Основные принципы психиатрической диагностики

Точность диагноза зависит не только от специальных зна- ний врача, его опыта и искусства, — она немыслима без серьезной теоретической и методологической основы.

В психиатрии еще более ясно, чем в других клинических дисциплинах, видно, что в самом обосновании принципов пси-хиатрической диагностики отображается философское миро-воззрение врача. Не случайно, что психиатры, защищающие идеалистические теории, не допускают возможности нозологи-ческого диагноза в психиатрии. Отрицая причинную обуслов-ленность психических расстройств, представители идеалистиче-ского направления неизбежно приходят к выводу, что основой диагностики в психиатрии является не подлинно научное познание явлений, а «инстинктивное чувствование», «интуи-ция».

Клиницист, строящий свою научную и практическую дея-тельность на основе диалектического материализма, ставит себе задачу не только тщательно описать клиническую карти- ну болезни, но и установить внутренние связи между отдель-ными болезненными явлениями и вскрыть причины, опреде-ляющие их возникновение и развитие. Таким образом, диагностика становится не только искусством, основанным на знании и опыте, но научной дисциплиной, объясняющей зако-номерности развития болезни.

Рассматривая диагностику как важную практическую и научную проблему, мы считали нужным посвятить ей спе-циальную лекцию, в основу которой были положены выводы предыдущей лекции по вопросу применения в психиатрии эво-люционно-биологической концепции о развитии болезни.

Напомним, что формирование клинической картины болез- ни зависит не только от особенностей этиологического факто- ра (качество болезнетворного агента — сила, острота и темп его воздействия), но и от патогенеза болезни — от того, како- вы механизмы развития болезненных явлений в конкретных условиях данного организма. Особенности патогенеза болезни всегда тесно связаны с индивидуальными свойствами орга-

39

низма — его нервной системы, характером его приспособи-тельных и защитных реакций.

Следовательно, в своей сложной деятельности врач ни- когда не ограничивается установлением причины болезни. Он идет дальше — к выяснению патогенетического ди-агноза: он изучает механизмы развития патогенного агента в организме данного больного («диагноз больного» — по С. П. Боткину). При распознавании формы заболевания и его па-тогенеза врач всегда строит предположение о характере пато-логического процесса, лежащего в основе болезни, его морфологических особенностях, его распространении в тех или других органах. Но из эволюционно-биологической кон-цепции о развитии болезни явствует необходимость разреше- ния еще более сложной задачи, а именно: распознать на осно- ве клинических и экспериментальных данных функциональное состояние данного больного органа или, вернее, данной фи-зиологической системы.

Вопросы функциональной диагностики приобретают осо- бое значение в психиатрии, так как в формировании клиниче-ской картины психоза ведущую роль играют функционально-динамические расстройства высшей нервной деятельности. По-этому психиатры, не отрицая ни в коей мере роли морфологи-ческих данных, все же на первый план ставят функциональ- ные данные и большое внимание уделяют изучению степени функциональной сохранности психической деятельности боль-ного, его приспособляемости к условиям внешней среды.

Таким образом, диагноз будет содержать и прогностиче- ские указания, ибо подробный клинический анализ картины бо-лезни, устанавливает не только что утрачено, но и что уцеле- ло. Такой подход к диагнозу является особенно важным в отношении психических заболеваний, где наблюдается срав-нительно много длительно протекающих форм и где правиль- ное трудоустройство больного всегда влияет на течение болез-ни, а в отдельных случаях является главным лечебным фактором. Это положение прежде всего относится к больным детям, у которых компенсаторные возможности значительно шире, благодаря большей пластичности их нервной системы.

Хотя деление диагностического процесса на два этапа (диагноз причины болезни и патогенетический диагноз) яв-ляется сугубо схематичным (так как фактически они неотде- лимы друг от друга), мы для удобства изложения остановим- ся на каждом из них отдельно, отметив, какие трудности могут встретиться врачу-психиатру на каждом из этих этапов и каковы пути преодоления этих трудностей.