Судебная медицина Пиголкин_2012

ипохищения детей, выявления фактов кровосмешения. Молекулярногенетический метод используется при экспертизе расчлененных трупов

ивещественных доказательств биологического происхождения для установления принадлежности частей трупа, крови, спермы и т. д. одному

итому же и даже конкретному лицу.

Гомологичные локусы — участки молекул ДНК разных людей, находящиеся в одной и той же паре хромосом в одинаковых местах и определяющие формирование одного и того же признака. Гомологичные локусы могут находиться в различных аллельных состояниях, т. е. содержать несколько различающиеся последовательности нуклеотидов и определять разные проявления соответствующего признака, например разный цвет глаз у разных людей. Большаяy часть генов человека (локусов, кодирующих определенные белки) имеет только один или два варианта. Между тем для идентификации личности информативными являются локусы, имеющие не менее шести аллельных вариантов.

Гипервариабельные (мультиаллельные) локусы — части молекулы ДНК, имеющие у большинства людей различное строение. Это означает, что один

итот жеаллельныйвариантодногоиз гипервариабельныхгеновможет обнаружиться у разных людей, не состоящих в кровном родстве. Строго индивидуальным является только их сочетание в геноме данного человека.

Генотипоскопия — метод исследования индивидуальных аллельных вариаций гипервариабельных последовательностей генома человека.

Гипервариабельные локусы образуются в ходе филогенеза вследствие мутаций. Последние приводят к появлению новых или потере существовавших ранее участков воздействия рестриктаз — ферментов, расщепляющих ДНК. Поэтому при выделении молекул ДНК из образцов биологического материала и разделении их на фрагменты с помощью рестриктаз образуется набор фрагментов различных длины и состава, уникальный для каждого организма.

Разделение фрагментов осуществляется путем электрофореза: под действием электрического тока последовательности разных состава

идлины перемещаются в геле на разные расстояния.

Анализ полиморфизма длины последовательностей проводится методоммолекулярнойгибридизациис меченым зондом —последовательностью нуклеотидов, комплементарной к одному конкретному гену или к семейству генов с одинаковым фрагментом. Метка может быть радиоактивной, флюоресцентной или хромогенной. Определенная иммуно-химическая реакция позволяет выявить гипервариабельные участки в виде набора линий, число, расположение и интенсивность которых образуют картину более индивидуальную, чем папиллярные узоры (цв. вклейка, рис. 82) .

При недостаточном количестве материала применяется амплификация — увеличение количества гипервариабельных участков ДНК с помощью реакции цепной полимеризации. Полученные копии разделяют

спомощью электрофореза и визуализируют с применением специальных окрасок или флюоресцентной метки.

Аллельные варианты каждого гипервариабельного локуса наследуются как кодоминантные менделевские признаки (приблизительно 50% этих локусов человек получает от отца и 50% — от матери), поэтому все полосы геномного отпечатка человека должны совпадать либо с отцовскими, либо

сматеринскими. Наличие у ребенка посторонних (несовпадающих) фрагментов служит основанием для исключения предполагавшегося отцовства (материнства), но полное совпадение означает лишь неисключение родства. Кроме того, можно рассчитать вероятность случайного совпадения генетических аллельных комбинаций ребенка и предполагаемых родителей для каждого конкретного случая.

Главной проблемой молекулярно-генетического метода идентификации является отсутствие во многих случаях сравнительного материала для анализов — образцов ДНК родственников погибшего или пропавшего без вести. В этом случае генетическим методом можно определить только половую и расовую принадлежность идентифицируемого, а также принадлежность биологического материала одному или нескольким людям.

Внастоящее время для исследования используют не только ядерную, но и митохондриальную ДНК, комбинация гипервариабельных областей которой уникальна для каждого человека.

8. Идентификация личности по стоматологическому статусу. Стоматологический статус — совокупность врожденных и приобретен-

ных особенностей зубочелюстного аппарата. Полость рта и зубы чрезвычайно устойчивы к разрушению, поэтому их исследование является одним из основных методов идентификации личности при обгорании или повреждении трупа.

При исследовании трупа неизвестного описывают состояние зубного аппарата: наличие и локализацию кариозных полостей; признаки ортопедического, терапевтического и хирургического лечения — пломбы и запломбированные каналы (с указанием их материала), разрушения коронки, удаление зуба, резекция его корня, наличие и виды протезов (искусственные коронки, мостовидные, съемные); наличие и локализацию отклонений зубов от зубного ряда (с указанием наклона — вестибулярный или ротовой), а также сверхкомплектных зубов и их наклона; вид прикуса; состояние пародонта (наличие гингивита и пародонтита); описание корней зубов (их числа у каждого зуба и состояния).

Для оценки состояния зубов и челюстей применяется панорамная рентгенография — изображение всего зубочелюстного аппарата на одном снимке. При этом получают увеличенные рентгенограммы, что позволяет различить многие детали структуры зубов и костей, которые плохо видны на обычных внутриротовых снимках.

Рентгеновские снимки больного зуба обычно включают изображение примыкающих к нему здоровых зубов, что иногда позволяет установить личность по совпадению необычных морфологических признаков зубов и их корней.

По протезам можно определить стоматолога и зубного техника, которые проводили протезирование, на основании повторяющихся дефектов и предпочитаемых технических приемов работы.

Идентификация личности возможна также по отпечаткам зубов, оставленным на каком-либо предмете. Идентифицирующими объектами иногда служат рентгенограммы черепа и фотографии, на которых видны передние зубы (используется метод фотосовмещения).

Для идентификации может применяться рельеф твердого неба и спинки языка, слепки верхней челюсти и спинки языка живого человека или трупа. Практическое применение данный метод находит при наличии архива прижизненных карт рельефа твердого неба и спинки языка (прежде всего для представителей профессий, связанных с риском для жизни, — военнослужащих, пожарных, летчиков). В отсутствие подобного идентифицирующего материала рельеф спинки языка позволяет установить пол, возраст и расово-этническую принадлежность человека.

Используют также данные опроса родственников пропавших без вести — в виде максимально формализованного описания стоматологического статуса. Компьютерное сопоставление информации с базой данных позволяет определить меру близости описания.

Стоматологический статус отображает возрастные, врожденные и приобретенные особенности зубочелюстного аппарата. К приобретенным особенностям относятся травмы и болезни зубочелюстной системы, вредные привычки.

Наиболее точное определение возраста возможно в детском возрасте. Прорезывание зубов у детей происходит в определенном порядке, что позволяет определить их возраст с точностью до нескольких месяцев (табл. 3). Дополнительно можно исследовать рентгенографически стадии развития непрорезавшихся зубов.

Судить о бесспорной принадлежности исследуемого зуба лицу до 20 лет позволяют:

зернистость дентина у верхушки зуба (множественные фрагментации дентина; к 20 годам они становятся единичными);

отсутствие изменений пульпы при выраженном кариесе; в возрасте старше 20 лет отмечаются петрификация и фиброз.

Таблица 3. Сроки прорезывания зубов

Для определения возраста наиболее информативно исследование верхнего клыка, наименее — первого верхнего премоляра. Резцы стираются быстрее, чем коренные зубы. Зубы верхней челюсти имеют большее диагностическое значение, чем нижней. Помимо позиции зуба при оценке его возрастных изменений следует учитывать пол, расу, прикус, патологию зубов и имевшие место зубоврачебные вмешательства.

Стирание зубов может начаться уже в 13 лет (табл. 4).

Таблица 4. Возрастные изменения зубов

С21 года до 30 лет продолжается формирование зубов: увеличивается объем дентина (стирание коронки в этот период компенсируется продолжающимся развитием зубов); до 50 лет происходит постепенное уменьшение объема полостей из-за отложения вторичного дентина; после 50 лет состояние зубов вновь относительно стабилизируется из-за потери части из них и уменьшения нагрузки на остальные.

Свозрастом увеличивается степень дистрофии пародонта. На недекальцинированных шлифах зубов начинают выявляться очаги резорбции зубных корней: сначала в виде лакун в цементе, потом — в дентине. С годами закономерно увеличивается число колец в цементе зубов, что также используют для определения возраста.

Помимо микроскопического исследования шлифов зубов применяется увеличениерентгеновскихснимковс измерениемобъемныхпоказателейразличныхструктури их оптическойплотности.В наибольшеймерес возрастом связаны: деформация и уменьшение в объеме пульповой полости и ее рогов, деформации ее поверхности и корневого канала, гиперцементоз корня, клиновидные углубления у шейки зуба, петрификация пульпы, зоны деминерализации дентина, кистовидная перестройка дентина верхушки корня.

Диагностика пола по одонтологическим признакам проводится по специальной формуле на основании измерения переднезаднего и мезиодистального размеров каждого зуба с учетом его локализации.

9. Краниометрический метод идентификация личности.

Совокупность признаков внешности достаточно индивидуальна и устойчива в течение жизни, чтобы служить основанием для идентификации. Кроме того, фотоснимки пропавшего без вести являются наиболее доступным объектом сравнения. Краниометрическая идентификация личности осуществляется по признакам внешности путем сравнения фотографии разыскиваемого с фотографией трупа. Идентификация живых людей по фотографии проводится экспертами-криминалистами, погибших — судебно-медицинскими экспертами. В настоящее время для повышения объективности и скорости исследования используются компьютерные программы, способные реконструировать возрастные изменения. Возможно также сравнение внешности трупа и лица на прижизненном фотоснимке по системе словесного портрета.

Идентификация скелетированных останков производится по черепу методом фотосовмещения — наложения сравниваемых изображений лица

ичерепа и их прямого сравнения с помощью фотографической техники. Восстановить внешний облик погибшего можно по черепу методом графической портретной реконструкции — на основании закономерных взаимосвязей строения черепа и мягких тканей головы.

Современные компьютерные технологии, реализующие и совершенствующие традиционный метод фотосовмещения, основаны на количественном исследовании и фиксации координат физиогномических

икраниометрических точек с автоматизированным анализом степени их совпадения (цв. вклейка, рис. 83).

При компьютерном совмещении изображений череп с помощью специального координатно-управляемого штатива ставят в ракурс, в каком находится голова человека на фотоснимке, и исследуют степень совпадения точек и контуров, положение которых поддается достоверному определению и по костным ориентирам, и по элементам лица.

Частота ложноположительных результатов (при сходстве черт и пропорций лица) уменьшается, если учитывать совпадение по полу, возрасту

идругим общим признакам.

10.Рентгенологический метод.

Идентификация с использованием рентгенограмм в качестве сравнительного материала проводится при наличии рентгенограмм каких-либо отделов костей скелета и черепа. На снимках отражаются индивидуальные особенности структуры костной ткани, форма и размеры отдельных анатомических образований.

При изучении рентгенограмм пропавшего без вести человека устанавливают область тела, изображенную на снимке. Затем производят рентгенографию соответствующего отдела тела трупа в той же проекции, с такого же расстояния и лучами такой же жесткости, если последние известны. После изготовления рентгенограмм их сравнивают с рентгенограммами пропавшего без вести человека путем сопоставления контуров и линейных размеров между аналогичными пунктами сравниваемых снимков. Сравнивают графические построения и углы между аналогичными образованиями. Соотносят характер строения компактного губчатого вещества костей, а также особенности строения, возникшие в результате травматических или патологических процессов.

Прежде всего оценивают степень дегенеративных изменений костей и суставов. До 30 лет сохраняются видимые границы между сегментами грудины, затем происходит их синостозирование, и границы сегментов перестают определяться.

Прогрессирующая оссификация передних концов ребер в области реберных хрящей коррелирует с реальным возрастом с точностью до 5– 8 лет. Детали кромки поверхности лобкового симфиза также позволяют определить возраст с точностью до 5 лет, особенно у мужчин.

Возрастные изменения скелета кисти начинают появляться довольно рано — около 25 лет. Ведущими критериями старения являются остеофиты

(апиостозы — костные разрастания на концах дистальных фаланг, а также узлы на основаниях фаланг), остеопороз и сужение щели межфаланговых суставов. В первую очередь признаки возрастной трансформации в виде апиостозов проявляютсяна дистальных фалангах кисти. В следующие 10 лет формируются новые признаки: сужения суставных щелей и разрастания на диафизах средних фаланг. Возрастные маркеры в интервале 40–50 лет — появление узлов на суставных площадках и увеличение числа разрастаний на диафизах проксимальных фаланг. В возрасте 50–60 лет происходит значительное, почти скачкообразное накопление всех возрастных изменений. Для повышения точности оценки биологического возраста в уравнениях множественной регрессии используются денситометрические исследования — определение оптической плотности рентгенограмм кисти.

11. Идентификация личности в чрезвычайных ситуациях.

Чрезвычайные ситуации с массовой гибелью людей классифицируют по масштабу распространения тяжести и последствий, а также по природе явлений или по характеру поражающих факторов, лежащих в их основе:

природные стихийные бедствия (ураганы, землетрясения, извержения вулканов, наводнения, горные обвалы, сели);

техногенные катастрофы (кораблекрушения, аварии на транспорте и атомных электростанциях, выбросы токсических веществ, пожары);

экологические катастрофы;

социальные катастрофы: локальные военные конфликты, террорис-

тические акты и иные случаи массовой гибели людей, обусловленные социально-политическими причинами, которые по их непредсказуемости, неотвратимости и последствиям также следует рассматривать как чрезвычайные происшествия.

Одним из главных последствий подобных происшествий является массовая гибель людей, что приводит к необходимости судебно-медицинского исследованияих труповс цельюидентификацииличностипогибших.Кроме того,в задачимедико-криминалистическихисследованийвходитвыяснение причин и обстоятельств происшествий с целью разработки мер для предотвращения подобных случаев в будущем. Установить причины смерти и характер телесных повреждений при чрезвычайных ситуациях нужно и для организации научно обоснованной медицинской помощи пострадавшим.

Объемы необходимой для этого работы подчас превосходят возможности местных судебно-медицинских учреждений. Кроме того, для этих ситуаций характерны значительные повреждения тканей и органов трупов, что приводит к существенной утрате идентифицирующих признаков.

В ряде стран имеются судебно-медицинские и криминалистические организации, которые занимаются выяснением обстоятельств катастроф

иидентификацией личности погибших. В нашей стране существует медицина катастроф — постоянно действующая государственная служба экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Она включает систему центров экстренной медицинской помощи на базе республиканских, областных и краевых учреждений здравоохранения

испециализированные медицинские бригады постоянной готовности при базовых учреждениях. Это позволяет в случае необходимости привлекать силы из соседних районов и центра.

Включение идентификационных работ в систему медицины катастроф требует обеспечения постоянной готовности судебно-медицинской службы к внезапному выезду на место происшествия и безотлагательному действию. Для этого необходимы: оценка степени риска катастроф с учетом местных условий, прогнозирование видов и масштабов возможных катастроф, разработка плана мероприятий при чрезвычайных происшествиях, обучение персонала бюро судебно-медицинской экспертизы работе в экстремальных условиях, создание при всех территориальных судебно-медицинских учреждениях бригад быстрого реагирования — оперативных экспертных групп для выезда на место происшествия, а также материально-техническое обеспечение предполагаемого объема работ.

Вусловиях чрезвычайных ситуаций с массовой гибелью людей число необходимых сопоставлений разыскиваемых и погибших может превышать десяток тысяч комбинаций. Это делает невозможной работу по идентификации без широкого применения компьютерных технологий.

Автоматизированное сравнительное исследование позволяет определить меры близости объектов в сопряженных базах данных разыскиваемых и погибших. Мера близости определяется путем сравнения набора словесных описаний вариантов признака и служит критерием установления личности. Сопоставление каждого исследуемого из базы данных погибших со всеми разыскиваемыми из базы данных без вести пропавших определяет возможных кандидатов из списка разыскиваемых в порядке убывания мер близости. Эти списки или задания автоматически пересылаются на рабочие места экспертов по методам идентификации.

Организационно процедура идентификации личности погибших разделяется на два этапа: на первом проводятся собственно экспертные работы и формирование экспертного заключения, на втором — ознакомление родственников с результатами экспертного исследования и выдача трупа для захоронения.

Взадачи судебно-медицинской службы при чрезвычайных происшествиях входит также организация экспертизы живых лиц для установле-

ния наличия и характера телесных повреждений, механизма и давности их образования, тяжести причиненного вреда здоровью.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ДЕФЕКТОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ

В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

СУБМОДУЛЬ ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА

РОССИЙСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Охрана здоровья граждан РФ является одной из важнейших задач деятельности государства, что закреплено в ст. 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В соответствии с Конституцией РФ Верховным Советом РФ в августе 1993 г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее Основы законодательства).

В ст. 1 Основ законодательства дается определение охраны здоровья граждан. Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случаях утраты здоровья.

Основополагающими принципами охраны здоровья граждан (ст. 2 Основ законодательства) являются:

соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан, в области охраны граждан;

доступность медико-социальной помощи;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Организация охраны здоровья граждан в РФ предусматривает существование трех систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной. При этом деятельность учреждений как государственной, так и муниципальной и частной систем здравоохранения производится

всоответствии с Основами законодательства и другими актами законодательства РФ и может осуществляться только при наличии лицензии на избранный вид деятельности (ст. 15 Основ законодательства). Органом, уполномоченным на ведение лицензионной деятельности, является Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Лицензия может быть выдана юридическому или физическому лицу при наличии у него диплома о среднем или высшем медицинском образовании и сертификата на определенный вид деятельности.

В разделах IV и V Основ законодательства приводятся права граждан

вобласти охраны здоровья и права отдельных групп населения в области охраны здоровья. Право граждан РФ на охрану здоровья (ст. 17 Основ законодательства) обеспечивается:

охраной окружающей природной среды;

созданием условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан;

производством и реализацией доброкачественных продуктов питания;

предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. Граждане РФ имеют право на информацию о факторах, влияющих

на здоровье (ст. 19 Основ законодательства). Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам.

При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право:

на медико-социальную помощь (ст. 20 Основ законодательства), которая включает: профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубно-протезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больны-