Судебная медицина Пиголкин_2012

ПРИЛОЖЕНИЕ

АЛГОРИТМЫ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РАЗЛИЧНЫХ СИТУАЦИЯХ

Методика проведения судебно-медицинской экспертизы обычно определяется поводом, которым она обусловлена, и вопросами, поставленными на разрешение эксперта. Кроме того, каждый эксперт имеет право обращать внимание лиц, назначивших экспертизу, на факты, имеющие значение для расследования и судебного разбирательства, относительно которых не были поставлены вопросы. Для получения достоверных ответов на заданные вопросы и выявления иных важных для следствия фактов разработаны алгоритмы (последовательность действий) проведения судебно-медицинской экспертизы. Алгоритм судебно-медицинской диагностики представляет собой наиболее рациональный порядок выполнения экспертных исследований в зависимости от ситуации.

Алгоритм освидетельствования живых лиц

Ознакомление с постановлением следователя или определением суда.

Ознакомление с обстоятельствами дела. Выясняются место и время события, каким предметом и при каких обстоятельствах нанесены повреждения (в результате наезда транспортного средства, несчастного случая на производстве).

Изучение медицинских документов. Ознакомление с медицинскими документами, особенно картами амбулаторного и стационарного больного (подлинниками). В них имеется описание первоначальной картины повреждений, характер которых может измениться в результате медицинских манипуляций, процессов заживления, развития осложнений. Содержатся объективные сведения о состоянии освидетельствуемого, результаты анализов и специальных методов исследования, без которых невозможно решение экспертных вопросов.

Опрос освидетельствуемого. Сбор информации о получении повреждений проводится для выяснения соответствия получаемой информации объективным данным. Со слов освидетельствуемого отмечаются состояние его здоровья (жалобы) непосредственно после травмы (потеря сознания, наличие тошноты, рвоты, носового кровотечения, характер кровотечения из ран), на протяжении времени до обследования и в момент такового, а также характер перенесенных ранее заболеваний и проводившегося лечения.

Осмотр освидетельствуемого призван выявить объективные данные, необходимые для решения поставленных перед экспертизой вопросов. Обычно потерпевший сам обращает внимание эксперта на име-

ющиеся у него телесные повреждения, что не должно исключать активного их выявления. Следует иметь в виду заинтересованность подозреваемых в сокрытии имеющихся у них повреждений и их следов, связанных с совершенным преступлением. Осмотр и описание повреждений, а также необходимые антропометрические измерения проводятся по единой, принятой в судебной медицине методике.

Ощущение болезненности при повреждении эксперт определяет на основании болевой реакции освидетельствуемого (при пальпации, перкуссии, определении объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь при этом отвлечь его внимание. Если проводилась хирургическая обработка повреждения, то необходимо запросить у лечащего врача подробное описание характера и размеров повреждения.

Специальные исследования проводят при выявлении на теле и одежде освидетельствуемого нетипичных образований. Если указанные исследования являются составной частью экспертизы, то соответствующие образцы (мочу, сперму, мазки из влагалища и пр.) изымают и посылают в лабораторию. Результаты всех специальных исследований и заключения консультантов-специалистов вносят в заключение эксперта (акт судебно-медицинского освидетельствования).

Взависимости от особенностей конкретного случая могут быть использованы рентгенологическое и микроскопическое исследования, фотографирование (иллюстративная фотография, исследовательская или запечатлевающая), судебно-химическое исследование.

Исследование одежды освидетельствуемого особенно важное значение приобретает: при хирургическом вмешательстве, когда повреждения после хирургической обработки не дают информации об особенностях орудия травмы, а представленное врачебное описание первоначального вида повреждения недостаточно полное; при огнестрельных ранениях (на одежде остаются следы выстрела с близкого расстояния — побочные продукты выстрела, хотя в области входного отверстия они могут отсутствовать); при дорожно-транспортных происшествиях (на одежде могут быть разрывы, следы протектора, скольжения по поверхности, трения о почву, а также характерные наложения смазочных материалов, металла, песка и др.); при той или иной стадии заживления раны на коже для характеристики орудия травмы необ-

ходимо комплексное изучение повреждений на теле и одежде.

При описании повреждений на теле и исследовании одежды подробно отмечаются локализация, вид, форма, размеры и прочие особенности разрезов, разрывов, дефектов, а также характерных загрязнений и других следов. При определении расположения изучаемого повреждения или пятна измеряют расстояние от него до определенных известных точек одежды

(желательно пользоваться одинаковыми опознавательными точками), фиксируя их на схеме соответствующего вида одежды.

Алгоритм осмотра и описания трупа на месте обнаружения

Место расположения трупа (где находится, на чем лежит).

Положение трупа относительно предметов окружающей обстановки (стен, ступеней лестницы, деревьев, края водоема и пр.).

Поза трупа, включая взаиморасположение частей тела: положение головы относительно средней линии тела (наклонена вправо, влево), сагиттальной (повернута вправо, влево) и фронтальной (опущена вниз, запрокинута назад) плоскости, по отношению к другим частям тела (соприкосновение подбородка и груди, щеки и плечевого сустава); положение конечностей (отведены вправо или влево, вперед или назад, под каким углом; в каких суставах согнуты и под каким углом; с какими частями тела соприкасаются).

Одежда (наименование частей одежды, нарушение порядка и целость одежды, загрязнения).

Предметы и следы, обнаруженные на трупе, вокруг него и под ним.

Общий вид трупа, описание трупных явлений.

Описание отдельных областей тела (голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, наружные половые органы, верхние и нижние конечности, спина и ягодицы).

Описание повреждений (при осмотре каждой области тела или все вместе). Детальное описание повреждений зависит от орудия травмы и вида повреждения (см. ниже).

Алгоритм исследования трупов плодов и новорожденных

Перед вскрытием трупа эксперт подробно знакомится с материалами предварительного расследования, обращая особое внимание на то, при каких обстоятельствах наступила смерть и где обнаружен труп.

Наружное исследование. Прежде всего проводят детальный осмотр и описание всех вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в каком виде доставлен труп: во что уложен или завернут. Указывают размер, вид, цвет предметов, наличие штампов, меток, дат, помарок, адресов. Отмечают повреждения или загрязнения предметов.

Длину тела измеряют (сантиметровой лентой) от наиболее выступающей части теменной области до пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом).Затемопределяютмассутела.Описываютобщееегостроение,обращая особое внимание на наличие деформаций и пороков развития. Окружность головы измеряют на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (у доношенных детей — в среднем 34 см). Краниоциркулем определяют:

прямой размер — от переносицы до затылочного бугра (12 см);

большой косой — от подбородка до затылочного бугра (13,5 см);

малый косой — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (9,5 см);

большой поперечный — между теменными буграми (9,2–10 см);

малый поперечный — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (8 см).

Измеряют также окружность грудной клетки, живота, плеча, бедра, ширину плеч, расстояние между вертелами бедренных костей.

Осматривают и описывают состояние кожи, наличие сыровидной смазки, различных загрязнений (следы крови, земли, мекония и т.д.). После удаления загрязнений определяют цвет (бледность, желтушность) кожи и наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, эластичность кожи,состояниежировойклетчатки(у недоношенныхноворожденныхкожа обычно тонкая, малоэластичная, подкожный жировой слой развит слабо).

Трупные пятна у новорожденных выражены слабо, у недоношенных плодов нередко отсутствуют. Трупное окоченение у новорожденных появляется очень быстро, иногда спустя 20–30 мин после смерти, через 3 ч его можно наблюдать во всех группах мышц. У недоношенных детей оно выражено слабее, и длительность его меньше. Отчетливо видны участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, концов пальцев.

Голова. Устанавливают форму (конфигурацию) головы, определяют длину и цвет волос, наличие родовой опухоли. Отмечают вид глазной щели, помутнение или высыхание роговицы, форму зрачков, цвет радужных оболочек; устанавливают прозрачность конъюнктив, их влажность, изменения или повреждения, наличие мелкоточечных кровоизлияний. Указывают форму ушных раковин, их эластичность, степень развития хрящевой ткани, состояние слуховых проходов, их содержимое. Описывают степень развития хрящей носа, окраску губ, отмечают наличие повреждений вокруг рта. Исследуют содержимое полости рта и состояние его слизистой оболочки.

Отмечают длину, окружность и подвижность шеи; детально описывают повреждения или изменения; обращают внимание на боковые и заднюю поверхности шеи, где могут локализоваться повреждения.

Измеряют окружность грудной клетки на уровне сосков. Отмечают ее форму, симметричность строения, пороки развития, следы повреждений, целость ребер на ощупь.

Живот. Описывают степень вздутия и цвет кожи передней стенки живота. Тщательно исследуют пуповину или ее отросток: перевязана ли она, расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка грудины и лонного сочленения, вид и консистенция пуповины (влажная, сочная, подсохшая, гладкая, перекрученная, узловатая), состояние пупочного

кольца (границы пуповины и ткани брюшной стенки), наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца (ровно отрезанный или оторванный, перевязанный или неперевязанный, материал и характер вязки узла). Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины ее предварительно помещают в сосуд с водой.

Плацента. Описывают форму, массу, размеры плаценты (диаметр, толщина, окружность), состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты).

У новорожденных мужского пола отмечают степень развития половых органов, пороки развития, наличие яичек в мошонке; женского пола — особенности наружных половых органов, прикрыты ли малые половые губы большими.

Изучают правильность развития верхних и нижних конечностей, целость костей на ощупь, наличие ногтей, у доношенных младенцев ногти на ногах доходят до концов пальцев, на руках — заходят за их концы.

При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника (дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания чаще связаны с наличием спинномозговой грыжи в результате расщепления позвоночника).

Осматривают заднепроходное отверстие, отмечая наличие мекония вокруг него.

Наружный осмотр заканчивается исследованием ядер окостенения (ядер Бекляра) — определяют их наличие и величину. Для этого ногу максимально сгибают в коленном суставе и дугообразно разрезают кожу и мышцы книзу от надколенной чашечки, на обнаженной бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов. Мягкие ткани пятки разрезают и препарируют, обнажая головку пяточной кости, затем — таранную кость, делают серию поперечных разрезов.

Порядок и последовательность внутреннего исследования трупа подробно изложены в главе 5 (разделы 5.1 и 5.2).

Изъятие частей органов и тканей для дополнительных исследований осуществляется в ходе вскрытия. Кровь берут из сердца или из сагиттального синуса. Во всех случаях обязательно гистологическое исследование легочной ткани — для определения живоили мертворожденности (см. раздел 5.2). Если вместе с трупом младенца доставлена плацента, то рекомендуется гистологическое исследование ее ткани.

Алгоритм описания механических повреждений

Получают сведения о положении трупа относительно предметов окружающей обстановки; об имеющихся вблизи трупа орудиях, кото-

рыми могли быть причинены повреждения, и следах; о повреждениях на одежде и теле трупа, а также о трупных изменениях, описанных

в протоколе осмотра.

Описывают локализацию, размеры и форму пятен крови на одежде, направление потеков.

Описывают повреждения одежды: их локализацию, размеры, форму и состояние краев; указывают, проникает ли повреждение через всю толщу данного предмета одежды, и отмечают толщину поврежденного слоя одежды (для определения длины клинка холодного оружия).

Описание повреждений на теле включает ряд пунктов.

1. Вид повреждения — кровоподтек, ссадина, рана, перелом и др. 2. Локализация — анатомическая область тела. Указывают два рассто-

яния (горизонтальное и вертикальное) до ближайших известных анатомических точек по системе координат; в некоторых случаях — расстояние от края подошв (при повреждениях транспортом, огнестрельных, колото-резаных ранениях и др.).

3. Форма повреждения соотносится с геометрическими фигурами (линейная, дугообразная, овальная, круглая, прямоугольная). Конфигурация повреждения сравнивается с общеизвестными предметами (рана звездчатой формы с четырьмя лучами, полулунная ссадина). Если невозможно определить конкретную форму повреждения, то используют термин «сложная форма».

4. Ориентация повреждения отмечается как вертикальная, горизонтальная или относительно условного циферблата часов.

5. Основной цвет и оттенки; при необходимости указывают цвет в различных участках повреждения. Неоднородные повреждения характеризуют как «пятнистый кровоподтек», «прерывистая ссадина».

6. Размеры (длину и ширину) указывают в сантиметрах, у резаных, колото-резаных и рубленых ран — только длину при сведении краев.

7. Геометрическое очертание контура краев (отмечают ровные, относительно ровные, мелкоили крупноволнистые, мелкоили крупнозубчатые и т.д.), наличие осаднения по краям (форма и ширина), скошенность краев, отслоение подлежащих тканей.

8. Концы ран характеризуют как острые, закругленные, п- или м- образные. Отмечают наличие дополнительных разрезов (надрезов), разрывов (надрывов), осаднение, его форму и размеры.

9. Дно раны описывается у ушибленных, рваных и резаных ран (глубина, вид ткани, наличие перемычек). Раневой канал указывается у колотых, колото-резаных и рубленых ран (направление, вид тканей, длина).

10.Отмечают наличие наложений и загрязнений (копоть, порошинки, земля, песок).

11.Указывают результаты дополнительных исследований (рентгенологического, микроскопического).

При наличии однотипных или множественных повреждений допускается полное описание первого повреждения; в последующем ссылаются на него по форме, цвету, характеру концов и краев и другим признакам.

Иссечение ран кожи и других тканей по ходу раневого канала для дополнительных исследований (стереоскопического, гистологического, физико-технического, фотографирования) проводится в пределах неповрежденной ткани. Со всех сторон раны до конца вырезанного участка кожи должно быть около 5 см. Фрагмент растягивают на куске картона или фанеры и подписывают.

Необходимо указывать признаки заживления, состояние тканей, окружающих повреждения (гиперемия, отечность, болезненность и др.).

Особенности исследования трупа при повреждениях, причиненных твердыми тупыми предметами

При наружном осмотре трупа в случае его расчленения указывают уровень расчленения и какие части отделены. Подробная характеристика мест расчленения дается при описании отдельных областей тела трупа.

При осмотре кожных покровов отмечают характер загрязнений.

Кровоподтеки и ссадины исследуют с помощью разрезов (кровоизлияние в мягких тканях указывает на прижизненность изменений).

Осматривая голову, устанавливают наличие (или отсутствие) ее деформации с указанием формы (например, голова уплощена в переднезаднем направлении).

Грудную клетку сдавливают для выявления деформации и переломов, при которых наблюдается крепитация ребер.

Локализацию механических повреждений фиксируют, отмечая расстояние от подошвенной поверхности стоп.

При ЧМТ отсепарованные кожные лоскуты осматривают с внутренней стороны и описывают кровоизлияния (локализация, цвет, размеры, соответствиенаружнымповреждениям).Для осмотракостейсводачерепа производят распил и измеряют толщину костей на распиле, изучают расположение, направление, длину имеющихся переломов и трещин. Если над или под твердой мозговой оболочкой имеется гематома, то собираютсверткии жидкуюкровьи взвешивают.Послеэтогоосматривают твердую мозговую оболочку, отмечая имеющиеся на ней повреждения.

Головной мозг после осмотра вскрывают с помощью фронтальных разрезов в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий и ствола мозга.

Для исследования повреждений лицевого скелета отделяют кожу

имягкие ткани лица вместе с глазными яблоками и хрящевой частью носа путем их отсепаровывания, начиная от области лба. Перелом верхней челюсти исследуют со стороны полости рта через разрез, проходящий по щечно-десневой складке.

В случае ЧМТ обязательно исследование придаточных полостей черепа и полости среднего уха, в которых могут обнаруживаться кровоизлияния.

Для вскрытия грудной и брюшной полостей отсепаровывают мягкие ткани груди, отделяют грудину, описывают изменения органов грудной и брюшной полостей (смещение органов, спадение легких

иподжатие их излившейся кровью, повреждения внутренних органов, разрывы легких и сердца отломками ребер). При наличии крови определяют ее количество. При подозрении на переломы ребер производят разрезы межреберных мышц на всем протяжении до позвоночника, ребра выпиливают для детального изучения (изучают другие признаки прямого или непрямого перелома ребра).

Особенности судебно-медицинской экспертизы трупа при падении с высоты и при транспортной травме

Собирают сведения о положении трупа относительно окружающих предметов, об имеющихся вокруг трупа следах (крови, транспортных средств) и о повреждениях на одежде и теле трупа.

При осмотре одежды обращают внимание на отпечатки различных предметов (протектора, фары, радиатора автомашины) в виде загрязнений и вдавлений ткани одежды, на следы смазочных материалов, состояние краев и концов повреждений на одежде (край повреждения от действия колеса рельсового транспорта обычно фестончатого вида, мало разволокнен).

Измеряют расстояние от подошвенной поверхности стоп до повреждений (это важно для установления механизма травмы, вида автомашины и позы, в которой находился пострадавший).

При исследовании переломов костей указывают высоту расположения и характер каждого перелома, механизм его образования. Переломы затылочной кости, идущие со свода к большому затылочному отверстию, образуются при падении навзничь. Круговые переломы костей основания черепа, располагающиеся вокруг большого затылочного отверстия, характерны для падения с большой высоты

на ноги или на ягодицы. При обнаружении вколоченных переломов можно говорить, что сила действовала по длиннику кости (типично для падения с высоты). Основание треугольного отломка при ударе бампером автомашины указывает, с какой стороны нанесен удар.

При кровоизлияниях в области век обоих глаз исследуют кости основания черепа, где может быть перелом.

Наличие отслойки в виде карманов в мягких тканях груди указывает на переезд тела колесом или на удар тела с большой силой о тупую твердую поверхность при падении.

Следует активно выявлять кровоизлияния в корни легких и связочном подвешивающем аппарате органов брюшной полости, разрывы крупных сосудов у основания сердца, надрывы и разрывы кишечника, печени, почек, селезенки (характерны для общего ударного сотрясения тела при падениях с высоты и транспортной травме).

Определяют целость костей таза, наличие кровоизлияний в мягкие ткани спины. Для обнаружения повреждений производят глубокие разрезы мягких тканей ягодиц, задней поверхности бедер и голеней. При обнаружении кровоизлияний указывают их уровень и расположение, глубину проникновения, наличие соединений друг с другом.

Проводится дифференциальная диагностика первичных и вторичных травм; применяются принципы медико-трассологических и биомеханических маршрутов. Медико-криминалистическое исследование автомобиля необходимо для выявления потеков крови и других биологических веществ, предметов, способных причинять повреждения, подобные обнаруженным у пострадавшего.

Особенности исследования трупа при повреждениях, причиненных острыми орудиями

При наружном исследовании обращают внимание на резкую бледность в случае смерти от массивной кровопотери.

Отмечают расположение и направление острых концов брызг крови

инаправление потеков.

При множественных ранениях для удобства описания их следует пронумеровать.

Обращают внимание на состояние концов раны, надрезы по краям

иу концов раны, на ссадины и кровоподтеки вокруг раны от ушиба бородкой клинка или ограничителем рукоятки.

При исследовании резаной раны шеи устанавливают, какие органы повреждены.

При наличии раны груди отмечают, не изливается ли из нее кровь при перевертывании трупа (обычно это наблюдается при проникаю-

щих колото-резаных ранениях органов грудной полости и скоплении крови в плевральных полостях).

Особенно тщательно осматривают ладонные поверхности кистей, обязательно смыв засохшую кровь (в сгибах пальцев могут остаться незамеченными резаные и колото-резаные раны, образующиеся при обороне).

Чтобы установить длину и направление раневого канала, все ткани по ходу его осматривают, измеряют их толщину.

При повреждениях шеи острыми предметами внутреннее исследование начинают с грудной полости; производят пробы на воздушную эмболию и пневмоторакс.

При проникающих колото-резаных ранениях груди до извлечения органовнеобходимоосмотретьпристеночнуюплевру и установитьсоответствие повреждений на ней и на поверхности легкого или сердца, а также измерить расстояние от раны на пристеночной плевре до повреждения на легком или сердце. Через раневой канал в легком делают поперечные разрезы, чтобы установить, как глубоко он проникает в ткань легкого.

При повреждении каких-либо участков ребер острыми предметами указывают направление повреждения и скошенность краев; эти участки изымают для дополнительных исследований.

В случае смерти от острой кровопотери отмечаются бледная окраска внутренних органов и тканей, отсутствие крови в крупных сосудах и сердце, полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка (пятна Минакова).

При закрытии верхних дыхательных путей кровью в результате ее аспирации описывают светло- и темно-красные участки легочной ткани (альвеолы, содержащие аспирированную кровь), которые видны под плеврой и на разрезе, а также признаки быстро наступившей смерти.

Особенности судебно-медицинского исследования трупа при огнестрельных ранениях

1.Из протокола осмотра трупа на месте происшествия фиксируют: данные о месте обнаружения трупа, его позе, степени выраженности трупных явлений, наличии следов крови, места расположения оружия, стреляных гильз, пробоин от пуль, дроби и пр.; описание входных и выходных огнестрельных отверстий на одежде и ран на теле трупа и др.

2.При осмотре одежды определяют:

локализацию повреждений, их размер, форму, число, направление и длину дополнительных разрывов ткани, состояние краев повреждения;