Судебная медицина Пиголкин_2012

Далее изучают строение и повреждения грудобрюшной преграды, отсекают от нее органы грудной половины органокомплекса и исследуют органы брюшной полости. По большой кривизне вскрывают желудок, проходя кишечными ножницами с острой браншей в двенадцатиперстную кишку, и далее — весь кишечник. Изучают рельеф, строение слизистой оболочки, дефекты, степень кровенаполнения и другие особенности. После рассечения желудочно-толстокишечной связки продольными разрезами вскрывают поджелудочную железу и изучают ее консистенцию, цвет и т. д. Селезенку отсекают и обычно вскрывают продольным разрезом от латеральной поверхности к воротам, оценивая тупым концом ножа наличие и характер соскоба.

Вскрытие печени осуществляется серией продольных разрезов по окончании вскрытия желчного пузыря и желчных путей по зонду.

Органы малого таза вскрывают по естественным путям (уретра, канал шейки матки, ее полость и т. д.), а далее — продольными и циркулярными разрезами. При необходимости отсепаровывают мягкие ткани, обнажают кости, лимфатические узлы, уделяя внимание характеру и особенностям обнаруженных повреждений.

При эвисцерации проводят анализ и измерение содержимого полостей тела — крови, транссудата, экссудата и др. При подозрении на пневмоторакс пробу на него проводят до вскрытия грудной полости. Для этого отсепаровывают кожно-мышечный лоскут на передней поверхности грудной стенки, в образовавшийся карман наливают воду и под водой делают небольшой надрез через межреберные мышцы и париетальную плевру. Затем с боковых сторон сдавливают грудную клетку, при наличии воздуха в плевральной полости видно выделение его пузырьков под водой через произведенный разрез. При подозрении на воздушную эмболию после обычного секционного разреза и отделения кожно-мышечных лоскутов груди рассекают хрящевые части ребер, оставляя в целости хрящи I и II ребер. Это позволяет сохранить неповрежденными подключичные вены. Переламывают или перепиливают грудину на уровне II ребер. Продольным разрезом вскрывают перикард. Осматривают сосуды сердца, обращая внимание на наличие в них воздушных пузырьков. Придерживая пинцетами края рассеченного перикарда, наливают в его полость воду. Под водой ножом прокалывают стенку правого желудочка сердца и поворачивают нож: выделяющиеся из полости желудочка воздушные пузыри свидетельствуют о положительном результате пробы. Аналогично поступают и с левым желудочком. Следует помнить, что проба считается положительной только при отсутствии явлений гнилостного разложения трупа.

Описывая состояние внутренних органов, указывают размеры каждого органа, вид с поверхности и на разрезе, степень кровенаполнения, цвет, консистенцию, сохранность гистоархитектоники. Обнаруженные патологические изменения или повреждения описывают по общей схеме:

1)характер изменения или повреждения;

2)размеры;

3)состояние краев;

4)цвет ткани;

5)консистенция и другие особенности.

При необходимости исследуют костный мозг, для его получения производят распилы бедренной кости с изъятием фрагмента грудины. Отмечают консистенцию, цвет, состав и иные особенности костного мозга.

Особенности исследования неполных (расчлененных) трупов и трупов в состоянии далеко зашедших поздних трупных изменений обусловлены трудностью опознания подобных трупов, установления давности смерти

изахоронения, сопоставления их частей, диагностики следов повреждений

изаболеваний (значительные посмертные повреждения органов и тканей, обусловленные, в частности, деятельностью гнилостных микроорганизмов). С места захоронения берут образцы грунта, погребального снаряжения и другие материалы, которые могут содержать трупные выделения, элементы некрофагов и некробионтов — это важно для установления следов химических и иных воздействий — посмертных и прижизненных.

При исследовании фрагментов трупов берут материал для установления соответствия частей трупа одному и тому же объекту, проводят дифференциальный диагноз между посмертными и прижизненными повреждениями, обращая особое внимание на способ расчленения трупа (его особенности имеют значительное криминалистическое значение).

Общий порядок и правила исследования трупов сохраняются, несмотря на специфические особенности при конкретных видах смерти.

При наличии огнестрельных, колотых и колото-резаных ранений до извлечения органокомплекса последовательно изучают раневой канал.

При наличии повреждений костей скелета глубоко рассекают мягкие ткани — продольно по передней и задней поверхностям всех конечностей. Детальному исследованию подвергают связочный аппарат позвоночника, особенно в шейном отделе, вскрывают позвоночный канал и исследуют спинной мозг.

При повешении и удавлении шеи петлей или руками вначале исследуют ткани и органы шеи, вскрывают просвет сонных артерий, осматривают ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, тело и рожки подъязычной кости, хрящи гортани.

При подозрении на закрытие дыхательных путей инородными телами до эвисцерации вскрывают просвет трахеи и главных бронхов.

При подозрении на тромбоэмболию до извлечения органокомплекса рассекают стенку и исследуют содержимое легочной артерии, выявляют возможный источник эмболии: вены голеней, малого таза и др.

По окончании исследования трупа оформляются заключение судебномедицинского эксперта и медицинское свидетельство о смерти. Заключение эксперта должно быть представлено в следственно-судебные органы, назначившие экспертизу, не позднее 3 дней после получения результатов лабораторных исследований.

Заключение эксперта состоит из трех частей: вводной, описательной и заключительной.В вводнойчастиизлагаютсяобстоятельствапроведенияэкспертизы, приводятся дата, паспортные данные и сведения о профессиональной квалификацииэксперта(стаж,квалификационнаякатегория,ученаястепень

извание), паспортные данные умершего, перечень вопросов, поставленных перед экспертом представителями следственных органов. Обязательно указываются лица, присутствующие при исследовании трупа. Далее излагаются сведения из представленных документов об обстоятельствах дела.

Вописательной части содержатся данные, полученные при исследовании трупа и изложенные по определенной схеме. Описание должно быть составлено общепонятными выражениями и сопровождаться необходимыми иллюстрациями с пояснениями. Следует избегать использования специальных терминов, использовать русские названия органов и тканей. Все исправления, опечатки фиксируют, подлинность исправлений заверяется экспертом. Под описательной частью подписывается эксперт, проводивший исследование. Этот фрагмент описательной части составляют непосредственно в момент исследования. Затем приводятся результаты дополнительных исследований и лабораторных анализов — судебнохимических, гистологических, физико-технических и др. Полученные от других специалистов сведения излагают буквально, без каких-либо изменений, указывают номера соответствующих направлений и актов (заключений), а также даты и ФИО экспертов.

Взаключительной части приводят судебно-медицинский диагноз

иответы на поставленные перед экспертом вопросы (выводы). Диагноз должен соответствовать принципам общепатологического диагноза: основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти; осложнения основного заболевания (повреждения); сопутствующие заболевания, не имеющие прямого отношения к танатогенетической цепи. Диагноз должен быть изложен полно, в соответствии с нозологическим, в крайнем случае синдромологическим принципом, логически и патогенетически

последовательно и точно. В конце заключения эксперт ставит личную подпись и печать.

При исследовании трупа нужно строго выполнять правила забора материала для дополнительных исследований.

Для судебно-химического анализа на присутсвие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления.

При исследовании эксгумированного трупа в случаях, подозрительных на отравление, на судебно-химическое исследование дополнительно направляют в отдельных банках по 500 г земли из шести участков могилы (над и под гробом, возле его боковых поверхностей и концов). Чтобы исключить случайное попадание отравляющих веществ из почвы в труп, изымают для химическогоанализачастиодежды,обивкис нижнейповерхностигроба, а такжеразличныепредметы,найденныевозлетрупа.Изъятиеоргановиз эксгумированного трупа для судебно-химического исследования внутренних органов, их частей или тканей производится по общим правилам.

Для определения наличия и концентрации этилового алкоголя шприцем берут до 2 мл крови из бедренной вены, 2–3 мл мочи из мочевого пузыря, спинномозговую жидкость и содержимое желудка. Не допускается забор крови, излившейся в полости, и крови из полостей сердца (считается, что при наличии значительного количества алкоголя в желудке он может диффундировать в рядом расположенное сердце).

Материалом для судебно-гистологического исследования являются фрагменты органов трупа. Для их правильной фиксации используют 10% раствор нейтрального формалина, объем которого должен в 10–40 раз превосходить объем фиксируемых кусочков. Цель фиксации — приостановить процессы аутолиза и гниения тканей путем денатурации белков. Ткань для исследования берут на границе с зоной повреждения или патологического изменения так, чтобы в кусочек попала как измененная, так и интактная ткань. Вырезанные фрагменты с соответствующей маркировкой и направлением передаются в судебно-гистологическую лабораторию.

Нередко возникает необходимость изъятия материала для медико-кри- миналистического исследования: кожи с зоной повреждения — для обнаружения металлизации и иных загрязнений; участков костей — для установления орудия травмы и идентификации личности, объектов для спектрографического исследования и др., а также в проведении других исследований: бактериологического, вирусологического и т. д. Только проведя все необходимые исследования и сопоставив их результаты с данными собственно вскрытия трупа и обстоятельствами дела, эксперт вправе дать заключение.

При необходимости может быть проведена эксгумация трупа (извлечение трупа из могилы). Это следственное действие осуществляется сотрудниками кладбища под руководством следователя и в присутствии судебно-медицинского эксперта. Следователь составляет протокол эксгумации, который подписывают все присутствующие.

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ

ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Поводы для экспертизы трупов плодов и новорожденных. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при экспертизе трупа новорожденного. Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы трупов плодов и новорожденных могут оказаться:

обнаружение трупа неизвестного младенца;

рождение и смерть ребенка вне лечебного учреждения (дома, на улице, по пути в лечебное учреждение);

наличие явных признаков насильственной смерти новорожденного или при подозрении на нее;

рождение и смерть ребенка в лечебном учреждении при наличии жалоб родственников на неправильные действия медицинского персонала данного лечебного учреждения.

Как правило, судебно-медицинской экспертизе (исследованию) сравнительно редко подвергаются известные трупы младенцев. В большинстве случаев матери их неизвестны, а самих младенцев находят в так называемых неподобающих местах — мусорных контейнерах, под снегом, в лесу и т.п.

Для правильной юридической квалификации деяния при проведении судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа младенца первоначально необходимо решить вопрос о его новорожденности.

Если новорожденность младенца исключена, то автоматически исключается ряд вопросов, выносимых следователем в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы.

В Российской Федерации в уголовном судопроизводстве установление новорожденности ребенка осуществляется через производство судебномедицинской экспертизы.

Необходимость решения этой задачи в каждом конкретном случае обусловлена тем, что Уголовный кодекс Российской Федерации выделяет убийство матерью своего новорожденного ребенка в качестве самостоятельного и привилегированного состава преступления, предусматривающего ответственность за убийство матерью своего новорожденного

ребенка во время родов или сразу после них, а также в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемость (ст. 106 УК РФ).

Вскрытие трупа новорожденного (плода) имеет свои особенности, соблюдение которых позволяет судебно-медицинскому эксперту ответить на интересующие правоохранительные органы вопросы:

1)является ли младенец новорожденным?

2)каков внутриутробный возраст младенца?

3)является ли данный ребенок доношенным?

4)является ли данный ребенок зрелым?

5)являлся ли данный ребенок жизнеспособным?

6)родился ли младенец живым?

7)если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после родов?

8)была ли оказана ребенку необходимая помощь и имел ли он уход?

9)нет ли на трупе признаков, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергался младенец?

10)какова причина смерти младенца? Когда наступила смерть младенца?

Правильное решение перечисленных вопросов имеет существенное значение, особенно в случаях, когда есть указания на насильственную смерть.

Обязательной судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подлежат трупы новорожденных с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см.

УСТАНОВЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

Новорожденность с судебно-медицинской точки зрения — это промежуток времени от момента рождения до конца 1-х суток. Признаки того, что ребенок только что родился, следующие.

Пуповина (шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществляется плодно-плацентарное кровообращение) у доношенного ребенка обычно бывает длиной 50–60 см и толщиной 1,5–2 см.

Пуповина новорожденного — сочная, влажная, студенистая, перламутрового вида, белого цвета. У живого ребенка она подсыхает и через некоторое время отпадает. У трупа пуповина тоже подсыхает, поэтому нужно установить, высохла она на трупе или при жизни ребенка. У живого новорожденного высыхание пуповины происходит равномерно. У основания подсыхающей пуповины, в области пупочного кольца, через несколько часов, а иногда к концу 1-х суток появляется кольцо реактивно-

го воспаления в виде красноватой каемки, которая называется демаркационной линией. В этом месте пуповина впоследствии отделяется и отпадает. Как правило, это происходит на 4–7-й день, однако в силу ряда причин этот процесс может затянуться до 10–11 дней.

На трупах часть поверхностной пуповины, прилегающая к пупочному кольцу, высыхает медленнее. Следует отметить возможность посмертного высыхания пуповины, развивающегося в условиях сухой и теплой погоды.

Визуальное отсутствие демаркационного кольца или начальные признаки его образования — несомненное доказательство новорожденности. Об этом же свидетельствует ненарушенное соединение пуповины с последом. Патологические изменения пуповины могут быть причиной внутриутробной смерти ребенка. Пуповина длиной 100 см и более может обвить шею ребенка, порой неоднократно. В этом случае смерть может наступить от асфиксии во время родов.

Сыровидная смазка — жирная творожистого вида масса, состоящая из капелек жира, кристаллов холестерина и жирных кислот, слущенных клеток эпителия и пушковых волос, покрывающая кожный покров новорожденного. Причем количество ее может быть различно. Если тело ребенка не было обмыто, то сыровидная смазка на поверхности его тела после рождения может сохраняться до 3 сут и более. Если же тело ребенка было обмыто, то сыровидная смазка может быть обнаружена в естественных складках кожи (паховых, подъягодичных, на шее), а также в подмышечных впадинах. Так как сыровидная смазка может сохраняться на коже до 3 сут и более, данный признак нельзя рассматривать как абсолютное доказательство новорожденности.

Родовая опухоль — ограниченное серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (головки или ягодиц и мошонки). Она бывает различной степени выраженности, без четких границ. На разрезах родовая опухоль студневидного характера, красновато-жел- товатого цвета. Рассасывается она обычно в течение 2–3 сут. Если сжатие головки в родовых путях было длительным и сильным, то может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома) — скопление крови под надкостницей теменных (реже затылочной) костей, которое в зависимости от объема рассасывается обычно через 2–4 нед.

Помарки крови на неповрежденном теле трупа могут свидетельствовать о новорожденности, если нет повреждений, которые могли стать источником наружного кровотечения. Такие следы необходимо изымать для определения групповой принадлежности крови. Одновременно с этой же целью берут кровь из сосудов новорожденного (плода).

Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеленую, изредка коричневатую или красноватую от примеси крови массу, состоящую из клеток слущенного эпителия, секрета желез ЖКТ и желчных пигментов, которая может быть обнаружена в толстой кишке, области заднего прохода, на ягодицах и бедрах. В первые 2 сут меконий из кишечника удаляется, редко задерживаясь до 3–4 сут. Состав мекония в различные сроки внутриутробной жизни меняется, что может быть использовано для установления возраста плода.

Плацента (детское место) в некоторых случаях доставляется на исследование вместе с трупом новорожденного. Если плацента соединена с пуповиной, то это является доказательством новорожденности.

Недышавшие легкие мертворожденных младенцев всегда безвоздушны, хотя отсуствие воздуха в легких может быть следствием вторичного ателектаза (часто бывает у недоношенных, незрелых новорожденных в результате недоразвития легочной ткани). Если вторичный ателектаз исключен, а при проведении плавательной пробы легкие тонут, то это свидетельствует о мертворожденности, а значит, и о новорожденности.

Можно устанавливать новорожденность и по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта ребенка, который при его рождении находится в спавшемся состоянии. В результате глотательных движений сразу после рождения воздух проникает в желудок, а затем в тонкую кишку. При этом в пищеварительный тракт воздух поступает раньше, чем в легкие. Степень заполнения воздухом пищеварительного тракта позволяет судить о длительности жизни ребенка после рождения, что в свою очередь дает возможность решить вопрос о его новорожденности.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДОНОШЕННОСТИ И ЗРЕЛОСТИ

Доношенность и зрелость — понятия весьма близкие, а поэтому нередко отождествляются, что не совсем правильно. Доношенность — нормальный срок нахождения плода в материнском организме, продолжающийся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Роды, произошедшие ранее 37-й нед беременности, называются преждевременными, а новорожденный — недоношенным.Доношеннымявляетсяплод,рожденныйв период37–42-йнеде- ли беременности (длина тела при этом — 50–52 см, масса — 2500–3000 г). Беременность, продолжающаяся свыше 42 нед, называется переношенной. При этом очень часто рождаются крупные плоды, весом свыше 4000 г

идлиной до 56–58 см. Встречаются и гигантские плоды, весом свыше 5000 г

идлиной до 70–76 см. Такое увеличение массы и размеров плода может быть следствием различных фетопатий (например, диабетической).

Зрелость — совокупность признаков физического развития младенца, достаточного для жизни вне организма матери при обычных условиях. По мере увеличения срока беременности возрастает и степень зрелости плода, и по достижении 10-го лунного месяца плод обычно становится зрелым.

Доношенность и зрелость плода определяются комплексом признаков (цв. вклейка, рис. 3).

Длина тела доношенного плода колеблется от 47 до 62 см (чаще 50– 52 см). Новорожденные с телом длиной менее 45 см считаются незрелыми. Определение доношенности (зрелости) при длине тела от 45 до 47 см производится в ходе конкретной экспертизы на основании анализа всех признаков, характеризующих это состояние.

Масса тела зрелого младенца в среднем равна 3–3,5 кг. Плод массой менее 2,5 кг считается незрелым.

Приведенные размеры тела и масса, характеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам; при многоплодной беременности эти показатели значительно меньше.

По лунным месяцам развитие плода характеризуется следующими признаками:

1-й месяц: образуются зародыш и зародышевая оболочка;

2-й месяц: зародыш, развиваясь, приобретает внешний облик человека; хвостовой придаток и жаберные дуги ликвидируются; намечаются наружные половые органы; видны зачатки глаз, носа и рта; рентгеноскопически в ключицах можно определить первое точечное окостенение;

3-й месяц: длина плода к концу месяца достигает 9 см, вес — 25 г; дифференцированы кости; определяется различие в строении наружных половых органов;

4-й месяц: длина плода — 16 см, вес — около 120 г; появляются волосы; формируется лицо; точки окостенения выражены в черепных, тазовых костях и в позвоночнике;

5-й месяц: длина плода — 25 см, вес — около 300 г; в коже появляются сальные железы; развивается подкожная клетчатка; появляется пушок; в кишечнике образуется меконий;

6-й месяц: длина плода — 30 см, вес — около 600 г; поверхность тела покрыта красной морщинистой кожей;

7-й месяц: длина — 35 см, вес — около 1200 г; на головке появляются волосы длиной около 0,5 см;

8-й месяц: длина — 40 см, вес — около 1600 г; кожа красная; подкожная жировая клетчатка развита достаточно;

9-й месяц: длина плода — 45 см, вес — 2400 г; признаки недоношенности отсутствуют; ногти достигают кончиков пальцев; пушок выпадает; хрящи носа и ушей становятся эластичными;

10-й месяц: исчезают признаки недоношенности, плод достигает зрелости.

Признак Бекляра является характерным признаком зрелости плода, устанавливаемым при вскрытии: наличие ядер окостенения (ядер Бекляра) в пяточной кости (диаметр — 8–10,5 мм), в таранной (6,5–9 мм)

инижнем эпифизе бедренной кости (5–7 мм). Ядра окостенения выглядят как красноватые образования округлой формы на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани. Они сохраняются даже при значительном загнивании трупа. Зрелость характеризуется также достаточным развитием подкожного жирового слоя, наличием пушковых волос только в области плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2–3 см. При зрелости новорожденного хрящи носа и ушных раковин эластичны, плотноваты, ногти на руках заходят за концы пальцев, а на ногах достигают их концов; половые органы сформированы правильно: у мальчиков яички располагаются в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые

иклитор.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

Определение внутриутробного возраста является одним из вопросов, которые необходимо решить при судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа новорожденного (плода).

Наиболее часто для этих целей используют длину тела. Внутриутробный возраст младенца определяют (по Гаазе) следующим образом: если длина тела новорожденного (плода) менее 25 см, то из нее извлекают квадратный корень, если же она более 25 см, то длину тела делят на 5. Полученные цифры соответствуют внутриутробному возрасту новорожденного младенца (плода) в лунных месяцах.

К относительным показателям срока внутриутробной жизни плода можно отнести массу плаценты и длину пуповины. Обычно в случае доношенности масса плаценты равна 1/5 массы тела младенца. К концу 5-го лунного месяца этот показатель составляет 175 г, к концу 6-го — 275 г, 7-го — 375 г, 8-го — 450 г, 9-го — 500 г. Длина пуповины

к7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му — 46 см, к 9-му — 47 см,

к10-му — 50 см.

Сизвестной долей точности срок внутриутробной жизни может быть установлен по длине окружности головки, выраженной в сантимет-