Патогенез и терапия эпилепсии

Несмотря на то, что эпилепсия была известна уже ты-сячилетия назад и что изучению сущности этого заболевания посвящены сотни различных исследований, до настоящего времени нет еще точных данных о ее патогенезе. Не приводя подробно всех теорий, существующих по вопросу патогенеза эпилепсии, кратко изложим основные направления в иссле-довании данной проблемы.

При изучении патогенеза эпилепсии ряд авторов придавал ведущее значение анатомическим данным — лока-лизации мозгового поражения и морфологической характеристике болезненного процесса. Большая роль отводилась изменениям в области аммонова рога.

М. И. Аствацатуров первый подчеркнул связь эпилептиче- ских проявлений с поражением височной доли. Он отметил, что эпилептические припадки при опухолях височной доли встречаются значительно чаще, чем при мозговых опухолях другой локализации.

Штаудер указал на клиническое сходство между симпто-матикой эпилепсии с симптоматикой заболеваний височной доли. В клинической картине эпилепсии обнаруживается ряд нарушений, характерных для поражения височной доли: вес-тибулярные расстройства, обонятельные и вкусовые ауры, нарушение слуха и др. О роли височных поражений в возник-новении эпилептических симптомов писали также С. Н. Дави-денков, А. С. Шмарьян.

Некоторые авторы при объяснении сущности эпилепсии опираются также на наличие в случаях длительного заболе-вания патологоанатомических изменений. Макроскопически отмечаются кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке, уплотне-ние мозговых извилин, микроскопически — различные степени поражения ганглиозных клеток (от легких до полной гибели), сморщивание клеток, набухание внутриклеточных волокон, скопление форменных элементов вокруг клеток. Особенно ха-рактерно для эпилепсии разрастание глии преимущественно в поверхностных слоях мозга (так называемый краевой глиоз Шаслена). Наиболее частые и резкие изменения наблюдаются

340

в аммоновом роге. Склероз аммонова рога и краевой глиоз считаются наиболее типичными признаками эпилепсии.

Наряду с морфологическими изменениями, связанными с эпилептическим процессом, в мозгу умершего от эпилепсии нередко находили ряд признаков, указывающих на врожден- ную неполноценность мозга и уродство его развития (эмбри-ональные клетки Кахала, гетеротопии серого вещества, ано-малии эпендимы и сосудистых сплетений и др.).

В пользу анатомической теории патогенеза эпилепсии при-водили и клинические признаки тех форм эпилепсии, при ко-торых картина припадка указывает на определенную топику поражения. С помощью энцефалографии многие авторы (С. С. Мнухин, М. М. Модель, М. Я. Турецкий, Е. Д. Черно-мордикова) находили у детей, страдающих эпилепсией, внут-реннюю гидроцефалию, изменения желудочков, арахноидиты, атрофию коры головного мозга (связанную со скоплением жидкости в субарахноидальном пространстве). Наблюдения нашей клиники подтверждают, что нарушения ликворообра-щения и различные формы гидроцефалии часто наблюдаю- тся при эпилепсии у детей и подростков.

В то же время у некоторых авторов (возникали сомнения в том, насколько типичны для эпилепсии все эти анатомиче- ские изменения. Так, Шпильмайер отмечал, что склероз аммо-нова рога встречается при многих хронических заболеваниях нервной системы, поэтому автор рассматривал ограниченные склеротические пустоты и изменения в аммоновом роге и моз-жечке как вторичные явления, вызываемые расстройствами кровообращения в этой области.

В связи с этими высказываниями у ряда авторов возникли сомнения, можно ли все случаи эпилепсии объяснять с точки зрения анатомической теории и утверждать, что определен- ные изменения в мозгу являются причиной эпилептического припадка, а не его следствием. Неудовлетворенность анато-мической теорией явилась .причиной создания других теорий: эндокринной и ряда других, утвердающих ведущую роль в патогенезе эпилепсии нарушения обмена веществ.

Вазомоторная теория объясняла возникновение эпилепти-ческого припадка острыми сосудистыми нарушениями в моз- гу, спазмом сосудов.

Ряд авторов (М. Я. Серейский, М. 3. Каплинский, Л. Л. Пападато, Крепелин, Бумке, Криш), пытались связать эпилепсию с эндокринопатией и дисфункцию различ- ных желез (половых, щитовидной, паращитовидной, надпо-чечной, гипофиза и др.) считали причиной эпилептических припадков.

Эндокринные железы в зависимости от их влияния на су-дорожную готовность, делились на две группы: повышающие толерантность (паращитовидная железа, поджелудочная, зоб-

341

ная и половые) и понижающие толерантность к судорогам (надпочечник, гипофиз и щитовидная железа).

Для доказательства роли гуморального фактора в пато- генезе эпилепсии изучали белковый, водно-солевой, пурино- вый обмен, кислотно-щелочное равновесие, синтез мочевой кислоты. Русский психиатр Н. И. Краинский доказал периоди- ческое накопление в крови больных эпилепсией карбаминово- кислого аммония — токсического вещества, действующего на мозговую кору. Данные Н. И. Краинского были подтвержде- ны другими авторами (И. Ф. Случевский).

Однако дальнейшие исследования показали, что наруше- ние биохимического равновесия при эпилепсии гораздо слож- нее; страдают различные виды обмена — белково-азотистый, водно-солевой, щелочнокислотное равновесие. При изучены патогенеза эпилепсии особенно большое внимание было уде- лено белковому обмену. Исследовались белки сыворотки антитриптический титр.

Фриш выдвинул положение, что для эпилепсии характерен сдвиг коэффициента в сторону альбумина. Он пы-тался это доказать путем эксперимента. У подопытной собаки в результате голодания увеличился коэффициент глобулина. В этих условиях для вызывания эпилептического припадка требовался раздражитель, в три раза более сильный, чем обычно. В этом же плане Фриш рассматривает и нарушения водно-солевого обмена. Ретенция воды в клетках, по его мне-нию, является активным процессом, внутренне связанным с состоянием коллоидов клетки. Нарушение белкового коэффи-циента в сторону альбумина повышает гидрофильность кол-лоидов и ведет к повышению ретенции воды.

Среди биохимических теорий большое распространение имеет гипотеза о нарушении кислотно-щелочного равновесия: эпилептический припадок рассматривается как состояние ал-калоза.

Слабой стороной многих теорий, предложенных для объ-яснения патогенеза эпилепсии, является то, что в них не про-водится резкой грани между патогенезом эпилептического припадка и эпилептической болезнью. Трудность решения во-проса о роли биохимических факторов в происхождении эпи-лепсии усугубляется тем, что многие из биохимических изме-нений являются лишь следствием припадка и связаны с усилением мышечной деятельности и недостатком кислорода. Именно по этой причине то, что одни авторы считают при- чиной эпилептического припадка, другие рассматривают как следствие его.

Данные биохимических исследований в области эпилепсии, по мнению Е. К. Сеппа, можно представить в двух положе- ниях: 1) изменение обмена веществ при эпилепсии носит

342

комплексный характер и неправильны попытки искать причи- ну припадка в каком-либо одном факторе; 2) единственно характерным для эпилепсии является резкое колебание всех величин в положительную и отрицательную сторону от сред- него уровня.

Георги на основании анализа всех теорий патогенеза эпи-лепсии считает специфичным для этой болезни изменение воз-будимости ганглиозных клеток и понижение порога раздражи-мости. Те раздражители, которые в норме не вызывают никаких расстройств, у больных эпилепсией обусловливают возникновение судорог.

От чего зависит этот порог возбудимости нервной клетки? Несомненно, как от структуры самой мозговой клетки, так и от окружающей ее гуморальной среды. Гуморальный сдвиг также является не единственной причиной эпилепсии, а лишь весьма существенным фактором в возникновении эпилептиче-ского припадка. Необходимо сочетание гуморального фактора с мозговой неполноценностью.

Таким образом, мы начали с того положения, что пора- жения клеток коры еще недостаточно для развития эпилеп- сии, а требуется наличие гуморального сдвига, и кончили тем, что гуморальный сдвиг, являясь существенным фактором, не может еще объяснить патогенеза эпилепсии, сущность кото- рого состоит в изменении возбудимости мозговой клетки. Дру-гими словами, мы пришли к выводу, что для разрешения про-блемы патогенеза эпилепсии необходимо отказаться от грубого противопоставления церебрального гуморальному; одно-стороннее толкование сложного комплекса явлений не может привести к правильному решению вопроса.

Сложность патогенеза эпилепсии становится более попят- ной, если вопрос о нейро-гуморальных соотношениях будет разрешаться под углом зрения рефлекторной теории и прин- ципа нервизма И. П. Павлова, подчеркивающих неразрывную связь нервных и гуморальных явлений при ведущей роли нервной системы.

Клинические данные подтверждают, что гуморальные (гор-мональные) расстройства являются необходимым звеном в патогенезе эпилептической болезни. Изучение соматических особенностей детей, больных эпилепсией, дает основание предполагать также, что лабильность обмена веществ при эпилепсии можно поставить отчасти в связь с деятельностью эндокринных желез, ибо функциональная недостаточность тех или других эндокринных желез часто наблюдается у де- тей, больных эпилепсией. Из них особенного внимания заслу-живают гипофизарные расстройства, являющиеся обычно по-следствием мозговых заболеваний. Однако ведущая роль остается за нервным, церебральным фактором, ибо функции эндокринных желез и регуляция обмена веществ в организме

343

находятся под постоянным контролем нервной системы. Это положение остается в силе и при решении вопроса о патогене-тической основе эпилептической болезни: нарушение биохи-мического равновесия процессов находится в тесной связи с патологическим процессом в головном мозгу.

Если учесть все сказанное о сложности патогенеза эпилеп-сии, станет понятно, почему в вопросах лечения данного за-болевания еще так много спорного. В настоящее время ясно лишь, что залогом благоприятного эффекта терапии является строгая индивидуализация. В каждом отдельном случае нуж- но лечить не эпилепсию, а больного эпилепсией.

Необходимо твердо помнить, что эпилепсия является хро-ническим заболеванием, требующим длительного лечения и непрестанного наблюдения врача. Лечащий врач должен вло-жить много творческой инициативы в поиски наиболее полез- ных для данного больного сочетаний терапевтических средств и следить за динамикой болезни, чтобы своевременно осуще-ствить необходимую для больного смену терапевтических и диэтетических мероприятий.

При лечении ребенка и подростка важно учитывать осо-бенности возрастной реактивности, особой восприимчивости ре-бенка к тем или другим медикаментам.

Рациональное лечение эпилепсии зависит прежде всего от своевременного, распознавания заболевания, выяснения его этиологии и патогенеза. Поэтому так важно тщательное кли-ническое и лабораторное обследование ребенка, впервые за-болевшего эпилептическими припадками. Лучше всего это об-следование провести в условиях стационара, где можно будет исследовать спинномозговую жидкость, сделать рентгенограмму черепа, а при необходимости — и пневмоэнцефало- и электро-энцефалограмму.

Как мы отмечали выше, повторяющиеся эпилептические припадки могут быть при самых разнообразных по своей но-зологии заболеваниях. Поэтому прежде всего важно устано- вить, не является ли эпилептический припадок симптомом дру-гого болезненного процесса (инфекционного энцефалита, си-филиса мозга, опухоли мозга). Антисудорожная терапия является в этих случаях лишь дополнительным средством, требуется прежде всего лечение основного заболевания.

Когда окончательно установлен диагноз эпилептической болезни, выбор лечебных мероприятий может также предста- вить собой сложную задачу. Для правильного ее разрешения требуется тщательный анализ истории развития болезни, учет всех вредностей, которые могли обусловить ее возникновение. Так, например, при лечении эпилептической болезни, возник-шей спустя некоторое время после перенесенного менинго-энцефалита, врач прежде всего должен установить, нет ли в на-стоящее время обострения старого инфекционного очага. При

344

наличии соответствующих признаков необходимо, наряду с антиэпилептическим лечением, провести лечение антибиотика-ми. Наличие указаний на сифилис у родителей ребенка, стра-дающего эпилептической болезнью, всегда должно заставить врача подумать о необходимости испробовать, наряду с анти-судорожной терапией, и антисифилитические средства, даже при отсутствии позитивных серологических данных.

Необходимость комплексного лечения эпилепти-ческой болезни диктуется и сложностью ее патогенеза. Наря- ду с локальными нарушениями кортикальной динамики, в свя- зи с наличием изолированного пункта застойного возбужде- ния в мозгу при эпилептической болезни имеют место и об- щие расстройства кортикальной деятельности, нарушения моз-гового химизма и обмена веществ во всем организме. Поэтому нельзя ограничиваться назначением только антисудорожной терапии, направленной на борьбу с основным симптомом бо-лезни — эпилептическими приступами (так называемая сим-птоматическая терапия). Необходимо при выборе лечебных ме-роприятий в каждом конкретном случае учитывать характер общих мозговых нарушений, сосудистых и ликвородинамических расстройств, а также изменения обмена веществ (патогенети-ческая терапия).

Понятно, что разграничение этих двух видов терапии (симптоматиче- ской и патогенетической) является условным, ибо правильная патогенети- ческая терапия, снижая возбудимость мозговых клеток, способствует исчезновению или урежению эпилептических приступов, а ликвидация тако- го серьезного болезненного проявления, как судорожный припадок, влияет на течение болезни и ее патогенез. Борьба с эпилептическими приступами особенно важна, когда речь идет о молодом организме. Частые эпилепти- ческие приступы задерживают дальнейшее развитие ребенка.

Антисудорожные средства, применяемые при лечении эпилептической болезни, разнообразны. К ним относят-ся: бром, люминал, дифенин, триметин, таблетки Е. И. Кар-мановой.

Задачей лечащего врача является выбор антисудорожного средства, наиболее показанного в данном случае. Разрешение этого вопроса должно строиться на основе тщательного ана- лиза клинических и лабораторных данных, учета особенностей развития болезни в прошлом и реакции больного на ранее применявшиеся лечебные мероприятия; следует установить:

1) тип преобладающих эпилептических приступов (их частота, длительность, время появления, картина постприпадочного со-стояния); 2) состояние больного в межприступном периоде; 3) степень сохранности его личности и работоспособности; 4) данные обследования нервной системы и соматического статуса.

Если речь идет о начальной стадии болезни, в клинической картине которой преобладают невыраженные, абор-

345

тивные формы судорожного приступа, или если большой судорожный припадок наблюдается редко (несколько раз в год), не сопровождается длительными постприпадочными расстрой-ствами сознания, если нет выраженных рас-стройств характера, то при лечении можно ограни- читься бромом и небольшими дозами люминала в комбинации с препаратами кальция, белладонны.

Из отдельных препаратов брома применяются бромистые калий, натрий, кальций, аммоний и др. Наиболее действен- ным считается бромистый калий. Бромистый натрий действует слабее, но легче переносится детьми. Одним из хороших пре-паратов является бромурал.

Дозировка брома разными авторами проводится различ- ная. Одни рекомендуют его ежедневно в одной и той же до- зе — от 0,5 до 1,0, другие — в постепенно возрастающих ко-личествах, третьи — большими дозами (суточная доза от 3,0 до 5,0), но с промежутками. При назначении брома необ-ходимо учитывать данные И. П. Павлова и его учеников, доказывающие необходимость варьировать дозировку брома в зависимости от типа нервной деятельности и от исходного функционального состояния высших отделов нервной систе- мы. При ослаблении функциональной активности коры приме-няются меньшие дозы (1 или 0,5% раствор брома).

М. Я. Серейский справедливо предлагает больше индивидуализировать лечение бромом. Он указывает на опасность и безрезультатность стерео- типного применения брома в одной и той же дозировке, без учета хлорного баланса в организме. Оптимальная доза брома зависит от содержания хлора в организме и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Ввиду этого необходимо строго учитывать солевое содержание пищи, ис- следовать содержание брома в крови или моче и проявлять большую осторожность при прекращении дачи брома. Чтобы достигнуть положитель- ных результатов при малых дозах брома, комбинируют это лечение с обесхлориванием организма.

Бром часто применяется в комбинации с другими препа-ратами: адониленом, валерианой, белладонной; наиболее рас-пространенной из них является менделевская и бехтеревская смеси.

Rp. Natrii bromati

Ammonii bromati aa 3,0

Extr. Belladonnae 0,1

Ac. Arsenicosi 0,004

Aq. destillatae 200,0

MDS. По 1 десертной (или столовой) ложке

2—3 раза в день

Rp. Inf. Adonis vernalis 2,0—200,0

Natr. bromati 6,0 Codeini 0,1

MDS. По 1 десертной (или столовой) ложке

2—3 раза в день

346

Осложнения, связанные с бромом, обычно сводятся к явле-ниям подавленности, некоторой оглушенности, мышечной сла-бости, сыпи, катаррам дыхательных путей. Дети, как правило, бром переносят хорошо.

Люминал занимает видное место при лечении эпи- лепсии. Терапевтическое действие его трактуется различно: некоторые авторы связывают его с ацидозирующим действием, другие предполагают, что люминал уменьшает возбудимость моторных центров; третьи видят в нем хорошее обезвоживаю-щее средство. В отношении дозировки также существуют различные предложения; мы начали с небольших доз люми- нала — 0,01—0,02 и доходили до 0,1 у более старших детей, постепенно повышая или понижая дозу, в зависимости от случая. Некоторые авторы (Шрек) предлагают сразу назначать большие дозы люминала — от 0,1 до 0,2 в день. Следует учитывать, что внезапное прекращение дачи люминала может вызвать припадки (эпилептический статус), а поэтому особен- но важно пользоваться методам прогрессивно повышающихся и снижающихся доз.

Полезна комбинация люминала с другими медикаментами. М. Я. Серейский предложил смесь антисудорожных средств: бромурал, люминал, кофеин, папаверин, кальций, бура. Боль-шое распространение получила комбинация люминала с ко-феином (кофеина половинная доза). Предполагают, что кофеин расширяет сосуды головного мозга, возбуждает кору и что при одновременном действии люминала на подкорку он может оказать хороший эффект (А. А. Перельман).

В некоторых случаях хорошие результаты дает чередова- ние брома и люминала. Практика показывает, что иногда припадки прекращаются только от люминала или только от брома, а часто от комбинации того и другого. Люминал луч- ше всего действует на большие судорожные припадки и мало эффективен при малых.

В начальных стадиях эпилепсии полезно комбинировать лечение препаратами люминала и брома с кальцием. Из отдельных препаратов кальция (кроме бромистого) наилучшим является хлористый кальций, который назначается в виде 5 или 10% раствора (десертная или столовая ложка, в зависи-мости от возраста). Это средство не оказывает никакого по-бочного действия и хорошо переносится детьми; его можно на-значать на долгое время (несколько месяцев). Хорошо пере-носится также препарат глюконовокислого кальция в дозах от 0,5 до 1,0 в сутки. В случаях, когда есть основание предпола-гать, что судорожные припадки связаны с недостаточностью функции паращитовидных желез, лечение кальцием должно проводиться в форме внутривенных вливаний 10% раствора хлористого кальция по 5—10 мл. Повторные курсы — один-два раза в год, в зависимости от состояния больного.

347

У больных, страдающих более частыми большими судорожными припадками (несколько раз в месяц и чаще), сочетающихся с другими эпилептиче-скими пароксизмами (атипичные припадки, сумеречные состояния), при наличии выраженных изменений общего состояния и работоспособности боль-ного более эффективным оказывается лечение дифени- ном (дилантином) или комбинацией дифенина с люминалом, или препаратами брома.

Дифенин (дилантин) является производным фенилово- го ряда, по своей структуре близкого к люминалу. Дилантин отличается более высокой противосудорожной эффективно- стью, чем люминал, но и большой токсичностью, поэтому при применении его требуется большая осторожность. Оптимальная разовая доза у детей старшего школьного возраста от 0,05 до 0,075, у подростков — 0,1—0,15 (обязательно запивать водой) три раза в день. Детям младшего школьного возраста назна-чается полдозы, детям моложе 6 лет — треть дозы. Если про-водимое лечение эффекта не дает, то дозу можно несколько увеличить, но не больше чем 0,3 в сутки. Если больные рань- ше принимали люминал или бром, то не следует внезапно обрывать это лечение и постепенно заменять его дифенилом: в первую пятидневку одна из трехразовых доз заменяется ди-фенином, во вторую — две дозы дифенина и одна люминала, а затем целиком дифенин. Если припадки становятся реже, то третью дозу можно давать не ежедневно, а раз в 5 дней. Средняя длительность приема дифенина 3—4 месяца. В отдельных случаях можно применять и более длительно, так как явления кумуляции не наблюдаются. До начала лечения необходимо провести тщательное соматическое обследование больного. Противопоказаны для лечения дифенином сердеч- но-сосудистые заболевания и болезни почек. Осложнения при лечении дифенином сводятся к следующему: 1) расстройства желудочно-кишечного тракта; обычно они появляются на 8—10-й день после приема дифенина. Эти осложнения застав-ляют снизить дозу или давать ее более мелкими фракциями;

2) дерматиты появляются на 9—10-й день лечения и часто сопровождаются повышением температуры; рекомендуется в этих случаях прерывать лечение при появлении сыпи. В даль-нейшем лечение можно возобновить, Но в меньших дозах; 3) носовые кровотечения; 4) гингивиты; 5) изменение мор-фологической картины крови (эозинофилия); 6) осложнения со стороны нервной системы (возникают на 3—10-й день после начала лечения) выражаются в треморе, дизартрии, диплопии, косоглазии, птозе, нистагме. Со стороны психики отмечаются гипоманиакальные состояния, реже — апатия, сонливость и оглушенность. Особенно хорошо действует дифенин при боль-ших судорожных припадках, при малых — хуже. Достоинством

348

данного средства является также и то, что оно оказывает поло-жительное действие на общее состояние больных. Они стано-вятся живее, бодрее и активнее. При отсутствии эффекта от лечения дифенином его можно комбинировать с люминалом (люминал — полдозы дифенина). Положительные результаты от такой комбинации были получены С. И. Субботником и А. Ф. Мельниковой.

Ф. Я. Кацнельсон проводила лечение дифенином 60 боль- ных школьного возраста, из них у 18 припадки прекратились в течение от 1 до 4 месяцев, у 30 отмечалось значительное урежение припадков. Однако после прекращения лечения ди-фенином и переходом на люминал припадки возобновлялись через более или менее длительные светлые промежутки. При определении зависимости терапевтической эффективности от давности заболевания, частоты и клинического типа припад- ков автор установил положительную корреляцию только меж- ду терапевтическим эффектом и типом припадка. Дифенин действует главным образом на большой судорожный припа- док, в то время как при малых, атипичных припадках и других эпилептических пароксизмах часто получается негатив- ный результат. В некоторых случаях при негативных резуль- татах через год после первого курса лечения проводился по-вторный курс лечения дифенином в течение 3—4 месяцев. Стойкие положительные результаты наблюдались лишь в отдельных случаях. Более эффективна оказалась комбинация дифенина с люминалом (последний в половинной дозе по сравнению с дифенином).

При большой давности заболевания и при отсутствии эф-фекта от ранее применявшихся антисудорожных средств у больных с большими судорожными припадками, повторяю-щимися несколько раз в неделю или чаще, рекомендуется применять таблетки Е. И. Кармановой вместе с видоизмененной микстурой В. М. Бехтерева. Лечение прово-дится по инструкции, предложенной автором метода, но у детей методика несколько изменена. Лечение начинается с менее токсических таблеток № 2 доктора Е. И. Кармановой (при дву- или троекратном суточном приеме, в зависимости от воз-раста и состояния больного); во время или до лечения про-водится витаминотерапия (витамин С и В₁), внутривенные вливания 10—15 мл 40% раствора глюкозы, 1—2 мл 25% рас-твора сернокислой магнезии № 10—12. Этим уменьшается токсичность препарата. Курс лечения до снижения — 3 месяца, а в более тяжелых случаях, при непрекращающихся принад-. ках, — 4—6 месяцев и более. Несколько видоизменена и мето-дика снижения дозы; каждый раз взамен отменяемой таблетки Е. И. Кармановой назначался люминал в соответствующей дозировке. Осложнения во время лечения по данному методу те же, что и у взрослых больных (сонливость, запоры, сыпи,

349

головные боли, болезненность суставов, боли в животе, в об-ласти сердца и др.). У детей чаще, чем у взрослых, отмечалось повышение температуры невыясненного характера. У некото- рых наблюдались ангины аллергического типа; болезненные явления в суставах у детей встречались реже, чем у взрослых. В период лечения обнаруживались также изменения психики больных (дисфории, сумеречные состояния, раздражитель- ность, плаксивость и др.). У детей особенно часто отмечались состояния двигательного возбуждения, нарушения поведения по типу психопатических состояний.

Результаты, полученные при лечении детей по методу Е. И. Кармановой в детском отделении больницы имени Ка- щенко и в городском детском психоневрологическом диспансе- ре, были обобщены в работах Ф. Я. Кацнельсон и К. А. Нов-лянской. Лечение проведено 200 больным, главным образом детям школьного возраста и подросткам в возрасте от 8 до 16 лет с частыми эпилептическими припадками и большой давностью заболевания. Этиологическим фактором эпилепсии у больных были мозговые инфекции и травмы.

При лечении по методу Е. И. Кармановой быстро, на 2-й или 3-й день от начала лечения, эпилептические припадки ис-чезали или становились более редкими; в последнем случае отмечалось изменение характера самого припадка: укороче- ние его, исчезновение судорожного компонента. Однако после более или менее длительного светлого промежутка (от 2 до 4 месяцев) у большей части больных припадки вновь возвра-щались, что чаще всего совпадало с началом снижении доз. Ф. Я. Кацнельсон всех больных, леченных данным методом, разделяет по результатам лечения (катамнез 1 год) на четыре группы: первая — практически выздоровевшая (15%), вто- рая — со значительным улучшением (20%), третья — с незна-чительным улучшением (40%), четвертая — без улучшения (25%). При клиническом анализе каждой из этих групп авторам не удалось установить зависимости между эффектив-ностью лечения и давностью заболевания и частотой эпилеп-тических припадков. Более детальный анализ двух крайних групп (с благоприятным и неблагоприятным результатом ле-чения) показал, что терапевтический эффект определяется больше всего типом самого припадка: большие судорожные припадки лучше поддаются лечению, на малые припадки и су-меречные состояния лечение не оказывало благоприятного действия. Наоборот, в некоторых случаях малый припадок становился более сложным и длительным, появлялся судо-рожный компонент, недержание мочи. Положительные ре-зультаты незначительны у больных с наклонностью к серийному появлению эпилептических припадков. У некоторых из них эпилептические статусы участились.

350

Положительный результат лечения оказался нестойким у большей части больных. Так, при катамнестическом обследо-вании через 3 года отмечено, что первая группа (практиче- ски выздоровевших детей) уменьшилась в два раза, вторая (со значительным улучшением)—в три раза и значительно (в два раза) увеличилась четвертая группа (без улучшения).

Значительное ухудшение наблюдалось при лечении мето- дом Е. И. Кармановой больных с тяжелой гидроцефалией, дающей окклюзионные явления и при наличии воспалительного процесса.

Исходя из полученных данных о результатах лечения, ав- торы приходят к выводам, что таблетки Е. И. Кармановой являются более сильным антисудорожным средством, чем люминал, дифенин и др. Этот препарат может быть применен и у детей школьного возраста, и у подростков, страдающих эпилепсией, и даже в амбулаторных условиях при динамическом врачебном наблюдении. Однако показания к его приме- нению должны быть сужены. Подлежат лечению этим методом только больные эпилепсией с частыми большими судо-рожными припадками или при полиморфных припадочных состояниях с преобладанием больших судорожных припад- ков. При рецидивах возможно применение повторных курсов через 1—2 года (при наличии эффекта при первом курсе лечения).

При эпилепсии (с малыми припадками, сумеречными со-стояниями) этот метод лечения не показан. Противопоказаны для лечения этим методом также формы эпилепсии с часто наступающим эпилептическим статусом, эпилепсия на фоне тяжелой гидроцефалии, дающей периодически окклюзионные явления, и эпилептические припадки при органических про-цессах воспалительного характера (малярийная, ревматиче- ская эпилепсия и др.).

Опыт лечения детей дошкольного возраста по методу Е. И. Кармановой еще не велик. Имеющиеся наблюдения го- ворят о том, что у детей младшего возраста терапевтические результаты невысокие, а число осложнений больше, чем у старших детей. Поэтому показания к применению этого ме- тода у маленьких детей должны быть ограничены и лечение должно проводиться только в условиях стационара. Детям раннего возраста этот вид лечения не показан.

Антисудорожные средства сравнительно мало эффективны в тех случаях, когда в клинической картине болезни преоб-ладают малые припадки. Как было указано выше, лю- минал в чистом виде не оказывает терапевтического эффекта при малых припадках, более положительно его влияние в ком-бинации с кофеином (кофеин назначается в половинной дозе по сравнению с люминалом). Для лечения малых припадков было предложено комбинировать препараты бромасбурой.

351

Лечение больных эпилепсией бурой получило большое распро-странение в Швейцарии и Франции, в Советском Союзе этот метод более подробно разработан Н. И. Коротневым. Доза буры (Borax) 0,3—0,5. Бура часто оказывает побочное дей- ствие (раздражение желудочно-кишечного тракта). Из от-дельных ее препаратов применяют более легко переносимый препарат Kalii borotartarici 0,3—0,5—1,0, в зависимости от возраста.

В последнее десятилетие было предложено новое средство для лечения малых припадков эпилепсии — триметин (в зарубежной литературе — тридион). Предполагается, что он влияет на подкорковую область. При фармакологическом исследовании этого препарата на животных установлено, что он обладает противосудорожным действием, но при длитель- ном введении вызывает отклонение в картине крови (падение количества гемоглобина, лейкопения и сдвиги в лейкоцитар- ной формуле, моноцитоз и некоторый агранулоцитоз).

Перед началом лечения триметином больные должны под-вергаться тщательному соматическому обследованию. Исследо-вание крови проводится регулярно каждые 2 недели, причем, помимо обычного клинического анализа, производится иссле-дование ретикулоцитов (что раньше, чем другие сдвиги в кро- ви, сигнализирует об изменении кроветворной функции); до начала лечения проводится глистогонное лечение и внутри-венные вливания 40% раствора глюкозы с 25% раствором сернокислой магнезии.

Дозировка триметина для детей школьного возраста 0,2, в отдельных случаях — 0,3 (три раза в день), для дошколь- ников — 0,1 (три раза в день). Курс лечения 2—3 месяца. В конце курса постепенно снижают суточную дозу (до одно-разового приема препарата). В дальнейшем проводится ле- чение люминалом, кофеином, бромом, бурой, в зависимости от картины болезни.

Серьезных осложнений в процессе лечения мы не наблю-дали. В редких случаях отмечались дерматиты, головные боли, тошнота, сонливость, бессонница, фотофобии. Дневной свет воспринимался как слишком яркий, ослепительный. У одного больного с фотофобией при проверке глазного дна во время лечения было отмечено токсическое воспаление зрительного нерва с отечностью сетчатки. По прекращении лечения глаз- ное дно было нормальным. В единичных случаях повышалась температура. У небольшой части больных отмечалось некоторое угнетение лейко- и эритропоэза. В этих случаях или снижали дозу, или лечение временно прекращали. Противопоказанием к применению триметина являются, кроме болезней крови, болезни почек, печени, заболевания зрительного нерва. Во вре-мя острых инфекций лечение следует прекратить и заменить его назначением люминала с кофеином.

352

Наши клинические наблюдения подтверждают литератур- ные данные о благоприятном влиянии триметина на малые припадки эпилепсии. А. Ф. Мельниковой опубликованы на-блюдения 100 детей школьного возраста с эпилепсией, лечен-ных триметином. Данные автора проверены катамнестически (период 1—2 года) А. Ф. Мельниковой и Ф. Я. Кацнельсон.

Благоприятное влияние триметина отмечается главным образом у детей с малыми припадками, т. е. с кратковремен- ным приступом выключения сознания без нарушения мышеч- ного тонуса, сопровождающимся лишь легкими двигательны- ми компонентами миоклонического характера. В тех случаях, где двигательные компоненты приступа выражены более резко и где отмечается более сильный судорожный компонент, про- цент благоприятных исходов при лечении триметином значи-тельно падает. В группе с благоприятным результатом при лечении триметином преобладают больные без грубо выра-женных изменений характера и без интеллектуальной дегра-дации.

В клинической практике чаще встречаются больные эпи-лепсией, в клинической картине которых наблюдаются раз-личные типы эпилептических приступов: большие судорож- ные припадки, невыраженные формы большого припадка, малые припадки, сумеречные состояния. В подобных случаях рекомендуется применять наилучшее сочетание именно для данного больного различных антисудорожных средств. Так, например, при наличии больших и малых судорожных при-падков следует люминал (или дифенин) сочетать с триме- тином; при больших судорожных припадках, сочетающихся с атипичными припадками с выраженными вегетативными рас-стройствами, — люминал или дифенин с препаратами белладон-ны и кальция; при выраженных дисфорических состоя- ниях — люминал, кофеин и большие дозы брома. Бром назначается в форме внутривенных вливаний 10% раствора по 5 мл, всего 5—10 вливаний. Вливания бромистого натрия можно чередовать с внутривенными вливаниями 40% раство- ра глюкозы по 5—10 мл.

При сумеречных состояниях с двигательным воз-буждением антисудорожные средства комбинируются с успо-каивающими снотворными и наркотизирующими. Применяются клизмы с хлоралгидратом и сернокислой магнезией, маг-незиальные клизмы: столовая ложка 25% раствора серно- кислой магнезии на полстакана воды или столовая ложка 3% раствора хлоралгидрата на полстакана воды — в подогре- том виде после предварительного опорожнения кишечника. Наряду с этим, показаны и внутривенные вливания 10% рас- твора бромистого натрия по 5—10 мл.

В тех случаях, когда дисфорические и сумеречные состоя- ния принимают затяжной характер и указанные выше сред-

353

ства не дают положительного результата, можно провести неспецифическую раздражающую терапию. С этой целью применяют инъекции молока, нуклеиновокислого натрия, ло-шадиной сыворотки и пирогенную терапию сульфозином, если нет противопоказаний со стороны соматического состояния больного (о методике терапии подробно см. ниже).

Большое значение в клинике эпилепсии приобретает про-филактика и лечение эпилептического статуса, представляющего состояние, угрожающее жизни больного. Учитывая, что в патогенезе эпилептического статуса нередко большое значение приобретают явления отека мозга, необ-ходимо в целях профилактики при учащении эпилептических припадков проводить дегидратационную терапию.

В основу схемы лечения эпилептического статуса положен принцип чередования наркотических и дегидратационных средств. Эта схема применяется в детском отделении боль- ницы имени Кащенко. В зависимости от состояния больного и результатов терапевтического эффекта от предыдущих меро-приятий в эту схему могут быть внесены изменения.

Лечение начинается с приема люминала внутрь в дозе, 0,05 до 0,1 (если больной глотает); затем делаются клизмы из хлоралгидрата (столовая ложка 3% раствора хлоралгид- рата на полстакана теплой воды) и, наконец, вводится внут-ривенно 20 мл 40% раствора глюкозы. Через 3—4 часа на-значается люминал 0,05 до 0,1 — один порошок она прием, 5 мл внутримышечно 25% раствора сернокислой магнезии. Еще через 3—4 часа: 1) внутривенное вливание 10 мл 10% рас- твора хлористого натрия и 2) клизма из 3% раствора хлорал-гидрата (одна столовая ложка на полстакана теплой воды). Через следующие 3—4 часа: внутрь люминал 0,05 до 0,1 — один порошок на прием. Если больной не глотает, то можно ввести подкожно свежеприготовленный раствор натриевой соли люминала (люминал-натрий 20, дистиллированная вода 100 см³).

Если припадки продолжаются, то по указанной схеме ле- чение может быть повторено в той же последовательности.

При отсутствии эффекта от перечисленных выше меропри-ятий прибегают к более сильным наркотическим средствам. Как крайнее средство в школьном возрасте возможно примене-ние гексенала (1,0 гексенала в ампуле растворить в 10 мл све-жеприготовленной дистиллированной воды, ввести 5—7 мл внутримышечно).

При отсутствии эффекта от всех перечисленных выше ме-роприятий рекомендуется: 1) спинномозговая пункция (вы-пускание жидкости в количестве 15—20 мл) и 2) кровопус- кание 50—100 мл (если нет физического истощения).

Наряду с этим, применяется ряд симптоматических средств, направленных на поднятие сердечной деятельности (кофеин, кордиамин). При признаках центрального нарушения дыхания

354

(появление диссоциации между пульсом и дыханием) реко-мендуется вдыхание кислорода и углекислоты, инъекции 1% раствора лобелина подкожно по 0,5 мл (применение хло-ралгидрата как средства, угнетающего дыхательный центр, в этих случаях противопоказано).

Как было указано выше, лечение эпилептической болезни не может ограничиваться только антисудорожными средства- ми, необходимо в каждом конкретном случае применять и дру- гие лечебные мероприятия, имеющие своей целью улучшить общее состояние больного (патогенетическая терапия).

К этим мероприятиям относятся следующие:

1. Обезвоживающая терапия (дегидратацион- ная). Исходя из того, что в патогенезе эпилепсии большое значение имеет нарушение водно-солевого обмена и что в ос-нове эпилептического припадка лежит избыточное содержа- ние воды в клетках мозга, естественно, могла возникнуть мысль воздействовать на данное заболевание различными обезво-живающими средствами.

При экспериментальной разработке данного вопроса было установлено, что объем мозга и количество спинномозговой жидкости меняются под влиянием введения в ток крови ани-зотонических растворов: внутричерепное давление повышает- ся при введении гипотонических растворов и снижается от гипертонических. При дальнейших исследованиях было обна-ружено (через трепанационное отверстие), что при введении в ток крови гипертонических растворов у животных наступает повышение осмотического давления, уменьшается объем мозга. Понижение внутричерепного давления под влиянием гипер-тонических растворов наблюдалось также невропатологами, психиатрами и нейрохирургами.

Для обезвоживания чаще всего пользуются 25% раство- ром сернокислой магнезии в виде: 1) внутримышечных инъек-ций от 3—5 мл, всего 12—15 на курс; 2) внутривенных вли- ваний от 1—3 мл; лучше сочетать с 40% раствором глюкозы по 10—20 мл; 3) клизм — по столовой ложке на полстакана воды. В качестве гипертонического раствора применяется 40% раствор уротропина (5 мл) и 10% раствор хлористого натрия (10 мл).

2. Неспецифическая раздражающая тера- пия. Были предложены подкожные инъекции лошадиной сы-воротки, молока, нуклеиновокислого натрия и др. с целью по-вышения жизнедеятельности и усиления общей ферментативной деятельности организма. В начальных формах эпилепсии поло-жительный результат иногда получается от аутогемотерапии. Применение последней основывается на свойстве введенной крови активировать общий и местный обмен веществ.

К неспецифической раздражающей относится и пироген- ная терапия (сульфозинотерапия). Как указано было выше,

355

этот метод лечения следует применять при эпилептических психозах (при затяжных сумеречных состояниях с двига- тельным возбуждением, тяжелых дисфориях с суицидальными попытками, при эпилептических параноидах) в виде внутри-мышечных (1% взвесь сульфазина в оливковом или персико- вом масле) инъекций, начиная с 0,5 и постепенно увеличивая дозу на 0,25 (до 3—4 мл, всего 10—12 инъекций). До лече- ния сульфазином требуется тщательный соматический осмотр больного. Противопоказаны для этого лечения больные, стра-дающие туберкулезом, ревматизмом, бруцеллезом и хрониче-скими гнойными инфекциями (отиты).

Глютаминовая кислота применяется в качестве стиму-лирующей терапии, назначается внутрь по 0,3—0,5 два- три раза в день в течение месяца или в виде 5% глютами- новой пасты по одной чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста больного) на полстакана теплой воды два-три раза в день. Глютаминовая кислота может быть дана и в виде внутривенных вливаний: 1 г глютаминовой кислоты на 100 г 40% раствора фруктоглюкозы, по 10 мл внутривенно, всего 10—15 вливаний на курс. При лечении глютаминовой кислотой отмечаются иногда явления двига-тельной расторможенности. В этих случаях доза снижается, назначаются препараты брома, витаминотерапия. Витамин B₁ принимается внутрь по 0,02 и в форме внутривенных вли- ваний и подкожных инъекций; витамин В₂ (рибофлавин) внутрь по 0,003 два раза в день, аскорбиновая кислота — по 0,05 два раза в день.

3. Эндокринная терапия. У детей и подростков, страдающих эпилептической болезнью, нередко отмечаются те или другие эндокринные расстройства (гипофизарная не-достаточность, гипогенитализм, гипо- и гипертиреоидизм, над-почечниковая недостаточность). В тех случаях, когда эти расстройства более резко выражены, необходимо, наряду с анти-судорожными средствами, применять и различные эндокрин- ные препараты. М. Я. Серейский и Е. Н. Крылова показали положительное влияние этих средств при некоторых формах эпилепсии, названной авторами «эндокриннотоксическая».

4. Диэтотерапия. Учитывая большую роль наруше- ния обменных процессов в патогенезе эпилепсии, большое вни-мание при лечении данного заболевания уделяли диэте. Всем больным, страдающим эпилептической болезнью, рекомендует- ся обычно молочно-растительная пища, блюда из овсяной крупы и муки, выключение из пищевого рациона экстрактив- ных, острых, пряных вкусовых веществ, действующих возбуж-дающе на нервную систему.

Были предложены различные формы диэтотерапии эпи-лепсии, из которых наиболее распространенными являются следующие.

356

Бессолевая диэта, предложенная Тулузом и Рише в сочетании с бромистым лечением. Они исходили из того, что при хлорном голодании бром вытесняет хлор из организма и дольше удерживается тканями. Тем самым достигается зна-чительно больший эффект в действии брома.

Осложнения при бессолевом лечении проявляются в голо-вокружениях, мышечной слабости, кишечных расстройствах, невралгии тройничного нерва и др. Критерием прекращения бессолевого лечения должна служить большая потеря веса. В нашей клинике бессолевая терапия проводилась в течение года; тяжелых осложнений отмечено не было. Но положитель-ный терапевтический эффект был нестойким.

Из других видов диэтотерапии применяется сухая диэта, резкое ограничение поглощаемой жидкости. Для лучшей раз-грузки от воды рационально давать дополнительно кальций с диуретином.

Кетогенная диэта, при которой дают масло, сало, сливки, жирную рыбу, сметану, пирожное, варенье, мед, ком-поты. Суточный рацион: 30—50 г хлеба, 25—40 г белка, 150 200 г масла, 300—400 г жидкости. Кетогенная диэта проводится иногда в течение нескольких месяцев, при этом потери в весе не отмечается. С исчезновением припадков каждый месяц можно прибавлять по 10—20 г углеводов и белков. Жидкости рекомендуется давать меньше, сон пока- зан длительнее обычного.

Сахарная диэта (200 г сахара в день) применяется в том случае, когда у больного выражены гипогликемические явления.

5. Электротерапия. Применяется ионизация с соля- ми брома (бромистый натрий) и кальция (хлористый каль- ций). Электропроцедуры должны применяться с большой осторожностью — возможно возникновение обострения состоя-ния, появление головных болей и учащение припадков.

6. Рентгенотерапия показана главным образом при тех формах эпилепсии, в патогенезе которых большую роль играет гидроцефалия. С. С. Мнухин проводил рентгенотера- пию у детей, страдающих эпилепсией, и получил благоприят- ный результат лишь при симптоматических формах. При эпилептической болезни терапевтического эффекта от рентгено-терапии не наблюдалось.

7. Пневмоэнцефалография. Благоприятный ре-зультат, отмечавшийся при этом методе лечения некоторыми авторами, объяснялся тем, что введенный воздух нарушает старые спайки в мозгу, улучшает кровообращение, произво- дит сложные биохимические сдвиги и повышает обмен ве- ществ. С. С. Мнухин и Е. Д. Черномордикова получили бла-гоприятные результаты при симптоматических формах эпилепсии.

357

При всех лечебных мероприятиях большое значение имеют режим и гигиеническая обстановка, направленные на укреп-ление организма, устранение всяких вредных моментов фи-зического и умственного переутомления. Важно устранить глистную инвазию, аденоидные разращения носовой полости.

8. Трудовая терапия является одним из важнейших мероприятий при лечении эпилепсии. Данные о результатах трудовой терапии у взрослых доказывают, что в условиях правильно организованного труда у больных гораздо реже наблюдаются эпилептические припадки. Из отдельных видов трудовой терапии наиболее показанным является труд на свежем воздухе (садоводство, полевые работы).

Педагогическая работа с детьми, больными эпи-лепсией, имеет ряд специфических особенностей. Чрезвычайно важно дать больному ребенку посильное и интересное для него занятие и преподать ему учебный материал методом, наиболее приспособленным для психики больного эпилепсией, Как показывают данные наблюдений педагогов клиники, дети, страдающие эпилепсией, очень медлительны в своих занятиях, особенно когда им приходится выполнять умственную рабо- ту. Они медленно соображают и с трудом переключаются. Вследствие этого педагогу приходится прибегать к частым повторениям. Внимание этих детей отличается крайней узостью и пассивностью; они быстро истощаются, что требует тщатель-ной дозировки интеллектуальных занятий. Наиболее трудно дается этим детям абстракция, а поэтому материал должен быть особенно наглядным. Характерно для этих больных так- же плохое осмысление устного слова. Чтобы они поняли рас-сказанное, нужны яркие картинки и частые повторения. Речь у них бедна, мышление отличается обстоятельностью; то же можно видеть и в их рисунках: они тщательно разукрашены, а содержание бедно. Быстро утомляясь при умственной ра- боте, требующей активности, больные трудоспособны при ра-боте механической. Здесь все выполняется охотно, работа до-водится до конца; если работа не окончена, это их беспокоит. Навыки к коллективной жизни у них прививаются не сразу; они эгоцентричны, эмоционально сужены, глубокую привязан-ность проявляют только к близким родным. Но привитые на- выки прочно удерживаются.

При сохранности интеллекта больного посещение массо- вой школы и детского сада не противопоказано ему в тех случаях, когда припадки редки или отмечаются только в ноч- ное время, или ограничиваются невыраженными абортивны- ми состояниями. При явлениях слабоумия и сохранной рабо-тоспособности ребенок может посещать вспомогательную школу.

Показания для направления в специаль- ные невро-психиатрические стационары. При

358

острых курабильных формах больных направляют либо в дет-ские отделения психиатрических больниц, либо в специальные лечебные учреждения для эпилептиков. При отсутствии выра-женных психических нарушений больные могут быть направ-лены и в неврологические отделения.

При хронических формах с частыми эпилептическими при-падками и выраженными психическими нарушениями (пси-хические эквиваленты, тяжелая дегенерация характера), тре-бующими психиатрического ухода, больные направляются в психиатрические колонии для затяжных форм.

При тяжелых формах эпилептического слабоумия нетру-доспособные хроники, не требующие психиатрического над- зора, направляются в колонии Собеса.

Трудоустройство подростков, страдающих эпилепсией, представляется очень важной задачей, ибо, как указано было выше, посильный для больного труд является в то же время и лечебным средством. Противопоказаны для этих больных те виды трудовой деятельности, которые связа- ны с движущимися механизмами, пребыванием в горячем цехе, на высоте.

Вопросы профилактики эпилепсии до настоящего времени еще недостаточно разработаны. Одним из важных профилактических мероприятий является диспансерное на-блюдение за больными, перенесшими мозговые инфекции и черепно-мозговые травмы (в том числе и тяжелые родовые травмы). Особое внимание следует уделять тем больным, у которых обнаружены остаточные явления в форме более или менее стойкого повышения внутричерепного давления и гидроцефалии. Этим больным следует проводить курсы де-гидратационной терапии один-два раза в год, в зависимости от степени выраженности гипертензивных явлений. Специаль-ные лечебные мероприятия требуются и в тех случаях, где есть указание на остаточные очаговые симптомы (рубцовые перерождения, очаги некротического распада). В этих слу- чаях показано лечение йодистыми препаратами, электриче- скими процедурами, рентгенотерапия и др. Для целей про-филактики эпилепсии большое значение имеет рациональное питание (см. выше о лечении эпилепсии). Гигиенические ме-роприятия: достаточное пребывание на свежем воздухе, пра-вильный режим, дозировка часов занятий и отдыха. Следует рекомендовать родным оберегать ребенка от физического и умственного переутомления, перегревания на солнце, своевре-менно лечить глистную инвазию, разращение аденоидов в но-соглотке, проводить постепенное закаливание сосудистой си-стемы ребенка путем обтираний с постепенным охлаждением температуры воды, развивать двигательную сферу путем спе-циальной лечебной физкультуры и ритмики.

Л е к ц и я 23