Судебная медицина Пиголкин_2012

сан на амбулаторное лечение, на работу и др.). Заканчивается выписка полным клиническим диагнозом в той формулировке, в какой он был приведен в изученном медицинском документе.

Медицинские документы имеют важное юридическое значение и являются частью материалов дела. Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными. Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные задним числом. Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике о течении заболевания или повреждения нередко осложняют проведение судеб- но-медицинской экспертизы и не позволяют сделать конкретные выводы

одавности образования телесных повреждений, механизме их возникновения, травмирующем орудии, тяжести вреда здоровью, имеющим важное значение для судебно-следственных органов. Если записи в медицинских документах неудовлетворительны, не дают исчерпывающего ответа, то они не принимаются в качестве доказательств по делу, что в значительной степени затрудняет расследование преступлений и принятие судебных решений. Кроме того, они сами по себе могут создать представление

онедобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. При этом не имеют значения ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т.д.

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. Могут также иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех этих случаях судебно-меди- цинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.

При опросе свидетельствуемого последовательно выясняются отдельные факты и детали получения повреждений. Не следует задавать наводящие вопросы, поскольку могут иметь место элементы намеренной аггравации и даже симуляции. Из сказанного не следует, что судебномедицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения, сообщенные потерпевшим. Он обязан подвергать их критическому анализу, сопоставляя с данными объективного исследования и основывая свое мнение на результатах последнего. Далее выясняется состояние здоровья освидетельствуемого непосредственно после травмы и в последующий

период. Уточняются его действия после получения травмы, обращение за медицинской помощью, характер оказанной медицинской помощи, нахождение на лечении в настоящее время, факт и время его завершения. Обязательно выясняется, находился ли свидетельствуемый в период происшествия в состоянии алкогольного опьянения. Заканчивается сбор анамнеза выяснением жалоб пострадавшего на момент освидетельствования. Производя объективное исследование потерпевшего, следует помнить, что судебно-медицинская экспертиза — это полноценное медицинское обследование, которое должно проводиться по всем правилам современной медицины. Общее состояние организма потерпевшего исследуют в тех же объеме и порядке, что при обычном амбулаторном приеме больных. Повреждения необходимо выделить особо и исследовать их всеми доступными, принятыми в судебно-медицинской практике методами.

Судебно-медицинская экспертиза подчинена в первую очередь разрешению тех задач, которые необходимо отразить в выводах. К ним относятся:

вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, перелом и др.), его локализация и особенности;

время нанесения повреждения и возможность причинения в срок, указанный в материалах дела;

травмирующее орудие;

механизм возникновения повреждений;

тяжесть вреда здоровью.

При исследовании и описании повреждений необходимо указать локализацию повреждения по отношению к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характер краев и концов, дня повреждения, признаки заживления, состояние окружающих тканей (краснота, припухлость, болезненность и др.), наличие инородных тел и другие особенности.

Таким образом, установить наличие повреждений у потерпевшего означает в первую очередь обнаружить и правильно определить вид этих повреждений. При этом необходимо также установить особенности повреждения, связанные с орудием травмы и механизмом его действия; это особенно важно по отношению к ранам, которые возникают от действия тупых и острых предметов, огнестрельного оружия. Если до освидетельствования повреждение подвергалось хирургической обработке, то необходимо запросить у лечащего врача подробное описание его размеров и характера. Эти сведения обычно фиксируются в истории болезни или амбулаторной карте. Возможности определения орудия травмы по особенностям повреждений у живых лиц ограничены, что связа-

но с быстро наступающими у них процессами заживления, а иногда и с развитием гнойно-некротических осложнений. Кроме того, лечебные мероприятия, особенно хирургическая обработка, также изменяют первоначальную морфологию повреждений. Все это затрудняет решение многих вопросов судебно-медицинской экспертизы, в том числе вопросов

очисле, характере, точных размерах, форме, локализации повреждений, механизме их образования, об орудии травмы. В связи с изложенным важное значение для судебно-медицинской экспертизы приобретают данные

оповреждениях, отмеченных в истории болезни потерпевшего.

Ксожалению, характеристика повреждений во многих историях болезни отличается краткостью описания и недостаточной точностью. Нередко описание вообще подменяется диагностическими терминами (ушибленная рана, резаная рана и т. д.), о наличии у пострадавшего ссадин и кровоподтеков иногда вообще не упоминается. Для выяснения характера повреждения в некоторых случаях может потребоваться консультация врача-специалиста; например, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на снижение слуха — отоларинголога и т. д.

Идентификация травмирующего предмета по характеру повреждений обычно невозможна, однако определить групповую его принадлежность, как правило, удается всегда. Установление групповой принадлежности орудия травмы связано с правильным определением и точным описанием характера повреждения, т. е. с правильной его морфологической диагностикой.

При определении орудия травмы по особенностям повреждений следует помнить, что одним и тем же предметом можно причинить повреждения разных видов, разные и по форме, и по размерам (например, тупым предметом — различные ссадины, кровоподтеки, раны). Возможности установления групповой принадлежности и отождествления (идентификации) тупых и острых предметов значительно выше, если эксперт может ознакомиться с предполагаемым орудием травмы. Для установления способа причинения повреждений в ряде случаев большое значение имеет не только форма, но и локализация повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее могут свидетельствовать

опопытках задушения руками; ссадины и кровоподтеки на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании; при сопротивлении и самообороне повреждения обнаруживаются на предплечьях, кистях рук.

Время нанесения повреждения определяют по тем изменениям, которые наблюдаются в тканях в процессе их заживления. Точность определе-

ния давности повреждения в первую очередь зависит от времени освидетельствования. Чем раньше произведено освидетельствование, тем более точно может быть определена давность травматизации. При этом должны быть учтены индивидуальные особенности организма, локализация повреждений, характер лечебных мероприятий и другие факторы, оказывающие влияние на процессы заживления и их сроки.

Обострение предшествующих заболеваний после причинения вреда здоровью, а также другие последствия, возникающие под влиянием случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма, недостатков при оказании медицинской помощи, не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести причиненного вреда здоровью. Судебно-медицинский эксперт обязан отметить в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения состояния здоровья освидетельствуемого и его причинную связь с конкретным повреждением (или ее отсутствие).

Если исследования проводятся по постановлению представителей органов следствия и дознания (милиция) или по определению суда, то их результаты оформляются в соответствии с требованиями УПК РФ в виде Заключения эксперта (ст. 80 УПК РФ). Когда речь идет о причинении легкого вреда здоровью и пострадавший обращается с жалобой непосредственно в суд, в порядке так называемого частного обвинения, то уголовное дело не возбуждают и предварительное следствие не проводят. В таких случаях освидетельствование потерпевших производят по письменным направлениям, выдаваемым в отделах милиции или районных судах, и результаты оформляют в виде Акта судебно-медицинского освидетельствования.

Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 г., который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Тяжкий вред здоровью

Критериями тяжкого вреда здоровью являются:

опасность для жизни, создающая угрозу для жизни либо вызвавшая развитие угрожающего жизни состояния;

потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

прерывание беременности;

психическое расстройство;

заболевание наркоманией или токсикоманией;

неизгладимое обезображивание лица;

расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

полная утрата профессиональной трудоспособности.

1.Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. В перечень опасных для жизни повреждений входят:

рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней), или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, нёбной кости, нижней челюсти;

внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

рана шеи, проникающая в просвет глотки, или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

переломхрящейгортани:щитовидного,или перстневидного,или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных;

перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела, или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвон-

ков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца, или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард, или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы, или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга либо нескольких грудных позвонков;

вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости — селезенки, или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства — почки, надпочечника, мочеточника;

рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

рана стенки влагалища, или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости; изолированные разрывы крестцо- во-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах; односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

рана, проникающая в позвоночный канал шейного, или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III—IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождающиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

отморожения III—IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

Кпроникающим в полость черепа и позвоночника ранениям следует относить и такие, при которых твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, а повреждены только мягкие ткани и кости. Под открытым переломом следует понимать такой перелом, который сообщается через рану мягких тканей и кожных покровов с внешней средой. Для признания перелома костей черепа опасным для жизни необходимо, чтобы имелись повреждения обеих пластинок кости — наружной и внутренней. Неполные переломы (только наружной или только внутренней пластинок кости) оцениваются по исходу.

Копасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями, т. е. расстройствами функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер для восстановления жизнедеятельности организма.

Кугрожающим жизни состояниям относятся:

шок тяжелой степени (III—IV степени);

кома II—III степени различной этиологии;

острая, обильная или массивная кровопотери;

острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени или острый панкреонекроз;

острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

гнойно-септические состояния; сепсис, или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой, жировой, тканевой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками, или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-со- судистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах.

различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах.

Копасным для жизни могут быть отнесены: тяжелые последствия переливания иногруппной крови и иные варианты гемотрансфузионных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения.

Опасность для жизни является единственным признаком, по которому вред здоровью устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные критерии определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

2. Под потерей зрения понимают стойкую, т. е. необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м

именее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение незрячего глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи. Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадав-

ший не слышит разговорной речи на расстоянии 3–5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят: потерю руки или ноги, т. е. отделение их от туловища (потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги), или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности, т.е. необратимую утрату способности к совокуплению, либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родоразрешению); потеря одного яичка тоже является потерей органа.

3.К тяжкому вреду здоровью относят травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности. Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью. Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и пр.), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

4.Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией судебных психиатров.

5.Длительное систематическое употребление психоактивных веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

6.Последствием травмы может стать неизгладимое обезображивание лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения. Под изгладимостью понимается значительное уменьшение и устранение последствий травмы в процессе заживления или под влиянием нехирурги-