появляются истерические реакции поведения. Возможно, что в возникновении послед- них особенностей большое значение имеет не только беспо-мощность и астеничность ребенка в этом периоде, но и та атмосфера большей тепличности, которой родители окружают больного ребенка; в) наклонность к страхам. Страхи часто появляются ночью по типу ночного испуга. Иногда они связаны с обманами восприятия (иллюзии и галлюцинации),

162

иногда — с неприятными соматическими ощущениями; г) су-меречные состояния. В них нередко отражаются перенесенные в прошлом психические травмы, вследствие чего они часто неправильно трактуются как психогенные реак-ции; д) амнестический симптомокомплекс, характерный для постинфекционного состояния у взрослых, у детей выражен менее резко, хотя отдельные элементы его отмечаются у большинства наблюдаемых больных. Они вы-ражаются главным образом в снижении памяти на текущие события и недостаточной ретенции воспринятого. Корсаков- ский симптомокомплекс (потеря памяти на текущие события при сохранности на давно прошедшее) в детском возрасте встречаются реже, чаще у подростков.

Лечение инфекционного и постинфекционного психоза сводится к воздействию на основное заболевание: покой, по-стельное содержание больного, тщательное соматическое наблюдение. Показаны клизмы из физиологического раствора хлористого натрия или изотонического 5% раствора глюкозы с добавлением 500 мл куриного белка на клизму. Необходимо усиленное введение жидкостей в слабокислых растворах. В остром периоде инфекционного и постинфекционного психо- за следует применять различные антибиотики, в зависимости от характера инфекции (пенициллин, стрептомицин, биоми- цин, синтомицин и др.). Большое значение имеет и дезинток-сикационная терапия. С этой целью употребляются подкож- ные вливания физиологического раствора хлористого натрия в количестве 500—1000 мл или 5% раствора глюкозы. Пока- зана также и дегидратационная терапия — от 2 до 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно с 10—20 мл 25% раствора глюкозы. При состояниях возбуждения при-меняются различные успокаивающие, снотворные и наркоти-зирующие средства (веронал, мединал). В этих же состояниях снотворные и наркотические средства можно применять и в клизмах (мединал). При резких явлениях истощения, при на-личии аментивного компонента в клинической картине более показано внутривенное введение глюкозы. В периоды падения температуры следует усилить тонизирующие средства — стрихнин, фитин, витаминную терапию (никотиновая кислота внутрь и внутривенно, аскорбиновая кислота, витамин В). Из гидротерапевтических средств при состояниях возбуждения хорошо действуют длительные тепловые ванны, влажные укутывания (не более получаса).

Результаты, полученные при изучении клиники и патогене- за психических расстройств, наблюдающихся при различных инфекциях, должны быть попользованы также и для решения вопроса профилактики этих расстройств. Принимая во внима-ние, что при ряде инфекций (грипп, малярия, ревматизм и др.) отмечается некоторая избирательность в отношении сосуди-

163

стой и ликворной систем головного мозга, необходимо при затяжных формах инфекционных психозов одновременно с ле-чением антибиотиками проводить и дегидратационную терапию.

Дети, перенесшие более длительные и тяжелые формы затяжных инфекционных психозов, должны быть взяты на учет психоневрологами детских нервно-психиатрических каби-нетов при объединенной поликлинике или психо-неврологиче-ском диспансере. Наблюдение за этими детьми, по крайней мере в течение первого года после перенесенного психоза, даст возможность провести необходимое лечение. Своевремен- но проведенная дегидратационная терапия имеет большое значение для предотвращения отдаленных последствий с пси-хическими нарушениями и эпилептическими припадками.

Вопрос о психических нарушениях при детских инфекциях должен занять большое место в санитарно-просветительной работе детского психиатра. В своих лекциях детский психиатр должен подробно рассказать педиатрам об особенностях психических нарушений при той или другой инфекции у детей. Эти знания могут быть использованы для установления допол-нительных диагностических и прогностических критериев. В лекциях школьным врачам, педагогам и родителям в цент- ре внимания следует поставить вопросы лечения и профилак- тики постинфекционной астении у ребенка или подростка. Своевременная терапия этих состояний (успокаивающие и стимулирующие средства, бромиды, хлористый кальций, не-большие дозы стрихнина, железа, гидротерапия) служит важ- ным мероприятием для предупреждения различных невротиче-ских проявлений. Необходимо наладить правильный режим, дозировку часов занятий и отдыха. В противном случае ре- бенок (или подросток) попадает в трудную для него жизнен- ную ситуацию. Ибо в связи с постинфекционной астенией (повышенной утомляемостью, истощаемостью, снижением па-мяти) снижается школьная успеваемость ребенка, ухудшают- ся его отметки. Ребенок подвергается порицанию со стороны педагогов и родителей. В связи с этим имеет место постоянное перенапряжение раздражительного и тормозного процессов, что в клинике проявляется в невротических симптомах. По-следние в свою очередь являются дополнительным фактором для снижения успеваемости. В то же время при своевремен- ном распознавании и лечении состояния постинфекционной астении являются легко обратимыми.

Л е к ц и я 11

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В СВЯЗИ С ОСТРЫМИ МОЗГОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (МЕНИНГИТЫ, ЭНЦЕФАЛИТЫ, МЕНИНГО-ЭНЦЕФАЛИТЫ)

Психические расстройства при острых инфекциях централь-ной нервной системы могут иметь место как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствий. Рассмотрим последовательно каж-дый из этих вариантов и начнем с первого — психические нарушения в острой фазе нейроинфекции.

Клинические варианты нейроинфекций представляют боль-шое разнообразие не только в зависимости от этиологии, но и от других причин, а именно: 1) от места приложения пато- генных факторов — преимущественно в мозговых оболоч- ках или веществе мозга (менингиты, энцефалиты и менинго-энцефалиты); 2) от способа проникновения инфекции в мозг — первичные формы нейроинфекции, проникающей не-посредственно с кровяным или лимфатическим током в обо- лочки или вещество мозга, и вторичные, при которых инфек- ция заносится из какого-либо другого имеющегося в организме очага; 3) от характера патологического процесса (так, менингиты подразделяются на гнойные и серозные, энцефалиты — на альтернативные, пролиферативные, экссуда-тивные и др.).

Клиническая картина психических нарушений в острой стадии мозговой инфекции является недостаточно изученной, так как больные находятся обычно на излечении в инфекцион-ных или соматических отделениях больницы и не наблюдают- ся психиатрами.

Тем не менее в настоящее время накоплено немало кли-нических данных, доказывающих, что при некоторых формах подостро протекающих менингитов психические расстройства могут наблюдаться еще и в продромальном периоде, задолго до острого начала нейроинфекции (до лихорадочного состоя-ния). Известно, что эти психические нарушения иногда служат одним из дополнительных признаков для диферен-циальной диагностики различных форм. Так, например,

165

в продромальном периоде туберкулезного менингита, наряду с головной болью, расстройством сна, наблюдается повышен- ная раздражительность, подавленность, капризность. Изме- нения психики у этих детей нарастают медленно и постепенно. Дети становятся подавленными, раздражительными, угрюмы- ми, не интересуются ни играми, ни занятиями. Изменяется и поведение ребенка: он становится менее послушным, иногда апатичным, вялым, отгороженным от окружающего, жалуется на большую усталость; у него отмечается бессонница и кошмарные сновидения, тогда как при серозном паротитном менингите столь длительные и выраженные психические рас-стройства обычно не наблюдаются.

В начале лихорадочного периода и на высоте болезни раз-витие психических нарушений идет параллельно с нараста- нием соматических и неврологических симптомов менингита (менинго-энцефалита). В начальном периоде (когда в клини-ческой картине доминируют симптомы, обусловленные раздра-жением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления) отмечается повышенная чувствительность к боле- вым и тактильным раздражениям, резкие головные боли; в психопатологической картине доминируют симптомы помраченного сознания, явления гиперестезии.

Характер нарушения сознания зависит от разных факторов и прежде всего от остроты начала менингита (менинго-энце-фалита). При бурном развитии болезненных явлений, что имеет место при острых гнойных менингитах, сознание грубо нарушено (сопорозное и оглушенное состояние), ребенок совершенно не реагирует на окружающее. В дальнейшем может наблюдаться двигательное возбуждение с галлюцина-циями и бредом или состояние резкого угнетения. При более медленном развитии болезни состояние оглушенности созна- ния часто нарастает постепенно. Картина психических рас-стройств меняется также и в зависимости от стадии болезни. В стадии паралитической, когда в неврологическом статусе отмечаются уже явления выпадения (параличи глазодвига-тельных нервов, моно- и гемипарезы, афазия и др.), в психо-патологической картине чаще преобладают явления угнетения психики, вялость, адинамия при повышенной раздражитель-ности. Более сложные полиморфные психотические проявле- ния при менингитах и менинго-энцефалитах отмечаются срав-нительно редко. Мерклин описал лишь отдельные случаи ме-нингита с периодическим повторением маниакальных и катато-нических состояний, сменяющихся состоянием апатии.

Естественно, что картина психических расстройств зависит от этиологии и характера менингита (туберкулезный или сеп-тический, серозный или гнойный), а также от тяжести его течения. В более легко протекающих случаях отмечается лишь легкая оглушенность с замедленностью психических процес-

166

сов и нечеткостью восприятия. Ребенок ориентирован в окру-жающем, на заданные вопросы отвечает медленно, но по существу. В случаях более тяжелых (особенно при септиче- ских гнойных менингитах) всегда наблюдается резко выраженное состояние оглушенности или аментивные состоя-ния, сопровождающиеся двигательным возбуждением, бредом, галлюцинациями или резким угнетением психической деятель-ности.

В последние годы, в связи с более энергичной терапией менингитов и менинго-энцефалитов, значительно уменьшилось число тяжелых случаев заболевания. Раннее применение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.) и сульф-аниламидных препаратов снизило смертность при менингитах и видоизменило их клиническую картину. Поэтому и тяжелые психические расстройства при менингитах стали наблюдаться значительно реже.

Серозные менингиты как вторичные (при тифе, пневмонии, гриппе и др.), так и первичные в подавляющем большинстве случаев протекают менее тяжело. Соответственно этому и картина психических расстройств не такая грубая, помрачение сознания менее глубокое. Тем не менее при более тщательном наблюдении всегда можно отметить отклонения в психическом состоянии ребенка, проявляющиеся в какой-то степени изменения ясности сознания, замедленности процес- сов восприятия, в затрудненном понимании окружающего, повышенной истощаемости.

Особой формой серозных менингитов является паро-титный менингит (менинго-энцефалит). В изучении этиологии и клиники этой формы за последнее десятилетие получены большие успехи. Экспериментальными данными установлено, что эпидемический паротит вызывается особым фильтрующимся вирусом, имеющим большую нейротропность. Связь мозговых явлений с воспалением околоушной железы может быть различной — мозговые симптомы возникают и до, и после припухания околоушных желез, и одновременно с ними. Исследованиями советских невропатологов (С. Э. Ганс-бург, И. В. Вовненко М. С. Маргулис, М. Б. Цукер) было показано, что клиническая картина паротитных менингитов и менинго-энцефалитов имеет ряд характерных особенностей, а именно: резкие головные боли при умеренных и слабо выраженных менинго-энцефалитических симптомах, много-кратная рвота, боли в животе, обусловленные вовлечением в болезненный процесс поджелудочной железы. Характерной для этой формы является и картина психических расстройств: резкие степени помраченного сознания отмечаются только при бурном развитии болезни, во всех остальных случаях наблюдается вялость, сонливость. По клиническим наблюде- ниям С. Э. Гансбурга, дети спят в течение целого дня, про-

167

буждаясь лишь для приема пищи или отправления естествен- ных надобностей. Разбуженные от сна, они дают себя осмотреть, едят предложенную пищу, но быстро снова засы-пают. В отличие от туберкулезного менингита, эта сонли- вость не сопровождается помрачением сознания, негативизмом и резкой сензорной гиперестезией.

В работе С. Э. Гансбурга приводится история болезни мальчика 9 лет, у которого по исчезновении припухания околоушных желез и менинго-энцефалитических симптомов стали обнаруживаться сензорные расстрой- ства, оптико-вестибулярные явления: окружающие предметы казались маленькими, стены и потолок — искривленными, шкаф — кривым и «пуза- тым», отец — маленьким и смешным. Через несколько часов все эти рас- стройства исчезли и снова появились на короткий срок к вечеру следую- щего дня.

Пароксизмальные сензорные расстройства при паротитном менинго-энцефалите мы наблюдали у 4 девочек в 8-летнем возрасте, поступивших в клинику из одной школы и одного класса. В клинической картине этих форм отмечались скоро-проходящие ангионевротические отеки вокруг глаз, сужение глазной щели, опускание век и легкий экзофталм. Приступы начинались остро, сопровождались головной болью, иногда сензорными расстройствами, и заканчивались в течение 1—2 часов, не оставляя после себя резидуальных явлений. Уже по окончании приступа больные рассказывали, что все окружающее казалось изменившимся, предметы то большими, то маленькими, в глазах двоилось; трудно было писать (строчки «сползают», «буквы двигаются» и т. д.). Вне при- ступа больные чувствовали себя хорошо. У 2 больных отмеча- лась вялость, сонливость, многократная рвота. Эти явления продолжались 2—3 дня. В неврологическом статусе, кроме небольшой анизокории при сохраненной реакции зрачков на свет, нистагмоидных подергиваний при крайних положениях глаз и нерезкой кожной гиперестезии, не отмечалось ничего патологического. Ликвор: давление несколько повышенное, состав — норма. При обследовании офталмологом обнаруже- ны нечеткие границы соска на дне глаза. Все эти случаи за-кончились полным выздоровлением.

Из тяжелых форм серозного менингита особого внимания заслуживает туберкулезный менингит. С введением в практику стрептомицина туберкулезный менингит (процент смертности которого определялся ранее цифрой 100) перестал быть смертельным заболеванием. Благодаря применению стрептомицина при лечении туберкулезного менингита появи- лась возможность длительно наблюдать состояние психики больного при этом заболевании.

Клиническая картина психических расстройств при тубер-кулезном менингите у детей в период лечения стрептомицином была описана М. И. Лапидесом. Работа проводилась в нерв-

168

ном отделении Московской клинической детской больницы (научный руководитель — проф. Д. С. Футер и главный врач Е. В. Прохорович). Всего подверглось лечению стрептомици- ном 178 детей, страдающих туберкулезным менингитом, из них у 49 отмечались выраженные психотические симптомы.

При поступлении больных в клинику на 7—12-й день болезни в подавляющем большинстве случаев отмечается та или другая степень оглушенности, проявляющаяся в повышении порога восприятия и замедлении психических актов. Больные вялы, малоподвижны, безинициативны, не склонны к активному общению с окружающими. Они дают лишь односложные ответы на вопросы, предложенные в на-стойчивой форме. С началом лечения сознание постепенно проясняется, и больные с каждым днем делаются более жи- выми и активными. Большая степень оглушенности с интен-сивным повышением порога раздражения, исключающей контакт с окружающим миром, указывает на резкую интокси-кацию центральной нервной системы и является плохим прогностическим признаком. Лечение стрептомицином в этих случаях чрезвычайно редко приводило к благоприятным ре-зультатам.

Следующими по частоте симптомами являются онероид-ные расстройства сознания; они отмечены у 18 детей в разной стадии заболевания, но не в первые дни его. Для них характерна сравнительная непродолжительность (от нескольких минут до 2—3 часов), массовость зрительных, а иногда и слуховых галлюцинаций, а также фантастичность и яркость переживаний. В отдельных случаях были отмечены и делириозные расстройства сознания с яркими галлю-цинаторными переживаниями, со страхом и двигательным возбуждением. В более тяжело протекающих формах и в состояниях ухудшения отмечались и аментивные состоя- ния со спутанностью сознания и двигательным возбуждением.

Часто наблюдаются галлюцинации, преимущественно зрительного характера. В содержании галлюцинаций фигури-руют животные и насекомые. Особенно часто галлюцинации возникают ночью, перед засыпанием, или днем при пробужде-нии (гипнагогические). Нередки и психосензорные нарушения в форме микро- и макропсии, метаморфопсии, нарушения схемы тела. В отдельных случаях отмечался «симптом неузна-вания». Дети в течение короткого периода не узнают находя-щихся около них родных, мать принимают за тетку, за собаку и т. п. Аффективные расстройства отмечаются почти во всех случаях в форме эмоциональной неустойчивости, тревожной тоскливости, страха с переживанием чувства неминуемой гибели. Значительно реже встречается эйфория.

Характерным для некоторых случаев является амнести- ческий синдром в форме нарушения памяти на недав-

169

нее событие при сохранности школьных сведений и давно прошедшего. Амнестические расстройства начинают впервые проявляться в период выхода из состояния оглушенности. Дети в течение многих дней не могли запомнить имена врачей, несмотря на многократное заучивание. Особенно труд- но восстанавливаются в памяти события, которые нужно рас-положить в какой-либо последовательности во времени. Этот амнестический синдром не является стойким образованием, длится от нескольких недель до 2½ месяцев.

Большой интерес представляет оценка психического со-стояния детей, находящихся длительное время в состоянии хорошей ремиссии после лечения стрептомицином (в течение 1—2 лет и более). При катамнестическом обследовании 92 детей (А. И. Голубева), перенесших туберкулезный менин- гит и леченных стрептомицином, получены следующие данные в отношении состояния психической сферы детей.

70 детей находятся в хорошем состоянии, хорошо успевают в учебе, не обнаруживают каких-либо дефектов со стороны психики, кроме некоторой астении и повышенной эмоцио-нальной возбудимости (повышенная утомляемость, эмоцио-нальная неустойчивость, колебания настроения, обидчивость и пр.).

У 12 детей обнаружены дефекты поведения — бестакт- ность, грубость, повышение влечений, явления психомоторной расторможенности, снижение критики при сохранности фор-мального интеллекта.

У 10 детей отмечен интеллектуальный дефект (недостаточ-ность осмысления, резкое снижение памяти) и нарушение со стороны эмоциональной волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда, назойливость). В двух последних группах преобладали дети с более тяжелым тече- нием туберкулезного менингита, более выраженными очаго- выми симптомами, повторными инсультами и субарахноидаль-ными кровоизлияниями. Начало лечения стрептомицином в случаях, менее благоприятных по картине психических по-следствий, — более позднее (на 14 — 15-й день болезни).

Картина психических расстройств при энцефалитах более разнообразна, чем при менингитах, что объясняется большим количеством клинических вариантов этого заболева-ния.

В течение последних десятилетий тщательно изучалась кли-ника, этиология и патогенез энцефалитов. При этом были выделены новые формы заболевания (клещевой весенне-лет- ний и японский осенне-летний энцефалит), установлены их возбудители и пути передачи.

Параллельно с этим Н. Н. Тимофеевым, И. Б. Галантом, Б. Н. Серафимовым, И. И. Лукомским, И. Г. Равкиным и др. проводилось исследование особенностей психических рас-

170

стройств; при разных формах, авторы описали сходные синдро-мы. Было установлено, что в начальных стадиях часто наблю-даются астенические состояния с явлениями повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности. В дальнейшем возникают и более выраженные картины психоза в виде оглушенного состояния сознания, аментивных, сновидных, делириозных и онероидных состояний с гипнагогическими галлюцинациями, с явлениями двигательно-речевого возбуж-дения.

Кроме картин, наблюдающихся в острых стадиях энцефа- лита, был описан также ряд психических расстройств, харак-терных для хронической стадии клещевого энцефалита. В хро-нической стадии картина психических расстройств при этом заболевании более разнообразна, чем при эпидемическом, летаргическом энцефалите.

Б. Н. Серафимов выделяет в хронической стадии клещево- го энцефалита следующие формы: 1) постэнцефалитическая церебрастения, 2) дистимическая, 3) кожевниковская с типич- но эпилептическими изменениями психики, 4) психосензор- ная и 5) шизофреноподобная с параноидным синдромом.

И. Б. Галант также выделяет при клещевом энцефалите аналогичные картины: 1) церебрастения, 2) психосензорные формы, 3) галлюцинаторно-параноидные формы, 4) эпи-лептиформные и 5) шизоформные психозы.

Все авторы, изучавшие энцефалиты, описывают также и состояния деменции и психопатизации личности.

Психические расстройства при клещевом энцефалите у детей отмечаются главным образом в острой стадии. Заболе-вание начинается остро, резким подъемам температуры, силь-ными головными болями, частой рвотой. Дети жалуются на общее недомогание, боли в конечностях. В этом периоде могут иметь место и эпилептиформные припадки. Уже в первые часы болезни наблюдается иногда измененное сознание, двигатель-ное возбуждение или ступорозное состояние, галлюцинации. При дальнейшем течении болезни дети крайне вялы, апатич- ны, безинициативны, речь их тихая, мало модулированная, ответы односложные. Наряду с вялостью, наблюдается и раз-дражительность, нетерпеливость.

Наиболее распространенной и типичной формой клещевого энцефалита у детей (так же как и у взрослых) является полиомиэлитическая. Развиваются вялые атрофиче- ские параличи мышц шеи и плечевого сустава. В начальном периоде почти всегда отмечаются менингеальные симптомы, умеренно выраженные. Давление спинномозговой жидкости повышенное с небольшим увеличением белка и нерезко выра-женным цитозом (40—60 клеток); РОЭ 40—60 мм в час. В крови отмечается значительный лейкоцитоз (16000 — 18000). Продолжительность лихорадочного периода в среднем

171

5—7 дней. Неврологические симптомы — параличи и парезы. У детей и подростков чаще, чем у взрослых, наблюдается синдром кожевниковской эпилепсии, которая характеризуется постоянными, большей частью клоническими судорогами в определенных мышечных группах; периодически возникают эпилептические припадки.

Развитие клещевого энцефалита у детей протекает бы- стрее, чем у взрослых (М. Б. Цукер). Ко 2—3-му дню уже развертывается вся клиническая картина болезни с выражен-ными симптомами поражения нервной системы. Течение этой формы энцефалита относительно благоприятное; тяжелый прогноз имеет место в случаях с бульбарными параличами.

А. Н. Шаповал и О. И. Угрюмова отмечают, что центральное место в картине психозов при клещевом энцефалите у детей занимают расстройства сознания, делириозные симптомокомплексы и рече-двигательное возбуждение. Относительно часто у них наблюдаются эпилептические припадки. Клеще- вой энцефалит у детей нередко принимает хроническое течение с преобла- данием кожевниковской формы эпилепсии (в хронической фазе течения).

Клиническая картина японского энцефалита ха-рактеризуется бурным началом с коротким лихорадочным периодом, выраженными общемозговыми симптомами, глубо- ким расстройством сознания с преобладанием симптомов воз-буждения.

Большое место в детской клинике занимают так называе- мые вторичные энцефалиты, разнообразные в отно-шении этиологии. По существу говоря, любая инфекция у ребенка может вызвать энцефалит, однако не все инфекции одинаково часто дают осложнение со стороны центральной нервной системы. По данным М. И. Иогихеса, инфекциями, наиболее часто осложняющимися энцефалитами, являются: грипп, пневмония, корь, тиф; реже энцефалиты встречаются при дизентерии, малярии, дифтерии. Следует также указать, что даже легкие инфекции, как ветряная оспа, могут ослож-ниться энцефалитом. Несколько особняком стоят вакциналь- ные энцефалиты, которые М. С. Маргулис относит к аллерги-ческим формам.

Клиническая картина психических расстройств при вторичном энцефалите, так же как и при первичном, характе-ризуется следующими болезненными проявлениями: 1) сим-птомокомплекс расстроенного сознания и 2) зпилептиформные судороги. Первый относится к числу редко отсутствующих признаков. Вторые встречаются часто, но далеко не постоянно.

Картина измененного сознания может быть различной, в зависимости от тяжести основной инфекции, от остроты начала болезни и возраста больного. У детей младшего воз- раста чаще наблюдается оглушенное состояние сознания, тог- да как у более старших детей отмечаются и другие виды помраченного сознания, сопровождающиеся галлюцинациями

172

и бредом. У тех и других наблюдается дезориентировка во времени и месте, нарушение понимания окружающего. Ча- стым признаком является двигательное возбуждение, более редким — угнетение и сонливость. При тяжело протекающем энцефалите расстройство сознания доходит до сопорозного и коматозного (больной погибает в коматозном состоянии).

Эпилептиформные судорожные приступы наблюдаются обычно в начальной и острой стадии энцефалита. Иногда энцефалит начинается с общих судорог. В отличие от обычных эпилептических судорожных приступов, характерных для эпилепсии (эпилептической болезни), зпилептиформные при-ступы при энцефалите характеризуются большой продолжи-тельностью (от получаса до часа), нередко они появляются сериями в течение нескольких часов.

Среди вторичных энцефалитов наибольшее значение в дет-ской практике приобретают следующие формы.

Острый геморрагический энцефалит. В ос- нове данного заболевания лежит острый воспалительный про-цесс в мозгу, преимущественно геморрагического характера, распространяющийся главным образом в белом веществе головного мозга, подкорковых узлах и мозговой коре. Наибо- лее частой причиной данной формы энцефалита является ви-русный грипп. Однако он может возникнуть на основе различных других инфекционных заболеваний (корь, пнев-мония, скарлатина и др.). Вирусологические данные о природе геморрагического энцефалита были получены советскими уче-ными невропатологами и вирусологами (М. С. Маргулис и А. К Шубладзе и Е. Н. Левкович). Эти данные говорят о том, что острый геморрагический энцефалит может рассматривать- ся и как первичный энцефалит.

Клиническая картина острого геморрагического энцефали- та характеризуется бурным началом заболевания, высокой температурой, затемненным сознанием. У маленьких детей обычными являются судорожные явления. Очаговые симпто- мы — параличи, моно-, геми- и диплегия, афазия — могут развиваться в течение ближайших дней от начала болезни; про-гноз при данном заболевании всегда серьезный.

Иллюстрацией клинической картины психических расстройств при геморрагическом остром энцефалите может служить следующая история болезни.

Девочка 8½ лет. До настоящего заболевания развивалась нормально. Из инфекций перенесла воспаление легких в 6 месяцев, корь в 3½ года и краснуху в 4 года. Была спокойным, отзывчивым ребенком. С 7 лет начала учиться в школе, успевала хорошо. Заболевание началось остро с темпе- ратуры 38,7° и общего недомогания. На следующий день температура нор- мальная, но отмечалось затруднение в речи и письме.

При поступлении в клинику сознание сохранено, на вопросы отвечает правильно; речь невнятная, смазанная. Больная вяла, апатична. Девочка правильного телосложения, питание пониженное, кожа сухая, зев гипере-

173

мирован. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологиче- ский статус: расходящееся косоглазие, сглаженность носогубной складки слева, коленные рефлексы повышены, больше справа, клонус правой ко- ленной чашки, ахилловы рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Люмбальная пункция: жидкость прозрачная, давление умеренное, белок 0,23‰, цитоз 8/3. Реакция Панди положительная, Нонне-Апельта и Вейх- бродта — отрицательная. Кровь: формула без отклонения; РОЭ 20 мм в час.

На следующий день оглушенное сознание; установить контакт с боль- ной не удается, не говорит, иногда улыбается, пытается встать с постели, отмечаются стереотипные движения. В течение последующих дней состояние становится все более тяжелым. Состояние сознания колеблется от глубокой оглушенности до сопорозного. Нарастает двигательное возбуждение, проявляющееся то в элементарных движениях (раскрывает рот, щурит гла- за, перебирает пальцы), то в сложных двигательных актах (все время что-то сбрасывает с простыни, наносит себе повреждение). По-видимому, много зрительных и тактильных галлюцинаций.

За 2 дня до смерти коматозное состояние, не реагирует даже на боле- вые раздражения, с трудом удается ее накормить. Гиперкинезы становятся все более элементарными, отмечается хоботковый рефлекс, гипертония мышц, ригидность затылка (непостоянная), коленные рефлексы понижены. Патологических рефлексов не наблюдается. В легких появляются влажные и сухие хрипы. Температура повышена. На 8-й день болезни при прогрес- сирующем ослаблении сердечной деятельности и дыхания девочка скон- чалась.

Патологоанатомический диагноз: острый энцефалит (геморрагичеокий), двусторонняя катарральная пневмония, общее застойное полнокровие (наблюдение А. И. Голубевой).

При остром геморрагическом энцефалите с более благо-приятным течением часто бывает трудно провести дифферен-циальный диагноз с токсическим гриппом. Геморрагический энцефалит отличается от состояния общей интоксикации при тяжелом токсическом гриппе ранним развитием очаговых симптомов (М. Б. Цукер).

Такие формы нервно психических расстройств, связанных с токсическим гриппом, трудно отличимых по клинической картине от геморрагического энцефалита, наблюдаются не-редко. Приводим описание клинической картины коматозной формы гриппа, изучавшейся О. А. Аранович в нервном отде-лении детской больницы (зав. С. Э. Гансбург).

Заболевание начинается остро, иногда внезапно среди полного здо- ровья, на уроке в школе, во время игры, перед сном. В большинстве случа- ев повышается температура — от 38,5° до 40°. Больные жалуются на резкую головную боль, сопровождающуюся часто головокружением. У некоторых больных отмечается озноб, боли в животе.

В преобладающем большинстве случаев наблюдалось коматозное со- стояние. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы не вызывались. Больные реагировали на болевые раздражения. Нередко отмечалось непро-извольное мочеиспускание, дефекация.

Иногда коматозное состояние сменялось возбужденным состоянием, детей трудно было удержать в постели. Они стремительно куда-то бежали с протянутыми руками, во что-то всматривались, вскрикивали. В отдельных случаях отмечалось состояние оглушенности: больные не отвечали на во- просы, но выполняли простые требования, узнавали родных, принимали пищу.

Приблизительно к концу вторых суток состояние улучшалось: появля- лась реакция на осмотр врача, вызывались сухожильные рефлексы. Затем больные неожиданно как бы «просыпались», недоумевающе осматривали

174

окружающую обстановку, узнавали родителей, просили пить, есть, становились опрятными, однако оставались еще несколько оглушенными на протяжении нескольких (3—4) дней — при достаточной ориентировке в окружающем часто не могли назвать число, день, даже приблизительно не умели определить время дня. Больные были вялы, малоподвижны, не про- являли ни к чему интереса, оставались безразличными даже к приходу родителей. Настроение было понижено, «а глазах часто появлялись слезы. Отмечалась повышенная чувствительность к шуму. У некоторых больных наблюдалась повышенная сонливость, у других — бессонница. У 2 больных в этом периоде отмечалось делириозное сознание.

У всех больных была нарушена память, имела место почти полнея амнезия переживаний острого периода. К концу первой недели больные хорошо рассказывали о своей жизни до заболевания, но ни один из них не мог восстановить в памяти ранее заученного правила грамматики, расска- зать прочитанную книгу. С трудом выполняли арифметические действия.

На 8—10-й день заболевания больные постепенно восстанавливали в памяти забытый материал. Работоспособность оставалась сниженной, боль- ные были легко истощаемы, повышенно раздражительны. В большинстве случаев изменялось их поведение: ранее спокойные, прилежные, с отлич- ным поведением, они становились двигательно беспокойными, суетливыми, непослушными.

Больные выписывались домой на 20—22-й день заболевания в удовле-творительном состоянии.

В неврологическом статусе после исчезновения симптомов, характер- ных для коматозного состояния сознания, отмечалась лишь легкая асим- метрия в иннервации лицевой мускулатуры и анизорефлексия. В отдельных случаях в остром периоде заболевания обнаруживались менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига. Брудзинского), потливость, стойкий красный разлитой дермографизм. Спинномозговая жидкость при исследовании прозрачная, вытекала под умеренно повышен- ным давлением. Все белковые реакции отрицательные, увеличенного цитоэа не было. При исследовании глазного дна во всех случаях отклонений от нормы не обнаружено. В соматическом статусе отмечалась (особенно в начале заболевания) резкая бледность, в отдельных случаях — с циано- тичным оттенком кожных покровов. Сухие, запекшиеся губы с темными корочками, холодные конечности. У 3 детей на коже имелись кровоизлия- ния и симметрично расположенные петехиальные элементы. Нерезко выра- женные катарральные явления появлялись на 3—5-й день заболевания. В легких прослушивались рассеянные сухие хрипы. Со стороны сердца — приглушенные тоны, тахикардия, аритмичный пульс. Кровь: лейкоцитоз (12 000—16 000), нерезко выраженный нейтрофильный сдвиг влево, моно- цитоз; РОЭ до 35 мм в час. Отмеченные изменения крови, характерные для начала заболевания, исчезали к концу острого периода. Исследование крови на вирус гриппа у 2 больных дало положительную реакцию на ви- рус штаммов А и Б по реакции гемагглютинации и по накоплению антител.

К вторичным относятся и коревые энцефалиты. У различных авторов процент коревых энцефалитов и энцефа-ломиэлитов колеблется между 0,1—0,4. Некоторые авторы (Э. А. Боссе и А. И. Доброхотова) отмечают изменения со стороны психики (плаксивость, угнетенность) уже в продромальном периоде.

Среди коревых энцефалитов встречаются бурно начинаю-щиеся формы с внезапным подъемом температуры, сопровож-дающиеся сонливостью, иногда двигательным возбуждением и бредом. В более тяжело протекающих случаях наблюдаются сопорозные и коматозные состояния, очаговые симптомы, па-

175

раличи, моно- и гемиплегии, гиперкинезы и слепота. В спинно- мозговой жидкости отмечается повышенное давление, плеоци- тоз (120—400 клеток). Эти формы отличаются тяжелым течением и большим процентом смертности.

Наряду с тяжело протекающими формами коревого энце-фалита, существуют и более легкие со сравнительно благо-приятным исходом. Нил из 61 наблюдения коревого энцефали- та в 51 отмечает полное выздоровление.

Провести резкую грань между нервно-психическими нарушениями, наблюдающимися при кори (связанными с тя-желой интоксикацией) и при легко протекающих коревых энцефалитах представляется часто трудным. М. М. Модель и Т. П. Симсон на основании своих наблюдений пишут, что коревые энцефалиты при тяжело протекающей кори, как пра-вило, сопровождаются длительным глубоким нарушением сознания, тогда как при коревой интоксикации чаще встре-чаются сновидные формы измененного сознания.

Нервные осложнения при коклюше по своей клиниче- ской картине и патогенезу занимают особое место среди вто-ричных энцефалитов, ибо в данном случае речь идет не об энцефалитах в настоящем смысле этого слова, а о своеобраз- ных поражениях нервной системы, связанных с нарушением крово- и лимфообращения. В клинической картине нервных осложнений центральное место занимает эпилептиформный припадок. По данным М. Е. Сухаревой, в тяжело протекаю- щих случаях зпилептиформные судороги бывают большей частью клонического, реже — клонико-тонического типа. В первое время судороги появляются одновременно или сейчас же после окончания коклюшного приступа (у маленьких детей возникновение судорог стоит в явной зависимости от остановки дыхания и приступа асфиксии, следующих за ка- шлем или являющихся его эквивалентом). В дальнейшем течении болезни связь в появлении приступов коклюшного кашля и общих судорог уже не так ясна, и можно наблюдать возникновение зпилептиформных судорог независимо от при-ступов кашля. У многих детей отмечаются парезы черепно-мозговых нервов, чаще всего страбизм, сглаживание носогуб- ных складок анизокория.

Нарушение сознания, даже в особо тяжелых случаях, на-растает с большей или меньшей постепенностью. Вначале сознание отсутствует во время судорог и возвращается в меж-приступном периоде. В дальнейшем ребенок уже не приходит в себя, и наступает сопорозное состояние.

Психические расстройства при энцефалитах после кру-позной пневмонии нередко трудно отличить от симпто-матических психозов, сопровождающих данную инфекцию. Наблюдаются делириозные состояния, судороги. В даль- нейшем появляются очаговые явления.

176

При дизентерийных энцефалитах психические на-рушения носят разнообразный характер. Они могут принять то бурное, то вялое течение. Тяжесть энцефалита иногда не совпадает с тяжестью самой дизентерии (М. И. Иогихес).

При скарлатине осложнения энцефалитом встречают- ся чаще всего при тяжелых септических формах. В этих слу- чаях имеют место гиперкинезы хореического типа, параличи гемиплегического характера. Дифтерия редко осложняется энцефалитом.

Клиническая картина поражения центральной нервной си-стемы при малярии очень разнообразна. Нервные симпто- мы и психические расстройства развиваются у детей иногда одновременно с лихорадочным приступом, так же как и у взрослых. При малярии могут поражаться различные отделы центральной и периферической нервной системы. По данным некоторых авторов, при малярии у взрослых чаще страдает периферическая нервная система, а у детей — центральная нервная система (М. Б. Цукер). Поражение нервной системы может иметь место на высоте лихорадочного приступа или после прекращения проявления малярии. Типичным для по-ражения нервной системы при малярии является некоторая периодичность течения болезненных явлений, часто совпадаю-щая с периодичностью малярийных приступов. В клинической картине малярийного энцефалита большое место занимают судорожные состояния, иногда проявляющиеся по типу эпи-лептического статуса. Эти явления чаще всего развиваются в связи с повышением внутричерепного давления. Ликворная гипертензия при малярийном энцефалите проявляется в свое-образных головных, болях со рвотой, замедлении пульса. К тяжелым формам малярийного энцефалита относится маля-рийная кома. Патологоанатомические данные при малярийной коме указывают на резкий отек мозговых оболочек и гипере- мию мозга.

К тяжелым энцефалитам, всегда протекающим с психиче-скими расстройствами, относится бешенство (Lyssa). Инфекционный агент здесь обнаруживает особую избиратель-ность действия на нервную систему. Инкубационный период данной инфекции сравнительно длинный — от 2—3 недель до 2—3 месяцев (в отдельных случаях и более года).

Клиническая картина бешенства является типич- ной. Различают три стадии: первая (продромальная) вы-ражается в чувстве общего недомогания, подавленности, не-определенного безотчетного страха, немотивированного беспокойства. Нередко уже в этой стадии отмечается повы-шенная чувствительность к разным раздражителям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

Вторая стадия начинается с повышения температу- ры, головных болей. Двигательное беспокойство и ажитация

177

нарастают. Больные испытывают страх смерти, уверены в неминуемой гибели. Характерным является отказ от питья при наличии жажды. Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, состояние удушья, сопровождающегося иногда двигательным возбуждением (гидрофобия, водобоязнь). В этой стадии часто наблюдаются делириозные состояния со зрительными галлюцинациями и аментивные состояния с бессвязностью мышления. Нередки судорожные состояния, дрожание, расстройство речи, повы-шенная саливация.

В третьей стадии (паралитической) наступают па- резы и параличи конечностей, усиливается расстройство речи, нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопорозное состояние. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания.

Патологоанатомические данные говорят о резко выражен- ной гиперемии мозговых оболочек, мелких кровоизлияниях. При микроскопическом исследовании обнаруживаются воспа-лительные и дистрофические явления преимущественно в ство-ловой части мозга.

У детей отмечаются те же основные признаки заболева- ния, что и у взрослых, однако относительно чаще обнаружи- ваются судорожные состояния. Самое течение болезни у детей еще более быстрое, катастрофическое. Продромальная стадия более короткая. Болезнь нередко начинается со второй стадии при высокой температуре, с явлениями аэро- и гидрофобии. Приведем клинический пример.

Мальчик 13 лет. Ранее развитие нормальное. В детстве перенес толь- ко корь. Учился в школе хорошо. В доме заболел бешенством кот, с кото- рым мальчик часто играл. Через 2 дня мальчик начал получать антираби- ческие прививки (в количестве 17). Через месяц после этого ночью поднялась температура (39,5°). Ребенок жаловался на недомогание, тошно- ту; отмечались судорожные подергивания конечностей.

На 3-й день отмечена гнусавость речи, затрудненное глотание. При обследовании мальчика в больнице отмечается: больной в сопорозном со- стоянии, лежит неподвижно на спине, руки и ноги вытянуты, иногда глухо стонет. Питание понижено, гипергидроз, усиленная саливация, дыхание учащено, мышечный тонус понижен во всех конечностях. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях повышены, на нижних — угнетены. Брюшные рефлексы не вызываются. Небольшая ригидность затылка. В спинномозговой жидкости цитоз 152/3 (с преобладанием лимфоцитов); белок 0,264‰. Реакции Нонне-Апельта и Вейхбродта положительные. На следующий день поступления больной умер при явлениях нарастающего упадка дыхания и сердечной деятельности.

На секции отмечено застойное полнокровие в мягкой моз-говой оболочке и внутренних органах.

У некоторых больных быстро наступает третий паралитиче-ский период. Гросдас отмечает, что у детей после продромаль-ной стадии часто отмечается состояние угнетения, которое

178

переходит в оглушенность и смерть. То же мы наблюдали и у наших больных.

У других больных после короткого продромального пе- риода сразу наступали явления двигательного возбуждения и смерть при явлениях паралича дыхания и падения сердечной деятельности.

Более длительное течение болезни имело место у больных, подвергавшихся лечению иммунной сывороткой и сном. Лече- ние сном (амитал-натриевый прерывистый сон) снимает ряд тяжелых депрессивных состояний у этих больных. Наряду с этим, отмечаются характерные для амитал-натриевого сна осложнения в форме расторможенности, эйфории и галлюци-наторных переживаний.

Мальчик 14 лет. За 3 месяца до поступления в клинику получил укус от неизвестной собаки в III палец левой кисти. Прививок не получал, про- должал учиться. Через 3 месяца появилась сильная головная боль, голо-вокружение, рвота, боли в левой руке. Всю ночь не спал. На следующий день перестал есть, с трудом пил из ложечки, задыхался. Был направлен в больницу. При поступлении температура 40°, зрачки расширены, реакция на свет вялая, сухожильные рефлексы не вызываются. Мальчик крайне вял, подавлен, жалуется на сильные боли, слабость, тошноту и головокружение. Выраженные явления гидро- и аэрофобии. Больному проводилось лечение длительным амитал-натриевым сном. В первые дни спал до 18 часов в сут- ки, в дальнейшем — значительно меньше. В состоянии бодрствования расторможен, настроение повышенное, многоречив, не понимает угрожаю- щей ему опасности. Просит скорее выписать. Временами испытывает гал- люцинации зрительные и слуховые, видит «рыжего», слышит императивные голоса сексуального содержания, передает об этом персоналу, со слезами на глазах извиняется, просит никому не рассказывать. Мальчик хорошо ел и пил в течение недели, после чего наступило резкое ухудшение, заметно осунулся, ослабел, побледнел, перестал пить и есть. Появилась смазанность речи, неподвижно лежал в постели, плакал, что-то говорил. Умер при явле- ниях падения сердечной деятельности.

В данном случае лечение амитал-натриевым сном продли- ло длительность заболевания до 14 дней.

Наряду с выраженными формами вторичных энцефалитов, существует и ряд других энцефалитов, клиническая картина которых характеризуется рудиментарностью и ати-пичностью. Атипичные формы вторичных энцефалитов в клинике психических заболеваний у детей наблюдаются зна-чительно чаще, чем типичные. В одних случаях эта атипич- ность выражается в отсутствии острого периода. По описанию М. И. Иогихеса, в этих случаях наблюдается безлихорадочное состояние, которое характеризуется только изменением созна-ния, малоподвижностью больного, его безучастным отноше- нием к окружающему. Неврологические симптомы сводятся к умеренной ригидности затылка, наличию симптома Кернига и более или менее ясно выраженных паретических явлений. Подобные состояния М. И. Иогихес наблюдал при дизентерии, коклюше и гриппозных инфекциях. Спинномозговая жидкость в одних случаях совсем не изменялась, в других — обнаружи-

179

вались нерезкие отклонения от нормы. Автор указывает, что эти атипичные формы вторичного энцефалита могут оставить после себя длительные изменения, которые приводят к раз- витию умственной недостаточности. После некоторых энцефа-литов у детей младшего возраста развиваются состояния измененного поведения по психопатическому типу, иногда и эпилептические припадки. В других случаях эти атипичные формы энцефалита заканчиваются полным выздоровлением.

По вопросу о характере патологического процесса (при скрыто протекающих вторичных энцефалитах) еще нет доста-точных сведений. Высказываются лишь различные соображе- ния о токсическом изменении нервных клеток. Как показыва- ют наши клинические наблюдения, при энцефалитах (гриппозных, малярийных, ревматических) большое значение приобретают различные патологические процессы в цереб-рально-сосудистом аппарате (васкулиты) и в системе желу-дочков мозга (перивентрикулярные энцефалиты, вентрикули- ты, эпендимиты и др.), приводящие в дальнейшем к явлениям внутренней гидроцефалии третьего и боковых желу-дочков. Эти формы атипичных энцефалитов еще нуждаются в дальнейшем изучении.

Приведем описание следующей истории болезни.

Мальчик 11 лет. Развивался правильно. В 9-месячном возрасте перенес паратиф в тяжелой форме, в 4 года — коклюш. Учится в школе с 8 лет; успеваемость хорошая. Три года назад заболел малярией, рецидив данного заболевания был за месяц до поступления в клинику. Мальчику проведено лечение акрихином по обычной дозировке и в форме внутримышечных инъекций. Приступы малярии не купировались лечением. Одновременно с этим больной перенес психическую травму, после чего началось психотиче- ское состояние. Мальчик был растерян, тревожен, отказывался от еды, просил родителей не оставлять его одного. На 3-й день жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение во всем теле, усиленную саливацию. В связи с этими жалобами был стационирован. При обследовании отмече- но желтушное окрашивание лица, пониженное питание. Со стороны внутрен- них органов отклонений от нормы нет. Небольшая отсталость в росте, женственная фигура и гипоплазия наружных половых органов. При иссле- довании крови обнаружен нерезкий моноцитоз, нормальная РОЭ и отсут- ствие малярийных плазмодиев. В моче патологических изменений не найдено, кроме слабо положительной реакции на акрихин.

В психическом состоянии мальчика отмечена легкая оглушенность, адинамия, вялость, нерезкие явления каталепсии, стремление застывать в одной позе. Речь мало внятная, говорит о себе в уменьшительных и ласка- тельных тонах: «ножки болят, ручки болят, губки корочкой покрылись». Мышление замедленное. Дает о себе правильные сведения, часто переспра- шивает заданный вопрос, но отвечает правильно. Жалуется на ощущение холода, частые позывы к мочеиспусканию, все время делает рвотные дви- жения, иногда отмечается вздрагивание. Сон расстроен, аппетит нарушен, температура субфебрильная — 37,5°. Такое состояние продолжается 19 дней и прекращается постепенно в течение 2 дней. В светлом промежутке, длящемся также 10 дней, мальчик бодр, весел, спокоен, послушен, ласков. Новый приступ начинается через 10 дней на фоне полного благополучия, картина которого с фотографической точностью напоминает предыдущий. И этот приступ продолжается тоже 10 дней.

180

Третий приступ возник после месячного светлого промежутка. Психо-патологическая картина при нем в отличие от первых двух приступов протекала при лабильном состоянии сознания с более резкой оглушен- ностью. Неврологическая картина была более грубой: небольшие крупно-размашистые нистагмоидные колебания при взгляде вправо, заметный птоз, больше выраженный справа, небольшая анизокория (быстро меняю- щаяся), левый зрачок шире правого. Девиация кончика языка вправо, незначительное отставание правого угла рта при оскаливании зубов; жи- вые надкостничные и сухожильные рефлексы более выражены справа. Справа изредка расширение зоны коленного рефлекса. Брюшные рефлексы вызываются, но менее устойчивы справа. Легкий симптом Кернига с двух сторон. Череп гидроцефалической формы. На основании этих данных консультанты-невропатологи А. С. Мелькумова и В. С. Шнырева пришли к заключению, что неврологическая симптоматика обусловлена очагом поражения в диэнцефально-стволовой области Диагноз: токсический энце- фалит малярийно-акрихинного происхождения.

Течение третьего приступа характеризуется большой динамичностью симптоматики. В записях наблюдений врача в течение дня можно найти диаметрально противоположные данные о состоянии больного. Так, напри- мер, с утра состояние хорошее, а через час отмечается состояние, напоми- нающее коматозное, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, общий тремор, гиперкинезы в конечностях, неопрятность мочой, брюшные рефле- ксы отсутствуют, резко выражен симптом Кернига. Температура во время приступа часто повышена до 38°. Купирование приступа достигалось спин-номозговой пункцией. После спинномозговой пункции сознание ясное, не помнит, что с ним было, на вопросы отвечает правильно, тремор и другие гиперкинезы прекратились, остается только положительный симптом Керни- га. В пунктате спинномозговой жидкости и на высоте приступа грубых изменений состава ликвора нет; жидкость шла под повышенным давлением. После купирования третьего приступа мальчик стал поправляться и после месячного лечения в клинике был выписан в хорошем состоянии.

По катамнестическим сведениям, собранным через полгода, здоров, продолжает учиться в школе.

Лечение: внутривенные вливания 25% раствора глюкозы по 10 мл и 25% раствора сернокислой магнезии по 2 мл. Во время приступа с лечеб- ной целью проведена спинномозговая пункция.

Диагноз энцефалита в связи с малярийно-акрихинной интоксикацией представляется правомерным. Однако следует подчеркнуть также наличие у больного ликворной гипертен- зии, которая, возможно, и объясняет большую динамичность клинических проявлений. Ликворная гипертензия характерна и для других нервных осложнений при малярии. А. А. Арендт указывает, что малярия часто встречается в анамнезе боль- ных, страдающих гидроцефалией. Из 92 наблюдавшихся им детей 6 перенесли малярию с последующим заболеванием мягких мозговых оболочек. В 3 случаях малярией болели матери во время беременности, и у детей развилась головная водянка. У 3 больных малярия наблюдалась вместе с другими инфекциями. Отмечая эту частоту малярии в анамнезе боль- ных гидроцефалией, автор справедливо ставит вопрос о воз-можности поражения малярией оболочек эпендимы желудоч- ков мозга. Решение этого вопроса требует еще дальнейших клинических и анатомических исследований. Можно высказать предположение, что некоторые случаи с диагнозом «энцефа- лит» представляют собой различные патологические процессы

181

в системе желудочков мозга (к этому вопросу мы еще вернем- ся в лекции о периодических психозах).

Вторая часть настоящей лекции будет касаться клиники психических нарушений как последствий острых мозговых инфекций. Прежде всего приведем клиниче-ский пример мало выраженной и более трудно распознавае- мой симптоматики,чтобы ярче оттенить вопросы дифференциаль-ной диагностики.

Мальчик 12 лет. Родился в срок, в легкой асфиксии. Раннее развитие правильное. Веселый, общительный, активный, но упрямый, своенравный; стремился командовать сверстниками. Учиться начал с 8 лет; успеваемость хорошая.

В 8½ лет заболел корью и вскоре малярией в тяжелой форме; высо- кая температура (выше 40°) держалась около .недели, врачи отмечали мозговые явления. В течение года приступы не повторялись. Когда маль- чик начал поправляться, родители заметили ряд изменений в его психи- ческом состоянии: появился ночной энурез, беспокойный сон, большая истощаемость. Изменилось поведение: стал раздражителен, непослушен, во время школьных уроков не мог сидеть на месте, ходил по классу. Несмотря на помощь педагога, успеваемость была настолько плоха, что ребенка оставили на повторный курс в том же классе. Однако и в следую- щем учебном году учение шло плохо, нарастали трудности в поведении: он ссорился со сверстниками, бил младших и более слабых, грубил учителям. По ничтожному поводу давал бурные аффективные вспышки. После таких вспышек бывал вял, бледен, жаловался на головную боль. Иногда после аффективной вспышки ничего не помнил о случившемся. В связи с нара- стающей конфликтностью и агрессивностью направлен в клинику.

Больной несколько диспластичен, с правосторонним сколиозом, пони- женным питанием. Со стороны внутренних органов уклонений от нормы нет. В. неврологическом статусе отмечается неравномерность зрачков (ле- вый шире), реакция на свет ослаблена, парез конвергенции, установочный нистагм, язык уклоняется вправо, координация недостаточна; при диадо- хокинезе движения замедлены, разбросаны; разгибательный подошвенный с обеих сторон, кожные рефлексы — живые, много гиперкинезов. Исследо- вание глазного дна: сосуды расширены (артерии и вены), сосочки несколь- ко бледноваты. При исследовании ликвора, крови и мочи отклонений от нормы не обнаружено.

Мальчик мало общителен, хмур, неохотно вступает в беседу, произво- дит впечатление вялого, заторможенного. На вопросы отвечает не сразу, говорит, что пришел в больницу лечиться от «нервности». Ориентировка в окружающем достаточная, запас сведений удовлетворителен. Он доволь- но легко выполняет задания по счету, но малейшее затруднение его раз- дражает и тогда отказывается отвечать, жалуется на головную боль, головокружение.

За время пребывания в клинике, наряду с раздражительной сла- бостью, отмечаются колебания настроения без видимых внешних причин: иногда он с утра хмур, всем недоволен, ворчлив; в таком настроении особенно двигательно беспокоен и агрессивен. Раздражителен, упрям, требователен, стремится к самоутверждению. Часто дает аффективные вспышки, кончающиеся плачем с последующим угнетенным настроением. В школьных занятиях мало продуктивен, быстро истощается. Внимание неустойчиво и слабо фиксируется, память понижена (особенно ретенция), сообразительность достаточная.

Последнее (время мальчик несколько спокойнее, менее раздражителен, лучше подчиняется режиму, но в занятиях по-прежнему непродуктивен.

Больной перенес во время малярии какое-то мозговое заболевание (энцефалит?). Острая стадия заболевания была

182

недлительной и не сопровождалась грубыми неврологическими симптомами. Последствия его стали проявляться довольно скоро в изменении поведения и снижении успеваемости в школе.

В психопатологической картине отмечается синдром раз-дражительной слабости, как и при постинфекционной астении. Однако раздражительность здесь принимает несколько иные формы: в основе ее не только эмоциональная гиперестезия, но и элементы расторможения влечений, огрубение личности. Преобладающее настроение также иное: мальчик хмур, угрюм, озлоблен. Отмечаются немотивированные смены на-строения — по типу эпилептических дистрофий. Его гневные вспышки более массивны и в некоторых случаях доходят до патологического аффекта: на высоте аффекта вспышка про-текает уже на фоне неясного сознания и после вспышки — амнезия случившегося, разбитость и слабость. В отличие от постинфекционной астении имеется недостаточность интеллек-туальной продуктивности, истощаемость, вялость. Нарушение памяти и внимания остается в течение нескольких лет и, воз-можно, даже нарастает, несмотря на неоднократный отдых от занятий. Эти состояния носят название «энцефалоастениче- ских» (или «церебрастенических») и «психопатоподобных».

Дифференциальную диагностику психопатоподобных состоя-ний, возникших как последствие энцефалита, от психо-патических состояний часто бывает трудно провести. Приходится искать опорные пункты в нескольких направле- ниях. В некоторых случаях надежным критерием для отграни-чения от психопатического состояния является анамнез, указывающий на то, что резкие изменения характера начались только с определенного времени (после перенесенной инфек-ции). Такие данные, понятно, противоречат диагнозу психопа- тий, при которых трудности поведения обычно появляются очень рано, в первые годы жизни ребенка. Однако как ни ценен этот критерий, им не всегда можно пользоваться в дет-ском возрасте, так как при раннем начале инфекции (в возрасте от 1 года до 2 лет) трудно говорить о преморбид- ном характере. Следующий критерий, которым обычно поль-зуются при отграничении психопатоподобных явлений как последствий инфекции от психопатий, — это соматиче- ская картина и неврологическая симптоматика. Но и этот критерий ценен только в тех случаях, когда есть положительные данные, и теряет свое значение, если данные отрицательны, ибо при остаточных явлениях энцефалита неврологическая симптоматика может отсутствовать или быть настолько неопределенной, что не имеет диагностического значения. В таких случаях при дифференциальной диагностике приходится ставить акцент на психопатологической картине и динамике болезненных проявле-

183

ний. Диагностически ценным для нас является лишь свое образное сочетание симптомов. Резкая эксплозивность, огрубе-ние эмоции при большой астении, более или менее стойкое нарушение интеллектуальной деятельности (активного внима-ния, памяти), отсутствие продуктивности при сохранном интел-лекте, неравномерность запаса приобретенных знаний — все эти особенности характерны для энцефало-астенического синдрома и указывают на его органическую природу.

Если к этому прибавить жалобы больного на упорные го-ловные боли, головокружения, появившийся энурез, то подо-зрение на то, что психопатоподобное состояние носит при-обретенный характер, делается еще более вероятным. Психологические данные, указывающие на нарушение памяти, которые так редко встречаются у детей при психопатических состояниях, также подтверждают предположение об инфек-ционном органическом характере заболевания.

Во многих случаях решающим в дифференциальной диа-гностике является критерий динамики болезненной картины. Стойкость астенических проявлений, несмотря на отдых, указания на нарастание симптомов без каких-либо добавочных факторов, которые могли бы объяснить это ухуд-шение, также говорят об органическом психопатоподобном состоянии.

Дать группировку остаточных явлений, которая исчерпывала бы все встречающиеся варианты, невозможно. Даже если мы оставим в стороне формы с более грубой не-врологической картиной (которые меньше интересуют пси-хиатра), то среди оставшихся случаев резидуальных послед-ствий со стороны психики тоже можно отметить большой полиморфизм. Различают: 1) тяжелые дементные формы, которые приходится диффереицировать с врожденным слабо-умием; 2) эпилептиформные состояния, которые не- легко отграничить от обычной эпилепсии; 3) неврастено- и психопатоподобные состояния, которые нужно дифференцировать от неврастении и психопатии.

У детей младшего возраста в более тяжелых случаях пост-инфекционных последствий с психическими нарушениями клиническая картина более однообразна; чаще всего отмеча-ются синдромы деменции с явлениями психического недораз-вития, большое место занимает также судорожный синдром.. Неврологические симптомы обычно более выражены (парезы, параличи, афазии и др., часты расстройства крово- и ликворо-обращения, явления гидроцефалии внутренней и наружной). Характерны грубые нарушения со стороны моторики: движения неловки, некоординированы, недостаточно целе-направлены, несоразмерны. Во внешнем виде этих больных обращает на себя внимание недоразвитие мимики, обилие лишних движений, гримас, хореоформных, атетоидных, тико-

184

образных и других гиперкинезов. В строении тела этих боль- ных отмечается элемент дисплазии (аномалии строения черепа, непропорциональное соотношение частей туловища и др.) В более легких формах, с которыми нам чаще приходится иметь дело у детей старшего возраста, психопатоло-гическая симптоматика более разнообразна, тогда как невроло-гические симптомы могут отсутствовать. Расстройства крово- и ликворообращения часто наблюдаются и в легких формах.

М. О. Гуревич в своей работе о последствиях параинфекционных энцефалитов у детей выделяет следующие синдромы: 1) психофизического недоразвития; 2) эпилептиформный с судорожными припадками; 3) ги-перкинетический, характеризующийся двигательным возбуждением, дви- гательной недостаточностью, повышенным настроением, недоразвитием речи и интеллекта при слабо выраженных неврологических симптомах, иногда с эпизодическими эпилептиформными припадками; 4) психопато- подобные состояния, характеризующиеся импульсивностью, злобностью, повышенными влечениями, аффективностью; интеллект обычно невысокий; неврологические симптомы отсутствуют или слабо выражены; 5) церебра-стенический синдром, характеризующийся раздражительной слабостью, крайней истощаемостью, лабильностью настроения, повышенной утомляе- мостью и другими астеническими чертами; интеллект — иногда в пределах нормы, чаще — недостаточный. Неврологические симптомы и диспластич- ность этой форме мало свойственны.

А. А. Пархоменко описала случаи психопатоподобных состояний как последствия рано перенесенных мозговых инфекций. Из всего материала, приводимого автором в этой работе, можно выделить два наиболее часто встречающихся крайних типа неврастено- и психопатоподобных состояний.

Первая группа с преобладанием неврастеноподобных черт (стой- кая, постинфекционная энцефалоастения). Дети делаются вялыми, апа- тичными, безинициативными; они мало действенны, часами остаются в одной и той же позе, могут долго сидеть без дела или пассивно вовле- каются в игру с другими детьми. В игре они быстро истощаются; резкий шум, быстрые движения их утомляют, они не выносливы к более или менее сильным раздражителям, особенно к шуму, обычно отгораживаются от других детей, делаются менее общительными. Настроение у таких детей отличается большой лабильностью — то пониженно депрессивное, то без- различно вялое, то капризно-раздражительное. Много ипохондрических жалоб (болит голова, сердце колет, головокружения). В двигательной сфере отмечается некоторая заторможенность, нередко сочетающаяся с двигательным беспокойством, наклонностью к тикообразным и хореи- формным движениям. Сон у этих детей часто нарушен, отмечаются тре- вожные сновидения, ночные страхи. Неврологические симптомы либо от- сутствуют, либо слабо выражены. Психологическое исследование у детей обнаруживает расстройство памяти и внимания, причем в одних случаях доминирует первое, в других — второе. Почти у всех при эксперименте выявляется быстрая утомляемость и неспособность к усилию. В педагоги- ческих характеристиках отмечается несоответствие между относительно сохраненным интеллектом и резким снижением интеллектуальной продук- ции, а также неравномерность работоспособности и продуктивности этих детей.

Вторую группу составляют больные, у которых доминируют различные психопатоподобные состояния. У них отмечаются двигательное возбуждение, излишняя нецеленаправленная активность. Они суетливы, болтливы, импульсивны, неряшливы, резко раздражительны, эксплозивны. По малейшему поводу у них отмечают взрывы аффекта, во время которых они совершают тяжелые проступки, жестоко избивают окружающих. Кар- тина этих состояний осложняется наличием ряда добавочных вторичных истерических образований.

185

Отсутствие прогредиентности резидуальных состояний (параинфекционного) вторичного энцефалита является, по мне-нию М. О. Гуревича, кардинальным признаком для разграни-чения параинфекционного и эпидемического энцефалита. Однако автор указывает, что во многих случаях наблюдалась изменчивость клинической картины, эпилептиформные при-падки в некоторых случаях проявляются не сразу по оконча- нии инфекции, а через несколько лет. Также и изменения характера могут развиваться с некоторой постепенностью. С другой стороны, им же отмечалось и постепенное улучше- ние в отдельных случаях. Эту изменчивость картины М. О. Гуревич объясняет тем, что резидуальные состояния, стойкие сами по себе, возникают в развивающемся организме, в развивающейся и изменяющейся нервной системе; удельный вес этих состояний, соотношение пораженных отделов ее со здоровыми постепенно изменяется под воздействием внешней среды. Об этой изменчивости резидуальных состояний пишет М. Я. Брайнина, К. А. Кондоратская, К. Г. Рабинович, Л. С. Юсевич. Они также подчеркивают значение возрастных особенностей нервной системы.

Динамичность болезненной картины постинфекционных со-стояний подтверждается также и нашими клиническими наблюдениями. Правильно и то значение, которое М. О. Гуре- вич придает особенностям растущего детского организма.

Динамика клинической картины постинфекционных послед-ствий может объясняться рядом моментов. Большое значение имеет действие добавочных вредностей. Новая инфекция, травма, интоксикация легко нарушают уже достигнутое, но неустойчивое равновесие. Большое значение имеет также то, что детский организм с его слабой иммунобиологической сопротивляемостью более подвержен всяким аутоинфекцион- ным и аутоинтоксикационным агентам. На эти вредности ослабленный инфекцией мозг со сниженной функциональной подвижностью нервных процессов в коре полушарий отвечает иначе, чем здоровый, и даже небольшая причина может дать начало новому процессу. Ухудшение может наступить также и без добавочных факторов, если мы примем во внимание, что после мозговых инфекций в коре больших полушарий нередко имеют место очаги застойного возбуждения, которые могут активизироваться под влиянием индифферентных для здоровой нервной системы раздражителей. Нужно учесть, что гидро- и гемодинамические соотношения в детском мозгу более лабильны и что здесь быстрее наступает нарушение равнове- сия. Поэтому мы часто встречаем у детей различные формы гидроцефалии как следствие перенесенной инфекции централь-ной нервной системы. Изменения внутричерепного давления, дисциркуляторные расстройства, нарушение сосудистой иннер-вации имеют особенное значение в те периоды, когда меняют-

186

ся структурные соотношения отдельных частей в эндокринной, вегетативной и в центральной нервной системе. Нам неодно-кратно приходилось наблюдать случаи, когда казавшаяся стационарной картина постинфекционных состояний менялась в пубертатном периоде при отсутствии каких-либо ясных па-тогенных факторов, которые могли бы объяснить эти сдвиги.

В большинстве случаев клиническая картина мозговых инфекций изменяется в благоприятную сторону. Так, по дан- ным А. А. Пархоменко, из 24 больных с психопатоподобными состояниями в результате перенесенных мозговых инфекций (длительность наблюдений от 1 до 5 лет) у 14 наступило улучшение, которое можно считать более или менее стойким; улучшение наблюдалось главным образом у подростков, про-шедших уже пубертатный период. Они стали спокойнее, сдер-жаннее, многие из них работают на производстве.

К. Г. Рабинович также указывает, что остаточные явления после инфекционных энцефалитов могут частично компенсиро-ваться в процессе дальнейшего развития. Эта компенсация будет лучше и полнее, если эти психические нарушения будут во-время распознаны.

Патофизиологическую сущность психопато-подобных состояний, их относительную частоту у детей, пере-несших энцефалит, и их дальнейшую динамику в сторону более или менее выраженного улучшения легче объяснить, если исходить из эволюционно-биологической концепции о развитии болезни.

Большую частоту психопатоподобных состояний у детей можно объяснить, исходя из эволюционного принципа, дока-зывающего большую хрупкость филогенетически молодых фи-зиологических систем (второй сигнальной системы). При снижении регулирующей роли высших инстанций коры полушарий большую силу приобретают фило- и онтогенети- чески более древние функции (инстинкты и примитивные эмоции).

Нарушение нормальных субординационных взаимоотноше- ний между функциями коры и подкорковой области и между двумя корковыми сигнальными системами у человека сказы-вается прежде всего на его трудовой деятельности и выра- жается в неумении создать правильные общественные взаимоотношения, сочетать личные интересы с общественными. Поэтому понятно, что у подростков улучшение психопато-подобных состояний наступает тогда, когда их удается вклю- чить в трудовую деятельность, когда они начинают себя чув-ствовать общественно полезными людьми, членами общего коллектива.

Отсюда вытекает большое значение условий, в которых живет и воспитывается ребенок, для дальнейшей динамики резидуальных состояний. Прогноз некоторых поихопатоподоб-

187

ных состояний в значительной степени зависит от того, на-сколько удастся приспособить подростка или ребенка к како- му-либо занятию и включить его в жизнь коллектива. Часто удачно выбранная работа, устройство на производстве являет- ся одним из факторов, способствующих лучшей компенсации того ущерба, который был нанесен мозговой инфекцией.

Таким образом, мы можем сделать некоторые выводы о необходимых лечебных и профилактических мероприятиях. Учитывая большую роль ликворо-динамических расстройств в патогенезе постинфекционных последствий, важно проводить систематически дегидратационную терапию. Из гипертониче- ских растворов наиболее показан 25% раствор сернокислой магнезии в виде внутримышечных инъекций от 3 до 5 мл в день, всего 12—15 инъекций. Сернокислую магнезию можно употреблять в форме внутривенных вливаний по 2—3 мл в комбинации с 15 мл 40% раствора глюкозы. Положительное действие оказывает также и так называемая рассасывающая терапия в форме йодистых препаратов (внутрь и внутривен- но). При наличии обострения воспалительных явлений всегда необходимо применять антибиотики (пенициллин, стрепто- мицин). Благоприятное действие могут оказывать и физио-терапевтические процедуры — йод-ионофорез по Бургиньону, способствующий лучшему рассасыванию рубца. Рентгенотера- пия улучшает нарушенное мозговое крово- и ликворо-обращение. Психотерапия сводится к повышению функцио-нальной активности коры полушарий путем стимулирования больного к определенному виду деятельности. Труд часто является основным лечебным мероприятием, способствующим улучшению работоспособности и выравниванию характера подростка. При неблагоприятных условиях воспитания в семье дети, страдающие более легкими формами психопатоподобных состояний, при отсутствии явлений двигательного возбуждения и расторможения грубых влечений, нуждаются в помещении на определенный срок в специальные санаторные учреждения, а с тяжелыми формами — в загородные психиатрические боль-ницы. Большинство же больных остается под наблюдением врача детского психоневрологического кабинета при поликли-нике или диспансере. Врач должен помочь ребенку приспосо-биться к жизни путем не только лечебных мероприятий, но и трудоустройства.

Дети, страдающие тяжелыми психическими нарушениями, после мозговых инфекций, должны быть на учете детских и подростковых психоневрологических кабинетов.

Л е к ц и я 12