Коррекция асцита при его прогрессировании

Спиронолактон

100 мг/сут.

Нет

эффекта

Есть эффект

После

2-х

недель

Спиронолактон

100 мг/сут. +

Фуросемид 40 мг/сут.

Умеренное ограничение натрия

По возможности

постепенная отмена фуросемида

Нет

эффекта

Есть эффект

Через

4 дня

Спиронолактон

200 мг/сут. +

Фуросемид

80 мг/сут.

Ограничение натрия

По возможности

постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона

Нет

эффекта

Есть эффект

Через

4 дня

Спиронолактон

300 мг/сут. +

Фуросемид

120 мг/сут.

Ограничение натрия

По возможности

постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона

Нет

эффекта

Есть эффект

Через

4 дня

Спиронолактон

400 мг/сут. +

Фуросемид

160 мг/сут.

Ограничение натрия

По возможности

постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона

Через

4 дня

Нет эффекта или развитие диуретик-ассоциированных осложнений

Рефрактерный асцит

Параметры

Характеристики

Определение

Асцит, который не мобилизуется или рано рецидивирует (в том числе после терапевтического парацентеза) в ответ на ограничение натрия и терапию диуретиками (снижение массы тела менее 200 г/сут. в течение последних четырех дней интенсивной диуретической терапии (спиронолактон 400 мг/сут. и фуросемид 160 мг/сут.) или при котором не удается предотвратить развитие диуретик-ассоциированных осложнений, которые препятствуют лечению эффективными дозами диуретиков

Причины рефрактерного асцита ("не истинно" рефрактерный")

• Избыточный прием натрия (диетические нарушения, небрежные назначения)

• Неадекватные дозы диуретиков

• Гипокалиемия

• Прием НПВП

Причины рефрактерного асцита ("истинно" рефрактерный")

• Прогрессирование поражения паренхимы печени

• Спонтанный бактериальный перитонит

• Синдром Budd-Chiari

• Развитие хилезного асцита

Принципы лечения

Серийные терапевтические парацентезы

Прогноз

Только 25% больных переживают 2 месяца

Параметры

Характеристики

Определение

Инфицированный асцит в отсутствие повреждения ЖКТ

Механизм

Результат инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бактериемии на фоне снижения иммунитета. Основной резервуар возбудителей - толстый кишечник

Факторы риска

• Выраженные нарушения функции печени

• Класс тяжести цирроза С

• Низкий уровень белка в асцитической жидкости (<10 г/л)

Диагностические критерии

• Выявление >250 нейтрофилов/мм³ асцитической жидкости

Признаки, позволяющие заподозрить СБП

• Уменьшение эффекта диуретиков

• Усугубление портосистемной энцефалопатии

• Боли в животе|, напряжение передней брюшной стенки

• Повышение Т⁰ тела

Принципы лечения

Антибиотики парентерально или внутрь

Прогноз

Летальность 30-50%

Параметры

Характеристики

Определение

Функциональная острая почечная недостаточность у больных с выраженным нарушением функции печени и асцитом

Механизм

Почечная вазоконстрикция

Диагностические критерии

• Наличие острого или хронического заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией

• Отсутствие других причин острой почечной недостаточности (например, приема нефротоксичных препаратов, в том числе НПВП, бактериальный инфекции и др.)

• Отсутствие желудочно-кишечной или почечной потери жидкости (например, рвота и ли диарея, обильный диурез)

• Объем мочи менее 500 мл/сут.

• Отсутствие УЗИ-признаков обструкции мочевыводящих путей

Принципы лечения

Лечение симптоматическое

Прогноз

Летальность 95% без трансплантации печени

Параметры

Характеристики

Определение

Синдромокомплекс потенциально обратимых психических и неврологических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. Когда нарушения сознания достигают тяжелой степени, синдром приобретает имя печеночной комы

Принципиальные механизмы

• Печеночно-клеточная недостаточность

• Портосистемное шунтирование крови

Характеристика токсинов

• Являются азотистыми

• Происходят из ЖКТ: продуцируются бактериями ЖКТ или присутствуют в пище

• Участвуют в портальной циркуляции

• Должны метаболизироваться в печени

• Способны проникать через гемато-энцефалический барьер

Токсины

• Аммиак

• Меркаптаны, фенолы

• Короткоцепочечные жирные кислоты

• Субстанции, подобные ГАМК и бензодиазепинам и др.

Кроме того, ложные нейтротрансмиттеры, возникающие вследствие дисбаланса аминокислот (дефицит разветвленных и избыток ароматических)

Проявления

• Нарушения нервно-психического статуса

• Отклонения выполнения психометрических тестов

Сте-

пень

Уровень

сознания

Личность

и интеллект

Неврологические

симптомы

0

Нормальный

Нормальные

Нормальные

Субкли-ническая

Нормальный

Нормальные

Отклонения только психометрических тестов

1

Нарушение ритма сна и бодрствования

Ухудшение памяти, снижение внимания, возбуждение, тревога

Астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка

2

Летаргия, медленные ответы

Дезориентация во времени, амнезия, неадекватное поведение

Астериксис, дизартрия, пониженные рефлексы

3

Сомноленция вплоть до ступора

Дезориентация в месте, агрессивное поведение

Астериксис, пониженные рефлексы, патологические рефлексы, мышечная ригидность

4

Кома

Отсутствуют

Децеребрация