Судебная медицина Пиголкин_2012

рах. Для того чтобы получить число лунных месяцев внутриутробной жизни, необходимо длину окружности головки (в см) разделить на коэффициент 3,4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ ИЛИ МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ

В соответствии с вышедшим 4 декабря 1992 г. Приказом Министра здравоохранения РФ № 318 и Постановлением Государственного комитета РФ по статистике №109 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» главным судебно-медицинским экспертом написано информационное письмо № 1528/01–04 от 17.11.1993 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», исходя из которого в судебно-медицинской практике считают:

«живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или произвольных движений»;

«мертворождение — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие

после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольных движений».

После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать. С первым криком и вздохом расправляются легкие, которые в утробной жизни находятся в спавшемся состоянии. С началом дыхания ребенок одновременно начинает заглатывать воздух, который поступает в желудок и далее в кишечник.

Пользоваться такими критериями, как наличие предшествующего смерти сердцебиения, пульсации пуповины или определенных произвольных движений мускулатуры, при судебно-медицинской оценке живорождения практически невозможно, следовательно, при вскрытии трупа новорожденного необходимо установить, дышал он или нет.

Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные (гидростатические) пробы (легочную и желудочно-кишечную) и лабораторные исследования (гистологическое, гистохимическое, биохимическое и др.).

Проба Я. Г. Диллона, имеющая диагностическое значение при давности наступления смерти до 24 ч, представляет собой установление наличия

воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия при проведении рентгенографии трупа. В случае живорожденности рентгенография позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество воздуха, чего нельзя выявить при плавательной пробе. При исследовании изолированных легких на рентгеновском снимке выявляется незначительное количество воздуха в трахеобронхиальном дереве и ткани легкого.

Плавательная легочная проба Галена—Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими. Последние безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей

испереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких >1 (1,05–1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. С началом дыхания и наполнения легких воздухом происходят их расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (<1), поэтому легкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе их ткань пестрая, мраморного вида, при сдавлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды

исвободно плавают.

Однако экспертная оценка результатов этой пробы подчас затруднена. Так, при исследовании гнилостно-измененного трупа новорожденного доли и фрагменты недышавших легких удерживаются на поверхности воды из-за образования гнилостных газов, что делает пробу в таких случаях недостоверной. Частично могут плавать легкие мертворожденного, которому проводилась искусственная вентиляция легких, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие. Отрицательный результат пробы возможен и в случае вторичного ателектаза, когда спадаются легкие дышавшего, но недолго жившего младенца. Как правило, вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных; при гистохимическом исследовании в этом случае отмечается отсутствие или недоразвитие антиателектатического вещества — сурфактанта.

Однако отрицательный результат легочной плавательной пробы может быть обусловлен вторичным ателектазом. Иногда у несомненно дышавших плодов, которые кричали, а следовательно, и дышали после рождения, легочная проба может быть отрицательной.

Объясняется это развитием так называемого вторичного ателектаза, когда находящийся в альвеолах воздух рассасывается и расправившиеся легкие вновь спадаются. Как правило, он наблюдается у недоношенных, незрелых новорожденных.

Причинами вторичного ателектаза могут быть воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры новорожденного, закрытие его дыхательных путей слизью, а также застой вследствие сердечной недостаточности.

Для диагностики этого состояния рекомендуется проведение пробы В. Таранухина (1907) или ее модификаций (Л. Я. Трахтенберг, 1958). Эта проба осуществляется с кусочками легких, которые помещаются на дно широкогорлой колбы с водой. Колба закрывается, и из нее выкачивается воздух, создавая разреженное пространство. В случае вторичного ателектаза часть воздуха в них сохраняется, и в условиях разреженного пространства кусочки всплывают со дна сосуда. Если же легкие недышавшие, то и в условиях разреженного пространства кусочки останутся на дне сосуда с водой.

До плавательной легочной пробы можно провести пробу Бушу–Хаберды: если с помощью лупы удается выявить под плеврой в альвеолах пузырьки воздуха в виде блестящих серебристых белесовато-серых участков, то нужно полагать, что ребенок дышал, а следовательно, является живорожденным.

Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках имеется воздух и они плавают, значит, младенец живорожденный.

Гистологическое исследование легких обязательно для установления живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденных спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей (цв. вклейка, рис. 4). В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживают гиалиновые мембраны. Поскольку они, как правило, не встречаются у мертворожденных, их наличие можно считать признаком живорожденности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

Жизнеспособность — это способность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма. Она определяется совокупностью минимальных признаков физического и физиологического развития, позволяющих младенцу продолжить жизнь вне организма матери, в том числе при оказании определенных видов помощи по выхаживанию. Чтобы плод был жизнеспособен, он должен достигнуть определенной «минималь-

ной» степени зрелости, не иметь врожденных пороков развития органов и систем и заболеваний, не совместимых с жизнью. По существующим инструкциям плоды при сроке беременности менее 28 нед, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются нежизнеспособными. В подобных случаях внутреннее исследование не осуществляется, при проведении экспертизы ограничиваются лишь наружным исследованием.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

Установить точно продолжительность жизни ребенка после рождения нельзя. Продолжительность внеутробной жизни младенца можно определить на основании морфологических и некоторых других признаков, свидетельствующих о функционировании органов и систем новорожденного.

Так, даже степень расправления легких в некоторых случаях служит критерием для определения продолжительности жизни. Если легкие расправлены только частично, то это свидетельствует о том, что младенец жил и дышал очень мало (минуты). Если легкие расправлены или не расправлены, а воздух в желудке имеется, значит, ребенок жил от нескольких минут до получаса. На заполнение воздухом всей тонкой кишки требуется 4–6 ч, толстой кишки — 12–18 ч. К концу 1-х суток появляется демаркационное кольцо у основания пуповины. О продолжительности внеутробной жизни можно судить по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония, отпадению пуповины.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Смерть плода и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной.

Причины смерти плодов многообразны. Время наступления смерти принято разделять на три периода:

антенатальный, когда смерть плода наступает до родов в утробе матери;

интранатальный, когда смерть младенца наступает во время родов (в этих случаях младенец рождается мертвым);

постнатальный, когда смерть плода наступает уже после окончания родов.

Ненасильственная смерть, как правило, наступает до родов, во время них и после родов; насильственная смерть встречается, как правило, после родов и очень редко — до родов или во время них.

Эксперт должен подробно описать механизм образования обнаруженных повреждений и разграничить возникшие в результате родовой травмы

или действий матери при самопомощи с причиненными новорожденному после родов.

Ненасильственная смерть плода до родов обычно обусловлена болезненным состоянием организма беременной: инфекционными заболеваниями (грипп, краснуха, пневмония и др.), хроническими болезнями (малярия, сифилис), токсикозом беременных, декомпенсированным пороком сердца, а также некоторыми аномалиями развития плода.

Наиболее частая причина ненасильственной смерти до родов — внутриутробная асфиксия. Она обычно связана с патологией последа: предлежанием плаценты, ее инфарктом, преждевременной отслойкой, массивной ретроплацентарной гематомой, истинным узлом пуповины, ее прижатием или обвитием вокруг шеи. Признаки внутриутробной асфиксии — проявления быстрой смерти, массивная аспирация околоплодных вод и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. В таких случаях просвет толстой кишки уменьшается в диаметре до нескольких миллиметров. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, главным образом в мягкие мозговые оболочки. Установление диагноза без исследования последа зачастую невозможно.

Нередко смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы, которая относится к категории ненасильственной смерти. Из-за сильного и длительного сдавления головки в родовых путях могут возникнуть переломы и вдавления костей черепа: чаще радиальные переломы теменных костей, реже — вдавленные переломы лобной и теменной костей. Данные переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется наружных повреждений. Такие переломы нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Чаще массивные смертельные оболочечные и внутримозговые кровоизлияния возникают при разрывах намета мозжечка или большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением венозных синусов.

Рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи, т.е. попытке женщины ускорить рождение ребенка. В таких случаях выявляются ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др.

Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недоношенности, вследствие незрелости легких, наличии пороков развития, не совместимых с жизнью, при врожденном токсоплазмозе, гемолитической болезни новорожденных и др.

Насильственная смерть плода до родов и во время них встречается крайне редко и наступает обычно в результате механической травмы, хотя встре-

чаются случаи смерти от отравления (например, этиловым спиртом — после приема беременной алкогольных напитков). Насильственная смерть новорожденного может быть как несчастным случаем, так и убийством, в том числе убийством матерью новорожденного ребенка («детоубийство»).

Наиболее часто способом «детоубийства» является причинение младенцу механической асфиксии: закрытие отверстий носа и рта рукой, мягкими предметами, введение в дыхательные пути инородных тел — тряпок, бумаги, хлеба и т. д.; сдавление шеи руками, петлей, сдавление груди

иживота, утопление. Новорожденный, оставленный без надлежащего ухода, может погибнуть от общего переохлаждения организма или в дальнейшем — от голода. Сравнительно редко встречаются механические повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами. Если на трупе новорожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга, то следует провести дифференциальную диагностику с родовой травмой

ипосмертными повреждениями.

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ

Судебно-медицинская экспертиза живых людей — один из видов судеб- но-медицинской экспертизы, регламентированной законом. Он заключается в обследовании конкретного человека в целях решения вопросов, возникших при расследовании преступлений против жизни и здоровья. Производство данного вида судебно-медицинской экспертизы осуществляется в рамках уголовного, гражданского и административного судопроизводства.

Производство судебно-медицинской экспертизы живых регламентируется следующими законами Российской Федерации, постановлениями

ираспоряжениями Правительства РФ, нормативно-правовыми актами:

Конституцией Российской Федерации;

Уголовным кодексом Российской Федерации;

Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации;

Гражданским кодексом Российской Федерации;

Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации;

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ);

ОсновамизаконодательстваРоссийскойФедерацииоб охранездоровья граждан от 22.07.1993 г. №5487–1 (Основы законодательства РФ);

Федеральным законом от 31.05.2001 г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (ФЗ-73)»;

Федеральным законом от 02.02.2006 г. № 23-ФЗ «О внесении изменений в ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ФЗ-23)»;

Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в официальных учреждениях врачом — судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности, привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Судебно-медицинская экспертная деятельность осуществляется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения:

Бюро судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации (БСМЭ);

Российском центре судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РЦСМЭ);

судебно-медицинских экспертных подразделениях в составе меди- ко-санитарных частей ФМБА России;

Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз военных округов Минобороны России;

государственных центрах судебно-медицинских и криминалистических экспертиз военных округов Минобороны России;

судебно-медицинских лабораториях Вооруженных сил Российской Федерации.

Местом непосредственного проведения судебно-медицинской экспертизы могут быть как медицинские учреждения (амбулатории, стационарные лечебные учреждения), так и иные учреждения и места, где имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводятся исследования.

Экспертиза в амбулатории. При городских областных, краевых бюро судебно-медицинской экспертизы обычно имеются специальные судеб- но-медицинские кабинеты, амбулатории, где и проводится судебномедицинское исследование живых лиц. В крупных городах имеются специальные судебно-медицинские амбулатории с рядом отделений.

В небольших городах, в районных центрах амбулаторная экспертиза проводится районным судебно-медицинским экспертом, обычно в поликлиническом учреждении, где имеется возможность пригласить для участия в экспертизе необходимого специалиста.

Экспертиза в стационарном лечебном учреждении. В отдельных случаях приходится проводить судебно-медицинское исследование лица, находящегося в стационарном учреждении, когда пострадавший с тяжелой травмой, отравлением, заболеванием поступает в лечебное учреждение и находится в нем продолжительное время.

Экспертиза в кабинете у следователя и в местах лишении свободы. Экспертиза у следователя и в местах лишения свободы проводится в отношении лиц, задержанных по подозрению или обвинению в совершении како- го-либо преступления (убийство, изнасилование, причинение тяжкого вреда здоровью) для обнаружения у них каких-либо повреждений или следов совершенного преступления. Иногда приходится проводить экспертизу этих лиц по поводу симуляции болезни, членовредительства.

Для обнаружения следов совершенного преступления в некоторых случаях по поручению следователя эксперту приходится осматривать одежду, обувь и другие вещественные доказательства, а затем и самого подозреваемого.

Экспертиза в судебном заседании. В одних случаях эксперта вызывают в судебное заседание для участия в связи с экспертизой, которую он проводил на предварительном следствии. В других случаях эксперту приходится проводить по определению суда первичную или повторную экспертизу в самом судебном заседании. Кроме того, эксперт отвечает на поставленные ему судом и сторонами вопросы. Если вопросы сложны, то эксперт сообщает, сколько времени ему потребуется для составления заключения и ответов на поставленные вопросы, а также каких специалистов, возможно, требуется дополнительно привлечь к экспертизе, и ходатайствует об этом перед судом. Эксперт обязан отказаться от ответа на вопросы, выходящие за пределы его компетенции, а также на неконкретные вопросы, задаваемые в общей форме.

Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются:

преступления, связанные с причинением вреда здоровью;

преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности;

преступления против военной службы;

другие поводы (уклонение от отбывания лишения свободы; совершение преступных действий в состоянии алкогольного опьянения;

уклонение от уплаты алиментов; умышленная утрата документов, удостоверяющих возраст, в связи с оформлением пенсии; утрата документов, удостоверяющих личность, в связи с сокрытием участия в совершении преступления; представление подложных документов о состоянии здоровья и др.).

Приведенное разнообразие поводов определяет перечень видов судеб- но-медицинской экспертизы живых лиц:

установление степени причиненного вреда здоровью;

установление характера самоповреждений;

установление состояния здоровья;

установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧинфекцией или венерической болезнью;

установление возраста;

установление тождества личности;

установление факта и степени алкогольного опьянения;

установление трудоспособности.

УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА

Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью у потерпевших, подозреваемых и обвиняемых составляет наиболее значительный по объему раздел работы эксперта и имеет большое значение при расследовании преступлений против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности. Необходимость обязательного проведения этой экспертизы связана с тем, что юридическая квалификация действий обвиняемого зависит от размеров причиненного им вреда здоровью потерпевшего. Проведение этих экспертиз требует познаний практически во всех разделах клинической и теоретической медицины. Экспертиза тяжести вреда здоровью в основном проводится в целях:

установления наличия, характера и давности повреждений и определения тяжести вреда здоровью;

определения степени (процента) утраты общей и профессиональной трудоспособности.

Производство судебно-медицинской экспертизы может быть проведено экспертом единолично или поручено нескольким врачам при участии судебного медика и специалистов, познания которых необходимы для решения конкретных вопросов (хирург, терапевт, акушер-гинеколог и т.д.). Ведущим в такой комиссии обычно назначается государственный судебномедицинский эксперт. Судебно-медицинскую экспертизу тяжести вреда

здоровью производят только на основании постановления лица, производящего дознание (следователя, прокурора) или по определению суда.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц (судебно-медицинское освидетельствование) проводится либо в государственном судебноэкспертном учреждении, либо в лечебном учреждении (поликлиники, больницы, госпитали и т. д.). Допускается проведение экспертизы в иных местах, если такая необходимость обусловлена ситуационно; например,

сэтой целью может быть выделено помещение непосредственно в здании суда. В исключительных случаях в отсутствие лица, которое необходимо освидетельствовать, и при наличии подлинных медицинских документов, полноценно отражающих картину травмы или иные необходимые для проведения экспертизы сведения, позволяющие дать научно обоснованные ответы на все поставленные вопросы, экспертиза может быть проведена по медицинским документам.

Производство экспертизы начинается с установления личности свидетельствуемого путем изучения паспорта или другого документа с фотографией. Это необходимо для того, чтобы избежать возможности освидетельствования подставных лиц. В отсутствие документа личность свидельствуемого удостоверяется представителем органов следствия, о чем делается отметка в заключении эксперта. Официальным источником сведений об обстоятельствах происшествия является постановление о назначении экспертизы или иной документ органов дознания, следствия или суда, в котором приводятся краткие сведения о личности свидельствуемого, об обстоятельствах возникновения повреждений и орудии травмы, состоянии пострадавшего после полученных повреждений и т. д. Следователь представляет эксперту и другие материалы, если они требуются для ответа на поставленные вопросы.

Кроме того, сведения об обстоятельствах дела эксперт получает из медицинских документов и при опросе свидетельствуемого. Представленные подлинные медицинские документы эксперт должен внимательно изучить и сделать из них выписки в экспертное заключение, отразив в них: наименование лечебного учреждения, номер истории болезни, дату и часы поступления, кем и как был доставлен в травмпункт или больницу, жалобы и общее состояние при поступлении, наличие алкогольного опьянения, подробное описание повреждений, обнаруженных при поступлении. Далее приводятся заключения врачей-консультантов и результаты проведенных лабораторных и рентгенологических исследований

собязательным указанием номера, даты и диагноза, а также указываются основные методы лечения, в том числе подробное описание операций. Затем описываются течение травмы и исход (продолжает лечение, выпи-