Судебная медицина Пиголкин_2012

ми, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности;

бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения; гарантированный объем бесплатной медицинской помощи граждан обеспечивается в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;

дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников;

льготное обеспечение протезами, ортопедическими корригирующими, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами;

медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению.

Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль.

Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы вследствие заразного заболевания лиц, окружавших их. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными, то пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

В разделе VI Основ законодательства приводятся права граждан при оказании медико-социальной помощи. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского обслуживающего персонала;

выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-про- филактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья и диагнозе.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. К врачебной тайне также относятся сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора. Медицинские работники за разглашение врачебной тайны с учетом причиненного гражданину ущерба несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина (в соответствии со ст. 61 Основ законодательства) может быть осуществлено лишь:

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью

гражданина причинен в результате противоправных действий. Пациент также имеет право:

на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; оказание медицинской помощи без согласия граждан или иных законных представителей (в соответствии со ст. 34 Основ законодательства) допускается в отношении лиц: страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (инфекционные заболевания); страдающих тяжелыми психическими расстройствами; совершивших общественно опасное деяние;

отказ от медицинского вмешательства; при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15 лет, либо законного представителя лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ст. 33 Основ законодательства);

получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

получение медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования;

возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

допуск адвоката;

допуск священнослужителя; в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов.

Вразделе VII Основ законодательства впервые предусматривается регулирование медицинской деятельности по планированию семьи

ив отношении репродуктивной функции человека. Допускаются искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона — это право женщины детородного возраста (ст. 35 Основ законодательства).

Статья 36 Основ законодательства предоставляет женщине самой самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности может быть проведено: по желанию женщины — при сроке беременности до 12 нед; по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 нед; по медицинским показаниям — независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения; перечень социальных показаний — положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Медицинская стерилизация как метод контрацепции согласно ст. 35 Основ законодательства может быть произведена только по письменному заявлению гражданина: не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей; при наличии медицинских показаний — независимо от возраста

иналичия детей. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Вразделе VIII Основ законодательства излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи. Закон предусматривает оказание первичной медико-санитарной помощи, скорой и специализированной медицинской помощи, а также медико-социальной помощи некоторым категориям граждан.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает:

лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний;

медицинскую профилактику важнейших заболеваний;

санитарно-гигиеническое образование;

проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-са- нитарной помощи гражданам по месту жительства.

Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливаются законодательством в области охраны здоровья граждан.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующихсрочногомедицинскоговмешательства(принесчастныхслучаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.

В ст. 43 Основ законодательства приводится порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного согласия.

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами (ст. 45 Основ законодательства). Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность.

Статья 47 Основ законодательства допускает изъятие у человека органов и тканей для трансплантации. Однако Основы законодательства однозначно указывают, что принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации не допускается, а органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок.

Вопросы трансплантации регламентируются Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Его основные требования сводятся к следующему:

трансплантация допускается только в тех случаях, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больному либо восстановление его здоровья;

изъятие органов и (или) тканей у живого донора возможно только после заключения консилиума врачей-специалистов о том, что изъятием не будет причинен значительный вред здоровью донора;

трансплантация возможна только с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента;

органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи;

изъятие органов и тканей для целей трансплантации не допускается у живого донора моложе 18 лет (исключая случаи пересадки костного мозга) или недееспособного лица;

забор органов и тканей разрешается только в государственных специализированных учреждениях здравоохранения;

трансплантация возможна только с письменного согласия реципиента (исключая операции по жизненным показаниям);

не допускается изъятие органов и (или) тканей у трупа, если на момент изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие родственники или законные представители заявляли о несогласии с таким изъятием;

разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа дает главный врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при проведении судебно-медицинской экспертизы — и судебномедицинский эксперт;

у живого донора может быть изъят только парный орган (правильнее — один из парных органов), часть органа или ткани, отсутствие которых не повлечет необратимого расстройства здоровья (это положение в законе сформулировано неточно, так как необратимое расстройство здоровья наступает всегда, когда удалены орган, ткань или их часть).

Важнейшим положением, допускающим изъятие органов и (или) тканей у трупа, является констатация смерти, т. е. при бесспорных доказательствах факта смерти, зафиксированных консилиумом врачей-спе- циалистов. При этом специально оговаривается, что в диагностике смерти предполагаемого донора не разрешается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачивающих ее. Заключение консилиума о факте наступившей смерти должно происходить в точном соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ. В законе говорится о «смерти головного мозга», т. е. о состоянии обреченности

организма, о невозможности восстановить функцию головного мозга, о том, что без проведения специальных медицинских мероприятий по искусственному поддержанию функции сердца и легких сохранение жизни невозможно.

Не решена проблема юридической регламентации реанимационных мероприятий. В юридическом плане отношение к продолжительности проведения реанимационных мероприятий у безнадежно больных можно определить косвенно, исходя из положений о запрещении эвтаназии.

Нередко, в том числе в связи с предстоящим изъятием органов и (или) тканей, требуется констатировать смерть человека. Это разрешается делать только врачу или фельдшеру в соответствии со специальным положением Минздравсоцразвития РФ (ст. 46 Основ законодательства).

Для получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания может проводиться патологоанатомическое вскрытие трупа. При наличии письменного заявления родственников умершего (по религиозным или иным мотивам) патологоанатомическое вскрытие в отсутствие подозрения на насильственную смерть не производится. По требованию родственников для участия во вскрытии может быть приглашен специалист либо назначена и проведена независимая экспертиза (ст. 48 Основ законодательства).

Раздел IX Основ законодательства предусматривает несколько видов медицинской экспертизы:

экспертизу временной нетрудоспособности;

медико-социальную;

военно-врачебную;

судебно-медицинскую;

судебно-психиатрическую;

независимую.

Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебнопсихиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия (ст. 52 Основ законодательства). Независимая медицинская экспертиза предусмотрена в отношении патологоанатомического исследования трупа и военно-врачебной экспертизы (ст. 53 Основ законодательства).

Раздел X Основ законодательства, рассматривая права и социальную защиту медицинских и фармацевтических работников, отдельной статьей (ст. 54) регламентирует право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью.

Правом на данный вид деятельности обладают лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование,

имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности — также сертификат специалиста и лицензию. Правом на занятие народной медициной обладают граждане, получившие диплом целителя (ст. 57 Основ законодательства). Диплом целителя дает право на занятие народной медициной на территории, подведомственной органу управления здравоохранением, выдавшему диплом. Проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается. Незаконное занятие медицинской

ифармацевтической практикой, а также народной медициной (целительством) предусматривает уголовную ответственность.

Лица, окончившие высшие медицинские учебные заведения и получившие диплом врача, дают клятву врача. Текст клятвы врача утверждается федеральным законодательным органом. Основные положения клятвы врача отражены в Законе об охране здоровья граждан. За нарушение этой клятвы врачи несут ответственность, предусмотренную ст. 60 Основ законодательства.

Вст. 63 Основ законодательства отражена социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников. Медицинские

ифармацевтические работники имеют право:

на обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

защиту своей профессиональной чести и достоинства;

получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

совершенствование профессиональных знаний;

переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в соответствии с законодательством РФ;

страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни.

Раздел XII Основ законодательства посвящен ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В случае нарушения прав граждан

вобласти охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб

вобъеме и порядке, установленными законодательством РФ (ст. 68 Основ законодательства).

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

СУБМОДУЛЬ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ В МЕДИЦИНСКОЙ

ПРАКТИКЕ

В сложной профессиональной деятельности медицинских работников могут иметь случаи неблагоприятного исхода лечебного вмешательства (невмешательства). Пациенты, как правило, не представляют себе возможности современной медицины и склонны обвинять во всяком неблагоприятном исходе заболевания врачей, а реклама, в том числе недобросовестная, способствует возникновению у людей необоснованных ожиданий и последующих претензий. С точки зрения пациентов и их родственников, неблагоприятным исходом считаются: смерть, угроза смерти (опасное для жизни состояние), значительная временная или стойкая утрата общей и(или) профессиональной трудоспособности, прерывание беременности, бесплодие, появление нового заболевания, снижение качества жизни независимо от причин такого положения.

Как показывает практика, чаще всего такие исходы обусловливаются тяжестью самого заболевания и травмы, индивидуальными особенностями организма и т. д.

Однако иногда неблагоприятные исходы оказываются следствием неправильных действий медицинских работников.

Все неблагоприятные исходы по их причине можно условно разделить на следующие группы:

неблагоприятный исход, вызванный тяжестью самого заболевания, патологического процесса;

неблагоприятный исход, связанный с ненадлежащими действиями самого пациента (позднее обращение за медицинской помощью, самолечение,

лечение у знахарей, отказ или уклонение от лечебно-диагностических

и профилактических мероприятий, аггравация, симуляция и др.);

несчастный случай в медицинской практике — неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, при условии абсолютной правильности действий врача; врач не мог предвидеть развитие неблагоприятного исхода, а следовательно, и предотвратить его при самом добросовестном отношении к своим обязанностям (смерть при даче наркоза, смерть на операционном столе от психического или эмоционального шока, смертельные исходы при введении терапевтических доз некоторых лекарственных веществ, а также лечебных сывороток); такая неожиданная смерть больного может зависеть от индивидуальных особенностей организма, выявить которые своевременно медицинская наука может не всегда; общество допускает деятельность, сопровождающуюся минимальным риском возникновения неблагоприятных последствий; врачи не несут за них ответственности, однако они обязаны принимать все возможные меры для предотвращения несчастных случаев;

врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях в отсутствие элементов небрежности, легкомыслия и медицинского невежества.

Различают объективные и субъективные ошибки.

Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта

иквалификации врача, а обусловлены: несовершенством врачебных знаний об этиологии, патогенезе и критериях диагностики патологических процессов; несовершенством существующих методов диагностики и лечения, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания или локализация патологического процесса, его редкость, молниеносное или бессимптомное течение, сочетание заболеваний); недостаточной оснащенностью диагностической и лечебной аппаратурой, специалистами и лекарствами, отсутствием достаточного времени для обследования больного, тяжелым состоянием больного (глубокая кома).

Субъективные врачебные ошибки определяются недостатком практического опыта и квалификации врача, в том числе в сфере иных врачебных специальностей, чем его собственная, или при особо тяжелых заболеваниях

иих формах, требующих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет, а также особенностями его психофизиологического состояния — болезни, крайнего переутомления. Врачебная ошибка не является юридической категорией. В действиях врача, приведших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия.

Врачебные ошибки можно разделить: на диагностические; в назначении и осуществлении лечения; на организационные; деонтологические.

Диагностические врачебные ошибки. Главными причинами этих ошибок являются объективная трудность диагностики, недостаточная подготовка

ималый опыт врача. Затруднения в диагностике могут вызываться особенностями самого патологического процесса, например молниеносно протекающих болезней со смертельным исходом в 1–2-е сутки (дифтерия, скарлатина, токсическая форма гриппа и др.).

Врач не всегда может предвидеть быстрое и тяжелое развитие болезни. Некоторые болезни протекают скрытно (бессимптомное течение трубной беременности до разрыва трубы, абортивные формы скарлатины, брюшного тифа). Ошибки могут вызываться атипичным течением болезни или атипичной локализацией патологического процесса. Правильное установление основного заболевания иногда затрудняется состоянием больного или сопутствующими заболеваниями.

Ошибочная диагностика нередко бывает обусловлена самими больными, которые могут противодействовать исследованию, отказаться от биопсии, от своевременной госпитализации. Женщины могут скрывать криминальный аборт. Возбужденное состояние больного препятствует полному его обследованию. Иногда на лечащих врачей оказывают влияние ошибочные диагнозы, поставленные ранее другими врачами.

Ошибки надо отличать от невежественных действий врача. Под врачебным невежеством понимается отсутствие у врача элементарных медицинских знаний. Невежество выходит за рамки понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как преступление.

Ошибки в назначении и осуществлении лечения. Подобные ошибки встречаются значительно реже, чем диагностические. Причинами ошибочного лечения являются несовершенство самого метода лечения и несовершенство действий данного врача (чаще технические погрешности при операциях).

При больших сложных операциях встречаются врачебные ошибки, обусловленные техническими дефектами в выполнении операции, которые для больных нередко оказываются роковыми. Случайные надрезы или разрезы сосудов, нервов, мочеточников и т. д., а также случайный захват иглой или подшивание соседних петель кишок, прорезывание

исоскальзывание лигатур и другие технические погрешности бывают в практике самых опытных клиницистов (цв. вклейка, рис. 84).

Врачебные ошибки, связанные с дефектами организации лечебной помощи (организационные ошибки). Организационные дефекты обусловлены служебными упущениями администрации лечебных учреждений. К от-