Судебная медицина Пиголкин_2012

ется падение артериального давления, появляются судороги, происходит потере сознания.

Отравление кислородом. Различают нейротоксическую и легочную формы отравления кислородом.

Нейротоксическая форма отравления (острый оксидоз, кислородная эпилепсия) возникает в случаях непродолжительного контакта при условии высокого давления кислорода (несколько атмосфер) во вдыхаемом воздухе или газовой смеси. Это приводит к значительному и быстрому снижению содержания гликогена в тканях, изменению активности окислительно-восстановительных ферментов и в итоге — к образованию паренхиматозных дистрофий.

Клиническая симптоматика проявляется в виде бледности кожи, дрожания губ, потоотделения, брадикардии (типичный признак), возбуждения или сонливости, расстройств зрения и слуха, нарушения равновесия. В тяжелых случаях могут наблюдаться тошнота, рвота, эпилептиформные судороги и потеря сознания (на фоне декомпенсированного дыхательного ацидоза).

Легочная форма отравления связана с продолжительным контактом с кислородом при не очень высоком давлении последнего (1–2 атм). Этот подострый оксидоз вызывает легочный ожог с последующей кислородной пневмонией.

Наркотическое действие индифферентных газов может сводиться к наркотическому опьянению с нарушением координации движений, ориентации во времени и пространстве, галлюцинациями (при давлении дыхательной смеси 9–10 атм) и к наркотическому сну (при давлении 11 атм

иболее). Для избежания наркотического эффекта индифферентных газов погружение на глубину более 60 м запрещается.

Горная, или высотная, болезнь — это состояние, которое развивается при постепенном переходе человека в условия пониженного барометрического давления. В основе этого состояния лежит снижение парциального давления кислорода в атмосферном и альвеолярном воздухе, приводящее к кислородному голоданию тканей. Высотная болезнь может наблюдаться у нетренированных людей в горах на высоте 3,5–4 км, у пилотов, членов экипажа

ипассажиров самолетов при длительных полетах на больших высотах в негерметизированных летательных аппаратах без кислородного прибора.

Наиболее чувствительны к гипоксии нервные клетки и хеморецепторы сосудов каротидного клубочка и дуги аорты. Раздражение этих рецепторов приводит к стимуляции дыхательного центра, что вызывает гипервентиляцию легких и энергичное выделение из организма углекислого газа. Возбуждение дыхательного центра сменяется его угнетением, а затем — параличом.

Местное поражающее действие изменения барометрического давления может наблюдаться при неосторожном использовании аппаратов со сжатым воздухом. На поверхность тела струя сжатого воздуха действует как тупой предмет.

При попадании струи сжатого воздуха в естественные отверстия могут возникать повреждения внутренних органов: разрывы верхних дыхательных путей, пищевода, желудка, толстой кишки и др.

Комбинированное действие повышенного и пониженного барометрического давления может наблюдаться при взрывах большой емкости и характеризуется многообразием преимущественно механических повреждений. Это обусловлено особенностями поражающего фактора, представленного чередованием зон значительного повышения и резкого разрежения воздуха.

Патоморфология

При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия изменения барометрического давления, выявляются общие и частные патоморфологические проявления. К общим следует отнести признаки асфиктической (вследствие гипоксии смешанного генеза) или быстро наступившей смерти: цианоз кожных покровов, обильные трупные пятна, жидкая темная кровь и др. Частные признаки отражают те или иные патогенетические механизмы, возникающие при различных видах действия на организм человека изменений барометрического давления.

Судебно-медицинская диагностика и оценка

Судебно-медицинская экспертиза случаев смерти от действия изменений барометрического давления состоит из нескольких этапов и должна осуществляться в соответствии с планом.

Судебно-медицинская диагностика основывается на совокупности частных признаков, к которым относятся:

признаки, указывающие на перераспределение крови в организме: мраморность кожных покровов, петехиальные геморрагии на коже, кровоизлияния под висцеральную плевру, эпикард и т. д.;

газовая эмболия, проявляющаяся подкожной эмфиземой, пенистой кровью в просветете сосудов, аэротромбами, газовыми пузырьками

вжировой клетчатке сальника, брыжейке кишечника, средостении и печени, малокровием легких (сердце не проталкивает кровь

влегкие); подтверждением газовой эмболии служит специальная проба — вскрытие правого желудочка сердца и нижней полой вены под водой; положительным результатом пробы является появление

газовых пузырьков (при исключении признаков гнилостной трансформации трупа);

местные расстройства гемодинамики в органах и тканях: циркуляторные нарушения, очаги ишемического размягчения в белом веществе головного и спинного мозга.

При переживании острого периода травмы (1–2 нед) на первый план выступают септические осложнения, обусловленные поражением ЦНС.

Баротравма легких. Частными патоморфологическими проявлениями баротравмы легких являются две группы признаков:

признаки, свидетельствующие о деструкции легочной ткани: подкожная эмфизема; разрывы и кровоизлияния в области терминальных отделов бронхиального дерева, межальвеолярных перегородок легочной плевры, сосудов и др.; интерстициальная эмфизема легких; пневмоторакс*; эмфизема клетчатки средостения;

газовая артериальная эмболия; подтверждаемая специальной пробой — вскрытием левого желудочка сердца и головного мозга под водой; появление воздуха в виде пузырьков свидетельствует о положительном результате пробы (в отсутствие гнилостной трансформации трупа).

При баротравме могут формироваться разрывы барабанной перепонки одного или обоих ушей. Они имеют вид щелевидных или лоскутных разрывов, окруженных небольшим кровоизлиянием.

Обжим тела также характеризуется рядом частных признаков, лежащих в основе диагностики данного процесса:

признаки компрессионной механической асфиксии пролонгированного характера в сочетании с циркуляторной гипоксией;

признаки, свидетельствующие о перераспределении крови к голове и шее; к таким признакам при наружном исследовании трупа относятся: увеличение объема головы и шеи, разрывы кожи лица (чаще у углов рта), отек век, экзофтальм (вследствие кровоизлияний в ретробульбарную клетчатку), кровоподтеки вдоль ключиц (след давления нижнего края шлема); при внутреннем исследовании выявляются: отек и кровоизлияния в мягкие ткани головы, отек и полнокровие головного мозга с явлениями внутричерепной гипертензии, множественные очаговые кровоизлияния под оболочками и в головном мозге, переломы черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, ребер и лопаток.

* Для подтверждения пневмоторакса служит специальная проба — вскрытие плевральных полостей под водой. Положительным результатом пробы является появление пузырьков воздуха (при исключении признаков гнилостной трансформации трупа).

Помимо описания положения и позы трупа, степени выраженности трупных изменений, скрупулезно исследуется состояние снаряжения и его атрибутов. Труп тщательно исследуется по областям. Повреждения фотографируются. При этом в случаях наступления смерти в горах эксперт должен учитывать возможность поражения молнией, солнечный удар, падение с высоты.

Судебно-медицинское исследование (экспертиза) трупа

При изучении обстоятельств наступления смерти прежде всего необходимо ознакомиться с вопросами, поставленными на разрешение экспертизы, и сведениями, изложенными в постановлении. Необходимо уяснить особенности профессиональной деятельности и характер служебного задания погибшего (в зависимости от вида несчастного случая), а также особенности технического обеспечения. Также следует установить характер действий пострадавшего непосредственно перед возникновением и в период развития аварийной ситуации, выяснить результаты технической экспертизы, в том числе состояние защитного снаряжения.

При наличии медицинских документов, если пострадавшему оказывалась медицинская помощь, они внимательно изучаются. Приводятся необходимые сведения из протокола осмотра места происшествия (протокол осмотра трупа на месте его обнаружения). В зависимости от конкретных условий анализируются дополнительные признаки (механические повреждения, болезненные изменения и т. д.).

Судебно-медицинское исследование трупа в случаях подозрения на смерть от действия изменений барометрического давления должно быть проведено до появления гнилостных изменений, которые значительно усложняют диагностику баротравмы, декомпрессионной болезни и т. д. При проведении наружного исследования трупа указываются пол, возраст, общее состояние (грубое разрушение, отдельные части тела и т.д.). Тщательно осматриваются и описываются защитное снаряжение, иная одежда. Отмечаются ее состояние, наличие загрязнений, пятен крови, повреждений и т. д. Исследуются трупные явления.

Производится осмотр трупа в целом и по областям, начиная с головы. При этом целесообразно уделить особое внимание повреждениям и внешним (наружным) морфологическим проявлениям, встречающимся при данном виде смерти: синюшность и одутловатость лица; экхимозы на коже лица, под слизистыми и соединительными оболочками; подкожная эмфизема и др.

Важное диагностическое значение имеет исследование барабанных перепонок с помощью ушной воронки и лобного рефлектора. В некото-

рых случаях отмечают наличие подкожной эмфиземы, особенно в области шеи и груди. При смерти от обжима тела могут наблюдаться увеличение объема головы и шеи, разрывы кожи лица, экзофтальм, кровоподтеки в проекции ключиц.

Внутреннее исследование следует начинать с проведения проб на пневмоторакс, газовую эмболию венозного и артериального типов. Следует отметить, что даже в очевидных случаях смерти от эмболии пузырей воздуха (газа) может не быть. Поэтому для проверки наличия воздуха (газа) слегка надавливают на легочную артерию и аорту.

Если позволяют условия, то до вскрытия следует произвести рентгенографию трупа (головы и груди) в двух проекциях для выявления наличия и локализации газовых эмболов. До извлечения органокомплекса исследованию подлежат все магистральные сосуды артериального и венозного типов на предмет обнаружения аэротромбов и пузырьков воздуха (газа). Последних особенно много при артериальной воздушной эмболии в сосудах мягкой мозговой оболочки.

После извлечения головного мозга следует вскрыть полости среднего уха под водой. Исследование придаточных полостей носа проводится по аналогии. При этом в ряде случаев бывают хорошо видны пузырьки выходящего воздуха (газа).

Основные этапы проводят согласно правилам судебно-медицинского исследования. При подозрении на баротравму легких обращают внимание на их увеличенный объем, пестрый вид с поверхности и на разрезе, чередование эмфизематозных участков с очаговыми кровоизлияниями, а в ряде случаев и с разрывами ткани.

Особое внимание обращается на пенистую кровь в просвете сосудов, газовые пузырьки в структурах, богатых жировой клетчаткой и печени, признаки перераспределения крови в организме, гипоксии различного (в том числе смешанного) генеза, острых расстройств местного кровообращения и др.

При наличии переломов черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, ребер, лопаток и других органов их внимательно изучают и тщательно описывают. Обязательным элементом является вскрытие спинномозгового канала с последующим исследованием позвоночника и спинного мозга.

В зависимости от особенностей случая необходимо направить в су- дебно-медицинскую лабораторию: кусочки внутренних органов и тканей на гистологическое исследование (для уточнения причины смерти, характера, прижизненности и давности механических и иных повреждений); кровь и мочу на газохроматографическое исследование (на предмет определения наличия и концентрации этилового спирта).

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ АСФИКСИИ

СУБМОДУЛЬ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ

Под гипоксией (кислородной недостаточностью) понимают состояние, возникающее в организме при неадекватном снабжении органов и тканей кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода в процессе биологического окисления.

Хорошо известно, что жизнедеятельность организма связана с обязательным участием кислорода, недостаток которого, даже на короткое время, приводит к значительным расстройствам метаболических процессов и гибели как отдельной клетки, так и организма в целом. Путь кислорода из атмосферы к клетке проходит через сложную систему органов дыхания и кровообращения, работа которых находится под влиянием нейрогуморальных механизмов регуляции. Насыщение крови кислородом происходит благодаря вентиляции альвеол, непрерывному кровотоку через капилляры легких и диффузии газов через легочную мембрану.

В процессе диффузии, основанной на разнице концентрации газов, кислород на своем пути к клетке должен преодолеть ряд барьеров, имеющих мембранные образования. Эти барьеры включают в себя альве- олярно-капиллярную мембрану, плазму крови, оболочку эритроцита, гемоглобин, межклеточную жидкость и клеточную мембрану. Толщина их незначительна и составляет всего несколько микрон. Однако при некоторых патологических состояниях, например при отеке легких, она может возрастать, препятствуя доставке кислорода к органам и тканям. Любые изменения этих соотношений, которые могут быть обусловлены нарушениями газообмена в легких, недостаточностью транспорта кислорода кровью и утилизации его тканями, сопровождаются развитием кислородной недостаточности (гипоксии).

Причины гипоксии весьма разнообразны. Она может возникать вследствие не только каких-либо патологических состояний организма человека или действия факторов внешней среды, но и может сопровождать ряд естественных физиологических процессов, например интенсивную физическую нагрузку, прием обильной пищи, внутриутробный период развития плода, старение организма и т. д. Гипоксические состо-

яния, возникающие в этих случаях, имеют определенную биологическую целесообразность и являются важным предохранительным механизмом, способствуя регуляции физиологических функций организма, ограничивая, в частности, уровень физической активности или прерывая ее при чрезмерной физической нагрузке, что препятствует развитию опасных для жизни состояний.

Классификация гипоксических состояний

В зависимости от причин возникновения кислородной недостаточности гипоксические состояния целесообразно разделить на экзогенные

иэндогенные.

Экзогенная гипоксия развивается в результате действия измененных (по сравнению с обычными) факторов внешней среды. Различают гипоксическую, гипероксическую и гиперкапническую экдогенную гипоксию.

Гипоксическая гипоксия развивается в результате изменения содержания кислорода в окружающей среде и может возникнуть при дыхании газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода при нормальном барометрическом давлении (нормобарическая гипоксия), в результате разряжения атмосферного воздуха и снижения парциального давления кислорода (гипобарическая гипоксия, или высотная), при длительных глубоководных погружениях (гипербарическая гипоксия).

Гипероксическая гипоксия развивается при длительных ингаляциях высоких концентраций кислорода (при кислородотерапии, проведении наркоза). Основные нарушения проявляются со стороны легких (утолщение межальвеолярных перегородок в результате отека и клеточной инфильтрации, расстройства кровообращения, в том числе микроциркуляции в системе малого круга) и приводят к нарушению транспорта кислорода и развитию гипоксии.

Гиперкапническая гипоксия возникает в замкнутом пространстве при высоком содержании углекислого газа в воздухе.

Эндогенная гипоксия развивается при нарушениях доставки и ути-

лизации кислорода на уровне функциональных систем организма. Различают респираторную, гемическую, циркуляторную, цитотоксическую и физиологическую эндогенную гипоксию.

Респираторная гипоксия возникает вследствие нарушения функции аппарата внешнего дыхания, диффузионных способностей легких, расстройства центральной регуляции дыхания. С точки зрения этиологии различают прямые и непрямые причины развития дыхательной недостаточности.

Прямые возникают в результате: сдавления дыхательных путей при повешении, удавлении, отеке, гематоме, обтурации их просветов инородными телами, желудочным содержимым, кровью; ушиба легких, жировой эмболии, вдыхания токсических веществ, сдавления груди и живота, множественных двусторонних переломов ребер, нарушения центральной регуляции дыхания при ушибах стволового отдела головного мозга.

Непрямые наблюдаются при тяжелых сочетанных травмах, шоке, массивных гемотрансфузиях, сепсисе, панкреатитах.

Гемическая гипоксия возникает в результате снижения концентрации гемоглобина при кровопотере, инактивации гемоглобина при отравлении кровяными ядами и нитросоединениями, а также вследствие снижения кислородосвязывающих свойств гемоглобина при гипертермии, ацидозе, аномалиях гемоглобина, нарушении диффузии кислорода через мембраны эритроцитов.

Циркуляторная гипоксия связана с нарушениями гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях, критических и терминальных состояниях (шок, коллапс); с увеличением или уменьшением объема циркулирующей крови, например за счет трансфузий жидкости в кровяное русло, при назначении диуретиков.

Цитотоксическая гипоксия возникает в результате подавления способности дыхательных ферментов клетки взаимодействовать с кислородом при отравлении цианидами.

Физиологическая гипоксия сопровождает ряд отягощенных, но физиологических состояний организма (внутриутробный период развития плода, физическую нагрузку, обильный прием пищи и т. д.).

Вбольшинстве случаев достаточно сложно выделить тот или иной вид гипоксии в чистом виде. Любое гипоксическое состояние сопровождается развитием многих взаимосвязанных ответных реакций на уровне всех функциональных систем организма. Поэтому в условиях дефицита кислорода наблюдаются различные комбинации перечисленных видов гипоксии. Гипоксия представляет собой сложный фазный процесс, в основе которого лежат последовательно развивающиеся функциональные

иметаболические изменения, приводящие к нарушению структуры клеток тканей различных органов. Объем и тяжесть этих изменений связаны с длительностью и интенсивностью действующей гипоксии.

Взависимости от продолжительности пребывания в условиях кислородной недостаточности гипоксию принято делить на три формы: молниеносную, острую и хроническую.

Молниеносная гипоксия характеризуется быстрой потерей сознания (за несколько десятков секунд) и прекращением жизненно важных функ-

ций организма. Она наблюдается при вдыхании инертных газов (азота), паров синильной кислоты, при разрушении дыхательного центра, при механических препятствиях для поступления воздуха в легкие и т. п.

Острая гипоксия может быть разделена на две формы: острую, в которой гипоксические проявления возникают в течение нескольких минут, например при острой массивной кровопотере, и подострую, развивающуюся в течение многих часов.

К хронической гипоксии относятся все случаи пребывания в условиях дефицита кислорода в течение длительного периода времени (дни, недели, месяцы, годы).

Всудебно-медицинской практике приходится сталкиваться со всеми видами гипоксии, приводящими к разнообразным функциональным

иморфологическим изменениям, вплоть до наступления смерти. Однако наибольшее значение имеют молниеносная и острая формы гипоксии, возникающие в здоровом организме под влиянием внешних воздействий, прежде всего механических препятствий для дыхания. Для обозначения кислородной недостаточности в этих случаях наиболее часто используется термин «асфиксия», который в переводе с греческого означает «без пульса», что не всегда отражает события, происходящие в организме при данных видах гипоксии.

Гипоксия, возникающая при быстроразвивающихся нарушениях поступления кислорода в организм, сопровождается накоплением углекислоты, расстройством функций дыхательного центра и остановкой дыхания при сохранении сердечной деятельности еще в течение некоторого периода времени. В связи с этим под асфиксией следует понимать состояния гипоксии, сочетающиеся с повышением концентрации углекислоты в крови и тканях организма. Однако в некоторых случаях при асфиксии смерть может наступать не от недостатка кислорода, а вследствие рефлекторной остановки сердца при раздражении верхнегортанного нерва от сдавления шеи или при аспирации инородного тела.

Вбольшинстве случаев судебно-медицинской экспертизы трупа дифференциальная диагностика указанных механизмов наступления смерти при асфиксии не проводится и не влияет на выводы эксперта.

Взависимости от обстоятельств и механизма возникновения различают следующие виды механической асфиксии.

Механическая асфиксия от сдавления дыхательных путей

Странгуляционная — от сдавления органов шеи при повешении, удавлении петлей, руками или сдавления шеи иными предметами.

Компрессионная — от сдавления груди и живота тупыми твердыми предметами или сыпучими массами.